臺灣高等法院民事判決 105年度醫上易字第8號
上 訴 人 周律君
訴訟代理人 呂清雄律師
被 上訴 人 黃維超
訴訟代理人 蔡振修律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民
國105年6月24日臺灣臺北地方法院103年度醫字第18號第一審判
決提起上訴，本院於106年12月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：伊於民國100年12月2日至訴外人維醫美亮 采診所（下稱亮采診所）諮詢體雕手術相關事宜，僅由擔任 護理人員之訴外人林宜嫻詢問手術原因、身體基本資訊等問 題，伊並主動告知曾服用減肥藥、誤飲假酒昏迷等病史後， 在未經專業醫師問診及進行任何檢查下，林宜嫻即排訂伊於 同年月23日上午進行手術，並建議抽脂部位為馬鞍、臀下及 大腿內側。伊於100年12月19日再次前往亮采診所繳納手術 訂金，應護理人員要求進行抽血，並同時簽署手術同意書、 麻醉同意書、體雕手術說明書，上開文書雖有載明手術併發 症及可能處理方式、預期手術後，可能出現之暫時及永久症 狀等語。惟被上訴人問診時，僅告知伊因脂肪太多須分三次 以上進行手術，但抽血檢查結果於100年12月20日始出爐， 被上訴人當時並不知悉伊之身體狀況，更遑論依伊之身體狀 況而評估手術可能產生之術後風險及可能狀況，被上訴人於 術前顯未善盡其應為之檢查義務及告知說明義務。嗣於100 年12月23日上午，被上訴人出示數份同意書要求伊簽署後， 隨即對伊進行體雕手術（下稱系爭手術），抽脂量為3300C .C，已超過國內建議抽脂總量3000C.C之上限，違反國內抽 脂之醫療常規。被上訴人於施行系爭手術過程中，顯有不慎 劃破較大動脈血管造成異常大出血、應評估出血量未評估、 應找出血點止血卻未施行，及抽脂部位與表皮太接近等過失 行為。又伊於術後產生皮下出血腫脹現象，惟被上訴人未將 皮下脂肪層之血水體液及膨脹液導引抽吸乾淨，使液態內容 物遺留過量於皮下空腔，亦未在施予抽脂之區域放置任何引 流導管（Penrose drain）。又於皮下出血蓄積情況下，未 經審慎評估，即強行替伊穿上塑身衣，使皮下出血範圍擴大 ，傷口並有血水滲出及產生18×10公分之大面積水泡，詎被 上訴人在未經審慎理學檢查與臨床評估下，竟逕行將水泡以
針筒刺破，造成大量血水流出，復未依醫學常規找出出血源 進行止血，即逕自對傷口塗抹醫學美容用之疤痘修藥膏，並 強制導尿、施打點滴、止痛針，但均未能減緩伊上開症狀， 更造成伊呼吸衰竭症狀，拖延伊病情。嗣伊因傷口狀況未見 好轉，多次至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院 ）急診，經醫師確診屬急性蜂窩性組織炎，且皮膚有壞死之 現象，致伊陸續進行清創及植皮手術，至今仍須長期接受治 療與復健。伊因被上訴人上開醫療過失行為，受有醫療費用 新臺幣（下同）37萬7,129元、增加生活需要之費用5萬1,10 0元、減少勞動損失6萬2,400元、精神慰撫金90萬9,371元， 共計140萬元之損害。為此，爰依民法第184條第1項前段、 第227條、第227條之1、第193條、第195條之規定，請求被 上訴人如數賠償伊，並加計自起訴狀繕本送達翌日起算之法 定遲延利息。（原審就上開請求部分，判決上訴人敗訴，上 訴人不服，提起上訴。至上訴人請求超逾上開部分，未據上 訴聲明不服，非在本院審理範圍。）並於本院聲明：㈠原判 決關於駁回後開第2項之訴部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被 上訴人應給付上訴人140萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止按週年利率5%計算之利息。
二、被上訴人則以：伊於上訴人就診時已完成初診資料表、體雕 諮詢問診紀錄單，術前上訴人並已簽妥手術、麻醉同意書等 ，伊更確實依上開內容向上訴人告知施行手術之原因、手術 步驟與範圍、手術風險及成功率、併發症及可能處理方式、 預期術後可能出現之暫時或永久症狀，及系爭手術後可能產 生之反應，伊已踐行告知說明義務。伊於施行系爭手術過程 ，並無醫療過失，上訴人術後出血現象為皮下微小血管出血 ，此亦經鑑定明確，非伊不慎劃破較大動脈血管。縱上訴人 術後發生大面積水泡、皮膚壞死等症狀，亦屬皮膚血循不足 之疾病自然進程，與伊之醫療行為無關連，上訴人不能以上 開術後等結果，遽臆測伊有醫療過失情事，況本件業經六次 鑑定意見，均已明確指出伊所為醫療過程及處置並無違反醫 療常規，自難認伊有醫療過失，自不構成民法侵權行為及債 務不履行之損害賠償責任等語，資為抗辯。並於本院聲明： 上訴駁回。
三、兩造不爭執之事實：
㈠上訴人於100年12月2日至亮采診所進行初診，當天排訂體雕 手術部位為大腿內側、臀下、臀部；上訴人嗣於100年12月1 9日接受抽血檢查，檢驗結果血色素為13.8g/dl，並簽署亮 采診所肖像使用授權書、手術同意書、麻醉同意書、體雕手 術說明單，並記載：「手術之原因、手術步驟與範圍、手術
之風險及成功率、手術併發症及可能處理方式、預期手術後 可能出現之暫時或永久症狀，及系爭手術後可能出現之反應 ，包含腫脹、水腫、疼痛、瘀青、黑色素沉澱、局部表皮神 經異常，施術部位硬塊形成及淋巴水腫等現象。」被上訴人 並於100年12月23日上午對上訴人施行系爭手術，抽脂量為 3300c.c.。
㈡被上訴人提供之手術同意書內容及體雕手術說明內7點內容 ，記載抽脂手術後可能產生的併發症包含腫脹、水腫、疼痛 、瘀青、黑色素沉澱、局部表皮感覺神經異常、施術部位硬 塊形成及淋巴水腫等併發症，並未記載大面積水泡、皮膚壞 死、盜汗、恍神及貧血等併發症。
㈢上訴人於系爭手術之後，出現盜汗、恍神、膚色蒼白等狀態 ，被上訴人為上訴人施打3000C.C的代用血漿後，於100年12 月23日23時51分將上訴人送至臺北巿立聯合醫院和平院區（ 下稱和平醫院）急診，但因血色素降低至7.3g/dl，故進行 輸血治療，後於100年12月24日10時10分出院；同年月日19 時12分，因上訴人左膝傷口一直滲血，被上訴人再次將原告 送至和平醫院急診，至同年月日晚上22時15分出院（見原審 司北醫調字卷第33至39頁）。
㈣上訴人於100年12月31日17時55分前往臺大醫院急診，診斷 結果為蜂窩性組織炎；復於101年1月2日21時50分因左腿傷 口流膿、疼痛而至臺大醫院急診治療；另於101年1月4日12 時25分至臺大醫院急診，診斷結果為廣泛性蜂窩性組織炎及 膿瘡；再於101年1月11日17時4分至臺大醫院急診，診斷結 果為蜂窩性組織炎及膿瘡；後於101年1月15日10時13分至臺 大醫院急診，診斷結果為蜂窩性組織炎；再於101年2月2日1 8時29分至臺大醫院急診，診斷結果為蜂窩性組織炎；嗣於1 01年2月5日12時45分至臺大醫院急診，診斷結果為蜂窩性組 織炎；又於101年2月7日晚上19時5分至臺大醫院急診，診斷 結果為皮膚壞死；上訴人後於101年2月15日及同年月16日接 受清創手術，並於同年月23日接受植皮手術。 ㈤亮采診所係被上訴人獨資經營，上訴人至亮采診所接受系爭 手術時，被上訴人為負責醫師；嗣被上訴人於101年5月底離 開亮采診所，並於101年6月7日簽立讓渡書，將亮采診所讓 渡於訴外人鍾偉榕，惟亮采診所已於101年8月14日歇業。 ㈥上訴人曾對被上訴人提出業務過失傷害等刑事告訴，業經臺 灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以101年 度調偵字第1062號為不起訴處分，惟上訴人不服，聲請再議 ，經臺灣高等法院檢察署（下稱高檢署）檢察長命令發回續 行偵查後，仍由臺北地檢署檢察官以101年度偵續字第748號
為不起訴處分；上訴人不服，仍聲請再議，經高檢署檢察長 命令發回續行偵查後，由臺北地檢署檢察官以103年度醫偵 續一字第2號送請調解；惟因調解不成立，臺北地檢署檢察 官以103年度調偵字第2109號為不起訴處分；原告仍然不服 ，聲請再議，嗣經高檢署檢察長以104年度上聲議字第2827 號駁回再議而確定。
四、上訴人主張：被上訴人為其施行系爭手術前，未善盡醫療法 第63條第1項、第81條及醫師法第12條之1規定之說明告知義 務等語，惟為被上訴人所否認，並辯稱：伊已履行告知義務 ，且就此已盡舉證責任等語。經查：
㈠按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之 危險性，醫療法第63條第1項規定：醫院實施手術時，應取 得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及 麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或 關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危 險，在其同意下，始得為之。尋繹上揭有關「告知後同意法 則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性 醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之 發生，並展現病人身體及健康之自主權。同法第81條規定： 醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形 及可能之不良反應。另醫師法第12條之1亦有相同規定。此 係因醫療為高度專業及危險之行為，本質上即具有高度不確 定性，且直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家 屬通常須仰賴醫師秉於專業及醫療經驗之說明，方得明瞭醫 療行為之必要與否或醫療之風險及效果，故醫院為醫療行為 時，應對病人本人或其親屬盡相當之告知說明，經病人或其 家屬明白醫療行為之施行意義、內容，且同意後為之，以保 障病人身體自主權。攸關醫療機構醫師之告知說明義務，原 則如下：1.任何心智健全之成年人有權決定是否接受特定之 醫療行為。2.病患之同意以充分之告知說明為前提。3.在患 者同意前，醫師有義務說明所有對其作成決定有重大影響之 資訊。簡言之，醫師應盡告知說明義務，除過於專業或細部 療法者外，至少應包含：診斷後所認之病名、病況、預後及 不接受治療之後果、建議治療方案及其他可能之替代治療方 案暨其利弊可能、治療風險、常發生之併發症及副作用，或 雖不常發生，但若發生可能產生嚴重後果之風險、治療之成 功率、醫院之設備及醫師之專業能力等事項。可知醫療機構 與醫師對病患或其家屬有告知與說明醫療資訊義務，惟醫師 或醫療機構對病患之說明，時有受限病患或其家屬知識、理
解事理程度、醫療行為高度專業性及複雜性、醫師判斷及裁 量餘地暨時間等情狀，其說明告知者自應以病患或其家屬能 夠判斷選擇醫療方式即足，而非需鉅細靡遺一一說明。醫師 或醫療機構之告知義務，乃基於對病患自主決定權之尊重， 即病人應事先認知手術之風險，並自主決定是否願意接受， 故應為充分之說明。至說明內容及範圍，則應視一般病患所 重視之醫療資料而言，包括診療之適應症、方式、範圍、預 估成功率、副作用或其他危險、替代治療方式等，而使病患 能充分理解並決定是否接受該醫療行為等資訊，以保障病患 自主決定權，然說明內容，並非指所有枝節均應為詳加說明 ，而應僅限自主決定權關聯部分即可。手術告知義務之履行 ，並得藉由書面之記載及口頭之說明，相互配合使用，此從 該告知義務之立法目的，係在尊重及保障病患之身體自主決 定權即明，則告知方式係應以該告知之內容，能否使病患充 分理解與自身醫療行為有關之資訊為判斷。至於是否為實際 施行手術之醫師親自或交由醫療機構之其他人員為說明，尚 非判斷已履行告知義務之主要論據。又醫院（師）對病患實 施手術前，有無令其使用人即醫師對病患依該規定為告知並 得其同意之事實？依舉證責任分配原則，應由醫院（師）負 舉證之責，如病患已於記載有「經告知需實施手術原因及手 術成功率或可能發生之併發症及危險」之手術同意書簽名， 則生舉證責任轉換由病患負舉證證明「醫師實際上並未告知 」之責任。
㈡上訴人雖主張其於100年12月19日應亮采診所護理人員要求 進行抽血，並同時簽署手術同意書、麻醉同意書、體雕手術 說明書。惟抽血檢查報告於100年12月20日始完成，嗣於100 年12月23日手術當天，僅出示數份同意書要求其簽名，隨即 進行系爭手術，顯然未於術前依醫療常規進行檢查、評估， 即排訂系爭手術時間，並未善盡醫師之告知說明義務等語。 惟亮采診所之護理人員於100年12月2日初診時，曾詢問上訴 人之諮詢項目、病史、有無對藥物過敏、皮膚有何狀況、有 無在醫學美容診所做過微整型或光療、曾否動過美容手術等 事項，並於體雕諮詢問診紀錄單除在「是否曾經接過任何抽 脂手術」「是否嘗試過任何瘦身方式」「是否有懷孕生產過 」「是否有肥胖的家族史」「是否有任何疾病（例如：高血 壓、糖尿病、自體免疫系統疾病）」等項之肯、否欄勾選外 ，亦勾選「給予術前說明、麻醉方式簡介」「安排術前檢查 拍照」欄位，手術部位則勾取大腿內側、臀下、臀部等情， 有初診資料表及體雕諮詢問診紀錄單附卷可稽（見原審司北 醫調字卷第28頁正反面）。足見亮采診所之護理人員已就上
訴人之身體狀況、病史及所擬手術部位等事項進行諮詢。再 依亮采診所之護理人員林宜嫻於臺北地檢署檢察官偵查時證 稱：上訴人於100年12月2日至亮采診所諮詢時，係由我與上 訴人接觸，之後才由被上訴人接手，我是詢問上訴人抽脂原 因、意願、為何會來及過去病史，之後會向上訴人解釋消費 明細。再由被上訴人做評估，讓上訴人回去考慮是否做抽脂 手術，後來是我在電話中與上訴人確認於同年月19日做術前 準備，像是抽血，並由被上訴人讓上訴人填手術同意書、麻 醉同意書、肖像同意書，並給予上訴人抽脂的說明單，告知 上訴人抽脂可能發生的狀況，也給有記載要抽血做檢查的手 術預約單。翌（20）日抽血報告出來沒有異常，即安排在同 年月23日上午10時30分進行手術；手術前請上訴人先更衣， 由被上訴人再次做諮詢，確定抽脂部位，再向上訴人解釋手 術流程，確定上訴人沒有問題之後，才帶上訴人到手術室進 行手術等語〔參見臺北地檢署101年度他字第2329號卷（下 稱他字卷）第90頁〕，業經本院調卷核閱無誤。再者，上訴 人於100年12月19日再次前往亮采診所就診時，係由被上訴 人問診，被上訴人並提供手術同意書、麻醉同意書及體雕手 術說明單交付上訴人，經兩造簽名確認。依其內容被上訴人 已告知實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成 功率、手術併發症及可能處理方式、預期手術後可能出現之 暫時或永久症狀，及系爭手術後可能產生之反應，包含腫脹 、水腫、疼痛、瘀青、黑色素沉澱、局部表皮感覺神經異常 、施術部位硬塊形成及淋巴水腫等現象，有手術同意書、麻 醉同意書及體雕手術說明單在卷足憑（見原審司北調字卷第 29頁反面至第30頁反面）。且由抽血檢查報告於100年12月 23日手術當天已經完成，上訴人亦不否認被上訴人於術前曾 出示同意書請求其簽名，故被上訴人於術前應已知悉並評估 上訴人之身體狀況，且同時告知其手術相關事項。 ㈢被上訴人提供之手術同意書內容及體雕手術說明7點內容， 雖未將系爭抽脂手術後之所有併發症全部記載，惟觀諸經上 訴人簽名之手術同意書第三點「病人之聲明」欄載明：「1. 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、 步驟、風險、成功率相關資訊。2.針對我的情況、手術之進 行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得 說明。3.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這 個手術無法保證一定能改善病情。」備註欄記載：「註：一 、一般手術的風險1.除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有 一小部分塌陷失去功能，以致增加胸感染的機率，此時可能 需要抗生素和呼吸治療。2.除局部麻醉以外之手術，腿部可
能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分 散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。3. 因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。 4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是 手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡」 （見本院卷第98頁）。足見被上訴人於施行系爭抽脂手術前 ，已告知手術進行、治療方式及風險等事項予上訴人，並一 併說明系爭抽脂手術最嚴重之致命風險，且經告知上訴人後 同意由被上訴人為其實施系爭手術。上訴人於進行系爭手術 前，既已知悉系爭手術最嚴重之致死風險，仍同意進行系爭 抽脂手術，縱上開手術同意書未記載大面積水泡、皮膚壞死 、盜汗及貧血等併發症，並經被上訴人說明，亦不影響上訴 人決定接受系爭抽脂手術之自主意思。
㈣上訴人以被上訴人為其抽血檢查後，應詳實告知抽脂手術可 能產生之風險及副作用，竟未向上訴人解說，即要求上訴人 簽署手術同意書，率爾於100年12月23日11時許，在亮采診 所為上訴人進行脂肪移除手術，並於手術完畢後為上訴人著 塑身衣，未料上訴人於穿上塑身衣瞬間，左大腿即產生劇痛 及整片瘀血，惟被上訴僅告知該現象為正常反應後為上訴人 施打定劑及不明點滴，並將上訴人左大腿刺破，造成8公分 乘以10公分的傷害。另因被上訴人於出血狀況發生後，未及 時將上訴人送往大型醫療院所治療，嗣因上訴人傷害持續劇 烈疼痛並出現呼吸衰竭等症狀，被上訴人方於翌日將上訴人 送往臺北巿立聯合醫院和平院區急診處就診，致上訴人有左 大腿皮膚壞死及局部性蜂窩組織炎等傷害為由，提出被上訴 人涉有刑法第284條第2項前段業務過失傷害罪嫌之告訴，經 臺北地檢署101年度調偵字第1062號檢察官偵查結果，依前 亮采診所護士林宜嫻之上開證詞，參以亮采診所初診資料表 、體雕手術說明單，對上訴人之用藥史、身體狀況、手術相 關情形均有詳盡記載，同認被上訴人確已善盡告知義務，有 該不起訴處分書附卷可稽（見本院卷第221頁至第223頁反面 ）。
㈤綜上，被上訴人既已提供上開手術同意書及體雕手術說明單 ，又於術前進行抽血檢查為評估，並以口頭告知上訴人手術 之部位、步驟，手術之風險、併發症即可能處理方式，其可 能出現之暫時或永久症狀。被上訴人已盡告知義務之舉證責 任，且履行系爭手術之告知義務，尚難僅以手術同意書未全 部記載併發症，遽認其違反告知義務。是被上訴人於系爭手 術前，已履行告知義務，故上訴人主張被上訴人於術前未善 盡告知說明義務云云，尚非可採。
五、上訴人主張被上訴人於手術過程中抽脂量過多，抽脂部位與 表皮太過接近，且劃破上訴人較大動脈、應評估出血量未評 估，及應找出血點止血卻未施行，涉有醫療過失等語，惟為 被上訴人所否認，並辯稱：伊實施系爭抽脂手術過程，並未 劃破較大動脈血管，縱上訴人術後發生大面積水泡、皮膚壞 死等症狀，亦屬皮膚血循不足之疾病自然進程，與伊之醫療 行為無關等語。經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該 法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅 設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題， 為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製 造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則 ，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟， 有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平 要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性 質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困 難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其 舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性 ，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前 開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其 舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤 之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度， 獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最 高法院103年度台上字第1311號判決意旨可資參照）。 ㈡被上訴人抽脂量是否過高，及抽脂部位與表皮是否太接近等 節，經囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定 結果認為：「㈣水刀抽脂是利用高壓水柱將脂肪搗碎後吸出 ，水刀抽脂術後產生大面積水泡，表示該部位皮膚血循產生 障礙，此為抽脂手術可能產生之併發症之一，非術後正常現 象；㈤病人左大腿術後皮膚產生水泡與術中抽脂量多寡無直 接相關，為使術後皮膚不會產生凹凸不平，會在手術後段在 淺層脂肪作修飾，若抽脂部位與表皮太過接近，則可能會影 響血液供應而產生皮膚壞死，若皮下血腫導致壓力過大，亦 會影響該部位血流供應。依病歷紀錄，無法判斷本案病人左 大腿術後產生水泡之確實原因」，此有醫審會第0000000號 鑑定意見書附於偵查卷可稽（參見臺北地檢署103年度調偵 字第2109號卷第13至17頁）。可見上訴人左大腿術後產生大 面積水泡，係皮膚血循障礙所致，與抽脂量多寡無直接相關
，但若抽脂部位與表皮太過接近，或皮下血腫導致壓力過大 ，則可能會影響血液供應而產生皮膚壞死情形。原審就此依 上訴人之聲請，囑託醫審會鑑定，其鑑定意見則認：「㈢2. 左大腿『皮膚血液供應不足或循環障礙』，有以下2種情況 ：⑴若抽脂深度與表皮太過接近，有可能會影響皮膚血液供 應而產生皮膚壞死。⑵若皮下血腫導致壓力過大，亦會影響 該部位血流供應。依病歷紀錄，無法判斷本案病人左大腿術 後產生水泡之確實原因」，此有該會第0000000號鑑定書附 卷可參（見原審醫字卷二第157頁反面）。原審另囑託國立 成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定之鑑定意見 亦認：「㈠抽脂手術，出現『大面積水泡』的原因不只一端 ，包括使用的器械特性、操作時的局部溫度效應，機械性、 物理性的衝擊影響、血管收斂藥物與身體的交互作用、局部 血液循環總量的變動（暫時性或持續性改變）等等，不一而 足，僅由所呈現的資料，無法研判手術的抽脂量是否為『直 接』甚至『單一』的肇致『大面積水泡』的原因。國外的醫 學文獻，多半界定5000c.c為建議抽脂的總量上限，當然國 內因人種與體態差異，往往將此上限下降至3000c.c.左右， 本件抽脂量約在該建議量之有效誤差範圍內」，此有成大醫 院104年4月10日成附醫外字第1040006214號函所附病情鑑定 報告書1件附卷可參（見原審醫字卷二第65、66頁）。原審 以上開鑑定事項再次囑託成大醫院為補充說明，該院鑑定意 見引用參考文獻認：「㈡依據國外文獻報告5000c.c.的脂肪 抽吸，是為『大量抽脂』的定義（參考文獻：Gilliland MD ,Commons GW,Halperin B.Safety issues in ultrasound-a ssisted large-volume lipoplasty.Clin Plast Surg.0000 Apr.2 6(2):317-35;），而在不同系列的報告中，甚至有高 達3公升乃至17公升總抽取量（Large-Volume Liposuction :A Review of 631 Consecutive Cases over 12 Years.Com mons,George W；Halperin,Bruce；Chang,Carolyn C.Plast ic and Reconstructive Surgery 2001,108（6）:1753-63 ）。緣此，抽脂量的多寡限制，並非極端嚴苛精準之單一數 值；這當中還涉及了大量的灌注溶液之角色--事先注入多量 含有稀釋腎上腺素的液體，有助於減低出血量，也讓手術更 順利，治療結果後的外觀也較平整（這已然成為現今的標準 措施，本案例也遵循此法），但在此同時，抽出的產物中， 不可避免涵括了這些水分，因而使得抽取量顯的偏高，但在 解讀上，應稍加寬容彈性；因為記量抽出物總量時，須認知 到：其中相當比例是由注入的液體所組成」（見原審醫字卷 二第127、128頁），此有成大醫院104年9月10日成附醫外字
第0000000000號鑑定報告書1件附卷可稽（見原審醫字卷二 第126至130頁）。足見被上訴人於系爭手術抽脂量雖達 3300C .C，惟上訴人左大腿術後產生大面積水泡之原因，與 抽脂量多寡應無關聯。上訴人此部分之主張，尚無足採。 ㈢再者，本件有關是否係較大血管出血，而非皮下微小血管出 血，是否係被上訴人施行系爭手術時，不慎劃破較大動脈血 管造成異常大出血、應評估出血量未評估、應找出血點止血 卻未施行，以致造成出血量過高等節，經囑託醫審會鑑定， 該會第3次鑑定意見認：「㈠抽脂手術所抽出之液體，雖大 部分為脂肪，惟其中仍有1/5至1/3為血液，本案當時於診所 術後發現左大腿傷口滲出多量血水，加上抽脂量3300c.c.， 醫師即給予代用血漿輸注以取代急性出血之血液量，然係給 予病人代用血漿輸注，因未含有紅血球，病人之血紅素仍會 降低，因此病人至和平醫院之徵狀（心跳加快、盜汗、恍神 ）危急性出血之徵象，血紅素為7.3g/dl，因此急診醫師即 給予3單位之『紅血球濃縮液』輸注，病人轉診前之血壓及 排尿量仍在正常範圍，並無休克現象，此部分被上訴人之醫 療處置並無不當。㈡1.一般而言，正常之血紅素值為11.3至 16 g/dl，病人術前為13.8g/dl，係屬正常範圍內，抽脂手 術後當日病人之血紅素降為7.3g/dl為異常。2.抽脂手術會 造成病人之血紅素值降低，通常會希望病人術後之血紅素能 維持10g/dl以上，已維持正常之血液動力學，血紅素降至7. 3g/dl並不常見，代表出血量超出原本之預期。3.本案血紅 素大幅降低之現象與出血量相關。4.通常輸注1單位之『紅 血球濃縮液』可提升血紅素1g/dl，本案病人術後血紅素降 為7.3g/dl，推估出血量約1600c.c.，惟因病人於診所曾接 受輸注代用血漿，此會稀釋血紅素值，因此實際出血量會低 於1600 c.c.。5.上開出血量就抽脂手術而言，係屬偏高。 ㈢1.如上述鑑定意見㈡之說明，此推估出血量及轉診前病人 血壓、尿量正常，並不會造成『局部血液循環總量的變動』 。㈣1.本案病人手術後當日醫師給予代用血漿輸注及其血紅 素降低原為危急性出血。2.依病歷紀錄，病人生命徵象仍算 穩定，推測其出血較有可能為『皮下微小血管出血』」（見 原審醫字卷二第157頁正反面）。本件就此部分再囑託成大 醫院鑑定之鑑定意見亦認：「發生『大出血』併發『低血容 性休克』的徵象為：心搏加速、尿量減少、血壓降低、血色 素降低；周君（即上訴人）送達和平醫院之紀錄，僅心搏稍 加速、血色素降低（Hb 7.3g/dl）兩項表現偏離正常；血壓 仍維持在141/92 mmHg水準，5小時總尿量達2000c.c.；表示 其循環穩定狀態仍能夠維繫；準此，彼時尚未落入『低血容
性（出血性）休克』之標準臨床定義範疇，至多可視為具潛 在威脅、或有衍生休克危機的前驅警示期而已；至於盜汗、 恍神等症狀，除前開指涉因素（『低血容性休克』）外，大 量輸液引發的肺部積水、或麻醉藥品肇生的身體反應，也可 能表現出類似臨床徵兆。3.同上，以周君（即上訴人）抵達 和平醫院時的狀況，並非全然符合『低血容性（出血性）休 克』條件視之；可解讀為：該員大致未陷入危險領域，或者 可推測醫師在診所輸注3000c.c.左右代用血漿與輸液處置， 發揮有效且及時的制止角色，防阻其生理徵象的進一步趨惡 演變」，此有成大醫院104年4月10日成附醫外字第000000 0000號鑑定報告書可參（見原審醫字卷二第66頁正反面）。 再者，本院囑託醫審會鑑定，其表示意見：「㈠1.⑴由於病 人並無凝血功能異常，術後『偏高異常的出血』，最可能原 因是皮下小血管出血。⑵進入皮下之抽脂管，其前端為圓鈍 頭，不會劃破血管。⑶傳統抽脂，係藉抽脂管機械式破壞脂 肪後吸出，同時亦可能造成小血管損傷或斷裂而導致出血」 ，有衛生福利部106年9月22日衛部醫字第1061667069號函附 卷可稽（見本院卷第107頁正反面）。又抽脂手術的「物理 性的衝擊」及「局部血液循環總量的變更」，係抽脂手術出 現「大面積水泡」的諸多推估可能原因之一。抽脂手術發生 「局部血液循環總量的變動」，有可能觀察到該處皮膚水泡 生成；而肇致「局部血液循環總量的變動」的原因則有各種 可能，「局部較大動脈破裂出血」，係屬其中諸多項目之一 ，而非唯一或必然之成因。局部的皮膚組織變化、挫傷、感 染、甚至壞死，在各類文獻報告中均有某一比例的發生機會 ，難謂完全免除；而其推測成因，也有技術、儀器種類、溫 度、局部條件等等可能參數，洵非單一考量因素所可含括詮 釋。「較大動脈破裂出血」所指涉的範圍不甚明朗，亦無法 自本案的跡證去判定，是否可清楚區辨：當時究係「皮下微 小血管出血」，抑或「較大動脈破裂出血」？從醫療常規角 度切入，其重點宜在於「觀察與處置」的過程有無缺失； 病 患的生理、生命跡象（尿量、血壓、呼吸速率、心搏數、意 識狀態）是否具體執行？至於是需進入體內尋找出血點乙事 ，以往國內外均曾生抽脂造成臟器或其他結構組織受創的意 外例子，該類事當然需要及時切開可疑區域的板肉，進行深 部探查；唯本件於事後看來，並無探查的事實發生，亦未曾 依賴此方式作為拯救危急的措施；故以結果回頭推論，「找 出出血點並施行止血處置」此一作法，並非絕對或唯一的必 然選項。上訴人接受系爭手術後，傷口雖一直滲出血水，惟 被上訴人的處置過程，包括術中、術後乃至轉至醫療機構的
事實呈現，通盤而論，可謂其對病患之整體情滬觀測、監控 與處理，均有所兼顧等情，業據成大醫院表示鑑定意見明確 ，有病情鑑報告書在卷足憑（見原審醫字卷二第127、129、 130頁）。足見被上訴人實施系爭手術時，上訴人雖出血量 偏高，但因上訴人生命徵象仍屬穩定，並無探查止血點之情 狀發生，經鑑定後仍認其出血為「皮下微小血管出血」。是 上訴人主張本件係因被上訴人不慎劃破較大動脈血管，且應 評估出血量未評估、應找出血點止血卻未施行，以致造成異 常大量出血等語，應無可採。
六、上訴人主張被上訴人於術後未放置引流導管，亦未即時為伊 解除塑身衣，致伊皮下出血進而產生大面積水泡，竟自行刺 破水泡，並塗抹藥膏，未緊急將上訴人送醫，有怠於善良管 理人之注意義務。另被上訴人實施系爭手術與上訴人受有蜂 窩性組織炎、皮膚壞死等傷害間有相當因果關係等語，為被 上訴人所否認，並辯稱：上訴人所指左大腿皮膚壞死及局部 蜂窩性組織炎等傷害，與被上訴人實施抽脂手術間並無相當 因果關係等語。經查：
㈠被上訴人於實施系爭手術發現上訴人左大腿出現大面積水泡 之情形後，曾對上訴人施以解開塑身衣，並將血水擠出，且 以針頭將水泡刺破，並予紗布覆蓋之行為等情，此參諸手術 護理紀錄及醫囑紀錄單記載：「12/23 18：00 Dr.黃醫師（ 維超）予將血水擠出，並cover紗布，囑今日暫不穿著塑身 衣，先以膠性繃帶包裹（從腳踝到大腿處）」、「12/23 18 ：40 at1840予遠紅外線燈使用於水泡處40分鐘…左側臀部 微笑處wd 2個，Dr.黃維超將縫線拆除，at1830予水泡處及 左側微笑線外側之wd CD，並擠出暗紅少量血水，水泡以18G 針頭刺破，並組織液擠出，現與芭痘修＋gauzecover，obsa t 1840」「23：05檢查左側出血情形，紗布未滲透微量淡紅 色血水…主訴呼吸不順，要求開空調給予通風環境。主訴： 較有改善」「24：00 Dr.黃評估後向客人解釋建議至和平醫 院急診求診」等內容即明（見原審醫字卷一第38至42頁）。 被上訴人採取前開處置，發現狀況並未好轉時，已於系爭手 術當日即100年12月23日晚間11時許，將上訴人送往和平醫 院急救，此有臺北市立聯合醫院急診病歷附卷可稽（見原審 醫字卷二第46頁正反面），此為上訴人所不爭執。再依證人 林宜嫻於檢察官偵查中證稱：手術中都很正常、順利，手術 後我幫上訴人穿上塑身衣，並於上訴人甦醒後幫上訴人拔除 導尿管，帶上訴人上廁所，上完廁所後上訴人說左邊大腿外 側很痛，我馬上打開塑身衣，發現傷口有血水滲出及18公分 乘以10公分的水泡，我就通知被上訴人，被上訴人馬上來處
理，並向上訴人解釋為何發生這個情形及要做什麼樣的處理 ，之後因上訴人的傷口一直滲出血水，我與被上訴人一起觀 察上訴人的傷害，為上訴人施打點滴及代用血漿，也有偵測 上訴人的血氧濃度、血壓、心跳，上訴人的意識都很清醒， 但上訴人只要一動就會盜汗，所以被上訴人評估後決定讓上 訴人到和平醫院做檢查。翌（24）日也有請上訴人回和平醫 院看傷口，但是同年月26日上午上訴人表示傷口很痛，無法 上班，我就連絡被上訴人，被上訴人馬上請我帶上訴人到振 興醫院進行換藥、抽血的治療，後來上訴人還有再來亮采診 所換1次藥，嗣於同年月29日下午，上訴人帶朋友來說要複 製病歷，並表示要自己想辦法處理傷口的事情，伊即讓上訴 人填寫放棄治療同意書及複製病歷同意書等語（見臺北地檢 署101年度他字第2329號卷第91至92頁）。足見被上訴人於 發現上訴人左大腿皮下出現大面積水泡之後，已與護理人員 立即採取緊急救護措施，難認其術後有拖延病情，並未及時 將上訴人送醫之情形。是被上訴人確已對上訴人因系爭手術 形成之傷口依循一般醫療常規予以處置，並將上訴人轉至和 平醫院進行檢查。又參諸醫審會於第1次鑑定後表示之意見 ：「㈠水泡之產生為皮膚血液供應不足所致，本案病人於10 0年12月23日11：00由被上訴人進行抽脂手術，於14：00手