臺北高等行政法院判決
106年度訴字第303號
106年12月20日辯論終結
原 告 復興航空運輸
股份有限公司
代 表 人 李岳霖（清算人）
姚文亮（清算人）
蘇松輝（清算人）
訴訟代理人 吳至格 律師
吳峻亦 律師
陳毓芬 律師
被 告 交通部民用航空局
代 表 人 林國顯（局長）
訴訟代理人 李書孝 律師
彭惠筠 律師
李宗哲 律師
上列當事人間民用航空法事件，原告不服交通部中華民國105年1
2月30日交訴字1050020373號訴願決定，提起行政訴訟，本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
原告所屬ATR72-500型機、GE222航班（國籍編號B-22810， 下稱系爭班機），於民國103年7月23日搭載乘客，由高雄國 際機場起飛，目的地為澎湖馬公機場。該班機於當日19時6 分許，抵達馬公機場進場降落時，在20跑道頭附近之湖西鄉 西溪村墜毀，造成機上乘員48人死亡、10人受傷，另有地面 居民5人受傷（下稱系爭飛航事故）。經被告調查發現系爭 班機之正、副駕駛有嚴重操作疏失情事，認原告未落實飛航 組員之組員資源管理訓練、標準操作程序訓練及未善盡安全 管理之責，違反航空器飛航作業管理規則第7條第1項、第20 條第2項、第21條規定，爰依民用航空法第112條第2項第5款 規定，以105年5月24日標準一字第1055009889號函附裁處書 （下稱原處分）裁處原告新臺幣（下同）300萬元罰鍰，並 命立即改善。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂向本院提 起行政訴訟。
二、本件原告主張：
(一)澎湖馬公機場為單一跑道，跑道兩端各自名稱為「02跑道
」、「20跑道」，02跑道配置有較為精確之儀器降落系統， 其落地能見度最低限制為800 公尺；20跑道則配置有VOR非 精確進場系統，其落地能見度最低限制則為1,600公尺。事 故發生當時天氣狀況為：風向220度、風速17浬/時、陣風27 浬/時，能見度800公尺，伴隨大雷雨，失事班機於接近馬公 機場時，為因應風向，馬公機場使用20跑道供其降落，並由 航管以雷達引導失事班機等待馬公機場20跑道之進場許可， 當時馬公機場之落地能見度報告為800公尺。當日18時27分3 8秒，失事班機在接獲馬公機場塔臺管制員李佳峰彙報之氣 象資訊後，考量跑道進場能見度及尾風落地等限制因素，故 於18時29分50秒請求雷達引導自較安全之「02跑道ILS」進 場，但因時任國防部空軍馬公機場高級值勤官之荊元武上校 不熟悉民航機使用02跑道及20跑道降落之落地能見度最低標 準，且未能注意氣候處於極不穩定之狀態，落地能見度可能 於降落過程因大雷雨而瞬間遽降，倘使用20跑道降落將提高 空難發生之風險，是荊元武上校本應依據「飛航管理程序」 （Air Traffic Management Procedures, ATMP）第3章第5 節第3-5-1段規定，儘速許可失事班機改以使用02跑道降落 ，但其卻無正當理由遲遲不予許可。迄被告所屬高雄近場管 制塔臺於18時42分28秒廣播20跑道之落地能見度已提升至1, 600公尺，系爭班機航空人員考量滯空盤旋已久，且因遲遲 未獲許可使用02跑道降落，不得已於18時45分，請求自原先 導引之20跑道進場。19時01分至06分，馬公塔臺接管失事班 機，詎料20跑道視程因雷雨加劇因素，導致能見度瞬間從1, 800公尺遽降至500公尺，然李佳峯雖於19時03分39秒許可失 事班機落地，卻未能依飛航管理程序第2章第8節第2-8-2段 規定，適時將跑道視程之相關資訊提供予系爭班機，系爭班 機因此未能獲得辨識跑道環境所需之目視參考資訊，故於下 降72呎後，便因無法目視跑道環境而決定上升重飛，然旋即 碰擊20跑道頭東北方850公尺處之樹叢，最終於19時06分墜 毀於馬公機場20跑道頭附近之澎湖縣湖西鄉西溪村外圍住宅 區。
(二)本次飛航事故之發生，起因於馬公機場相關人員對系爭班 機請求權宜降落無端刁難，遲不予許可，加上未能適時告知 航空人員降落所需資訊，方造成系爭班機最終不幸墜毀，該 等相關人員並為臺灣澎湖地方法院檢察署（下稱澎湖地檢署 ）檢察官提起公訴。然被告竟將責任全數歸為原告之安全管 理缺失，惟姑不論於前開事故發生前，原告甫才通過被告之 主基地檢查，被告並未認定原告有上揭原處分所指稱之缺失 ，迺被告竟於事故發生後，不顧原本檢查結果，任指原告安
全管理有所疏失，顯係對系爭失事事實之認定錯誤，而違反 行政程序法第 43條之論理法則及第8條之誠實信用原則。況 且，飛行本身具有高度風險性，尤其高度倚賴飛航人員之經 驗及臨場判斷，此無非飛航人員之獨立作為，於遭遇緊急狀 況下更係如此，實非原告所得干預，原告亦無干預之期待可 能性，自不能將實際負責航空器操作之飛航組員操作疏失逕 視同被告管理及訓練之缺失，否則針對飛航組員因操作疏失 導致航空器失事或重大意外事件，即毋須另訂民用航空法第 111條第1項第3款之裁罰規定。
(三)又被告於飛航安全調查委員會（下稱飛安會）之調查報告 中，自承原告之航空人員有嚴重操作疏失，與原告有無落實 飛航組員之組員資源管理訓練、標準操作程序訓練及安全管 理之責兩者間，欠缺因果關連性。且飛安會之調查報告亦指 出，系爭飛航事故主要肇因於飛航組員之飛航操作及天氣， 有臺灣澎湖地方法院（下稱澎湖地院）105年度訴字第10號 刑事判決可資參照。至於報告提供原告之安全管理改善建議 ，乃歸類於「風險有關之調查發現」，與系爭事故之發生並 無直接關聯。而被告106年9月28日標準一字第1065020132號 函（下稱106年9月28日函）亦稱：其自104年3月間方將安全 管理系統專案檢查納入檢查項目中，在此之前尚無針對原告 安全管理系統之檢查等語，益見被告主張原告有安全管理缺 失導致事故發生，無非事後強加責任之詞。再者，原告前於 公司之航務手冊，就航空安全管理、駕駛員之責任與義務均 有明確之規範，並無刻意放任或縱容飛航組員不遵守標準作 業程序、忽略安全管理之情形，而該航務手冊並經被告於10 3年7月2日核准修訂，符合航空器飛航作業管理規則第20條 之規定，被告未按行政程序法第9條、第36條及第43條之規 定，依職權調查證據，亦未對原告有利之事項併予注意。復 以，原告於飛航訓練管理手冊訂有飛航組員訓練計畫，並經 被告核准後實施，原告亦確實依計畫內容對飛航組員執行相 關訓練，相關訓練記錄均以紙本留存，同時備份於原告後台 管理系統，供被告隨時檢查，符合航空器飛航作業管理規則 第21條之規定。
(四)另就原處分所指摘原告有違反航空器飛航作業管理規則第 7條、第20條第2項、第21條等規定之情節，被告對其究竟如 何認定各該違規行為存在，其判斷之事實基礎及所憑理由為 何，均未予敘明，無法使原告知悉原處分之涵攝過程，違反 明確性原則。且被告僅給予原告形式上陳述意見之機會，違 反正當法律程序原則；又未依民用航空器所有人使用人航空 人員製造廠維修廠及民用航空人員訓練機構違反民用航空相
關法規量罰標準表（下稱量罰標準表）第5條第1項第3點及 第8點之規定，行使裁量權，即逕以罰鍰最高額300萬元裁處 原告，亦有裁量怠惰之違法。甚且，被告前以103年10月6日 標準一字第1035012534號函（下稱103年10月6日函）略以： 「限期於104年6月30日前完成各項細部改善作業……。如屆 期未改善，本局將依民用航空法第112條辦理。」等語。查 原告已於104年6月30日完成改善，且經被告確認在案，有被 告105年1月29日標準一字第1055001573號函之附件可憑，故 被告嗣仍以原處分裁罰原告，實已逾越必要性，違反比例原 則。另原告總經理於原處分作成前之105年4月29日，召開第 190次交通部民用航空局飛航安全評議會（下稱飛安評議會 ）進行評議，該會審議所述內容，乃在表達對發生系爭飛航 事故之遺憾，不論原因為何，原告願意全力配合調查，並非 承認原告有原處分所指各項疏失等語。並聲明：訴願決定及 原處分均撤銷。
三、被告則以：
(一)被告於本次飛航事故發生後，即於103年8月11日對原告執 行檢查，發現有安全管理系統、飛航作業品質保證系統、飛 航駕駛員訓練考驗標準化制度、飛航駕駛員訓練、考驗執行 及紀錄保持、組員資源管理、組員疲勞管理、簽派管制作業 、文件及手冊管理等面向之缺失。復於同年8月14日至30日 對原告前開缺失執行專案檢查，以103年10月6日函揭示計有 ：安全管理系統、飛航操作品質保證系統、駕駛員訓練考驗 標準、駕駛員年度訓練與考驗、非精確進場程序、組員資源 管理及組員疲勞管理等7大項14小項缺失，違反航空器飛航 作業管理規則第7條第1項之規定，函請原告依限完成改善。 被告依前開調查結果作成調查報告，並於105年3月1日召開 機關內部會議審查，嗣於105年4月29日召開第190次飛安評 議會進行評議，經委員會認定原告確實有原處分所列之諸多 缺失。
(二)又依原告航務手冊第3章組織及職責規定，原告所屬航務 處負有督導飛航人員訓練之責、機隊管理部經理及機隊管理 部總機師均負有執行駕駛員各項考核及能力評鑑之責。然原 告對飛航駕駛員之訓練、考驗不足，且部分未落實執行，顯 見其未依其航務手冊第3 章等相關規定，執行駕駛員各種考 核及能力評鑑，並督導飛航人員訓練，違反航空器飛航作業 管理規則第20條第2項之規定，有被告103年10月6日函所列 缺失供參，導致系爭失事飛機航班人員不遵守標準作業程序 ，操作有嚴重疏失。復以，依被告調查報告3.1.1所載內容 及前開103年10月6日函所列缺失，可知系爭班機操控駕駛員
未遵守程序進場時，監控駕駛員全程皆無提出任何安全提醒 ，且監控飛航組員於非精確性進場時未依標準術語執行時， 操控駕駛員未要求監控駕駛員執行標準術語，顯見該航班於 執行進場程序時，操控駕駛員及監控駕駛員均未能盡其應負 之權責，亦未依其相互關係進行提醒及要求。另參照飛安會 調查報告第163頁2.4.2組員監控與交互檢查中記載內容，足 見原告未能訂定或實施資源管理訓練計畫，以確保人員瞭解 其個別職責及各類人員職責間相互之關係。又原告併有未落 實飛航組員之組員資源管理訓練、標準操作程序訓練及未善 盡安全管理之責，致生本次飛航事故，顯有違反航空器飛航 作業管理規則第21條之規定。
(三)本件飛航失事事件，依澎湖地檢署檢察官105年度偵字第1 69號不起訴處分書所載，已認定系爭班機正、副駕駛員有未 遵守標準作業程序之疏失所致，本涉有業務過失致死罪嫌， 惟因渠等已死亡，而予不起訴處分。又據飛安會調查報告， 益證本次飛航事故確實係原告航班人員操作疏失所致。至於 高勤官荊元武、管制員李佳峯就本次飛航事故是否涉有業務 過失，刻由澎湖地院105年度訴字第10號刑事案件審理，尚 未確定，亦與本案無關。是以，被告據第190次飛安評議會 決議結果，認原告違反航空器飛航作業管理規則第7條第1項 、第20條第2項、第21條規定，依民用航空法第112條第2項 規定，以原處分裁罰300萬元，並無認定事實錯誤之違誤。 至於原告主張被告於飛安會調查報告中，自承航班人員操作 疏失與原告未落實相關訓練與管理間欠缺因果關聯性乙節， 係其斷章取義之誤導，遑論原告總經理於第190次飛安評議 會審議時，亦不否認二者之關聯性。再者，被告前於105年3 月16日將本案擬處分之陳述意見書寄予原告，經原告於105 年3月28日提出書面陳述意見，嗣被告於105年4月29日召開 第190次飛安評議會，亦請原告到場充分陳述意見，故原告 就原處分之事實基礎及所憑理由知之甚詳，並無任何不明確 或無從判斷是否合法妥當之虞，其爭執原處分違反明確性原 則，實不足採。
(四)復按被告訂定之量罰標準表，雖分別規定違反航空器飛航 作業管理規則第7條處以60萬元罰鍰，違反同管理規則第21 條第1次予以警告，2年內再犯處以新臺幣60萬元罰鍰；但違 反同管理規則第20條規定之裁罰，係逕依民用航空法第112 條第2項規定處罰，而非以量罰標準表裁罰。蓋該管理規則 第20條未規定於量罰標準表之理由，係因航務手冊或其他相 關手冊之內容十分繁複，行為態樣與影響層面均不相同，若 有違反，難以為相同處罰，而該條項亦無裁罰須以缺失未於
期限內改善完成為前提之限制。又依最高行政法院100年度 判字第2181號判決及高雄高等行政法院99年度訴字第484號 判決見解，行政機關對於違法情節重大，甚或僅依裁量基準 裁量顯然失衡之違章，則非不得於裁量基準表外作個別性之 考量，以符裁量公平適當之原則。故原處分據被告105年4月 29日召開之第190次飛安評議會會議決議，並衡酌本件航機 失事之影響重大，與一般在無航機失事，執行檢查發現訓練 及管理缺失時之裁罰情況明顯有別，顯屬案情特殊、情節重 大，遂未依量罰標準表，而依民用航空法第112條第2項之規 定裁罰，並無裁量怠惰之違法等語。並聲明：駁回原告之訴 。
四、本件如事實概要欄所載之事實，有原告航務手冊（第87至41 5頁）、原處分（第25至27頁）、訴願決定書（第52至64頁 ）等資料影本附於本院卷；飛安會調查報告（第157至532頁 ）、被告案件調查報告（第562至573頁）等資料影本附於訴 願卷可稽，洵堪認定。是本件爭點厥在：被告以原告未落實 飛航組員之組員資源管理訓練、標準操作程序訓練及未善盡 安全管理之責，違反航空器飛航作業管理規則第7條第1項、 第20條第2項、第21條規定，乃依民用航空法第112條第2項 第5款規定，以原處分裁處原告300萬元罰鍰，並立即改善， 是否合法？
五、本院之判斷：
(一)按民用航空法第41條之1第2項規定：「航空器飛航作業、 飛航準備、航空器性能操作限制、航空器儀表、裝備與文件 、航空器通信與航行裝備、航空器維護、飛航組員作業、駕 駛員資格限制、簽派員、手冊表格與紀錄、客艙組員、保安 及其他應遵行事項之規則，由交通部定之。國際間通用之飛 航標準，適於國內採用者，得經民航局核定後採用之。」第 112條第2項第5款規定：「航空器所有人、使用人、民用航 空運輸業、普通航空業、航空貨運承攬業、航空站地勤業、 空廚業、航空貨物集散站經營業、航空站經營人、飛行場經 營人、管理人或民用航空人員訓練機構有下列情事之一者， 得予以警告或處新臺幣60萬元以上300萬元以下罰鍰，並命 其限期改善，屆期未改善者，得按次處罰；情節重大者，民 航局得報請交通部核准後，停止其營業之一部或全部或廢止 其許可：……五、違反依第41條之1第2項所定規則有關航空 器飛航作業、飛航準備、航空器性能操作限制、航空器儀表 、裝備與文件、航空器通信與航行裝備、航空器維護、飛航 組員作業、駕駛員資格限制、簽派員、手冊表格與紀錄、客 艙組員或保安之規定。」交通部並依民用航空法第41條之1
第2項規定授權訂定之航空器飛航作業管理規則。 (二)查原告所屬系爭班機於103年7月23日搭載乘客，由高雄國 際機場起飛，目的地為澎湖馬公機場，該班機於當日19時6 分許，抵達馬公機場進場降落時，在20跑道頭附近之湖西鄉 西溪村墜毀，造成機上乘員48人死亡、10人受傷，另有地面 居民5人受傷等情，為兩造所不爭執，且有澎湖地檢署105年 度偵字第169不起訴處分書附卷可稽（見本院卷第587至593 頁）。本件空難事件肇因，經飛安會調查鑑定，並提出飛航 事故調查報告，認「與可能肇因有關之調查發現」（此類調 查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關 之重要因素，其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本 次事故之安全缺失等）有兩個主要因素：有關飛航操作方面 ：「⒈事故航機於馬公機場進場時，飛航組員未遵照已頒布 之20跑道非精確儀器進場程序，亦即有關最低下降高度（ MDA）之要求。正駕駛員（操控駕駛員）於儀器天氣情況（ IMC）下，未獲得所需之目視參考，操控該機下降低於330呎 之最低下降高度。⒉事故航機通過誤失進場點（MAPt）前後 ，高度維持約168至192呎之間。兩位駕駛員花費約13秒時間 試圖目視尋找跑道環境，而未依已頒布之程序於通過誤失進 場點或在此之前，執行誤失進場程序。⒊事故航機下降低於 最低下降高度（MDA）後，因駕駛員操作及天氣狀況之因素 ，向左偏離進場航道並增加下降率。飛航組員於進場最後階 段對該機之位置喪失狀況警覺，未及時察覺並改正該機危險 之飛行路徑，以避免撞擊地障。⒋事故航機最後進場階段， 雷雨情形加劇，最大雨量達每分鐘1.8毫米，跑道視程（RVR ）隨之下降至500公尺。此一能見度之降低，對於飛航組員 於進場階段為了辨識跑道環境而獲得所需目視參考之可能性 ，具有顯著影響。⒌飛航組員之協調、溝通以及對威脅與疏 失之管理皆有不當，危及該航班之飛航安全。副駕駛員對於 正駕駛員將航機下降至低於最低下降高度（MDA）之操作， 未表示異議或提出質疑，反而配合正駕駛員進行低於最低下 降高度之進場。此外，副駕駛員未察覺該機偏離已頒布之儀 器進場航道，或意識到偏離程序的操作可能增加可控飛行撞 地（CFIT）事故之風險。⒍飛航組員於該機高度72呎、飛越 誤失進場點0.5浬時，始決定重飛，致無法避免飛機撞擊地 障。⒎重飛決定下達後2秒，該機於飛航組員操控下撞擊馬 公機場20跑道頭東北方850公尺處之樹叢，航機受損後撞毀 於附近民宅區。強烈撞擊力道及隨後引發之火勢，導致組員 與大多數乘客罹難。⒏飛航紀錄器資料顯示，事故航班中， 飛航組員之操作屢屢違反標準作業程序（SOPs）。飛航組員
屢屢不遵守標準作業程序之行為形成一種操作文化，對高風 險之操作司空見慣，並習以為常。⒐飛航組員未遵守標準作 業程序（SOPs）之作法，致該機喪失與障礙物應有之隔離， 亦使進場程序所設想之安全考量及風險管控失去效用，提高 可控飛行撞地（CFIT）之風險。」另一為天氣因素：「事故 當時馬公機場受麥德姆颱風外圍雨帶影響，天氣狀況為大雷 雨，能見度及風向風速有顯著之變化。」等語（見訴願卷第 3-1卷第163至164頁、本院卷第661至662頁）。是飛安會調 查結果認為本件空難之重要因素係系爭班機正、副駕駛員未 遵守標準作業程序操作及天候之突然變化。針對系爭飛航事 故造成人員重大傷亡，澎湖地檢署檢察官偵查後，認為系爭 班機正駕駛李義良、副駕駛江冠興之前揭過失為肇事原因之 一，惟正、副駕駛業已死亡，檢察官因此為不起訴之處分（ 見本院卷1第587至593頁）。至於系爭班機失事當時擔任空 軍馬公基地之高級值勤官荊元武、在馬公機場擔任塔臺管制 作業之李佳峯，因涉犯業務過失致死罪嫌，為澎湖地檢署檢 察官提起公訴，經澎湖地院於106年6月1日以105年度訴字第 10號判決無罪，現由臺灣高等法院高雄分院審理中（尚未確 定）。被告認飛航駕駛員有嚴重之操作疏失，足認原告未落 實飛航組員之組員資源管理訓練、標準操作程序訓練，及未 善盡安全管理之責所致（詳如下述），非謂本件空難事故之 原因全歸責於飛航組員之操作疏失，此有原處分附卷可稽（ 見原處分卷第6頁）。原告指摘被告全數歸責於系爭班機正 、副駕駛員飛航操作疏失，原處分有明顯錯誤云云，容有誤 會。
(三)次查，本件系爭班機於103年7月23日失事後，被告於同年 8月11日對原告執行深度檢查，發現有安全管理系統、飛航 作業品質保證系統、飛航駕駛員訓練考驗標準化制度、飛航 駕駛員訓練、考驗執行及紀錄保持、組員資源管理、組員疲 勞管理、簽派管制作業、文件及手冊管理等面向之缺失。復 於同年8月14日至30日對原告前開缺失執行專案檢查，仍發 現：(一)安全管理系統（SMS）之功能未能有效發揮：⑴安 全管理系統102年部分評鑑缺失，至今尚未成改善。⑵安管 室人員陸續流失，未能依據SMS行異動風險評估、(二)飛航 作業品質保證系統（FOQA）未能發揮應有之效能：⑴不穩定 進場未能有效偵測。⑵未能偵測非精確進場最低下降高度。 ⑶發現飛航組員不符合標準操作程序之情事，未能有適切之 處置。⑷FOQA小組成員未包括專責資深駕駛員，且專責工程 師人力不足。(三)公司應強化飛航駕駛員訓練考驗標準化制 度：⑴未建置飛航駛員適職性標準化小組。⑵飛航駕駛員適
職性及考驗，相關規範部分未整合。⑶飛航駕駛員適職性及 考驗，部分未落實執行。(四)飛航駕駛員年度複訓之訓練與 考驗不及格標準律不明，近3年（ATR機隊）僅有1次適職性 考驗不及格，不及格率偏低；建議飛航駕駛員適職性訓練及 考驗使用之模擬機，應安排使用時段，俾為加強訓練或再次 考驗使用。(五)未訂定精確性進場之CDFA程序，建議參考本 局ACF120-108訂定，並給予組員適當之訓練。(六)未落實組 員資源管理（CRM）：⑴監控飛航組員（PM）於非精確性進 場時未依標準術語執行。⑵操控駕駛員（PF）未要求監控駕 駛員（PM）執行標準術語。(七)重視飛航駕駛員疲勞管理： ⑴103年6、7、8月航駕駛員平均飛時已達規定上限。⑵ATR 隊為短程機隊，每位駕駛員單日飛航達6次起降，單日飛時 雖少但執勤時間較高。⑶鼓勵飛航駕駛員若有心不適情況， 主動向公司提報等7大項14小項之缺失，並請原告依限完成 改善；被告並依前開調查結果作成調查報告，此有被告103 年10月6日函及調查報告意見書附卷可稽（見本院卷第544至 546頁、訴願卷3-1卷第576至592頁）。另飛安會依中華民國 飛航事故調查法第6條及國際民航公約第13號附約相關內容 ，為系爭飛航事故調查之獨立機關，另邀請法國航空器失事 調查局、加拿大運輸安全委員會、美國國家運輸安全委員會 、ATR飛機公司、加拿大普惠公司、美國漢威公司、國防部 及原告、被告參與調查。中英文版調查報告分別經飛安會第 39、41次委員會審查通過，於105年1月29日發布。其綜合事 實資料及分析結果，調查發現46項，改善建議29項，除前述 「可能肇因有關之調查發現」有飛航操作及天氣因素（內容 詳前開五、(三)所述）外；另「與風險有關之調查發現」， 就飛航操作、航空公司安全管理、其他調查發現等方面列舉 相關缺失，復提出改善建議，亦有飛安會調查報告附卷足參 （見訴願卷3-1卷第157至535頁），而為兩造所不爭。 (四)本件系爭班機於103年7月23日失事後，經被告進行如上之 調查後，認原告未落實飛航組員之組員資源管理訓練、標準 操作程序訓練及未善盡安全管理之責，違反航空器飛航作業 管理規則相關規定：
⒈按航空器飛航作業管理規則第20條規定：「（第1項）航 空器使用人應依有關之法規及程序訂定航務手冊或其他相 關之手冊，報請民航局核准後，作為所有航空人員之工作 指導，並適時修訂之。（第2項）航空器使用人及其所屬 航空人員應依前項手冊之各項規定實施所負之職責，並不 得逾越之。」前述第2項明確規範航空公司及所屬航空人 員應依航務手冊之各項規定，須達到以下2要件：⑴依航
務手冊內容，實施其中所定應負之職責；⑵不得有逾越航 務手冊所定職責之行為發生。依原告航務手冊第3章組織 及職責規定，原告所屬航務處負有督導飛航人員訓練之責 、機隊管理部經理及機隊管理部總機師均負有執行駕駛員 各項考核及能力評鑑之責（見本院卷第121至128頁）。另 被告前揭專案檢查所指(三)公司應強化飛航駕駛員訓練考 驗標準化制度、(四)飛航駕駛員年度複訓之訓練與考驗不 及格標準律不明確之缺失，可知原告未依其航務手冊第3 章組織與職責相關規定，執行駕駛員各種考核及能力評鑑 ，並督導飛航人員訓練。又參諸飛安會調查報告第158頁 2.3.3.1「標準與訓練部門之功能」部分載明：「標訓部 最高主管為副理，該員不具飛行背景。GE222事故前，標 訓部無標準駕駛員之設置以督導ATR飛航組員確遵SOPs， 處理飛航操作品質保證(FOQA)系統中與SOPs相關之事件， 以及飛航組員標準作業程序檢查(SOA)之執行情形。標準 組設有訓練主任一員，復興雖指派教師駕駛員協助其作業 ，然因高飛行時數及繁重教學工作，訓練主任本身與教師 駕駛員亦無足夠的時間支援，包括：SOPs檢視、訓練督導 、稽核，以及作業安全風險評估等工作。此外，缺乏標準 駕駛員亦可能是導致FOQA與SOA未有效識別不符合SOPs行 為的原因之一。」另該報告第159頁2.3.3.2「飛航組員之 考驗與訓練」部分載明：「……在復興模擬機訓練中觀察 到許多缺失，其中未遵守SOPs且未被糾正之情況，顯示出 不遵守SOPs的行為被容許而為常態，亦顯示出鄉愿及無效 的訓練與考驗系統，及不適當的航務督導與管理。」等語 （見訴願卷3-1卷第354至355頁）；核已違反上開規則第 20條第2項規定。原告主張上開規則第20條僅規範「未依 法訂定航務手冊」、「擅自實施未經核准航務手冊所定職 責」及「逾越航務手冊所定職責」之行為，被告錯誤解釋 法規、涵攝錯誤，不得對原告予以裁罰云云，洵無足採。 ⒉次按航空器飛航作業管理規則第21條規定：「（第1項） 航空器使用人應訂定各類飛航作業相關人員訓練計畫， 報請民航局核准後實施。（第2項）前項訓練計畫應包括 組員資源管理訓練，以確保其所有人員瞭解其個別職責， 及在飛航作業中各類人員職責間相互之關係。航空器使用 人應建立系統，以保存完整之訓練紀錄供民航局檢查。」 前開第1項已明定航空公司應訂定各類飛航作業相關人員 訓練計畫，報請民航局核准後實施，即同時規範航空公司 有就訓練計畫「訂定報核」及「實施」之義務。另於第2 項前段規範前項訓練計畫應包括組員資源管理訓練，其目
的在確保其所有人員瞭解其個別職責，及在飛航作業中各 類人員職責間相互之關係。綜觀前開2項規定可知，航空 公司應訂定組員資源管理訓練計畫報核，並於報核後確實 實施，若未確實實施，以致無法確保其所有人員瞭解其個 別職責，及在飛航作業中各類人員職責間相互之關係者， 即屬違反第21條規定。本件依飛安會調查報告所載操控駕 駛員進場時未遵守航行下降程序，監控駕駛員未提出任何 安全提醒；另專案檢查所指(六)未落實組員資源管理(CRM )，即監控飛航組員於非精確性進場時未依標準術語執行 ，另操控駕駛員未要求監控駕駛員執行標準術語之缺失。 參照飛安會調查報告第160頁2.4.1「組員資源管理及威脅 與疏失管理」記載：「事故航機撞擊地障是正駕駛操控航 機下降至低於20跑道VOR進場程序公告之MDA所造成的後果 ，除此之外，此亦為飛航組員規劃不當、CRM以及威脅與 疏失管理(TEM)未能發揮其效果所造成的結果。……然而 ，CVR資料顯示，副駕駛於該機最後飛航階段並未積極主 動地確保航機運作安全。TEM原則的有效應用可降低安全 風險，雖然該機航組員已接受TEM訓練，但當日卻未能評 估與管理安全風險。復興已實施TEM訓練計畫，TEM以及 CRM之整合，可提供組員一個管理威脅、疏失以及航空器 非預期狀況之有效方法。然而，由復興安全方面所存在之 系統性問題，顯示其TEM訓練計畫未能揮應有的效果，否 則應能預先知到組員於當日所面臨的風險因子。」等語； 另該報告第163頁2.4.2「組員監控與交互檢查」中記載： 「……有效的組員監控與交互檢查乃是預防事故發生的最 後防線，然而，在GE222飛航事故中，此項功能並未發揮 其效果。飛航組員非但未改正對方不安全的行為或決定， 反而互相協助合作，有意的以不安全的方式操控飛機。此 類未符合程序要求的行為在過去復興ATR型機飛航事故中 出現過，本事故後之模擬機觀察與訪談中亦有相同發現， 顯見復興機隊存在不佳的安全文化。」等語（見訴願卷3- 1卷第358、359頁），足見原告未能訂定或實施資源管理 訓練計畫，以確保人員瞭解其個別職責及各類人員職責間 相互之關係，顯已違反航空器飛航作業管理規則第21條第 1項、第2項規定。原告主張該條僅規範「訂定報核」而不 包括「實施」，被告有錯誤解釋法規或涵攝錯誤之情形云 云，委無足採。
⒊又按航空器飛航作業管理規則第7條第1項：「航空器使用 人或其指定之代理人，應負飛航安全及飛航作業管制之責 任。」本件被告對原告執行深度檢查、專案檢查，發現原
告有安全管理系統、飛航作業品質保證系統、駕駛員訓練 考驗標準、駕駛員年度訓練與考驗、非精確進場程序、組 員資源管理及組員疲勞管理等7大項14小項缺失，已如前 述，該等缺失均與飛航安全及飛航作業管制有關，可見原 告未負飛航安全及飛航作業管制之責任。另參照飛安會調 查報告第156頁2.3.1「事故航班未遵守作業程序情形」記 載：「事故飛航組員遵守程序之程度，已低落至不足以確 保飛航安全。開始下降前正駕駛未執行馬公機場進場提示 ，CVR抄件亦顯示副駕駛員對此程序之遺漏未提出不同意 見，因此喪失了原本可提供組員檢視進場風險之機會。後 續下降進場過程中，亦未按照公司SOPs執行各項檢查表。 ……倘若飛航組員照民航局或吉普生進場圖實施20跑道VO R進場程序，高度保持於MDA之上，並按照頒布之誤失進場 程序實施重飛，本次事故將可避免。證據顯示，事故飛航 組員並未因遭遇緊急情況，迫使其必須忽略偏離各項飛航 程序。」另第157頁2.3.2「復興ATR機隊不遵守SOPs現象 」記載：「由駕駛艙線上飛行觀察及復興航務處人員訪談 結果，印證ATR機隊對於不遵守程序之操作具有容忍度。 換言之，對於常態性之程序違規，已習以為常。事故航組 員實施儀器進場時，在獲得必要目視參考前就下降低於限 制高度，在過去即曾生。如該公司實行線上安全查核(LOS A)程序，應已可辨識出公司內部習以為常的不遵守現象所 其發生之頻率與嚴重。」等語（見訴願卷3-1卷第352至35 3頁），堪認原告已違反飛航作業管理規則第7條第1項規 定。
(五)原告雖主張系爭飛航事故之肇因主要為飛航組員之飛航操 作及天氣，至飛安會報告提供原告之安全管理改善建議，乃 歸類於「風險有關之調查發現」，與系爭事故之發生並無直 接關聯，惟被告視為直接原因逕予裁罰，明顯率斷云云。惟 查飛安會調查報告所稱「與風險有關之調查發現」，係指「 此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致 本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之 安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有 益之事項。」（見訴願卷3-1卷第162頁）換言之，即係系爭 飛航事故之「間接原因」，而非「直接原因」。而本件原處 分所指「本案涉及航空人員有嚴重之操作疏失，顯見貴公司 未落實飛飛航組員之組員資源管理訓練、標準操作程序訓練 及未善盡安全管理之責」，亦非謂原告安全管理之疏失即為 系爭飛航事故之直接原因，而是分析系爭班機駕駛員有嚴重 操作疏失之產生原因。參諸上開航空器飛航作業管理規則等
相關規定，係規範航空器使用人或其代理人，應負飛航安全 及飛航作業管制之責任，與飛航事故發生之直接原因係屬二 事。足徵原告上開缺失，為駕駛員有嚴重操作疏失之產生原 因，進而影響飛航安全之風險因素，自違反航空器飛航作業 管理規則第7條第1項、第20條第2項、第21條規定，原告上 開主張，核無可取。原告雖又主張飛行本身高度依賴飛航人 員之經驗及臨場判斷，為飛航人員之獨立作為，於遭遇緊急 狀況下更係如此，實非原告所得干預，亦無干預之期待可能 性，自不能將實際負責航空器操作之飛航組員操作疏失逕視 同原告管理及訓練之缺失，被告將飛航組員操作疏失及天氣 導致之意外飛航事故，逕稱係因原告未落實飛航組員之組員 資源管理訓練、標準操作程序訓練，及未善盡安全管理之責 所致，原處分實有構成要件事實錯誤之重大瑕疵云云。惟查 ，航空器飛行之操作固需仰賴飛航人員之經驗及臨場判斷， 然飛行具有高度風險性，不容絲毫失誤，航空業者因此運用 標準作業程序作為飛航組員操作航機時依循之基本架構。藉 由程序提供之準則，以確保飛航組員之操作係於可預測、一 致及安全的模式下進行。從而，航空器駕駛員須長期受專業 訓練，且操作時應依循正確而縝密的標準作業程序；每一次 安全之飛航，無論係經驗累積或臨場反應，均須透過平日不