臺灣彰化地方法院民事判決 104年度醫字第3號
原 告 謝輝煌
訴訟代理人 胡淑媛
楊玉珍律師
上一人複代
理人 黃文進律師
黃逸哲律師
被 告 道周醫療社團法人道周醫院
法定代理人 顏義誠
被 告 郭顯懋
上列二人共
同訴訟代理
人 蔡宜宏律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國105年4月25日言詞
辯論終結，茲判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
(一)原告之母即被害人謝施蘭（下稱被害人）於民國102年4月19 日，因身體不適至被告道周醫療社團法人道周醫院（下稱道 周醫院）就診，並由該院醫師即被告郭顯懋負責看診，被告 郭顯懋僅給予被害人心電圖及腹部X光之檢查後，建議住院 治療，卻未在第一時間作胸部X光檢查，住院期間，被告郭 顯懋告知被害人之家屬，每日需自費高蛋白施打，還施打大 量點滴(三瓶)，並要求病人每日喝水1800cc，卻未要求護理 人員作病人身體水份進出之記錄；102年4月21日下午5時15 分被害人表示胸悶、呼吸喘、痰咳不出來，請值班醫師前來 查看，該醫師只供氧，未進一步查明原因；102年4月22日被 害人之家屬見被害人喘氣越趨嚴重，向被告郭顯懋詢問是否 應該照胸部X光，被告郭顯懋始開單並遲至於同日上午11時 許，始完成胸部X光檢查，迨同日下午3時許，被害人之家屬 仍等不到報告，詢問被告郭顯懋，被告郭顯懋查看X光片始 發現被害人左邊肺部已有嚴重肺積水、心臟肥大，病情嚴重 ，遂指示家屬緊急轉院至財團法人彰化基督教醫院（下稱彰 化基督教醫院），同日下午3時46分入急診室，醫師診斷被 害人左邊嚴重肺積水，疑似有充血性心臟衰竭，醫師建議插 管治療，迄102年4月26日凌晨1時，被害人不治死亡，死亡 原因為肺部疾病及充血性心臟衰竭。
(二)被告郭顯懋上開醫療行為顯有過失，致被害人死亡，而被告 道周醫院為被告郭顯懋之僱用人，依醫療法第82條、民法第 184條第1項前段、第188條第1項前段，民法第227條、第227 條之1規定應就被害人之死亡結果負連帶損害賠償責任，且 按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件，最高法院48年台上 字第481號判例意旨參照。又按「診斷乃醫師於治療之前所 不可或缺之醫療行為。診斷在醫療過程中甚為重要，醫師如 診斷延誤，必使患者喪失治療時機，以致死亡之結果，其間 自有相當因果關係，難辭其過失之責任。」，最高法院99年 度台上字第247號民事判決參照。被告郭顯懋於診治被害人 之醫療過程，有以下過失，以致發生被害人之死亡結果，二 者間具有相當因果關係：
(1)被告郭顯懋於102年4月19日未能即時安排被害人胸部X光檢 查，延誤診治肺炎，違反醫療常規為有過失，與被害人死亡 之結果具有相當因果關係：
1.依102年4月19日被告道周醫院之住院記錄（ADMISSIONNOTE ）載明被害人已持續發燒一星期，而入院時被害人仍發燒不 退(37.3度) ，且理學檢查胸部聽診載明wheezing(＋＋)（ 聽診：發出氣喘聲），以及具有咳嗽（cough(+)）、咳痰(s putum(+))、呼吸急促(shortness of breath)等肺炎臨床症 狀，且被害人於102年4月19日住院以前即在被告道周醫院陸 續門診2-3次，但被告郭顯懋並未針對上述症狀予以積極治 療追蹤，以致延誤診治，進而埋下被害人病情惡化，以致死 亡之結果之根本原因。
2.被害人102年4月19日腹部X光檢查(KUB)，電腦放射攝影CR報 告載明「KUB;THERE IS ABNORMAL AIR LIKE SHADOW IN THE UPPER ABDOMEN,FOLLOW UP CT SCAN STUDY.(上腹部有不正 常黑影，應做電腦斷層追蹤)」，有道周醫院CR報告可稽， 惟，被告郭顯懋至被害人於102年4月22日轉院彰基醫院時， 仍未安排任何電腦斷層追蹤檢查，顯有怠忽職責。 3.102年4月21日被害人情況趨於惡化，請被告郭顯懋前來診查 ，竟其僅供氧氣，無其他之醫療及處置，延誤醫療時機；10 2年4月22日經被害人之家屬嚴正要求其進行胸部X光檢查， 被告郭顯懋才勉為其難開單安排。而檢查結果發現被害人左 胸出現肋膜積液(pleura effusion)，亦屬為肺炎之臨床症 狀之一。綜上，被告郭顯懋於102年4月19日未能即時安排被 害人作胸部X光檢查，致延誤診治肺炎，顯違反醫療常規而 有過失，導致被害人死亡。
(2)被告郭顯懋於102年4月19日未進行輸液評估而輸液過量，違
反醫療常規為有過失，致被害人充血性心臟衰竭之死亡結果 ，具有相當因果關係：被告郭顯懋未評估被害人有高血壓病 史及其身體、生理狀況，未審慎評估正確之輸液量，竟醫囑 每天輸入至少1750cc的點滴（每日注射點滴三瓶），並要求 被害人每日須喝1800cc之水分），又未要求護理人員作病人 身體水份進出之記錄，追蹤進入身體之水分有無順利代謝， 而依102年4月19日道周醫院之心電圖檢查報告，此種病人須 要限制水份，其結果如同讓被害人溺水一般，使被害人心臟 無法負荷大量水分，致被害人喪失治癒機會，造成充血性心 臟衰竭之結果，且4/22彰基檢驗報告NT-proBNP(B型利納利 尿胜)高達4583pg/ml，此值超過1800pg/ml，亦證明即有可 能為急性心衰竭，被告郭顯懋重大醫療過失過程，有被告道 周醫院102年4月19日至102年4月22日之護理紀錄可證。 (3)基上，醫療過失係以診斷與治療過程有無遵循醫療規則為斷 ，針對醫療報告、檢驗結果做專業判斷及提供後續處置、治 療及追蹤，亦屬醫療過程之一部分。然被告郭顯懋未能即時 安排胸部X光檢查及輸液評估，違反醫療常規，以致發生被 害人之死亡結果，其診治等過程有明顯之醫療疏失，其與被 害人之死亡結果間，顯然具有相當因果關係，故被告郭顯懋 應依醫療法第82條、民法第184條第1項前段規定，負損害賠 償責任。被告道周醫院為其僱用人，就被告郭顯懋之過失行 為，未盡其監督責任，而有監督之疏失，故被告道周醫院應 依第188條第1項前段規定，就被害人之死亡結果負連帶損害 賠償責任。
(三)被告道周醫院應就被告郭顯懋未依債之本旨提供安全醫療服 務而有違反注意義務之可歸責行為，應負同一責任，從而應 負債務不履行責任：
(1)按「受任人因處理委任事務有過失，或因逾越權限之行為所 生之損害，對於委任人應負賠償之責。」，民法第544條定 有明文。而醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與 病患訂立契約，為之診治疾病，係屬醫療契約，其契約性質 為何，固不無疑問，惟我國學說及實務見解(最高法院97年 度台上字第1000號判決參照)通常均認為係屬委任契約或近 似於委任契約之非典型契約，故民法債編關於委任契約一節 之規定，在與醫療行為性質不相抵觸之情形下，亦當有所適 用。病患前往醫療機構就診，若該醫療機構非醫師個人所開 設，則成立醫療契約之當事人應為病患與醫療機構，醫療機 構之醫師若為病患診治，醫師係屬醫療機構關於醫療契約之 履行輔助人，於醫師對病患關於債之履行有故意或過失時， 依民法第224條之規定，醫療機構應就其醫師之故意或過失
負同一責任。又債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責 任，係以有可歸責之事由存在為要件。若債權人已證明有債 之關係存在，並因債務人不履行債務而受有損害，即得請求 債務人負債務不履行責任。
(2)被告郭顯懋僅給予被害人心電圖及腹部X光之檢查後，建議 住院治療，卻疏未注意理學檢查胸部發出氣喘聲，以及具有 咳嗽、咳痰、呼吸急促等肺炎臨床症狀，未在第一時間作胸 部X光檢查，且未審慎評估正確之輸液量，竟醫囑每天輸入 至少1750cc的點滴(每日注射點滴三瓶)，並要求被害人每日 須喝1800cc之水分，又未要求護理人員作病人身體水份進出 之記錄，違反注意義務，前已述及，被告郭顯懋顯具有可歸 責事由。被害人至被告道周醫院就診，係與被告道周醫院成 立醫療契約，被告道周醫院以被告郭顯懋為履行契約之使用 人、履行輔助人，依民法第224條之規定，就被告郭顯懋於 債之履行之過失，自應負同一責任。被告道周醫院對於被告 郭顯懋未依債之本旨提供安全醫療服務而有違反注意義務之 可歸責行為，應負同一責任，被告道周醫院之違約行為符合 民法第227條、第227條之1之債務不履行責任要件，從而應 負債務不履行責任。
(四)茲向被告等請求連帶賠償之項目如下：
(1)喪葬費新台幣（下同）324,512元部分： 按所謂殯葬費係指收殮及埋葬費用而言，此等費用是否必要 ，應斟酌當地喪禮習俗及宗教上之儀式定之；殯葬費為收殮 及埋葬費用，其賠償範圍應以實際支出之費用，並斟酌被害 人當地之習俗、被害人之身分、地位及生前經濟狀況決定之 ，有最高法院84年度臺上字第2731號、92年臺上字第1427號 民事判決要旨可資參照。本件係因被告郭顯懋之過失，導致 被害人死亡，共計支出喪葬費用324,512元，有三美葬儀社 收據、彰化縣秀水鄉公所公園公墓使用費繳款書、法會之供 養金收據暨明細表、伍零百貨商行收據、遠東實業商行收據 、彰大友禮儀用品收據、集集鎮公所收據證明、能仁實業有 限公司統一發票、六根素食自助餐收據、九馥頂食品商行收 據、壬川水果行收據、新香珍餅舖、妙味香素宴中心收據影 本共14紙可稽，上開費用皆為喪葬之必要費用。 (2)醫療費用7,478元部分：
原告請求醫療費用7,478元，此為被害人於102年4月23日轉 至彰基醫院急救，其後並陸續接受門診治療所支出之醫藥費 用，有彰基醫院住院收據及門診收據可稽。
(3)增加生活上支出之看護費用18,000元部份： 按親屬代為照顧被害人之起居，固係基於親情，但親屬看護
所付出之勞力並非不能評價為金錢，雖因二者身分關係而免 除被害人之支付義務，惟此種基於身分關係之恩惠，自不能 加惠於加害人。故由親屬看護時雖無現實看護費之支付，仍 應認被害人受有相當於看護費之損害，得向上訴人請求賠償 ，始符公平原則，最高法院94年度台上字第1543號判決意旨 參照。被害人於住院期間自無法自理生活，需由家屬輪流看 護，被害人於由親屬看護之期間為102年4月19日起至102年 4月22日、102年4月22日起至102年4月26日，共9日，依職業 看護每日2,000元計算，共請求被告賠償看護費18,000元。 (4)精神慰撫金部分：
被害人為原告之母，原告將被害人送醫迄至死亡皆陪在側， 因被告道周醫院上述債務不履行及侵權行為致死，致使原告 家庭破碎，內心悲痛，實難言喻，每當思及被害人，均如椎 心刺痛，而被告郭顯懋及被告道周醫院卻是一再推諉責任， 致使原告內心痛苦尤難平復，原告突遇此變故，遽遭喪母之 痛，積憂成疾、終日難眠，身心遭受極大痛苦，爰依兩造之 身分、地位、經濟能力、原告精神上所受之痛苦，請求被告 等連帶賠償精神慰撫金2,000,000元。綜上，原告本於侵權 行為及債務不履行等規定之法律關係，請求被告等應連帶給 付原告喪葬費用324,512元、醫療費用7,478元、看護費用18 ,000元、精神慰撫金2,000,000元，共計2,453,298元。(五)原告就本件醫療過失前對被告郭顯懋提起刑事告訴，雖經彰 化地方法院檢察署（下稱彰化地檢署）102年度偵字第5209 號不起訴處分及臺灣高等法院臺中分院檢察署（下稱臺中高 分檢）103年度上字第1628號駁回再議處分，惟對上開處分 所依憑之衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書 ，陳述意見如下：
(1)醫審會鑑定書「案情概要」及「鑑定意見」顯與事實不符之 處，茲說明如下：
1.醫審會略以：「當時病人轉院至彰基時之病情嚴重度，並非 已達無可救治之程度(無呼吸衰竭…)」云云。然被害人於10 2年4月22日轉院至彰化基督教醫院，該醫院護理人員之急診 病歷即略以：「患者來診為呼吸短促，中度呼吸窘迫」記載 被害人之病情；被害人於急診住院後且經彰化基督教醫院急 診醫師診斷有「充血性心臟衰竭」、「肺炎」、「其他之呼 吸困難及呼吸異常」、「慢性氣道阻塞，NEC」等，均係嚴 重之病情，醫審會所謂「並非已達無可救治之程度(無呼吸 衰竭…)」云云，與事實不符。
2.醫審會略以：「4月23日發現病人有下巴慢性習慣性脫臼， 有可能造成呼吸道阻塞，必要時須置放氣管內管，以保持呼
吸道暢通，惟家屬拒絕。」云云。然查，下巴脫臼固會影響 病人嘴巴的咀嚼功能及張口受限，被害人於彰化基督教醫院 接受醫師的建議，置放鼻胃管餵食，而102年4月23日謝施蘭 女士之意識清醒，能自主呼吸，上開醫院醫師也未向被害人 之家屬告知「必須」插管，被害人家屬係於102年4月25日因 被害人已陷於彌留始同意不插管，應予澄清。
3.醫審會略以：「4月24日胸腔超音波檢查結果…當時主治醫 師向家屬解釋血性肋膜積液須考慮進一步檢查原因，家屬表 達拒絕進一步檢查尋找病因」、「胸腔超音波檢查結果為左 側有血性肋膜積液，應有其他相關病因造成其血性肋膜積液 依彰基病歷紀錄，家屬不願進一步檢查其病因」云云。事實 上，102年4月24日被害人家屬同意彰化基督教醫院醫師採行 侵入性的「肋膜穿刺抽吸」手術，而同年4月22日至25日被 害人亦每日接受彰基醫院之胸部X光檢查，倘上開醫院醫師 要進一步查明有無惡性腫瘤之可能性，大可安排非侵入性的 電腦斷層掃描或核磁共振檢查，被害人家屬從未拒絕以上之 檢查，衛福部醫審會所言，實屬莫須有。
4.醫審會略以：「4月25日病人呼吸困難加劇…惟胸部X光檢查 結果顯示左側肋膜積液明顯增加，且病人心跳加速，意識不 清，已達呼吸衰竭須置放氣管內管治療，然家屬拒絕，並於 當日辦理出院…」云云。然查被害人於住院期間，原告及家 屬從未放棄治療，包含：被害人入住被告道周醫院後，被告 郭顯懋要求被害人家屬自費購買三瓶高蛋白施打，縱使每瓶 高達2,000元，被害人家屬也積極配合。直至102年4月25日 被害人陷入彌留狀態，原告及家屬不捨再受苦，始表示不插 管，當日晚上11時30分，原告及家屬為能讓被害人留一口氣 回家，才在專業醫師的建議下，辦理自動出院，詎料102年4 月26日凌晨0時30分被害人離開醫院，在救護車護送下甫於 凌晨1時到家，被害人隨即就在4月26日凌晨1時03分逝世。 (2)醫審會鑑定書屢屢以被害人於彰化基督教醫院，所不同意採 行之治療行為，認被告郭顯懋之行為與被害人死亡間無因果 關係云云，並非可採：
1.醫審會鑑定書之「鑑定意見」略以：「病人之胸部X光檢查 結果發現左側肋膜積液、右上肺葉及左下肺葉有浸潤，醫師 須考慮肺炎，可見病人極有可能因輸液過多，心臟負荷及肺 炎造成呼吸困難。…然而嗣後病人之胸腔超音波檢查結果為 左側有血性肋膜積液，應有其他相關病因造成其血性肋膜積 液。依彰基病歷紀錄，家屬不願進一步檢查其病因。而4月2 5日病人病情惡化時，家屬拒絕置放氣管內管治療，最終病 人於4月26日死亡。…病人之死亡，尚有其他未釐清之原因(
如是否有血性肋膜積液或惡性腫瘤等)，且轉院當時病人之 病情並未達呼吸衰竭或休克等危急程度，又病人家屬亦拒絕 相關置放氣管內管治療，故雖郭醫師未能安排X光檢查及輸 液評估，與醫療常規不符，惟病人死亡與道周醫院郭醫師之 醫療處置無關。」云云，顯然係以被害人102年4月22日轉院 至彰化基督教醫院後，其家屬於上開醫院所不同意採行之治 療方案，作為中斷被告郭顯懋行為與被害人死亡結果間因果 關係之事由。
2.然按「所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成的客觀 存在事實，為觀察的基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智 識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，該行為 人之行為與損害之間，即有因果關係。」、「所謂因果關係 中斷之中斷原因須獨立於被告行為之外，且非被告行為之直 接、可預見或具有相當性之結果，亦非包含於被告行為所創 造之危險範圍內，始足當之。查本件謝憲周於後仰倒地時重 擊後頭部，其傷勢可如法醫解剖時所見，亦即由摔倒導致硬 膜下出血、腦底挫傷引發中樞神經性休克死亡等情…從而， 被告前揭過失行為既已足為發生謝憲周死亡結果之獨立原因 ，則被告所為與謝憲周死亡結果間即存有相當因果關係，被 告自仍應負過失致人於死之責。…即此死亡結果仍包含於被 告行為所創造之危險範圍內」，最高法院76年台上字第158 號民事判決要旨、及臺灣高等法院102年度重訴字第38號民 事判決要旨參照。
3.如醫審會所認定「102年4月19日病人入院治療時，…因病人 本身高齡(當時86歲)，有高血壓病史及發燒現象，另肺部聽 診有呼吸喘鳴聲(wheezing)，須考慮同時有肺部感染之可能 性。且心電圖檢查結果為竇性心搏過速116次/分，肢導程II I及aVF有QS波(須懷疑有陳舊性心肌梗塞)。綜合以上考量， 必須在病人入院時，進行胸部X光檢查，排除肺部感染之可 能性及對病人心肺狀況有較清楚之評估，以利進一步治療」 ，惟被告郭顯懋卻未即時施行胸部X光檢查，業已延誤被害 人所患肺炎可能治療之時機，而被害人於102年4月26日因「 肺炎」而死亡，顯見，被告郭顯懋前揭過失行為已足為發生 被害人死亡結果之獨立原因，換言之，被害人死亡之結果仍 包含於被告行為所創造之危險範圍內，被告郭顯懋所為與被 害人死亡結果間存有相當因果關係，仍應負過失致人於死之 責甚明。
4.然醫審會鑑定書卻未具體說明其所憑證據，率謂「家屬不願 進一步檢查其病因」、「家屬拒絕置放氣管內管治療」云云 ，明顯混淆事實，並不可採。
⑴有關所謂「家屬不願進一步檢查其病因」之部分： 按對於肋膜積水之病人，常見檢查及檢驗方式有：(1)胸部 X光檢查、(2)超音波檢查、及(3)取肋膜液做檢查(即以抽取 之肋膜液，送生化、細胞學及細菌培養等檢驗，做為治療方 向的依據及病理診斷)，有醫學文獻「認識肋膜積水」可資 參照。被害人於102年4月22日轉院至彰基醫院後，即因胸部 X光檢查結果發現左側肋膜積液，被害人家屬於同年4月23日 即在參與彰基醫院「肋膜穿刺抽吸術前討論」後，同意由彰 基醫院為謝施蘭實施「肋膜穿刺抽吸」之侵入性手術，以抽 取肋膜積液，此有謝賢祥102年4月23日簽署之「肋膜穿刺抽 吸術前討論記錄」、及原告與謝溪泳、謝賢祥等人於同日簽 署之「彰基醫院檢查/治療同意書」可證。是彰化基督教醫 院既已為被害人施行肋膜穿刺抽吸手術，自可將所抽取之肋 膜液，逕送生化、細胞學及細菌培養等檢驗，以做為治療方 向的依據及病理診斷，而無待確認是否「家屬不願進一步檢 查其病因」。
⑵有關所謂「家屬拒絕置放氣管內管治療」之部分： 雖然醫審會於鑑定書中，並未具體說明其認定「家屬拒絕置 放氣管內管治療」之依據為何，然觀諸原告及家屬於彰基醫 院所簽署之書面，原告及家屬並無放棄積極治療之行為。被 害人於102年4月22日轉院至彰基醫院後，原告及謝溪泳、謝 賢祥固於102年4月23日依安寧緩和醫療條例第7條第3項規定 ，簽署「不施行心肺復甦術同意書」，並略以：「1.拒絕電 擊。2.插管視當時情況家屬決定。3.心跳停止不急救」記載 於上開同意書，然此係因被害人經彰化基督教醫院診斷認為 不可治癒，且病程進展至死亡已屬不可避免，為減輕或免除 被害人之生理、心理及靈性痛苦，始予以簽署。嗣至102年 4月25日，因被害人已陷入彌留狀態，為不增加被害人之生 理、心理及靈性痛苦，被害人家屬謝賢祥經彰化基督教醫院 衛教說明後，始略以：「已解釋疑似惡性腫瘤，因個人考量 ，不願作侵入性治療，包含切片、插管」記載於彰基醫院之 「病人衛教評估暨病情處置、治療方針說明記錄單」(即「 衛教單」)後，簽署之。此與上開選擇安寧緩和醫療之意相 同，皆在協助被害人獲得最佳的生活品質，實與是否放棄積 極治療無關。且附帶一提，比對被害人102年4月22日轉院至 彰化基督教醫院後，由被害人家屬謝溪泳於同年月23日經上 開醫院衛教說明並給予「心臟衰竭患者注意事項」護理指導 及單張後，所簽署之衛教單，乃係由上開醫院人員填寫衛教 說明之內容後，始由謝溪泳簽名確認；然上開謝賢祥所簽署 之衛教單，卻係由謝賢祥自行填寫上開醫院之衛教說明內容
，衡諸醫療係具有高度專業性之知識，謝賢祥是否得以完全 了解其「自行填寫」之衛教說明內容，已非無疑，而彰化基 督教醫院如此作為，是否係因被告道周醫院為彰基醫院之策 略聯盟醫院，而有所迴護？亦令人匪夷所思。
⑶據上，本件重點乃在於被告郭顯懋多項違反醫療常規延誤診 斷之過失行為，是否與謝施蘭死亡結果間有因果關係，而非 在於原告家屬所不同意採行之治療方案，醫審會屢屢以此為 由，認定被告行為與被害人死亡結果無關云云，實為本末倒 置、模糊本件焦點，不足為憑。
(3)醫審會鑑定書肯認被告郭顯懋確實有違反醫療常規延誤診斷 之行為，依現行司法實務見解，可認被告之行為與被害人之 死亡間有相當因果關係：
1.被告郭顯懋有違反醫療常規延誤診斷之行為，業經醫審會鑑 定後確認。醫審會且認定被告郭顯懋之上開作為，如未進行 胸部X光檢查「有可能造成肺炎被延誤診斷」、且「病人極 可能因輸液過多，心臟無法負荷及肺炎造成呼吸困難」，亦 無排除被害人死亡結果非因被告郭顯懋行為引起之說明，已 不得率認本件無因被告郭顯懋行為引起之可能性。參據最高 法院99年度台上字第247號民事判決要旨所示「醫師如診斷 延誤，必使患者喪失治療時機，以致死亡之結果，其間自有 相當因果關係」之法則，本件被告郭顯懋診斷延誤與謝施蘭 之死亡間具有相當因果關係無疑。
2.且進一步言，醫療行為具有相當專業性，不但醫病雙方在專 業知識及證據掌握上並不對等，且因果關係之證明亦有相當 困難性，本件責由原告舉證顯失公平，是本件亦有依最高法 院103年度台上字第1311號民事判決要旨，依民事訴訟法第 277條但書規定減輕原告舉證責任之必要。而依上開鑑定， 已證明被告郭顯懋未進行胸部X光檢查，有可能造成被害人 被延誤診斷、以及被告郭顯懋未進行輸液評估造成謝施蘭極 可能因輸液過多，心臟無法負荷及肺炎造成呼吸困難，且依 彰化基督教醫院102年4月26日正式開立之「死亡證明書」可 知，謝施蘭之「死亡原因」有二：(1)「直接引起死亡之疾 病或傷害」為「肺炎」；(2)「其他對於死亡有影響之疾病 或身體狀況」為「充血性心臟衰竭」，足見被告郭顯懋確有 因違反醫療常規之行為致被害人於死之事實。
(六)就醫審會105年1月21日第二次鑑定之鑑定意見（本院卷187 至193頁），陳述如下：
(1)就鑑定書第5頁「依病程記錄，4月24日主治醫師向家屬解釋 血性肋膜積液須考慮惡性腫瘤之可能性，需進一步檢查原因 ，家屬表示拒絕進一步檢查尋找病因」、第7頁「且病人尚
有其他未釐清之疾病造成左側大量血性肋膜積液，可能引起 病情之急遽惡化，需安排進一步之影像或侵入性檢查診斷其 病因。而依病程紀錄，102年4月24日主治醫師向家屬解釋血 性肋膜積液須考慮惡性腫瘤之可能性，需進一步檢查原因， 家屬表示拒絕進一步檢查」云云，惟於102年4月24日主治醫 師並未向家屬解釋患者需進一步檢查病因，家屬也未拒絕讓 患者做任何檢查，病程記錄並未具體說明主治醫師究欲安排 何種檢查遭到家屬拒絕，病歷上亦未有家屬拒絕做檢查之簽 署單，該紀錄實有可疑。且被害人之胸部X光影像並未發現 有具體的腫瘤，而被害人每天皆配合彰化基督教醫院照胸部 X光，4月24日配合做胸部超音波抽肋膜積液送病理檢驗，4 月25日配合做床邊心臟超音波檢查，為釐清被害人是否有其 他疾病，主治醫師實應主動安排電腦斷層檢查，而非一味以 不實理由指控家屬不做檢查。
(2)就鑑定書第5頁「另4月23日、4月24日、4月25日皆記錄家屬 不願置放氣管內管。4月25日病人呼吸困難加劇……已達呼 吸衰竭需置放氣管內管治療，然家屬拒絕，並於當日辦理出 院，病人於4月26日死亡。」、第7頁「4月23日、4月24日、 4月25日皆記錄家屬不願置放氣管內管進一步治療，最終病 人於4月26日死亡。」云云，惟依被害人4月23日於彰化基督 教醫院之理學檢查，其呼吸每分鐘28下，意識清醒，動脈血 之氣體分析檢驗數值為PH：7.423、PCO2：27.3、PO2：94.1 、Base Exces：-4.5、HCO3：18.0、Total Carbon Dioxi： 18.8、O2 Saturation 98%，依該動脈血之氣體分析檢驗值 ，並無應插管之需要，且4月23日家屬所簽署之不施行心肺 復甦術之同意書上明確記錄：插管視當時情況與家屬決定， 顯見家屬並未拒絕插管。4月24日主治醫師亦未向家屬提及 需要插管，亦未做動脈血氣體分析評估是否有必要插管，直 至4月25日上午10時被害人已呈彌留狀態，家屬始再簽署不 施行心肺復甦術(包含切片及插管)之同意書，該病程記錄記 載4月23日、4月24日家屬不願置放氣管內管云云，與客觀事 實不符，實不可採。又被害人乃於同年4月26日凌晨0點30分 由彰化基督教醫院救護車載回家，4月26日凌晨1點10分辭世 ，並非如鑑定書所述「4月25日因呼吸困難加劇當日辦理出 院，4月26日死亡」，鑑定書之意見與客觀事實不符，其公 正性實有可疑。
(3)就鑑定書第5頁「4月25日病人呼吸困難加劇，心臟科醫師立 即進行床邊心臟超音波檢查，結果為左心室射出率55%，心 臟收縮功能尚稱良好」云云，惟心臟衰竭之類型有「急性或 慢性」、「左心或右心」、「收縮性或舒張性」、「高輸出
或低輸出」之分，有前附證14之文獻可證，彰化基督教醫院 主治醫師直至4月25日被害人呈彌留狀態時，才進行床邊心 臟超音波檢查，鑑定書所認定「左心室射出率為55%，心臟 收縮功能尚稱良好」，僅能得出被害人應無患「收縮性心臟 衰竭」之可能，然依醫學文獻可知，舒張性心臟衰竭之特點 為病人有心臟衰竭的症狀徵候，但心臟收縮功能維持正常， 且有舒張功能的異常，是被害人既有「急性心臟衰竭」之徵 狀，則是否有舒張功能異常或不良而屬「舒張性心衰竭」？ 亦未見鑑定書有所查證說明，該鑑定實有未詳盡之處。 (4)被告郭顯懋於102年4月19日至4月22日間，未為被害人即時 施行胸部X光檢查、未評估輸液及藥物治療之適當性而給與 輸液過多等，顯乃違反醫療常規，且如未進行胸部X光檢查 「有可能造成肺炎被延誤診斷」、且「病人極可能因輸液過 多，心臟無法負荷及肺炎造成呼吸困難」已經醫審會前次鑑 定認定，被告郭顯懋確有過失無誤。又本件重點乃在於被告 郭顯懋多項違反醫療常規延誤診斷之過失行為，是否與被害 人死亡結果間具有因果關係?而依被害人之死亡證明書清楚 記載死因為「肺炎」及「充血性心臟衰竭」，而被告郭顯懋 所違反之上開醫療疏失行徑，均與被害人上開死亡原因有關 ，足見，被告郭顯懋確有因違反醫療常規之行為致被害人於 死之事實，申言之，被害人之死亡原因顯非在於原告家屬所 不同意採行之治療方案，或尚有其他未釐清之原因所致，然 醫審會兩次鑑定卻以此為由，認定被告郭顯懋行為與被害人 死亡結果無關云云，實為本末倒置、模糊本件焦點，不足為 憑。爰請求鈞院再送台中榮民總醫院鑑定以釐清上開疑點及 事實之真相。
(七)對被告抗辯之陳述：
(1)被告辯以被害人102年4月19日入住道周醫院，經被告郭顯懋 聽診結果，呼吸時並無囉音，顯示並無肺炎現象云云。然查 ，有無「囉音」只是在聽診時判斷病人肺部有無積痰或積水 ，而無關乎是否要排除肺炎可能性，被告明顯混淆事實；且 在被害人之病歷上，亦無被告郭顯懋記錄其聽診時「無囉音 」之記載。且查，被害人於該日赴道周醫院接受看診時，被 告郭顯懋於診斷後即在被害人的「ADMISSION NOTE」上略以 ：「Respiratory system:cough(+), sputum(+)rhinorrhea (+) shortness ofbreathing(+)…Ausculation－whee zin g(++)」記載被害人之呼吸系統具有咳嗽、咳痰、流鼻水、 呼吸急促，且聽診時被害人有發出喘鳴聲，依上述記載，被 告郭顯懋即應懷疑被害人肺部是否有問題，而應配合胸部X 光檢查來診斷，此有醫審會鑑定書亦略以：「須考慮同時有
肺部感染之可能性…必須在病人入院時，進行胸部X光檢查 ，排除肺部感染之可能性及對病人心肺狀況有較清楚之評估 ，以利進一步治療」可參。然被告郭顯懋不但未予進行胸部 X光檢查，反而僅憑自己感覺聽起來「無囉音」即認不必要 為被害人檢查，確實違反醫療常規，被告所辯無非是臨訟卸 責。
(2)被告以「被害人於102年4月21日在病房內浴室跌倒，呼吸喘 、呼吸困難」為由，被告郭顯懋乃主動指示為其安排胸部X 光檢查、而被害人轉診至彰化基督教醫院後，係於同年月25 日始照射胸部X光，發現有肺水腫症狀，被告診治期間尚無 此症狀云云，均非事實。依「道周醫院102年4月19日至102 年4月22日之護理紀錄」記載，被害人於4月21日即有「呼吸 喘痰咳不出」之情況，經給「O2 3L」(按：給予氧氣3L)仍 在喘，可見依被害人當時症狀已顯示其有肺部及心臟問題， 且被害人於該日上午4時許，即因肺炎及急性心臟衰竭問題 ，雙腿無力，癱坐在馬桶上(按：被告所言「在病房內浴室 跌倒」云云，並非事實，不但證7之護理記錄沒有關於被害 人跌倒之記載，且與被害人家屬在旁親自見聞之事實不符) ，須靠家人撐扶才能行走，然被告郭顯懋不但放任被害人病 情惡化，且未安排胸部X光檢查或其它檢查，來釐清呼吸困 難的原因。
(3)被害人有呼吸困難之情況，已如前述，被告郭顯懋且於102 年4月21日及22日為被害人持續灌注大量點滴、並要求被害 人每日喝1800cc的水，被告郭顯懋甚至放任被害人喘到4月 22日上午10點55分，才在家屬要求下始為被害人照射X光， 被告且拖延至下午3點才看檢查報告，始發現被害人的X光檢 查報告已出現肺積水現象，此從證3被害人102年4月22日「 CR報告」記載：「THEREIS PLEURA EFFUSION NOTED AT L'T CHE ST. THERE ARE PATCHYLIKE LESINO AT RIGHT UPPER ANDLO WER LUNGS」，明示被害人的左邊肺部有肺積水，左 肺及右上肺似有片狀病灶)，被告明顯說謊。且進一步言， 呼吸乃人類存活的重要且必要條件，而如被告所言被害人於 102年4月21日已有「呼吸喘、呼吸困難」現象，被告卻不立 即進行檢查，反而拖延至102年4月22日始為其實施胸部X光 檢查，可見對於延誤被害人治療之結果的發生，被告郭顯懋 顯亦在所不惜。
(4)被害人於被告郭顯懋診治期間已出現肺積水(按：即肺水腫) ，並非於轉診至彰基醫院後始於102年4月25日經照射胸部X 光才發現有肺水腫症狀，此可見被害人102年4月22日於道周 醫院接受胸部X光片檢查之上開「CR報告」中已清楚記載被
害人的左邊肺部有肺積水，左肺及右上肺似有片狀病灶。而 被害人於102年4月22日下午於彰化基督教醫院急診室接受胸 部X光檢查，其報告即略以：「Film of chest showspatchy consolidation in the right upper and leftlower lung swith pleural effusion…」，記載被害人的右上方及左 下方肺部有肺積水。被害人於102年4月22日轉院至彰化基督 教醫院後，於該日給予被告道周醫院之「急門診轉診回覆」 亦略以：「Film ofchest shows patchyconsolidation in the right upperand left lower lungswith pleural eff usion」，明示被害人之胸部X光片顯示右上方及左下方肺部 有肺積水。顯見被告所言明顯與事實不符，且附帶一提，被 害人自102年4月22日轉院至彰化基督教醫院後，即每日接受 胸部X光檢查，被告所辯「被害人始於102年4月25日中午12 時55分許照射胸部X光時，始發現有肺水腫症狀」云云，亦 屬不實。
(5)被告辯稱被害人於轉診至彰化基督教醫院時，「其生命跡象 確屬穩定，並非危急狀態」云云，顯為杜撰。蓋被害人於10 2年4月22日下午15:45轉院至上開醫院時，經急診室護理記 錄記載，其生命徵像(vital sign)為「B.T. (按：體溫)37. 1」、「H.R.(按：心跳)：129(按：每分鐘129下)」、「R.