臺北高等行政法院判決
104年度訴字第680號
104年10月6日辯論終結
原 告 陳威即景美醫院
訴訟代理人 李如龍 律師
林健群 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂（署長）
訴訟代理人 賴燕貞
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
原告於民國（下同）102 年5 月21日與被告簽立全民健康保 險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務 業務，約定期間自102 年6 月2 日起至105 年6 月1 日止。 茲因原告向被告申報103 年1 月至同年3 月門診及同年4 月 門診、住診之醫療費用，經被告審查後，原告不服，申請複 審，被告亦僅就核刪項目為部分給付。原告猶不服，申請審 議，經被告依衛生福利部104 年3 月20日衛部爭字第103340 9083號全民健康保險爭議審定書，核定補付率（核定點數D/ 審查核減點數B ）103 年1 月到3 月門診為2.38％，103 年 4 月門診、住診部分依衛生福利部104 年3 月20日衛部爭字 第1033409884號及同年3 月23日衛部爭字第1033409903號全 民健康保險爭議審定駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴 訟。
二、本件原告主張：
（一）原告向被告申請給付103 年1 月至同年3 月門診及同年4 月門診、住診之醫療費用，歷經初次送核、申復及爭議審 定，最終仍遭核減點數4,667,741 點。被告之核減理由固 非無見，但就下述保險對象因門診或住診所申請之醫療費 用，被告之核減並無理由，原告仍主張被告應予給付： 1.保險對象高○○○部分：
⑴該保險對象為75歲女性，臨床診斷為高血壓及二尖瓣逆 流，就診當日身體評估檢查發現：持續存在PALPITATIO N 、lower leg warm feeling（左腳靜脈循環不良、深 部靜脈栓塞之高危險群）。依據臨床疾病需要給予安排
心臟超音波及深部靜脈血流檢查。
⑵心臟超音波檢查的病患只要左側臥於床上並保持平靜， 檢查人員即可將超音波探頭於前胸及上腹部位置進行檢 查。藉由心臟超音波可知道心臟的大小，結構及功能是 否正常，及血液在各腔室內的流動情形、流速，以及瓣 膜部分是否有血液逆流的現象，對於診斷各類心臟病而 言，為一種相當重要的非侵入性檢查，在臨床上可說是 第一線最常用的診斷工具；深部靜脈血流檢查FOR DVT （DEEPVEIN THROMBSIS）：深部靜脈血栓症檢查，此項 檢查以SVC 及MVO 兩個數值來判讀腿部那一部位與DVT 的病症及其程度，該檢查本即屬必要。
2.保險對象古○○部分：
該保險對象為50歲男性，103 年3 月10日有頭暈的症狀， 懷疑為血壓太高引起，103 年3 月17日再次回診，頭暈轉 為心悸懷疑可能心律不整或新陳代謝異常引起，依據臨床 病情所需安排24小時心電圖檢查及甲狀腺相關血液檢查； 24小時心電圖檢查發現：⑴MAX HEART RATE：121 。⑵AV ERAGE HEART RATE：88。⑶APC ，該檢查本即屬必要。 3.保險對象李○○部分：
該保險對象為54歲女性，102 年11月12日使用rytmonorm 150mg1#bid治療心律不整，rytmonorm 強效的抗心律不整 藥物，對心肌細胞具有麻醉和穩定作用，並延長心房和心 室的不應期，由於這些作用，本品對各種原因之心律不整 ，效果顯著可靠；持續門診藥物追蹤治療且103 年2 月21 日24小時心電圖檢查發現有「SYMPTOMATIC VPC 」。在這 個藥物治療下心律不整才得以穩定控制，該藥物本即屬必 要。
4.保險對象王○○部分：
該保險對象為63歲男性，103 年2 月17日檢測結果報告： 右側ABI 為0.79、baPWV 為1584，左側ABI 為0.84、baPW V 為1636，報告判讀顯示有PAOD；因臨床病情所需給予pl etaal 藥物，以改善間歇性跛行症狀，該藥物本即屬必要 。
5.保險對象郎○○部分：
該保險對象為88歲男性，HYPERTENSION EMERGANCY之病人 ，血壓值192/112 且主訴CHEST TIGHTNESS 。103 年3 月 27日胸腔科照X 光診斷TORTUOUS AORTA，病歷上記載用藥 情形、血壓紀錄、個案主訴；心臟超音波可用於心臟功能 檢查及相關疾病的評估。經心臟超音波檢查結果發現：LV H 與DIASTOLIC DYSFUNCTION ，該檢查本即屬必要。
6.保險對象王○部分：
⑴該保險對象為62歲男性，102 年的診療情形病歷上都有 記錄，其中包括該保險對象為高血壓、高血脂，醫師依 據其專業判斷安排周邊血管檢查，病歷上已詳細記載該 次看診情形。
⑵在臨床上我們以4 個等級來區分PAOD的臨床表現，稱之 為Fontaine grading。Grade Ⅰ是最輕微的冷感、酸麻 、肢體麻感、皮膚溫度下降；Grade Ⅱ是間歇性跛行； Grade Ⅲ是持續性疼痛（休息疼痛，夜間疼痛）；Grad e Ⅳ則是潰爛壞死。不管是那一個階段，都會造成病人 及家屬相當程度的困擾及痛苦。Grade Ⅰ時進行非侵襲 性檢查，如血管超音波、ABI 。檢測結果報告：右側ba PWV 為1290、左側baPWV 為1372，報告判讀左腳情況較 差但未達阻塞程度，該檢查本即屬必要。
7.保險對象姜○○部分：
該保險對象為62歲男性，病歷上已記載該保險對象一直有 手腳冰冷、痠麻的問題，醫師依據其專業判斷安排周邊血 管檢查，病歷上已詳細記載該次看診情形。檢測結果報告 ：右側ABI 為0.8 、baPWV 為1271，左側ABI 為0.9 、ba PWV 為1302，報告判讀右腳血管有阻塞有PAOD，該檢查本 即屬必要。
8.保險對象李○○部分：
⑴該保險對象為64歲男性，因右膝腫脹疼痛2 星期，理學 檢查初步診斷為右側膝蓋痛風性關節炎、滑膜炎及腱鞘 炎、積水；腱鞘炎給予關節內及皮內注射劑（Kenacort -AIA/ID ），作為疾病的短期輔助治療，該治療本即屬 必要。
⑵以現今醫療在「眼見為憑」，講究實證的要求下，除了 理學檢查、症狀的判讀外，超音波提供了很好的資訊來 協助診斷、治療，它可說是骨科醫師的「第二個聽診器 」該檢查本即屬必要。
9.保險對象陳○部分：
該保險對象為84歲男性，由外院轉入因右下肢麻，建議執 行神經傳導檢查。檢查結果依據神經內科專科醫師的報告 判讀：BIL L5－S1 radiculopathy，且紀錄在當天就診資 料，該檢查本即屬必要。
10.保險對象張○○部分：
該保險對象為89歲男性，高血壓性心臟病與周邊血管疾病 的病患，有varicose vein intermittent claudication 間歇性跛行懷疑有PAOD。檢測結果報告：排除PAOD的可能
（右側ABI 為1.21、baPWV 為1509，左側ABI 為1.15、ba PWV 為1625，報告判讀ABI within normal range ），該 檢查本即屬必要。
11.保險對象張○○部分：
該保險對象為89歲男性，症狀與前述10相同。檢測結果報 告：排除PAOD的可能（右側MVO/ SVC為93％，左側MVO/SV C 為103 ％，報告判讀MVO / SVC > 85％排除DVT 的風險 ），該檢查本即屬必要。
12.保險對象周○○部分：
該保險對象為56歲男性，為Hypeertensive emergency 之 case，血壓值209/126 ，主訴chest tightness 與DIE ， 執行身體評估心臟聽診，沒有聽到Basal rale與S3，施行 心臟超音波檢查有其適應症；檢查結果詳實記錄在就診病 歷內容，該檢查本即屬必要。
13.保險對象張○○部分：
該保險對象為70歲女性，於慈濟醫院心臟科服用藥物治療 ，過去病史高血壓、高血脂；103 年4 月15日在原告做成 人健康檢查，身體評估檢查，主訴有chest fightness 、 palpitation 與DOE 。給予執行心臟超音波檢查適應症： 心臟衰竭；檢查結果：CHF with Preserved lvef ，VH D ，該檢查本即屬必要。
14.保險對象高○○○部分：
該保險對象為85歲女性，因左膝腫脹疼痛超過1 個月，理 學檢查初步診斷為左側膝蓋滑膜炎及積水。現今醫療除理 學檢查、症狀的判讀外，超音波提供了很好的資訊來協助 診斷、治療，該檢查本即屬必要。
15.保險對象陳○○部分：
該保險對象為74歲女性，因急性腹痛及腹瀉（loose stoo l ）求診，該保險對象有腹部的急診及腹部臟器問題，安 排腹部超音波檢查，該檢查本即屬必要。
16.保險對象柯○○○部分：
⑴該保險對象年邁老化（83歲），為拒絕插氣管內管之病 人，使用「非侵入型呼吸器（NIPPV ）」支持正常通氣 ，於上游醫院即被診斷為NIPPV 脫離困難及使用依賴之 問題，103 年2 月25日由慈濟醫院建議轉入原告，該保 險對象本身營養吸收不良（低蛋白血症、貧血、低血鈉 症）問題，且依據體溫單心跳指數趨勢圖，嚴重心律不 整，以上都是影響脫離呼吸器重要因素，因COPD至痰量 較多但咳嗽能力弱，使呼吸道分泌物排除不易，使得脫 離訓練步驟反覆停滯，除要緩解現行之臨床急性問題，
加強控制心律不整問題，且過程積極加強脫離訓練，也 於4 月6 日成功脫離非清入性呼吸器，隔日順利出院。 ⑵就心律不整之一事，依據於體溫記錄表單病人心跳紀錄 ，於103 年3 月2 日由60-70 跳/ 分鐘升到120 跳/ 分 鐘明顯差距且有血便情形，直至103 年3 月11日未見改 善，增加Herbesser 30mg 1顆一天3 次做為治療，心律 不整脈直到103 年3 月24日改善，待生理指數穩定開始 延長脫離時數，醫師為治療病人並控制病徵，依臨床實 務對患者施以檢查及藥物治療直至穩定，應屬必要，被 告應予給付。
17.保險對象楊○○○部分：
該保險對象99歲，慢性阻塞性肺病二度感染問題（依據10 3 年3 月29日血液檢驗報告白血球1,4340/uL 、心跳118 次/ 分鐘、血糖高576mg/dl、痰液培養結果為綠膿桿菌） ，入院後使用抗生素治療，因為養護機構及長期臥床之保 險對象，依抗生素使用之準則抗生素使用應滿7-10天，經 臨床評估完成抗生素療程避免細菌抗藥性產生為其必要， 且使用後臨床追蹤白血球血液檢驗有改善，但其血糖值異 常仍有不穩定之情形（依據檢附血糖紀錄），將其血糖值 及胰島素使用劑量得以控制才出院，住院天數共12天，以 上均為感染症狀是否改善及得到控制參考之指標，送審時 均已檢附相關紀錄，應無審查意見所稱之「病情紀錄未見 特殊變化及惡化」之情事，亦無理由核刪2 天住院天數。 18.保險對象謝○○部分：
該保險對象83歲，因慢性阻塞性肺病及上呼吸道阻塞，在 肺部感染後造成呼吸衰竭，但當時家屬拒絕插管，使用非 侵入性呼吸器才得已維持正常通氣，因低血氧問題長期使 用高流量氧氣10Liter/分鐘支持血氧飽和度至97％以上， 住院期間臨床呼吸狀況並未緩解且病情每況愈下，於103 年4 月14日感染併急性呼吸二次衰竭，調升氧氣濃度＞15 Liter / 分鐘以維持正常血氧飽和度至97％，整個住院期 間長期使用高流量氧氣，呼吸肌肉萎縮無力，呼吸肌肉耐 力不足，呼吸型態淺快費力，無法順利呼吸訓練，病程紀 錄均記載該保險對象病況變化及血糖（高血糖不穩定調整 胰島素用量）測量及胰島素使用記錄及確實換藥傷口評估 紀錄，於送審時均已檢附相關紀錄，上述之病況（無法有 效通氣長期使用高流量氧氣、嚴重感染症）均已符合住院 條件，且家屬亦無法自行照顧。該保險對象於103 年5 月 2 日死亡，住院過程合理且必要，被告應給付該費用。 19.保險對象陶○○部分：
該保險對象86歲，因慢性阻塞性肺病二度感染問題及二氧 化碳滯留問題，造成呼吸衰竭及併用非侵入性呼吸器支持 有效通氣、加上年邁器官老化，有充血性心臟衰竭及陳舊 性腦中風長期臥床，依據臨床文獻指出上述疾病均符合非 侵入性呼吸器（NIPPV ）之適應症，住院初期控制感染問 題外，並給予嘗試訓練呼吸，可試自發性呼吸12-14hours /day。但是因為自咳能力極差，無法有效清除痰液的關係 ，重複感染及呼吸急促、低血氧的情形，所以無法順利延 長訓練的時間，家屬拒絕置入人工氣道或氣管切開手術， 家屬亦無法自行照顧該保險對象，依被告審查意見所稱「 病情紀錄未見特殊變化及惡化」之情事，於送審時，均已 檢附相關紀錄及確實換藥傷口評估紀錄，亦無理由核刪13 天住院天數。
20.保險對象段○○部分：
⑴該保險對象65歲，因顱內出血、慢性阻塞性肺病併急性 發作，在肺部感染後造成呼吸衰竭，於102 年11月12日 接上呼吸器使用，由於呼吸器無法脫離導致慢性呼吸衰 竭合併呼吸器依賴反覆急性發作，住院期間仍然經常肺 部感染且有血壓下降等敗血症徵候情形，依據該保險對 象呼吸治療紀錄所記載，該保險對象多次肺部感染使得 低血氧而調整至100 ％（高濃度氧氣）使用，這樣反覆 急性發作，以致無法順利呼吸訓練，造成呼吸肌群無力 ，使得呼吸協調性欠佳，此危急性階段之病人實難執行 呼吸訓練成功，且該保險對象於103 年4 月13日宣告死 亡。
⑵原告依規定每日確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、 呼吸治療紀錄、護理紀錄，而其紀錄均由各不同專業領 域執業醫事人員，依照專業評估所記錄，每日至少有1 次完整的病程紀錄，均依照專業醫事人員評估所記錄， 並符合101 年5 月1 日被告所公布RCW （呼吸照護病房 階段）審查原則，被告應給付該住院之費用。
21.保險對象程○○○部分：
⑴該保險對象77歲，因嚴重脊柱側彎致胸廓僵硬畸形，依 據臨床文獻所示脊柱側彎會因為姿勢關係而引影響呼吸 功能。於99年5 月12日因呼吸衰竭接上呼吸器使用，使 用呼吸器4 年，100 年3 月10日入住原告，於103 年3 月10日至同年4 月30日住院期間，曾嘗試自行呼吸訓練 30分，立即出現呼吸喘費力、胸腹不協調之呼吸型態， 訓練失敗而接回呼吸器使用，103 年3 月11日因再次呼 吸喘費力、呼吸過度、呼吸作功增加胸腹不協調之呼吸
型態，調整呼吸器為控制模式維持適當通氣，由於嚴重 脊柱側彎致胸廓僵硬畸形、呼吸肌肉萎縮無力，呼吸肌 肉耐力不足，無法長時間維持肺泡換氣與組織灌流，此 類病人實無法積極訓練。
⑵原告依規定每日確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、 呼吸治療紀錄及護理紀錄，定期營養評估，而其紀錄均 由各不同專業領域執業醫事人員，依照專業評估所記錄 ，每日至少有1 次完整的病程紀錄，均依照專業醫事人 員評估所記錄，並符合101 年5 月1 日被告所公布RCW （呼吸照護病房階段）審查原則，被告應給付該住院之 費用。
22.保險對象邱○○部分：
⑴該保險對象87歲，為慢性阻塞性肺病、陳舊性腦中風後 長期臥床、巴金森氏症之病史，因發燒、血尿、肺炎合 併急性呼吸衰竭接受上游醫院（耕莘醫院）治療，於10 1 年7 月4 日接上呼吸器使用，由於呼吸器無法脫離導 致慢性呼吸衰竭合併呼吸器依賴合併急性呼吸衰竭，上 游醫院執行呼吸器脫離訓練無法成功，導致慢性呼吸衰 竭合併呼吸器依賴，依照「呼吸器依賴患者整合性照護 試辦計畫」之規定，呼吸器以連續使用63天以上為呼吸 器依賴患者，於101 年10月12日得下轉至原告呼吸照護 病房，住院期間且重複性院內感染（引發呼吸喘、呼吸 做功增加），此期間的感染問題及急性氮血症，使得脫 離訓練步驟反覆停滯，過程中即已以訓練至10-14 小時 ，夜間接回PCV mode使用與其完全休息，最為穩定狀態 ，也因該保險對象87歲年邁老化、陳舊性腦中風後長期 臥床、巴金森氏症之病史，也因營養吸收不良（albumi n 2.9 、AnemiaHb 9.6），使得呼吸肌肉萎縮肌力減弱 ，保險對象常失敗於（poor weaning parameter Pimax ：-1 4cmH 2O、RR：32、VE 5.06 、TV169 、RSI ：17 8 ），而使得呼吸協調性欠佳，避免再次造成呼吸肌群 衰竭，此階段之病實難脫離成功。
⑵原告依規定每日至少有1 次完整的病程紀錄，確實依該 保險對象病況書寫病程紀錄、呼吸治療紀錄、護理紀錄 ，而其紀錄均由各不同專業領域執業醫事人員，依照專 業評估所記錄，並符合101 年5 月1 日被告所公布RCW （呼吸照護病房階段）審查原則，被告應給付該住院之 費用。
23.保險對象陳○○部分：
⑴該保險對象為64歲，住院期間嘗試脫離呼吸器之自行呼
吸訓練連續可達10小時，103 年4 月6 日開始發燒，出 現淺快費力呼吸、呼吸做功增加，且咳嗽能力差，痰液 無法自行排出，痰液變的黃稠量多，胸部X 光確立右上 肺葉有新的病兆，依據臨床肺炎治療準則，有其必要使 用抗生素治療（103 年4 月11日至同年4 月25日），肺 部感染期間之感染症狀，且因病況未穩定呼吸器仍使用 PCV mode暫緩呼吸訓練為其必要性，顯示此期間該治療 實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。
⑵原告依規定每日確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、 呼吸治療紀錄及護理紀錄，定期營養評估，而其紀錄均 由各不同專業領域執業醫事人員，103 年4 月6 日開始 發燒後病程紀錄及其他相關紀錄，均依照臨床病人變化 及專業評估所記錄，每日至少有1 次完整的病程紀錄， 均依照專業醫事人員評估所記錄，並符合101 年5 月1 日被告所公布RCW （呼吸照護病房階段）審查原則，被 告應給付該住院之費用。
24.保險對象潘○○部分：
⑴該保險對象57歲，其因橋腦出血治療後導致意識不清臥 床、併發呼吸衰竭及呼吸器依賴，由上游醫院（萬芳醫 院）依據「呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫」為困 難脫離呼吸器之病人，階段性下轉原告繼續治療照護， 住院期間使用呼吸器期間，使用S+PS mode 雖壓力支持 設定10cmH2O ，呼吸型態仍會淺快，呼吸肌肉萎縮無力 ，呼吸肌肉耐力不足，且咳嗽能力差，氣道痰量多，不 易排出，反覆有發燒情形，予自發性呼吸訓練30分後即 呼吸喘費力、呼吸輔助肌使用、心跳加速、血氧不足而 接回呼吸器，加上不穩定癲癇發作的情形，所以無法順 利呼吸訓練。顯示此期間突發急性症狀該接受治療照護 實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。
⑵原告依規定每日確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、 呼吸治療紀錄及護理紀錄，定期營養評估，而其紀錄均 由各不同專業領域執業醫事人員，符合101 年5 月1 日 被告所公布RCW （呼吸照護病房階段）審查原則，被告 應給付該住院之費用。
25.保險對象趙○部分：
⑴該保險對象95歲，103 年3 月3 日由上游醫院（慈濟醫 院呼吸照護中心）依據「呼吸器依賴患者整合性照護試 辦計畫」為困難脫離呼吸器之病人，階段性下轉原告繼 續治療照護，入院後積極訓練自主性呼吸，由2 小時至 4 小時至6 小時，採漸進式呼吸訓練，夜間因呼吸喘至
30次/ 分以上，呼吸型態呈現費力、呼吸肌肉耐力不足 ，故轉回控制模式，讓該保險對象夜間能夠有足夠的休 息（符合脫離訓練指標），且該保險對象103 年4 月18 日因急性腹脹及呼吸喘（肋膜積水引起），醫療評估下 此期間仍需醫療專業處置。
⑵經專業審查後部分補付5 天，原告質疑何以僅補付5 天 ，其他核刪之3 天，該保險對象仍需接收醫療照護且均 符合醫療常規而有其必要性，該審查意見並無該保險對 象可不需使用呼吸器及不需依療照護3 天之依據，亦無 理由，另部分補付理由關於有脫離呼吸器但似乎可更積 極，此「似乎可更積極」之積極定義為何？被告欠缺醫 學上依據說明脫離呼吸器積極定義，被告應予全數給付 。
26.保險對象徐○○部分：
⑴該保險對象年邁93歲，自拔除氣管內管後評估應重新插 管治療，但家屬拒絕重新插管，在處於慢性呼吸衰竭下 只能使用「非侵入型呼吸器（NIPPV ）」支持有效性通 氣，3 月間因呼吸型態不穩定（不定時出現呼吸困難、 胸腹呼吸不協調，尤其翻身洗澡後），且也使用較高氧 氣濃度8 升-10 升/ 分，呼吸治療師先以調降氧氣濃度 為主，再以自發性呼吸訓練，但失敗於：咳嗽能力弱使 呼吸道分泌物排除不易、呼吸肌耐力減弱而使得呼吸協 調性欠佳、右側肋膜積水使得肺部擴張受限而阻礙通氣 、此期間的感染問題及不平衡電解質及急性氮血症。縱 然積極脫離訓練也定會走向失敗，避免二次造成呼吸肌 肉衰竭，該保險對象於此階段仍需使用NIPPV 吸氣壓力 支持來維持適當通氣量，且於103 年5 月12日宣告死亡 。
⑵經原告申請爭議審定後，另部分補付7 天。原告質疑何 以僅補付7 天，其他核刪之3 天，該保險對象仍需接收 醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，審查意見同 意該保險對象此期間不適合積極脫離NIPPV ，亦無理由 只補付7 天，被告應予全數給付。
27.保險對象廖○○部分：
⑴該保險對象為26歲男性，Cerebral palsy & scoliosis 胸廓僵硬嚴重畸形，99年3 月27日使用機器至今已5 年 ，四肢及肌肉早已萎縮變形至無力，該保險對象咳嗽能 力差，氣道痰量多，反覆性感染發燒不易脫離。 ⑵因嚴重脊柱側彎致胸廓僵硬畸形，依據臨床文獻所示脊 柱側彎會因為姿勢關係而影響呼吸功能，肢體肌肉萎縮
變形至無力。該保險對象胸廓僵硬嚴重畸形，導致胸廓 侷限性肺擴張不全、常會有氣促及發燒等症狀，故呼吸 器只能在SIMV+PS mode跟APCV mode 之間調整，此疾病 除早期手術外，為不可回復之疾病，該保險對象99年3 月27日使用機器至今已5 年，實難有復原之機會，如何 積極脫離呼吸器？該保險對象仍有權接收醫療照護且均 符合醫療常規而有其必要性，審查意見並無該保險對象 可不需使用呼吸器及不需醫療照護8 天之依據，亦無理 由，被告應予全數給付。
28.保險對象黃○○部分：
⑴該保險對象79歲，為復發性左大腦中動脈供血區及腦幹 梗塞及右側肢體偏癱合併急性呼吸衰竭及長期臥床，由 於呼吸器無法脫離導致慢性呼吸衰竭合併呼吸器依賴， 於100 年8 月23日入住原告慢性呼吸照護病房，住院期 間積極以訓練脫離呼吸器模式（SIMV+PSV mode ）嘗試 脫離訓練，住院期間並且嘗試拔除氣管內管3 次，但均 失敗於該保險對象本身自行咳嗽功能差、呼吸肌力不足 及重複性院內感染，所造成呼吸費力做功增加，基本通 氣量不足，必須調整回壓力控制模式（PCV mode）讓呼 吸肌休息，直到臨床急性問題得到緩解，至於下轉第四 階居家照護，該保險對象為氣管內插管回家照護生命危 險性及安全性考量甚大，家屬反映無法接受此照護模式 ，且為「拒絕行氣管切開術」之病人。另核減品項：核 扣2 天。原告質疑何以核扣2 天為基準點，氣管內管及 呼吸器為該保險對象每天所必須使用，均符合醫療常規 而有其必要性，審查意見並無該保險對象可不需使用呼 吸器2 天之依據，亦無理由。
⑵氣管切開手術為侵入性治療，侵入性檢查或治療同意書 之簽具乃依據醫療法第64條規定。原告早於申復理由中 已說明該保險對象為「拒絕行氣管切開術」之病人，被 告仍以該保險對象氣管切開即可脫離呼吸器據以核刪不 予給付之理由，審查意見並無尊重該保險對象及其家屬 之意願；又依據安寧緩和條例第7 條規定，非療安寧拔 管應以家屬意願及同意並以簽署意願書為之，審查意見 並無任何呼吸器脫離專業醫學相關性，亦無理由不予給 付。
29.保險對象黃○○部分：
⑴該保險對象102 年4 月29日入院，住院期間一直很積極 脫離訓練，使用Tr-mask 自發性呼吸訓練漸進式增加時 數，為使該保險對象於夜間得到充分休息並不需再調降
PSV LEVEL ，但不幸於103 年3 月18日該保險對象失敗 於心跳速率增加，休息幾天後仍積極嘗試脫離訓練。10 3 年4 月6 日Tr-mask 自發性呼吸訓練，再次失敗於呼 吸喘、臉部潮紅、呼吸做工增加。103 年4 月27日Tr-m ask 自發性呼吸訓練，多次失敗於呼吸喘、呼吸肌耐力 減弱而使得呼吸協調性欠佳、呼吸做工增加且費力。 ⑵經原告申請爭議審定後部分補付7 天。原告質疑何以僅 補付7 天，其他核刪之3 天，該保險對象仍需接收醫療 照護且均符合醫療常規而有其必要性，審查意見並無該 保險對象可不需使用呼吸器及不需依療照護3 天之依據 ，亦無理由，被告應予全數給付。
30.保險對象徐○○部分：
⑴該保險對象58歲，急救後缺氧性腦病變，植物人狀態， 腦幹損傷及C1 Jefferson fracture with spinal cord injury致呼吸肌肉萎縮無力，呼吸肌肉耐力不足，無法 長時間維持肺泡換氣與組織灌流，且該保險對象咳嗽能 力下降，無法把痰易自行咳出，反覆性的肺部感染，住 院期間反覆的發燒合併心跳過速，此類病人於臨床醫學 上本為困難之病例。
⑵經爭議審定審查後被告部分補付7 天，原告質疑何以僅 補付7 天，其他核刪之3 天，被告之專業審查既已認定 為不易脫離，且該保險對象仍需接收醫療照護且均符合 醫療常規而有其必要性，審查意見並無該保險對象可不 需使用呼吸器及不需依療照護3 天之依據，亦無理由， 被告應予全數給付。
（二）綜上，原告所申請103 年3 月門診、103 年4 月門診、同 月住診之醫療費用中，計各有7 名、8 名及15名保險對象 之申請費用遭核減及爭議審定遭駁回或部分駁回，原告認 以各主治醫師之專業醫學判斷，其所為門診保險對象之檢 查或住院保險對象之儀器輔助，均有其必要性，被告或衛 生福利部之決定不具正當理由，因此應給付原告如聲明所 示金額之醫療費用。
（三）綜上所述，聲明求為判決：
1.被告應給付原告新臺幣（下同）3,600,925 元，暨自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利 息。
2.訴訟費用由被告負擔。
三、本件被告抗辯：
（一）心臟血管內科專審醫師針對原告門診案件所作綜合評斷： 原告醫師未對保險對象身體先作詳細理學檢查，逕行安排
檢查，甚至以檢查結果，倒果為因，申訴保險對象有此缺 失，故其檢查為必要，如此非正常診療程序所應為；住院 專審醫師不同意補付理由，多為0102A 〔病歷資料缺乏具 體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療 經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容 ／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／ 治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必要〕、0210A 〔住 院日數不適當／病況應已可出院或於門診繼續追蹤〕。依 原告請求給付醫療費用名冊，分述不予補付理由： 1.保險對象高○○○部分：
⑴18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點 ）：
無身體理學檢查紀錄，原告主張臨床診斷為高血壓及二 尖瓣逆流，亦不見於病歷紀錄，無法同意此不合診療程 序之檢查。
⑵18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340 點）： 病歷上無詳細對該保險對象的身體理學檢查且無此檢查 之必要紀錄。
2.保險對象古○○部分：
09009C「三碘甲狀腺原氨酸攝取率」（280 點）、09010C 「四碘甲狀腺素生化法」（280 點）、18019B「攜帶式心 電圖記錄檢查」（2,800 點）：
⑴原告所述理由病歷中均未記述，只記述病症症狀，依臨 床症狀考量，心悸之病因不只心臟性，可為其他多種成 因引起。該保險對象因眩暈而引起，乃眩暈之常見狀況 ，頭暈之發作可由單純之頭暈到噁心、嘔吐以致冒冷汗 、心悸均屬可能，該保險對象之診療應循醫學診斷之可 能性大小及是否常見等因素循序診察，而非亂槍打鳥， 將可能之點全檢查排除始可診斷。
⑵男性之甲狀腺亢進本較女性少許多，又頭暈本可產生心 跳加速、心悸之症狀，非一定與心律不整有關，故審核 委員以「錢花在刀口上」之考量，核減此非明顯必要之 檢查。
⑶所作24小時心電圖之報告中，主治醫師並未作判讀總結 只簽名，此乃不完整報告，即是不完整之檢查。 3.保險對象李○○部分：
B019918100「rytmonorm 心利正膜衣錠150 公絲」（308 點）：
依衛生福利部核定之適應症為心室性心搏過速、上心室性
心搏過速、WPW 症候群等，該保險對象為心室期外收縮， 故其用法不合規定。
4.保險對象王○○部分：
AB44136100「pletaal 大塚普達錠50毫克」（311 點）： 已使用有抗血小板及血管擴張作用藥劑〔如B020554100「 imdur 寬心持續性藥效錠60公絲」（151 點）、B0240251 G0「aspirin protect 阿斯匹林腸溶膜衣錠100 毫克」（ 56點）、B024039100「concor康肯1.25公絲」（119 點） 、AC138011G0「dipyridamole待匹力達糖衣錠」（56點） 〕，不宜重覆同作用藥劑。
5.保險對象郎○○部分：
18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點 ）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）： 病歷中只有該保險對象主訴，完全無醫師之身體理學檢查 紀錄，無法看出其必要性，不能以超音波檢查後之結果回 推，此有違正常診療程序。
6.保險對象王○部分：
18008C「杜卜勒氏血流測定（週邊血管）」（150 點）、 18009B「動脈分段血流及壓力之測定」（1,170 點）、18 011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」（540 點）：