臺北高等行政法院判決
103年度訴字第466號
103年11月20日辯論終結
原 告 王祝任即大川診所（
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂（署長）住同
訴訟代理人 楊世同（兼送達代收
劉秋珍
周明珠
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告（原名大鈞診所，民國102 年8 月19日更 名為大川診所，機構代碼：0000000000）與被告簽有全民健 康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民 健康保險（下稱健保）醫療業務。原告於兩造所訂健保合約 期間內，向被告申報醫療門診費用，經被告所屬臺北業務組 （原名行政院衛生署中央健康保險局臺北分局，嗣改制為行 政院衛生署中央健康保險局臺北業務組，102 年7 月23日再 改制為衛生福利部中央健康保險署臺北業務組）依健保合約 及行為時全民健康保險法（下稱健保法）第52條（現行法為 63條第3 項）授權訂定之全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法（101 年12月24日修正為全民健康保險醫療費用 申報與核付及醫療服務審查辦法，下稱健保醫療服務審查辦 法）規定，予以核減98年11月至102 年6 月期間張○貞等42 名保險病患醫療費用，原告不服，申請複審，經被告複審決 定維持原核定結果，原告仍不服，向全民健康保險爭議審議 委員會（102 年1 月1 日改制為行政院衛生署全民健康保險 爭議審議會，102 年7 月23日改制為衛生福利部全民健康保 險爭議審議會，下稱爭審會）申請爭議審議，經爭議審定駁 回，原告猶不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：
㈠原告不服爭審會99年5 月20日健爭審字第0990008551號、99 年7 月16日健爭審字第0990015013號、99年9 月17日健爭審 字第0990016301號、99年12月3 日健爭審字第0990017520號 ，100 年6 月3 日健爭審字第1000007939號、100 年10月25 日健爭審字第1000016019號、100 年11月23日健爭審字第10
00016772號、101 年4 月20日健爭審字第1010007347號、10 1 年7 月23日健爭審字第1010009489號、101 年8 月31日健 爭審字第1010015421號、102 年6 月4 日衛署健爭字第1027 602525號、102 年3 月15日衛署健爭字第1027600567號、10 2 年6 月20日衛署健爭字第1027603355號、102 年8 月2 日 衛部爭字0000000000號、102 年12月3 日衛部爭字第102342 0527號、103 年3 月26日衛部爭字第1023423808號審定書（ 下稱爭審會99年5 月20日、99年7 月16日、99年9 月17日、 99年12月3 日、100 年6 月3 日、100 年10月25日、100 年 11月23日、101 年4 月20日、101 年7 月23日、101 年8 月 31日、102 年6 月4 日、102 年3 月15日、102 年6 月20日 、102 年8 月2 日、102 年12月3 日、103 年3 月26日審定 書）、對門診相關醫療費用維持被告原核定予以核減給付， 因此在法定期間內提起行政訴訟。
㈡對於98年11月陳○宗、99年9 月蘇○珠、陳卓○桃、100 年 10月洪○德部分不再爭執，原告爭執之病人相關案例陳述如 下：⒈98年11月張○貞：其為糖尿病前期併有高血脂之病人 ，成 人健檢將HDL 、LDL 納入檢查項目，足證HDL 、LDL 之重 要性，故原告建議其檢驗LDL 、HDL 應屬合理節省檢 驗， 並無重複或浪費資源，被告卻認為LDL 、HDL 擇一檢 驗即 可，並核減HDL 、LDL 之醫療費用給付。 ⒉98年11月魏○陽：其為糖尿病前期併有高血脂之病人，原 告建議其檢驗LDL 、HDL 應屬合理節省檢驗，並無重複或 浪費資源。
⒊99年1 月蘇○珠：其有長期失眠，焦慮，胸悶等病史，睡 眠品質不佳、不易入睡，給予病人睡眠健康衛教單，病人 於98年9 月7 日於原告診所首次開始服用Zipson（10mg） ，至99年1 月1 日也未滿6 個月，按神經系統藥物給付規 定中，建議不宜超過6 個月，而此病人也符合用藥規則並 給予衛教，希望病患建立良好的睡眠習慣，故使用Zipson （10mg）1#qHS ，應屬合理用藥，原告依規定用藥卻遭被 告核減。
⒋99年1 月張○玲：每天晨起眼睛癢腫已數年，經保守治療 法仍改善有限；此病人已在其他醫療院所治療數年；仍感 覺無效；經介紹至原告診所檢查；此過敏性鼻炎已有數年 之久；建議病人檢查IgE ，Allergen test （定性），均 按健保檢查規定檢驗，並無直接檢驗MAST Allergy test ，均有遵守健保規範使用檢驗，惟遭被告核減IgE ，Alle rgen test （定性）之醫療費用。
⒌99年2 月劉○羽：主訴常常有hand tremor palpitation
已數月，PE revealed ；BP：135/90，HR：98/min，於th yroidarea 有local swelling之現象，臨床上已有Hypert hyroidism 之症狀，故check TSH ，T4，上述CC與PE是以 高度懷疑有Graves'disease，且s/s 中HR，hand tremor local swelling thyroid，均有合理推論有GD之可能，故 檢驗TSH 及T4應屬合理且符合邏輯之檢驗，被告卻認為非 合理必要之檢查。
⒍99年2 月許○翔：於幼稚園玩耍時，不慎撞到頭皮，於sc alp 有laceration w'd約0.1 0.3cm ，於門診縫合2 針 ，申報w'd treatment ＜5cm ；應屬合理費用（開逢合包 、線、局部麻醉、空針、Aq BI 、棉球、紗布等耗材）， 與縫合處置費共新臺幣（下同）420 元，應屬合理費用， 又病歷上附有圖示已詳細描述傷口大小，且處置內容有w' d treatment ＜5 ，已表示處置之內容。此病患病歷描述 均符合SOAP，P 即是w'dtreatment（其內容就包括剃毛、 消毒、局部注射麻醉、縫合、包紮），被告卻認為病歷未 詳載而核減，未給付縫合處置費420 元。
⒎99年2 月林○山：罹患兩膝退化性關節炎已數年，上下樓 梯均感疼痛，行走困難，96年4 月1 日前，於健保新規範 前即開始關節注射，期間均有於門診與復建治療；病人有 UGI bleeding之病史，服用NSAID 常有tarry stool 發生 ，故用藥也較保守，期間並囑以於家中復健治療，如強化 股四頭肌之訓練，且其s/s 稍有改善，故建議關節繼續治 療，故此P't 之關節注射治療是符合健保關節內注射之規 範。
⒏99年4 月葉○輝：右手中指有約0.6 1.2cm 之小腫瘤， 最近有愈來愈大的現象，建議行手術切除，以確定診斷， 因疏忽未附手術紀錄（嗣後已檢附手術紀錄與病歷報告） ，又病理報告之分級是亞東醫院病理科醫師黃文志分級， 非由原告診所分級，且尋常疣在健保給付手冊中，病理分 級也是25004C，並無不妥。
⒐99年4 月李○隆：罹患DM，H/T ，HYL 已數年，其中H/T 服用Co-Diovan+Amlobin 仍維持在BP：60/100左右，故再 增加Indap SR（1.5 ），以期BP可控制在130/80內，以保 護腎臟功能，又病人於98年6 月25日抽血，cholesterol ：228mg/dl；TG：267mg/dl；HDL ：34mg/dl ；LDL ：14 8mg/dl，98年9 月22日抽血，cholesterol ：146mg/dl； TG：225mg/dl；HDL ：36mg/dl ；LDL ：79mg/dl ，健保 降血脂藥物給付規定：DM病患其cholesterol 目標值為16 0/mg/dl ，TG：150mg/dl，均未達到，且其中pavatin （
20）使用0.5#是符合健保用藥指引。
⒑99年4 月詹顏○英：於98年5 月4 日抽血檢查，其中BS(A C)：138mg/dl；（PC）：161mg/dl；cholesterol ：214m g/dl；LDL ：126mg/dl；HbA1C ：8.4 ％，當時即診斷為 DM與高血脂，98年5 月7 日即處方glucophage 1#qd ，va tatin （20）1#qd，之後p't 並未按時服藥，最近有fati gue ，dry mouth ，duzziness ，polyphagia，polyuria 等s/s ，於是再抽血檢驗，除做成人健檢項目外，因之前 曾有DM，HYL 之病史，故抽血檢驗BS(PC)，HbA1C ，HDL ，LDL 之項目，均屬合理檢驗。
⒒99年4 月陳○凱：罹患DM with HYL 數年，於其他醫療院 所就醫，因就近治療，希望於本診所繼續追蹤，於99年4 月19日，20日做成人健檢顯示BS（AC）：141mg/dl；chol esterol ：240mg/dl；TG：284mg/dl，因病人過度肥胖， 身高179cm ，BW：104kg ，BMI 為32.4，是代謝症候群之 高危險群，故建議檢驗HDL ，LDL ，以了解其數值決定是 否使用降血脂藥物以降低腦部心血管疾病之罹患率，應屬 合理有效檢驗。
⒓99年10月陳○娥：罹患DM，IHD 於醫學中心控制數十年， 因就近方便於原告診所治療，於99年10月1 日於門診抽血 ，cholesterol ：247mg/dl，LDL ：162mg/dl；TG：133m g/dl；HDL ：63mg/dl ，按DM健保高血脂使用指引，：＞ ＝200mgdl or LDL＞＝130mg/dl，可使用降血脂藥物，此 病患處方pavatin(20)1#qd ，均符合用藥指引。 ⒔99年10月葉○軒：兩膝、兩肘、兩手腕疼痛與僵硬，於清 晨更形嚴重；且於以上關節有local tenderness and lo cal joint swelling之現象，且最近又因工作、學業壓力 過大，有胃痛、脹氣、噁心感，臨床上懷疑juvenile RA ；與急性胃炎，故建議抽血，ESR ，RA factor ，uric a cid ，應屬合理檢驗，因病人有關節腫痛之臨床症狀，又 合併有胃痛脹氣現象，故Rx focus oint(40) ，申報45.6 ，應屬節省合理申報。
⒕100 年3 月王○丕：罹患左手第五指撕裂傷，於100 年3 月10日於原告診所縫合；100 年3 月15日；3 月16日門診 換藥；使用同一療程；診察費申請1 次，換藥1 次47元， 應屬合理節省申報費用。
⒖100 年3 月林○啟：罹患過敏性鼻炎已數年，其sneezing rhinorrhea嚴重困擾病人，且有atopic dermatitis （+ ）；family Hx （+ ），且家族成員中有家塵、粉塵、塵 蟎過敏病史，allergic conjunctivitis （+ ）之過敏史
，經長期服用藥物控制效果不佳，故建議Allergen test 吸入性過敏原定性檢驗，目的是能夠明顯清楚的辨識吸入 性過敏原與沒有過敏的個體，故建議Allergen test 應屬 合理檢驗。
⒗100 年3 月劉○艷：因watery rhinorrhea sneezing na sal obstruction 與黑眼圈困擾病人已數年，經長期服用 藥物控制效果不佳，且有合併family Hx of asthma ，且 家族成員中有家塵、塵蟎過敏病史，故建議Allergen tes t ，應屬合理檢驗。
⒘100 年4 月吳○崇：服用降血壓藥已數年，除高血壓外常 主訴心跳過速常到80～90/min，故選擇-blocker為優先考 慮，依高血壓用藥指引，病人55歲，應先使用A+C ，如果 控制不良，在加B or D，並無硬性規定一定要使用diuret ic，只要將血壓值降到正常範圍，且無副作用，就是適當 合理用藥。
⒙100 年9 月程○珠：罹患H/T ，DM已數十年，其BS仍控制 不良，經建議insulin 注射併其他口服藥與降血壓藥，其 血糖控制稍有進步，BS（AC）為182 （PC）為186 ，HbA1 C 為9.1 ％，且主訴兩手、兩足麻木，感覺遲鈍或感覺異 常，已10g 單股纖維測試檢查，雙足共有3 點受壓處無感 覺，以128H2 音叉測試震動感覺數值為4 ；診斷為DM neu ropathy，其建議使用tofranil，應屬合理用藥。 ⒚100 年10月陳○源：主訴nocturia smell stream ，freu quency，dysuria ，dribbing已數年，於長庚醫院診斷為 BPH ，並治療許久，因就近原告診所治療其prostate sc ore 約15分，期間從99年12月23日於本診所治療，其s/s 有所改善，並於100 年10月18日於門診繼續服用Azosin SR（10），100 年10月18日病歷記載有nocturia，freuqu ency，dribbing症狀，且主訴在醫學中心有Dx BPH；均有 符合SOAP之看病流程屬合理費用，被告卻認為病歷記載未 詳盡。
⒛100 年10月蔡○萍：從事服務業日夜顛倒，很難入眠，工 作時精神恍忽，脾氣暴躁易怒，記憶力變差，注意力無法 集中，工作效率差，影響工作內容與品質，無法入眠已1 個月之久，每次於門診就診時均給予sleep sheet ，並請 配合睡前注意事項，並給予Zipsoon(10mg) ，應屬合理用 藥。
101 年1 月徐○娥：因跌倒而致右髖疼痛，上下樓梯均感 疼痛，行動不便，右髖行動受限，經建議右髖復健治療， 行SW20分＋IFC20 分，應屬中度復健治療，申報190 點，
應屬合理申報，被告卻僅給予95點。
101 年1 月張○華：罹患左手拇指、食指MCP 關節疼痛已 數週，彎曲與伸展均感疼痛，活動範圍受限，日常生活均 感不便，經建議PB（15分）+TENS （20分），應屬中度物 理治療。
101 年1 月游○穎：從事服務業日夜顛倒難入眠，工作時 精神恍忽，脾氣暴躁易怒，記憶力變差，注意力無法集中 ，工作效率差，影響工作內容與品質，無法入眠已1 個月 之久，每次於門診就診時均給予sleep sheet ，並加強衛 教，若無法改善日夜顛倒的工作時間，建議更換工作，並 請配合睡前注意事項，並給予Zipsoon （10mg），應屬合 理用藥。
101 年5 月周劉○鳳：罹患H/T andHYL數年，於原告診所 規則控制已數年，於99年11月2 日門診抽血檢查，BS（AC ）：142mg/dl，（PC）：273mg/dl，HbA1C ：7.6 ％，仍 未達理想治療目標（HbA1C<7 ），故於99年11月4 日加入 TZD Diazone （30mg）1#qd，又於100 年2 月8 日抽血， BS（AC）：135mg/dl；（PC）：250mg/dl；HbA1C ：7.2 ％；LDL ：106mg /dl ，其HbA1C 已有些許進步，於100 年5 月5 日抽血BS（AC）：108mg/dl；（PC）：117mg/dl , HbA1C ：6.7 ％，已有進步，故繼續處方glucophage加 GluA+TZD，又於100 年5 月5 日抽血，其cholesterol ： 252mg/dl；LDL ：161mg/dl，故建議Pavatin 1#qd處方， 按健保局用藥指引，應屬合理用藥。
101 年5 月劉李○金：罹患腰椎關節炎併有間歇性跛行之 症狀，腰椎X 光也顯示有脊椎滑膜症L4L5Grade 1 ，合併 有osteophyte formation，且病人有右肩疼痛之症狀，關 節活動受限，故治療背是SW20' ＋IFC20'，於右肩HP20 ' ＋IFC20'，共80分鐘，按健保申報規範，大於30分鐘，可 申報簡單中度物理治療，1 次190 元，應屬節省合理申報 。
101 年5 月林○銘：足底疼痛已2 週，每當早晨著地倍感 疼痛如電到般，經診斷為足底筋膜炎，建議SW20'+TENS20 ' ，屬簡單中度治療，申報1 次190 元，應屬合理申報。 101 年7 月簡呂○葉：罹患DM，H/T andHYL已數年，於原 告診所追蹤治療，於100 年12月28日，抽血cholesterol 為231mg/dl，按DM，HYL 用藥指引，給予Crestor （5mg ）0.5#qd ，應屬合理用藥。
101 年7 月周○鈞：罹患DM，HYL ，於原告診所規則治療 ，於100 年12月16日門診抽血檢查，BS（AC）:201mg/dl
，（PC）：404mg/dl，cholesterol ：230mg/dl，HDL ： 37mg/dl ，LDL ：187mg/dl，按DM併HYL 用藥指引，可使 用Atorva（10）1#qd，應屬合理用藥。 101 年9 月陳○女：罹患腰椎關節炎提重物與久站，均感 T andHYL已數年，於原告診所追蹤治療，於100 年12月28 日，抽血cholesterol 為231mg/dl，按DM，HYL 用藥指引 ，給予Crestor（5mg）0.5#qd，應屬合理用藥。 101 年9 月賴○靜：因職業關係，長期搬重物與從事粗重 工作，右手手腕EPL ，APB 處疼痛難耐，病人ulnar devi ation 會加重右手腕疼痛，radial deviation會減緩其症 狀，故建議PB20'+TENS20'+therapeutic exs ，按健保給 付規定，治療超過30分鐘，應屬簡單中度治療，申報190 元，應屬合理申報。
101 年9 月顏○貞：因刀割傷左手食指於101 年9 月6 日 行縫合治療，於101 年9 月7 日隔天回診檢視傷口，是否 有發炎、感染等現象，應屬合理回診與換藥，按外傷處理 用藥指示，抗生素也可以使用3 天，此病患是使用第2天 ，且第2天換藥與檢視傷口，應屬合理申報。
101 年9 月洪○珊：左踝因跌倒而致行走困難已數週，PE ：local tenderness over lateral malleolar area，st ress valgus test(-)，stress varus test(+)，stable ankle joint ，行復健治療，SW20'+TENS20'+Theraputi c EX ，按健保治療給付規定，治療超過30分鐘，應屬簡 單中度治療，申報190 元，應屬合理申報。
101 年12月郭○純：因長期搬重物，罹患兩手麻木與感覺 異常，特別是大拇指、食指、中指、已數週，palmar ex tension 時會加重其麻木症狀，Tinal's sign(+) ，當接 觸冷熱水時，其麻木症狀更加明顯，經建議PB20'+TENS20 '+Therapeutic Exs 應屬簡單中度物理治療，申報190 點 ，應屬合理申報。
101 年12月王○欽：因跌倒而致右手腕疼痛，經診斷為Te ndinitis right wrist，以PB20'+TENS20' 與Therapeuic Exs ，應屬簡單中度治療，申報190 點，應屬合理申報。 101 年12月趙○昭：長期工作搬重物，經診斷為De Quer vain's，故建議以PB20'+TENS20"+Therapeutic 治療，應 屬簡單中度物理治療，申報190 點，應屬合理申報。 102 年3 月林○復：罹患DM，HYL 數年，於原告診所長期 規則追蹤治療，按健保降血脂給付規定表，已達追蹤目標 得考慮減至最低有效劑量，並持續追蹤治療，故使用Ator va（10）1#qhs 是為最低劑量，應屬合理申報。
102 年3 月郭○仁：因長打網球而致運動傷害，且上、下 樓梯均感疼痛，local tenderness over lateral malleo lar area，PE：revealed stress valgus test(-)，stre ss varus test(+)，stable right ankle(+) ，經診斷為 Tendinitis right ankle，故處方PB20'+TENS20' ，應屬 中度物理治療。
102 年3 月張○月：因搬重物後，胸背痛已數週，local tenderness over T-L spine spinal process；Bending will aggravate the s/s，back extension will relie vethe s/s ；因病人長期服用NSAID ，已有N/V 之症狀， 故使用Flurbi PAP，應屬合理節省申報費用。 102 年6 月韋○文：罹患right 5th finger middle pha lanx fx can't fully extension and flexion contrac ture，行簡單中度物理治療，Hydrotherapy上肢20',TEN2 0'共治療40' ，申報簡單中度治療，應屬合理申報。 102 年6 月徐○銘：Painful LB with radiation to bil lower leg for 2+month with intermittent claudicati on with left and right lower leg numbness over pos t thigh and bil calf area ；L-spineXray ：osteophy te for mation at L4L5 with osteoporosis with L4L5 S1；disc space narrowed with slightly scoliotic ch ange, 經診斷為Lumbar spondylosis，建議治療為SW20'+ IFC20'與therapeutic Exs15', 共治療55分，申報簡單中 度治療190 點，應屬合理申報。
102 年6 月陳張○蘭：經診斷為LDS ；建議HP+LT+IFC ； 因病人長期做彎腰打掃的工作，雖然有PT治療，但持續勞 動工作與PT未連續治療，故改善有限，進步無明顯差異， 也是合理。
102 年6 月陳○松：經診斷為CDS ，治療為SW20'+IFC20' ，共治療40分鐘，得申報簡單中度治療190 點，應屬合理 申報。
㈢被告依病人健保紀錄卡即可知悉病人有否就診，且依健保法 規定，物理治療超過30分鐘可申請簡單中度物理治療（190 點），原告僅申報簡單中度物理復健治療，不敢申報複雜物 理，盡量減少醫療資源的浪費，惟申請案件全面由190 點變 成90點，103 年2 月費用總表與病歷，申報127 萬元，核減 37萬元，核減率25％，半年中有3 、4 次達如此高比例之核 減，是否為合理之核刪？另原告診所另有家醫科、腸胃科， 核減時會擴大核減比例，骨科復健遭核減時，家醫科、慢性 病、腸胃鏡之費用亦會同時被核減，該制度非常不合理。另
復健可由骨科、神經內科、復健科醫師執行，而醫療費用卻 由復健科醫師審查，原告認為骨科、復健科應分由骨科、復 健科醫師審查較為妥適，倘原告有疏漏，請被告通知改正， 而非全面性以核刪之處罰方式，又抽血檢驗常遇規範是3 至 6 個月須抽血追蹤，但病人可能因個人因素（如出國、到南 部或忘記服藥等等）而延誤，卻因延誤而遭全面核刪，被告 應由病人立場多些人性之思考。原告醫師依患部嚴重程度告 知病人回診天數及換藥檢視傷口，並衛教傷口處理，但非每 位病人配合度均足夠，原告亦須尊重自願就診之權益等語。 並聲明請求判決：被告應給付原告98年11月、99年1 、2 、 4 、9 、10月、100 年3 、4 、9 、10月、101 年1 、5 、 7 、9 、12月、102 年3 、6 月之醫療費用共817,435 元。三、被告抗辯略以：
㈠原告為辦理健保業務，與被告簽訂健保合約，依健保合約第 1 條第1 項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全 民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫 療辦法、健保醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫 療服務業務。健保法第41條第1 項、第2 項、同法第63條之 規定，被告有依職權審查保險醫事服務機構之申報，經審查 有健保醫療服務審查辦法第19條規定之情形者，應不予支付 不當部分之費用，並載明理由。原告對被告之核定、申復及 爭審會之審定不服，提起行政訴訟，被告為求慎重起見，將 原告診所張○貞等案再次送專業審查，審查結果仍維持原核 定，說明如下：
⒈張○貞，不予支付項目名稱：LDL 、HDL ；被告初審及申 復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0202A ：病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢 查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持 其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手 術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必 要【下稱代碼0202A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴依98 年11月28日病歷記載高血脂病程過於簡略，做成人健檢已 足可作為治療參考，非必要再做LDL 、HDL 。⑵依所附檢 驗結果觀之，此病人不符糖尿病要件，自無法依糖尿病收 案條件做檢驗，且高血脂病程過於簡略，98年11月28日看 病當天所做的成人健檢，已足供治療參考，非必要再做LD L 、HDL 。
⒉魏○陽，不予支付項目名稱：09043C；被告初審及申復不 予補付理由代碼0202A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴依所 附98年11月30日病歷及檢驗結果觀之，此病人非糖尿病病
人為高血壓高血脂病人。其檢驗結果血脂濃度可作為用藥 參考HDL 或LDL ，98年3 月16日已做，之後可1 年檢查1 次，不須每次都做，故98年11月30日所做HDL 並無法顯示 其正當理由。⑵依僅附的98年11月30日病歷，無法看出其 病程，依所附檢驗觀之，此病人非糖尿病，如做為治療參 考，1 年1 次HDL 即可。
⒊蘇○珠，不予支付項目名稱：ZIPSOON （10mg）（Ｚ00000 0000）核減15顆核減58點；被告初審及申復不予補付理由 ：專業審查不予支付理由代碼編號0320A ：不宜長期使用 之藥物【下稱代碼0320A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴ 依病歷記載98年12月1 日及99年1 月1 日都開1 個月安眠 藥，依病情記載，不足以支持長期使用安眠藥之必要。⑵ 依病歷記載98年12月1 日及99年1 月1 日除BP及HR有變外 ，其他的SOAP都相同，並無睡眠衛教說明，且都開1 個月 安眠藥，依其病情無法支持長期使用安眠藥。
⒋張○玲，不予支付項目名稱：12031C IGE 30021C ALLERG EN TEST ；被告初審不予補付理由代碼0202A ；被告申復 不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0505A ： 未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／ 檢驗，不符一般醫療常理／程序，且病歷未記載具體特殊 理由【下稱代碼0505A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴此 病人於99年1 月13日初診，馬上診斷為過敏性鼻炎，馬上 做IGE 及ALLERGEN TEST ，不合常理，因過敏性鼻炎，需 做症狀治療及追蹤病情無效再做檢查。⑵過敏性鼻炎，須 經過症狀治療與病情追蹤，如無效再做IGE Eosinophil或 Allergen Test 而非初診遽做這些檢驗。 ⒌劉○羽，不予支付項目名稱：27004C TSH、09010C T4 ； 被告初審不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號 0508A ：未經醫療常規檢查／檢驗，遽以實施高科技檢查 ，且病歷上欠缺合理理由說明。【下稱代碼0508A 】；被 告申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號01 11 A：病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史 、檢查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法 支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療 ／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材） 之必要【下稱代碼0111A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴ 初診病人手抖，可先症狀治療且所記載HR：98/min又是72 /min未知何者正確，無法顯示須給付之正當理由。⑵病人 因喉痛、咳嗽、流鼻水、手抖等上呼吸道感染來看病，同 時間見兩個不同心律（98 /min 及72/min），未知何者正
確，宜先症狀治療，所做檢驗無法顯示其正當性。 ⒍許○翔，不予支付項目名稱：48001C Wound treatment-- <5cm改核48010C；被告初審不予補付理由代碼0111A ；被 告申復不予補付理由代碼0202A ；既有縫合2 針但病歷未 見紀錄或圖片佐證：行政訴訟專審醫師意見：⑴①代碼01 02A （即代碼0202A ）②申報48001C「傷口處置」，需在 病歷上記載有進一步傷口處置（如縫合或任何傷口之處理 描述才可），本案只是頭皮0.1 至0.3 公分傷口，並未做 上述之處置證據，故僅給付48010C（傷口換藥）。⑵代碼 0102A （即代碼0202 A）：所附佐證照片只是一個傷口0. 1 0.3cm 且在病歷上寫的太簡單，未有任何描述對傷口 做任何縫合或Debridement 處置等，描述縫合、紗布等均 屬事後陳述，未在原始病歷上呈現證明，故不能申報4800 1C只能以48010C給付。
⒎林○山，不予支付項目名稱：FBT01025MLR7 ARTZDISPO 2 .5ml 39005C 關節腔內注射；被告初審不予補付理由：專 業審查不予支付理由代碼編號0308A ：適應症／種類／用 量（劑量／天數等）不符藥品/ 特材給付規定／醫療常規 【下稱代碼0308A 】；被告申復不予補付理由代碼0202A ；有閱近半年之病歷由學理上症狀所附資料無法證明須符 合打ARTZDISPO 之規定；行政訴訟專審醫師意見：⑴健保 藥品給付規定「通則」對注射藥品使用（第4 條㈠項）有 明確規定，針對ARTZDISPO 注射的規範也是有明確說明使 用時機，依此案病歷記載均未能有專業客觀的評估，以支 持此類注射的使用。對於長期使用的病患應有長期治療的 評估報告，可參考專業期刊上相關使用的評估表，能更具 專業的佐證。⑵依99年2 月26日門診病歷資料，病患膝關 節疼痛多年，未對疼痛程度多做評估，對X 光評估沒有說 明日期以及專業性結論。依訴訟函說明病患有UGI bleedi ng病史，長有tarry stool 發生，但病歷上99年2 月3 、 10、13、24日4 次門診均處方NSAID 消炎藥，未見註明有 tarry stool 的病情。
⒏葉○輝，不予支付項目名稱：25004C改以25003C給付；被 告初審及申復不予補付理由代碼0202A；行政訴訟專審醫 師意見：⑴①代碼0102A （即0202A ）。②右手指0.6 公 分（簡單疣）依病理切片切除不需使用複雜第4 級外科病 理切片25004C。⑵①代碼0102A （即0202A ）：依抽審規 定隨件檢附手術紀錄乃最基本之必要規劃，該診所以「因 疏忽未附手術紀錄」，乃事後強詞說理，沒有說服力。② 本案也沒有病人之「手術及麻醉說明同意書」，不符合外
科審查之通則。③右手指小腫瘤（0.6 公分）改以25003C 給付已為情理法兼具，且「申報」為診所之責任以「非由 本診所分級」沒有說服力。
⒐李○隆，不予支付項目名稱：Ｚ000000000 PAVATIN（20） ；被告初審不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編 號0105A ：檢查報告或治療紀錄無執行者（醫師／醫檢師 ／治療師）簽章【下稱代碼0105A 】：未附病歷（含影像 、會診紀錄等）／報告，或所附病歷資料不齊（含未附病 理報告）／實施本項（診療／手術／處置／治療／檢驗／ 檢查／藥品／特材），未依規定附期限內之相關病歷資料 （檢查／檢驗報告／紀錄／照片／會診紀錄等）／未依規 定附手術前後檢查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手 術／麻醉前評估／麻醉／麻醉恢復紀錄【下稱代碼0101A 】；被告申復不予補付理由代碼0101A 以及專業審查不予 支付理由代碼編號0310A ：適應症／種類／用量（劑量／ 天數等）不符藥品/ 特材給付規定／醫療常規。未附6 個 月抽血數據【下稱代碼0310A 】；行政訴訟專審醫師意見 ：⑴98年6 月24日檢驗CHO ：228 、Tg：267 ；98年9 月 21日檢驗CHO ：146 、Tg：225 ；99年4 月21日為此次看 病日，無最近3 至6 個月內的血脂檢驗報告，不符給付規 定。⑵最近的檢驗報告為98年9 月21日（CHO ：146 ，Tg ：225 ），而此次看病為99年4 月21日，無最近3 至6 個 月的血脂報告，不符給付規定。
⒑詹顏○英，不予支付項目名稱：09043C；被告初審及申復 不予補付理由代碼0105A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴此 糖尿病人於99年4 月15日檢查LDL ：120 ，HDL ：58；飯 後血醣：208 HbA1c ：8.9 ；膽固醇201 ；Tg：118 ，另 之前於98年5 月4 日檢查膽固醇214 ；HbA1c ：8.4 ；LD L ：126 HDL ：54，依98年5 月份病歷迄99年4 月份記載 對糖尿病及高血脂，並無積極治療，怎能把血糖及血脂降 到理想範圍，如作為治療處方依據，則LDL 及膽固醇值即 可，不必再做HDL ，原核定並無不合。⑵依98年5 月4 檢 驗報告CHO ：214 ；Tg：176 ；LDL ：126 ；HDL ：54； GLcac 138 ；HbA1c ：8.4 應為糖尿病併高血脂病人，但 治療方面除98年5 月7 日開給Glucophage（500 ）1QD 30天外，並無做血糖血脂的積極追蹤治療，難望其對病人 有所助益，既然檢驗非做為治療的參考，原核定並無不合 。
⒒陳○凱，不予支付項目名稱：09043C；被告初審及申復不 予補付理由代碼0105A；行政訴訟專審醫師意見：⑴所附
檢驗紀錄無執行者，不符給付規定。⑵LDL 及HDL 檢驗紀 錄無執行者，不符給付規定。
⒓陳○娥，不予支付項目名稱：AC00000000；被告初審不予 補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0307A ：藥材 之適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符主管機關核 核准規定【下稱代碼0307A 】；被告申復不予補付理由： 只有10月1 日抽血報告，須有2 次抽血（或有上次醫學中 心之報告或藥袋以證明）；行政訴訟專審醫師意見：⑴所 附檢驗紀錄無執行者，不符給付規定。⑵只有1 次的檢驗 報告不符高血脂症要件，無法給付高血脂用藥。 ⒔葉○軒，被告初審不予補付理由：專業審查不予支付理由 代碼編號0310A 及報告單無醫檢驗師簽章。被告申復不予 補付理由代碼0310A 及所有檢驗檢查皆正常，有過度檢驗 之嫌；行政訴訟專審醫師意見：⑴①健保針對檢驗項目的 給付規定在此案的3 項目（08005C、12011C、09013C）未 有明確的規定，審查標準採專業醫療審查來認定此案在初 審、申復兩次專審均提出此次檢驗不符合醫療常規，爭審 時也認定檢驗的必要性不足。②針對Ｚ000000000藥品，健 保藥品給付規定有明確規範，依此案病歷記載無法認定符 合規範，初審、申復、爭審3 次專審均不同意支付，維持