臺灣桃園地方法院刑事判決 95年度醫訴字第2號
公 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官
被 告 戊○○
57號13
選任辯護人 賴彌鼎律師
姜至軒律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十五年度
偵續字第十五號），本院判決如下：
主 文
戊○○無罪。
理 由
一、公訴意旨略以︰被告戊○○係位在桃園縣桃園市之財團法人 聖保祿修女會醫院（下稱聖保祿醫院）麻醉科醫師，平日主 要負責為手術病患進行麻醉及術後進入恢復室時之照護，以 便掌握病患能否完全甦醒，為從事麻醉醫療業務之人。緣被 害人余青遠於民國九十年十二月十三日晚間九時五十分許， 在桃園縣八德市○○○街一九七號前，騎乘車號IUV-345 號 重型機車與藍進松（所涉過失致死案件，已另經本院以九十 三年度交易字第九五號判處有期徒刑五月，緩刑三年確定） 所駕駛之車號V9-5613 號自用小貨車發生擦撞倒地，致其右 大腿股骨、右小腿脛骨骨折，經桃園縣消防局救護人員送至 聖保祿醫院急救，並於翌（十四）日上午五時許，由該院骨 科醫師張毓翰（所涉業務過失致死案件，另經檢察官為不起 訴處分）進行骨折部位即脛骨、股骨之骨髓內釘固定手術， 該院麻醉科醫師劉宏濱（所涉業務過失致死案件，另經檢察 官為不起訴處分）負責麻醉，並於同日上午七時許起，由被 告戊○○醫師接續手術中之麻醉事務，直至同日上午十時許 結束，將被害人余青遠送入恢復室由被告負責手術室術後照 護事務，被告明知被害人余青遠係因右大腿股骨、右小腿脛 骨骨折，而此類骨折極易發生脂肪栓塞之併發症，而造成昏 迷死亡之結果，且此臨床狀況乃為其專業所熟悉，故在進行 手術麻醉及術後恢復時，應更加注意，以圖發現早期臨床徵 兆，進行救治，其應注意，能注意，又無其他不能注意之情 事，竟疏未注意，在同日上午八時三十分許所施打之最後一 劑麻醉藥品Fentany ，其藥性應僅達於上午九時三十分許， 在同日上午九時所施打之最後一劑麻醉藥品Pa ncuronium（ Pavulon） ，其藥效應於上午九時四十五分許失去麻醉作用 ，被害人余青遠應在上開麻醉藥品失效後，逐漸清醒，然本 件手術於當日上午九時五十分結束，上午十時二十分許進入 恢復室後，被害人余青遠始終未清醒，被告本於其醫療專業
之訓練，已應可以研判非麻醉藥效所致，而係骨折併發症脂 肪栓塞發生機率極高，竟未給予任何檢查及處置，延至當日 中午十二時許見其仍未清醒，乃於中午十二時十五分開始使 用解麻藥的藥物，中午十二時三十分又使用一次，在中午十 二時四十分使用肌肉鬆弛頡抗劑，下午十三時十五分會診神 經外科、放射科及骨科醫師，並於下午十三時二十五分作電 腦斷層掃瞄，下午十四時五分將被害人余青遠推回恢復室， 待看到電腦斷層片子，發現腦水腫，始察悉併發脂肪栓塞， 旋即於下午十四時二十分為其插管，下午十四時三十五分轉 送加護病房救治，其間已延誤病情達三至四小時。延至九十 年十二月二十二日凌晨二時二十五分許，被害人余青遠因車 禍引起長骨（股骨及脛骨）骨折，併發脂肪栓塞，然後再繼 發瀰漫性肺泡傷害、肝小葉中心壞死、缺氧性腦病、支氣管 肺炎等多重器官衰竭之狀況而死亡。因認被告涉有刑法第二 百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一 百五十四條第二項及第三百零一條第一項分別定有明文。又 按刑事訴訟法上所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被 告確有犯罪行為之積極證據而言，如未能發現相當證據或證 據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎 （最高法院二十九年上字第三一О五號及四十年台上字第八 十六號判例意旨可資參照）。次按刑法上之過失致人於死罪 成立，須行為人之行為或不行為與死亡結果間，有因果關係 存在為必要，而於不作為之過失犯行中，需對於具體結果的 發生，其不做為係不可想像其不存在之條件，因為想像中該 特定救助行為或防果行為的出現，將會有效地排除結果的產 生；故倘若可想像行為人從事特定的救助行為或防果行為（ 亦即可想像不作為的不存在）而具體結果仍然會發生者，則 該等不作為與結果之間即屬欠缺因果關係，依此即無由構成 過失罪責。
三、訊據被告固坦認被害人余青遠於九十年十二月十三日晚間九 時五十分許因發生道路交通事故，不慎撞及停於路邊之車輛 而造成腿部骨折之傷害外，並無其他傷害，經於同日晚間十 時送入聖保祿醫院急診室治療，其於開刀前之意識清醒，並 先行輸血五百cc，於隔日（同年月十四日）上午四時五十分 被送入手術房，由張毓翰醫師負責開刀，劉宏濱、被告則係 負責為被害人余青遠麻醉之醫師，劉宏濱醫師於該日上午七 時交班予被告，同日上午八時三十分對被害人余青遠施打最 後一劑嗎啡類止痛藥，吸入性麻藥使用至同日上午十時十五
分，同日上午九時施打最後一劑肌肉鬆弛劑，手術結束後， 被害人余青遠於同日上午十時送入恢復室。又Pancuronium 是屬於常效型肌肉鬆弛劑，劉宏濱醫師於引麻醉導期使用六 毫克，於麻醉維持期即九十年十二月十四日上午五時五十五 分，使用二毫克，被告於同日上午七時使用一毫克、同日上 午七時四十分使用二毫克、同日上午八時二十五分使用一毫 克、同日上午九時使用二毫克，總計對被害人余青遠使用肌 肉鬆弛劑量為引導期六毫克、維持期八毫克。再依麻醉紀錄 單所載，於中午十二時十五分開始使用解麻藥的藥物，中午 十二時三十分又使用一次，在中午十二時四十分使用肌肉鬆 弛頡抗劑。復依恢復室紀錄單記載，於九十年十二月十四日 上午十一時二十分曾對被害人余青遠使用Primperan 之止吐 劑藥物，表示被害人余青遠有嘔吐之情形。而恢復室紀錄單 上護士甲○○記載：「at 10 ：40 DR.戊○○，請病人家屬 至POR 看病人，並解釋病情，at11：00家屬經由DR. 戊○○ 解釋後同意做術後止痛，並簽同意書。」被告於九十年十二 月十四日下午一時十五分通知各科醫師會診，於同日下午一 時二十五分通知放射科對被害人余青遠做頭部電腦斷層，同 日下午一時四十五分送至電腦斷層室，但並未對其做胸部檢 查，其於同日下午二時三十五分被送至加護病房，迄至同年 月二十二日凌晨二時，由醫師宣告被害人余青遠死亡之事實 ，惟堅決否認於上揭時地有何業務過失致死之犯行，辯稱： 檢察官的起訴書誤認全身麻醉是用嗎啡類的止痛藥和肌肉鬆 弛劑為主要，其實全身麻醉是用吸入性麻醉藥和笑氣為主要 的麻醉藥物，所以檢察官誤解，認為我有延遲治療的問題。 經過三次醫療專業鑑定，鑑定報告都認為我沒有延遲醫療的 過失，而且起訴書上面有幾點是不對的，第一、脂肪栓塞其 實是不容易發現的疾病，它的好發率是零點九到百分之二， 而且大部分對病人身體沒有明顯的傷害，第二、檢察官誤認 肌肉鬆弛劑是主要麻醉藥，所以整個時間判別錯誤，第三、 十點二十分的時候，病人才脫離麻醉機，所以麻醉結束的時 間應該是在十點二十分，因為檢察官整個麻醉過程研判誤解 ，所以我沒有延誤病情三至四小時，因為十點二十分病人才 脫離麻醉機，本來就要一段時間才會甦醒，一般來說病人經 過五個小時的長期麻醉，所以需要一、兩個小時的時間才會 甦醒，因此這段期間我無法判斷病人有無脂肪栓塞，而且脂 肪栓塞是非常難判斷的，我是直到十二點二十分病人還沒有 醒，這個時間是病人應該自然甦醒，可是病人卻沒有甦醒， 因為最常發生病人沒有甦醒的原因是麻醉藥物殘留引起，所 以我就用解麻藥的藥物，之後病人沒有預期的效果，我覺得
很奇怪，就與骨科、放射科、神經外科的醫師一起會診，然 後我們安排緊急腦部斷層掃瞄，結果我們四位醫生討論結果 是高度懷疑病人是脂肪栓塞，那個時候，我就為病人插管、 做快速換氣，並提供氧氣、量血壓、血氧測定、心電圖等生 命中樞的監測，之後就送到加護病房，做進一步的治療。手 術當天在恢復室中，我在上午十時四十分及十一時十分，兩 次向病人家屬即余青遠之父親乙○○、朋友解釋病情，當時 余青遠之母丁○○不在場，做完電腦斷層掃瞄後，我與神經 外科醫師向病人家屬即余青遠之父親乙○○解釋余青遠的病 情，那時候丁○○都不在場等語。
四、本件公訴人認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過 失致死罪嫌，無非係以：脂肪栓塞乃（fatemb olism）係指 血中出現脂肪滴並阻塞血管，經查發生在閉鎖性骨折特別是 長骨骨折（如股骨骨折）。而長骨骨折導致脂肪栓塞的發生 率為0.9 ％至2.0 ％，骨髓腔內手術如人工骨骨脛的置入或 骨髓腔鑽洞時引起的發生率為0.5 ％至0.8 ％。脂肪栓塞症 候群60％病人在受傷24小時內發生等情，乃骨科及麻醉科等 醫療專業醫師所熟知情形，並為被告於偵查中所承認，而本 件被害人余青遠所受之傷害及接受之手術，恰與上開狀況吻 合，故可能發生脂肪栓塞之併發症者，應為被告所預知，自 應更加注意。被告雖辯稱在恢復室中見被害人未清醒，認為 乃麻醉藥品藥效所致云云，惟查依卷附病歷手術麻醉紀錄顯 示，被告於該日上午八時三十分及九時許，分別對被害人施 打Fentany 1ml 及Pancuronium （Pavulon,2mg） ，其藥效 應分別於九時三十分及九時四十五分許失去麻醉作用，有 MGH 臨床麻醉手冊、常用藥品手冊影本在卷可參，故被害人 手術後進入恢復室時，理論上麻醉藥之效果應已消失，被害 人應逐步清醒，但自當日上午十時二十五分進入恢復室後， 被害人余青遠除心跳、血壓等跡象穩定外，始終未見有何清 醒跡象，被告即可意識到可能之原因除麻醉藥所造成外，亦 極可能已發生脂肪栓塞之併發症，若及時給予檢查及處置， 或尚能減緩或抑制脂肪栓塞所造成之器官危害，竟延至當日 中午十二時十五分許，才施打解麻醉藥物，仍未以脂肪栓塞 併發症處置，拖至十三時二十五分方作電腦斷層檢查，十四 時二十分許始診斷為脂肪栓塞，此三小時之延誤，顯已造成 被害人余青遠喪失生機。而被害人余青遠卻係因車禍引起長 骨（股骨及脛骨）骨折，併發脂肪栓塞，然後再繼發瀰漫性 肺泡傷害、肝小葉中心壞死、缺氧性腦病、支氣管肺炎等多 重器官衰竭之狀況而死亡等事實，業經本署檢察官督同法務 部法醫研究所（下稱法醫研究所）法醫解剖鑑定屬實，有相
驗報告、解剖鑑定書及照片等附卷可參，被害人余青遠之死 亡與被告延誤醫治之不作為間，顯有因果關係。此外，復有 行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書、行政 院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院麻醉部醫療糾 紛鑑定委員會（下稱榮總麻醉部醫療糾紛鑑定委員會）鑑定 書、證人己○○、甲○○、呂曉於偵查中之證述、病歷資料 等在案可稽，被告犯嫌，應堪認定，為其論據。五、程序部分：本件認定事實所引用之本件卷內所有卷證資料（ 包含文書證據等證據），並無證據證明係公務員違背法定程 序所取得，且公訴人、被告及選任辯護人於本院審理終結前 就卷內所有之卷證資料之證據能力均表示無意見，且卷內之 文書證據，亦無刑事訴訟法第一百五十九條之四之顯有不可 信之情況與不得作為證據之情形，則依刑事訴訟法第一百五 十九條之五之規定，本件認定事實所引用之本件卷證所有文 書證據等證據，均有證據能力，合先敘明。
六、經查：
㈠本件被害人余青遠死亡後，經臺灣桃園地方法院檢察署（下 稱桃園地檢署）檢察官會同法醫相驗後並檢附被害人余青遠 本件就醫之病歷資料送請法醫研究所解剖鑑定結果，認：綜 合被害人（即余青遠）死亡經過及解剖所見研判，余青遠係 車禍引起長骨（股骨及脛骨）骨折，併發脂肪栓塞，然後再 繼發瀰漫性肺泡傷害、肝小葉中心壞死、腎小管壞死、缺氧 性腦病、支氣管肺炎等多重器官衰竭之狀況而死亡等語，有 法醫研究所（90）法醫所醫鑑字第1698號鑑定書（下稱法醫 研究所鑑定書）一份在卷可參（參見九十年度相字第一九九 三號偵卷卷壹第二五八—二六六頁）。又本件醫療糾紛，經 桃園地檢署檢察官依職權送請行政院衛生署醫事審議委員會 （下稱醫審會）鑑定結果亦認：本案病患（即余青遠）病況 ，由其臨床病程及法醫解剖所見研判，與脂肪栓塞症候群甚 相吻合；其死亡原因，應係此症及其所導致之後續併發症候 所致等語，亦有醫審會九十一年十一月十三日鑑定書一份在 卷可參（參見九十年度相字第一九九三號偵卷卷貳第二三一 —二三三頁，下稱醫審會第一次鑑定書）。再經桃園地檢署 檢察官依職權送請醫審會再行鑑定結果亦認為：一、本案病 患（即余清遠）病況，由其臨床病程及法醫解剖所見研判， 與脂肪栓塞症候群其相吻合；其死亡原因，應係此症及其所 導致之後續併發症候所致等語，有醫審會九十二年七月九日 鑑定書一份在卷可考（參見九十年度相字第一九九三號偵卷 卷貳第二七二—二七七頁，下稱醫審會第二次鑑定書）。足 認被害人余青遠之死因確係因骨折併發脂肪栓塞所引起之併
發症所造成。
㈡又公訴意旨雖以：脂肪栓塞乃（fatemb olism）係指血中出 現脂肪滴並阻塞血管，經查發生在閉鎖性骨折特別是長骨骨 折（如股骨骨折）。而長骨骨折導致脂肪栓塞的發生率為0. 9 ％至2.0 ％，骨髓腔內手術如人工骨骨脛的置入或骨髓腔 鑽洞時引起的發生率為0.5 ％至0.8 ％。脂肪栓塞症候群60 ％病人在受傷24小時內發生等情，乃骨科及麻醉科等醫療專 業醫師所熟知情形，並為被告於偵查中所承認，而本件被害 人余青遠所受之傷害及接受之手術，恰與上開狀況吻合，故 可能發生脂肪栓塞之併發症者，應為被告所預知，自應更加 注意。被告雖辯稱在恢復室中見被害人未清醒，認為乃麻醉 藥品藥效所致云云，惟查依卷附病歷手術麻醉紀錄顯示，被 告於該日上午八時三十分及九時許，分別對被害人施打Fent any 1ml 及Pancuronium （Pavulon,2mg） ，其藥效應分別 於九時三十分及九時四十五分許失去麻醉作用，有MGH 臨床 麻醉手冊、常用藥品手冊影本在卷可參，故被害人手術後進 入恢復室時，理論上麻醉藥之效果應已消失，被害人應逐步 清醒，但自當日上午十時二十五分進入恢復室後，被害人余 青遠除心跳、血壓等跡象穩定外，始終未見有何清醒跡象， 被告即可意識到可能之原因除麻醉藥所造成外，亦極可能已 發生脂肪栓塞之併發症，若及時給予檢查及處置，或尚能減 緩或抑制脂肪栓塞所造成之器官危害，竟延至當日中午十二 時十五分許，才施打解麻醉藥物，仍未以脂肪栓塞併發症處 置，拖至十三時二十五分方作電腦斷層檢查，十四時二十分 許始診斷為脂肪栓塞，此三小時之延誤，顯已造成被害人余 青遠喪失生機，作為認定被告之不作為對於被害人余清遠死 亡結果間有因果關係存在之依據。惟查，脂肪栓塞在生前極 難得到確實診斷，除非真正做侵襲性手術取得肺臟等組織送 病理做切片檢查，所以一般臨床上只能採高度懷疑之態度， 而本件麻醉及手術方面，並未發現不當措施一節，有上開法 醫研究所鑑定書一份在卷可參（參見九十年度相字第一九九 三號偵卷卷壹第二六五頁）。另參以醫審會第一次鑑定書之 鑑定意見亦同認：脂肪栓塞一症，在臨床上不易偵測及掌控 ，主要原因包括：此症不一定在傷後立即發生，可能遲至十 八至二十四小時、甚至三日後才發生。若因休克、昏迷或剛 巧在手術麻醉當中發生，往往更不易察覺。其臨床症狀表現 常常類似頭部外傷引起的腦部傷害，而此二者皆因傷害引起 ，因此往往難以區分。脂肪栓塞一症依Capan 氏的分類法可 分為：次臨床性、亞急性、猛暴性三個子型。本案個案（即 余青遠）所患應屬猛暴性，其發生率約為骨折創傷傷患之0.
2 ％（但若為多處骨折之傷患，發生率相對較高），通常在 傷後數小時發生，因此可能發生於手術麻醉中，而於麻醉結 束時無法醒轉。此型之脂肪栓塞症臨床進程往往甚為迅速， 致死率也高達50％。本案之初期臨床病徵（即余青遠之脂肪 栓塞病徵）並不顯著，但醫院仍在發生之當時即已高度懷疑 此症，並試圖找其他有助診斷的線索（例如胸部Ｘ光攝影、 血液氣體分析），甚至一些較不易見之證據（例如眼底血管 有無阻塞、心臟超音波是否可見血栓等）以供佐證，其診斷 並未遲延，而其後續之治療方式（以呼吸器控制呼吸衰竭、 試圖提高血氧量，另注射類固醇等），以及在加護病房中之 各項診療，亦符合現今臨床醫學準則。根據以上論述，天主 教聖保祿醫院的醫療過程尚未發現有疏失之處等語（參見九 十年度相字第一九九三號偵卷卷貳第二三二—二三三頁）。 又醫審會第二次鑑定書鑑定意見亦認：（一）手術後在恢復 室延遲甦醒（一般指三十至六十分鐘）的情況很多。被告於 手術中總共給予病人（即余青遠）6ml 的Fentanyl（300ug ）乃在建議劑量範圍內；在恢復室於病人超過時間沒有恢復 意識的情況下，施打Naloxone來作為治療或鑑別診斷之用， 符合麻醉醫療業務準則，並無不當。（二）術後在恢復室頭 暈和嘔吐情形，是全身麻醉後很常見的現象，primperan （ metoclopramide）為一合理之止吐藥。病人於術後是否有頭 暈或嘔吐情形，從病歷並無法得知，不過據其施打primpera n 的時間點，應與Naloxone無關。（三）由附上的病歷記載 無法判定有無使用術後止痛及其用法。（四）麻醉中肌肉鬆 弛劑之使用，係配合外科手術來給予。蓋可根據手術之種類 、手術之部位、手術之長短、病人之整體情況，及麻醉醫師 對各種肌肉鬆弛劑之臨床熟悉度與習慣來調整給予的劑量。 根據病歷記載，手術時間為五個小時，且於手術中病人曾經 恢復自發性呼吸，因此，根據整個手術的情況，被告於手術 中使用pavulon 之劑量符合醫療準則，並無過量。病人於十 點左右手術結束後恢復自發性呼吸，被告即給予肌肉鬆弛劑 的拮抗劑來拮抗殘餘的肌肉鬆弛劑，在恢復室中皆可自發性 呼吸，約每分鐘十次，且血氧濃度均為99％，並未發現呼吸 困難或不能呼吸之情況，因此，病人所產生的傷害應該不是 肌肉鬆弛劑造成的。（五）脂肪栓塞在臨床上有可能造成Sp O2及EtCO2 的降低，骨折病人易產生脂肪栓塞，為麻醉醫師 所深知。依麻醉紀錄單記載，被告於手術進行中全程使用Sp O2及EtCO2 來監測，並無監測不當事實。（六）麻醉醫師於 手術完之後，有義務掌控患者能否完全甦醒。該院恢復室有 心電圖、血壓計以及血氧濃度計等儀器的監測，護理人員負
責評估及記錄病人的恢復狀況，並於發現異常時，馬上通知 麻醉醫師做進一步的評估及處理，符合一般臨床常規。（七 ）系爭手術之手術常情，應該要依出血量準備血液，並根據 病人實際出血狀況，於適當時機輸入適當的血量，而實際出 血量乃由病人受傷嚴重程度、醫師手術技術與病人的凝血功 能等因素來決定，醫學文獻記載每種手術之出血量只能當作 參考。根據病歷記載，該病人於急診室血壓穩定，心跳速率 為每分鐘八十五次，並無嚴重的缺血現象，手術進行中亦無 血壓不穩定的現象產生，手術護理單記載出血450cc ，加以 術前及術後三天之血紅素皆在可接受之範圍，因此，可以排 除缺血性休克造成病人往後之傷害等語（參見九十年度相字 第一九九三號偵卷卷貳第二七四—二七六頁）。且本件醫療 糾紛再經桃園地檢署檢察官依職權送請榮總麻醉部醫療糾紛 鑑定委員會鑑定結果，仍認定：一、有關被害聲請人（即告 訴人乙○○）指訴病患（即余青遠）被施打解麻醉藥劑足可 證明麻藥過量一節：在恢復室病人延遲甦醒之情況下施打Na loxone來作為治療或鑑別診斷之用，並無不當。本部分意見 與第二次醫事審議委員會鑑定意見相同。二、有關術後止痛 資料未見記載是否有疏失一節：由所附上之病歷中於恢復室 記錄單第一頁中右下方的註記有由被告戊○○醫師與家屬解 釋後，同意做術後止痛並簽有同意書，但病歷中未見有家屬 簽署之同意書。由於術後止痛目前為全民健保不給付之項目 ，各醫院於使用前均會先行徵詢病患或家屬之意願，願意額 外自費才再予準備施行，之後病患病情有變化遂未接受此一 自費項目，只要未向家屬額外收取這部分的任何費用，應該 無糾紛或疏失產生，也因為實際未進行自費術後止痛，所以 病歷上並無這部分用藥紀錄，本案被告醫師依此程序作業， 並無不當。三、至於病患肌肉鬆弛劑使用上是否違反醫學常 規過量使用及應否使用肌肉監視器一節：依Rona ld D Miller編著Anesthesia第四版446 頁到447 頁所言，其建議 劑量的確如同聲請人所言為，誘導期0.05至0.06mg/kg ，維 持期為0.01至0.015mg/kg，但臨床上對於肌肉鬆弛劑之使用 乃須以手術種類、手術長短、病人整體狀況上來調整使用劑 量，該書同章節（chat12）之後半部即以大篇幅來論述各類 病患，和併用其他藥劑時對於使用肌肉鬆弛劑之影響，所以 臨床上每一個病人的實際使用劑量不一定等同建議劑量，由 病歷記載病患於手術結束不久即可恢復自發性呼吸，於恢復 室中病患皆為自發性呼吸，且血氧飽合度99％，表示肌肉鬆 弛劑適量。於手術中病患甚至曾恢復自發性呼吸（90-12-14 上午九時），表示肌肉鬆弛劑量不足。因此如應手術之需求
使用如此劑量之肌肉鬆弛劑，不無可能，且病患所產生的傷 害應非肌肉鬆弛劑所致。同書中chap36第351 頁第一段和第 二段所載神經刺激器並非唯一測量肌肉力量之方式，其他包 括病人於麻醉恢復期中臨床醫療人員可使用許多臨床測試來 間接推估神經肌肉功能，這些包括了病患之肌肉張力、用手 感覺麻醉機貯氣袋、觀測恢復時之吸氣力量、潮氣容積等， 所以多年來也僅有少數麻醉醫師常規使用神經刺激器來監測 神經肌肉功能。四、有關被告等人是否已於病患懷疑有脂肪 栓塞時善盡救治義務一節：脂肪栓塞在臨床上不易診斷及偵 測，手術期間配合監視潮氣末端二氧化碳分壓（EtCO 2）固 然有幫助，但仍無法百分之百完全診斷，術中被告全程使用 使用血氧飽合度監測，由病歷上僅有記錄，均維持於100 ％ 。而病患死亡後病理解剖死因為“脂肪栓塞”。蓋“脂肪栓 塞”在臨床上不易偵測及掌控，其治療方式乃為非特異性， 且以支持性治療為主，被告等於病患進行第一次電腦斷層後 ，隨即將病患轉往加護病房，呼吸器使用，並於加護病房治 療過程中予dopamine levophed等急救用藥，均符合支持性 治療之標準。五、病患是否有可能係輸血不足產生缺氧性休 克一節：病患手術後三日內測得之血紅素值，均未低於10.0 （見所附資料中之臨床檢驗記錄單Hb12/13 、12/14 、12/1 5 分別為14.8、12.3、11.7），是以病患所受傷害應該不像 “輸血不足引起之缺血性休克”。六、有關病患是否送到恢 復室後，是否已經“意識昏迷，腦部缺氧”一節：就病歷記 錄上（麻醉紀錄及恢復室紀錄）記載，病患血壓、心跳均正 常，且血氧濃度（SaO2）均正常，並無證據支持送至恢復室 前已腦部缺氧等語，亦有榮總麻醉部醫療糾紛鑑定委員會九 十三年九月三日鑑定書一份在卷可憑（參見九十三年度偵續 字第五七號偵卷第六六—六七頁，下稱榮總麻醉部醫療糾紛 鑑定委員會第一次鑑定書）。且本件醫療糾紛再經本院依職 權送請榮總麻醉部醫療糾紛鑑定委員會鑑定結果，仍係認定 ：關於被告律師所請鑑定部分：四、全身麻醉後病患延遲甦 醒之原因眾多，包括有藥物作用時間過長，代謝性腦病變和 神經傷害等三大類，麻醉醫師皆應列入鑑別診斷中。而要由 聲請事件人所列之「無肺部症狀、皮下點狀出血、痙攣和躁 動不安症狀」下，便做出脂肪栓塞之診斷，乃需依賴眾多可 能原因之排除後，或是臨床上有明顯證據指向係因腦內栓塞 （Cerebral embolus）產生，且進一步證實後才能做出脂肪 栓塞之診斷。五、有關恢復室之標準作業，美國麻醉醫學會 訂有準則，最近之修訂本為1994年10月份，目前我國麻醉醫 學會亦準此要求而執行業務，其中標準四「病患之狀況於恢
復室中應予連續性評估」第一項提到：病患應該依合於其身 體醫療狀況的方式被觀察和監測，特別要監測其氧合狀況（ oxygenation） 、通氣能力（ventilation） 、循環狀況（ circulation） 、和體溫（temperature） ，在本案例中就 僅有之病歷記載，並無發現恢復室中處置不當之情事。六、 如前所述，病患延遲甦醒之原因很多，一旦醫師有神經傷害 之懷疑，緊急安排各項神經學相關之會診和檢查當屬立即之 要務，至於處置上之時間點牽涉醫院之作業流程，各級醫院 之處理能力，是否有所延誤，難有客觀之認定。七、脂肪栓 塞之治療乃為非特異性（non-specific），支持性療法為主 ，如聲請狀上所言之各項處理的確皆屬支持性治療之範疇。 八、依法醫研究所之解剖報告中認定本案病患係因長骨骨折 併發脂肪栓塞，然後繼發多重器官衰竭而死亡。一般而言， 脂肪栓塞一旦發生，有極高之致死率（如衛生署醫事審議委 員會鑑定報告），支持性療法下未必一定能對提高存活率有 助益；而關於原告律師（指告訴代理人）所請鑑定部分：一 、依病歷所載，其中有｛Pr e-Op Note｝（術前紀錄）一張 上面記載且署名：張毓瀚已向病患及家屬解釋外科手術風險 （包括感染、脂肪栓塞、癒合不良、不癒合）等，手術醫師 應已告知家屬。二、依Miller’s Textbook of Anesthesia 6th ed. 所載p.401 指出Fentanyl之t1/2αt1/2βt1/2γ分 別為1-2min，10-30min和2-4hrs，而p.502 指出pancuroniu m 在併用嗎啡類藥劑（narcotics） 下其臨床時效（由注射 劑量，到以肌肉監測，其恢復到25％原來值時）為86-100分 鐘，p.529 指出在正常健康成人之排除半衰期（eliminatio n half life） 為114 ～141min至於吸入性麻醉藥劑之代謝 方式不同於由血液給藥的藥劑，其計算方式極為複雜，並非 以計算半衰期來評估藥效作用時間，大抵上一旦停止吸入性 藥劑後，藥物由血中被帶出到肺泡中，經由通氣交換而排除 體外，因此影響吸入性麻藥被快速帶出體外之主要決定因子 ，除了通氣情況（vent ilation）外，便是藥劑在血液中， 肺泡中的溶解度，依p.132Table5-1 所載Sevoflurane 和 nitrone oxide 的blood-gas partition coefficients分別 為0.65和0.47在所有吸入性麻醉藥劑中是屬於較快被排出體 外的。三、如同於本件鑑定前面部分所述，病患延遲甦醒之 原因很多，醫師均應列入鑑別診斷，而在藥物延長作用的可 能性上，被告已有施予naloxone之記錄，其他如腦部傷害等 則有緊急腦部電腦斷層之檢查，要對肺部產生栓塞之進一步 檢查還有包括核子醫學肺部之通氣血流檢查（ventilation/ perfusion scan of lung）和快速螺旋掃描胸部電腦斷層掃
描（helical chest CT）來檢驗是否有肺部血流之阻滯處， 但因屬特別檢查，各級醫院處理能力不一，不一定能進行。 脂肪栓塞之臨床診斷，係以病患臨床症狀合併病患病史，加 上排除其他可能原因等方式而來，似乎不易如原告所請由安 排若干檢查予以排除其可能性。四、如病歷所載被告以安排 腦部電腦斷層檢查。五、如同本件鑑定報告前面所述，蜘蛛 膜下腔出血之成因分為原發型和繼發型，本病例依法醫鑑定 報告書上所載應為「骨折後導致脂肪栓塞，引起繼發性腦出 血」由腦幹出血處流入蜘蛛膜下腔，係屬繼發性蜘蛛膜下腔 出血，至於是否有手術麻醉不當情事所致，由所送鑑定之病 歷記載並未有明確發現等語，有榮總麻醉部醫療糾紛鑑定委 員會九十六年一月十日鑑定書一份在卷可憑（參見本院卷第 八十—八四頁，下稱榮總麻醉部醫療糾紛鑑定委員會第二次 鑑定書）。
㈢又製作上開榮總麻醉部醫療糾紛鑑定委員會第一次及第二次 鑑定書之鑑定人謝瀛洲醫師於九十六年十月二日本院審理中 到庭接受檢辯雙方之交互詰問後亦證稱：（檢察官問：九十 六年一月十日榮總醫療鑑定委員會之鑑定程序，是否由你進 行？）一般來講，鑑定程序是先委派一位專科醫師瞭解，再 在榮民總醫院麻醉部內醫療糾紛鑑定委員會會議中報告，然 後由全部的專科醫師進行討論，討論決議之後，再由我寫下 這份鑑定報告。（檢察官問：九十六年一月十日榮總鑑定委 員會鑑定書第四頁中間，提到：「脂肪栓塞之臨床診斷，係 以病患臨床症狀合併病患病史，加上排除其他可能原因等方 式而來，似乎不易如原告所請由安排檢查予以排除其可能性 」這段意見之意義為何？請說明。）如我之鑑定報告所述， 要對肺部產生栓塞之進一步檢查，包括核子醫學肺部空氣血 流檢查，和快速螺旋掃瞄胸部斷層掃瞄，應屬特別檢查，各 級醫院處理能力不一，不一定能進行。（檢察官問：鑑定報 告第三頁第二項部分，關於本件麻醉中，主要使病人發生意 識昏迷之藥物是「吸入性麻醉藥劑」、「ＦＥＮＴＡＮＹＬ 單獨（Ｐ四○一）」、「Ｐ五○二ＰＡＮＣＵＲＯＮＩＭ」 三種藥物中的何種藥物？）「ＦＥＮＴＡＮＹＬ單獨（Ｐ四 ○一）」主要是用來止痛，是屬於嗎啡類的止痛劑、「Ｐ五 ○二ＰＡＮＣＵＲＯＮＩＭ」是肌肉鬆弛劑、施打後病人無 法自主呼吸，吸入性麻醉藥劑是主要產生病人喪失意識的藥 劑。（檢察官問：鑑定意見既稱「吸入性麻醉藥劑大抵上一 旦停止吸入性藥劑後，藥物由血中被帶出到肺泡中，經由通 氣交換而排除體外」是否表示在停止「吸入性麻醉藥劑」之 供應後，病人意識就會開始恢復？）不是，吸入性麻醉藥劑
一關閉後，大體上是依「時間對數」的方式慢慢減低其體內 的濃度，麻醉中所加入的止痛藥，和誘導時所給予的誘導藥 劑，也會加成延長作用時間，所以吸入性麻醉藥劑關閉後， 仍然會有若干時間的催醒時間、動作，病人才能完全恢復意 識。（檢察官問：你所謂「若干催醒時間」，指的是多久時 間？）大體上所有吸入性藥劑，它的「時間對數半衰期」， 依各種藥劑的特性不同，會有各式各樣的情形發生，另外手 術時間的延長，也會加重藥劑在體內的累積，所以每一種手 術的催醒時間，並無法作一個確定的告知，要依每個病患當 時所用的藥劑及手術時間等加以判定。（檢察官問：針對本 件麻醉的吸入性藥劑的催醒時間是多久？）我還是無法判定 ，因為我沒有在當場，中間會有很大落差。（檢察官問：一 般情況使用本件吸入性藥劑的催醒時間是多久？）一般而言 ，如果就病歷所載，手術麻醉時間是六個小時，而用的藥劑 是吸入性麻醉（ＳＥＶＯＦＬＵＲＡＮＥ），病患又為年輕 男性，多半在關掉吸入性麻醉劑後，應在十五分鐘至半小時 內可恢復意識。（檢察官問：鑑定報告第三頁的第二項：本 件病患在事先評估或事後進行檢查項目中，有無任何「通氣 情況」、「藥劑在血液中，肺泡中的溶解度」會有任何之證 據或情形存在？跟一般人比起來，有何異常狀況？）現行醫 療儀器中，有由病人吐氣之空氣中，去偵測其中所含的藥物 濃度，但麻醉紀錄單中多半不會記載，紀錄單中只會記載吸 入性麻醉器使用的揮發劑的濃度，依本件病歷所載，全程使 用ＳＥＶＯＦＬＵＲＡＮＥ的濃度，在百分之一點五到百分 之二，並無法得知其肺泡或血液中的呼氣濃度。（檢察官問 ：您的鑑定報告中有提到「脂肪栓塞症候群一旦發生，有極 高之致死率，支持性療法下未必一定能對提高存活率有助益 」，但這卻與您於鑑定報告中所提到教科書Miller's Textbook of Anesthesia 6th ed 第2425頁〈附件三，可請 提示96年2 月12日陳述理由狀陳證9 〉有關脂肪栓塞症候群 「治療包含提早注意…施給適當的治療，預後結果通常為良 好的」〈Trea tment includes early recongnition…With appropriate fluid management…the outcome is usuallyexcellent〉間，二者的說法，似有所不同，是否可 請解釋？）重點在提早確認這一項，recognition 應該翻譯 成「確認」，而不是「注意」，基本上在這一類病人的存活 率可以提高是因為有高度懷疑後儘早確認，儘管這樣子，死 亡率以現行醫療中仍屬偏高。（檢察官問：請問，在一般麻 醉中ETCO2 （吐氣末二氧化碳值）正常值係維持在多少？本 件病患麻醉中係維持多少？）正常值應該維持在三十到四十
個ＭＭ╱ＨＧ，依照本件病患的紀錄，本件數值分別為二十 八至四十之間，所以是正常的。（辯護人問：一般麻醉甦醒 時間，與病患的體質是否有關？）當然有關係。（辯護人問 ：你方稱：吸入性麻醉及本件吸入性麻醉劑，病人的甦醒時 間是十五至三十分鐘，再加上本件肌肉鬆弛劑、嗎啡性止痛 劑加成作用，是否會使甦醒時間延長？）當然有此可能，但 是方才檢察官所問，是問一般的情形，我方才有提到本件因 為我不在場，我沒有辦法作詳細、確實的判斷。（辯護人問 ：脂肪栓塞是骨科併發症？抑或麻醉引起？）依教科書而論 ，脂肪栓塞多半是長骨骨折後產生，麻醉藥劑引起脂肪栓塞 ，並無此論述。（辯護人問：本件病歷中，手術完、在恢復 室，病患是否有呼吸困難的現象？）看不出來，無法由病歷 中得知。（辯護人問：就本件，你認為被告在這件麻醉行為 中，是否有不當？）如果依本件病歷記載，被告並無不當之 處。（辯護人問：一般麻醉準則，是否規定病患在手術中， 麻醉醫生要全程陪伴？或是由麻醉科的護士全程在場即可？ ）即使是依國外教科書上論述，也只要求麻醉中之病患要有 麻醉之相關醫療人員全程監控，不一定要醫生全程在場，國 內更是如此等語（參見本院卷九十六年十月二日審判筆錄第 五—十一頁）。另參以當時擔任被害人余清遠手術後被送到