臺灣嘉義地方法院民事判決 93年度醫字第3號
原 告 乙○○
兼訴訟代理人 甲○○
被 告 丙○○
財團法人嘉義基督教醫院
法 定代理 人 陳誠仁
上 二 人
訴 訟代理 人 黃裕中律師
上列當事人間請求損害賠償事件，於中華民國96年11月14日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告甲○○負擔百分之四十，其餘由原告乙○○負擔。
事 實 與 理 由
壹、程序方面：
一、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者 ，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。本 件原告起訴時訴之聲明第1項前段請求被告丙○○、財團法 人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）應連帶給付原告乙○○ 部分新臺幣（下同）772,482元；嗣於民國94年11月28日書 狀更正該部分數額為1,772,482元，核其陳述僅屬更正事實 上或法律上陳述，非屬訴之變更或追加，所為更正聲明應為 合法，核先敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）原告甲○○、乙○○之子被害人張毓升於91年7月25日凌 晨，騎機車行經嘉義縣新港鄉縣166線29.9公里處之 交岔路口時，遭訴外人郭金釧駕駛自小客車迎面撞擊，致 人車倒地，受有頭部外傷合併蜘蛛膜下血腫、遲發性顱內 出血等傷害，經送往被告嘉基醫院急救，當時昏迷指數E1 M4V1，6分，腦斷層顯示蜘蛛膜下出血，約6小時後，醫師 方進行開腦手術清除腦內血塊，並置入腦壓監測器，手術 後昏迷指數E2M4V1，7分，身體尚十分虛弱，醫師卻又因 被害人張毓升左手骨開放性骨折，乃在同年7月31日再度 麻醉、手術，導致於同年8月2日被害人張毓升腦壓上升， 原先為15至20，上升至25至30，故再做腦斷層檢查，顯示 嚴重腦腫及少量的腦膜上出血，因此進行第2次開腦手術 ，行顱骨切除手術，併清除腦上出血。手術後腦壓雖下降 為21至22，但於同年8月3日仍上升到40至50，昏迷指數持
續惡化，E1M2V1，4分，於同年月5日昏迷指數E1M1V1，3 分，同日病危離院，延至同年月6日凌晨0時15分許，不治 身亡。被害人張毓升於急救送院時，經腦部斷層掃描顯示 腦蜘蛛膜下出血，即應儘速開刀診治，竟遲至6小時後， 始施以開腦手術，容有延誤黃金治療期間之虞；且第1次 開腦手術時，被害人張毓升昏迷指數為6分，是否適宜全 身麻醉、接受開腦手術，亦非無可議；又第1次開腦手術 時，就被害人左手骨折傷處，竟未併同施行手術，乃延至 數日後，始再度麻醉，另行開刀，致令被害人張毓升死亡 風險增加，更增加被害人張毓升心臟負擔，或為被害人張 毓升心臟功能失常之原因。況被害人張毓升之死亡原因， 經被告丙○○醫囑自承係因心臟無法輸送血液至腦部，致 腦部缺氧，造成腦部病變而身亡，則此或因麻醉不當，致 心臟不堪負荷，而生此結果。準此，被告丙○○身為領有 醫師考試及格證書之醫師，從事醫療業務，竟疏未斟酌病 患張毓升體能狀況，多次麻醉致其心臟不堪負荷、腦部缺 氧病變而亡，核被告就被害人張毓升死亡之結果，顯有過 失，容以觸犯刑法業務過失致死罪之規定，案經原告甲○ ○提出告訴。
（二）按「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用 人與行為人連帶負損害賠償責任。」民法第188條第1項前 段定有明文。本案中，被告丙○○受僱於被告嘉基醫院擔 任醫師，以診治病患為其職務，於治療原告之子即被害人 張毓升時，竟生疏失，致被害人張毓升不幸亡故，核被告 嘉基醫院依前揭民法規定，應與被告丙○○連帶負賠償責 任。
（三）對被告之答辯有爭執部分及理由：
1、被告辯以並無延誤病情云云，並不可採：
⑴被害人張毓升經照射X光及頭部斷層掃描後，既發現有嚴 重的挫傷性腦蜘蛛膜下出血、少量硬腦膜上出血（右側） ，則被告如何認定當時並無立即進行腦部手術之必要？又 被告辯稱「蜘蛛膜下出血無法透過開刀清除出血」云云， 又有何根據？再者，被告既知病患腦蜘蛛膜下出血情形嚴 重，而送加護病房密切觀察，竟又延誤至6小時後再進行 腦部電腦斷層掃描，至第2次頭部電腦斷層掃描後方發現 左腦顳葉腦內出血且情況危急，乃隨即進行開刀手術，若 非被告醫囑安排至6小時後方第2次頭部電腦斷層掃描，本 當及早發現腦內出血，並為適當處置，俾能減低病患腦部 受損程度，是被告確有延誤黃金治療時程，應堪認定。 2、又被告主張被害人張毓升之死亡，實為無法避免患者病況
自然發展之結果，但要無單憑死亡之結果，遽予推認被告 丙○○有醫療過失云云。惟被告既知被害人張毓升當時腦 蜘蛛膜下出血嚴重，且有出現缺血性腦病變之可能，則被 告就此危險，即應為相當之預防措施，然被告始終未針對 可能引發之缺血性腦病變，施以任何預防，竟又以醫囑安 排至6小時後再進行頭部電腦斷層掃描，非可謂無延誤治 療之情。
（四）其他被告之醫療過失：
1、依據醫療法規，必須作兩次腦幹測試始能判定腦死，可是 被告丙○○沒有作測試，也沒有問我們要不要器官捐贈。 2、當初被告丙○○有拿最後一張X光片給我們看，但現在卻 拿不出來。
3、被害人住院1個星期，就3次麻醉，即使正常人的身體也受 不了。
4、91年8月2日第2次的開腦手術，麻醉師沒有簽名。 5、91年7月31日下午4點左右曾有護士打電話通知原告要就被 害人張毓升開手骨骨折的手術，並恐嚇我說如果不開刀會 發生感染及影響骨科醫師開刀的排班，並要我負責其結果 。但依照醫療法應由醫師主動告知，及說明開刀的危險性 ，再由家屬確定是否開刀。
（四）原告2人為此爰依民法相關規定，請求被告賠償項目及金 額如下：
1、扶養費用：按民法第192條第2項規定：「被害人對於第三 人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害 賠償責任。」又直系血親相互間互負扶養義務，為民法第 1114條第1款所明定。本案中，原告甲○○、乙○○為被 害人張毓升之雙親，被害人張毓升對於原告2人依法有法 定扶養義務，原告2人分別請求被告給付扶養費用如下： ⑴原告甲○○部分：查原告甲○○為被害人張毓升之父，31 年1月2日生，於被害人死亡時，年約為60.6歲，依內政部 主計處中華民國男性平均壽命為72.8歲，則其平均餘命為 12.2歲，在依行政院主計處91年度民間消費支出主要指標 所示，平均每人每年支出為275,324元，以該金額為計算 扶養費之標準，並乘以霍夫曼係數，可得出被告應給付之 金額為2,537,141元（計算式：275,324×9.00000000＝ 2,537,141元），又原告甲○○原有子女3名，被害人依法 應負擔3分之1之扶養費，故請求金額除以3為845,714元整 。
⑵原告乙○○部分：查原告乙○○為被害人張毓升之母，36 年1月11日生，於被害人死亡時，年約為60.6歲，依內政
部主計處中華民國女性平均壽命為78.5歲，則其平均餘命 為24歲，再以275,324元為計算扶養費之標準，並乘以霍 夫曼係數，可得出被告應給付之金額為4,267,446元（計 算式：275,324×9.00000000＝2,537,141元），又原告乙 ○○原有子女3名，被害人依法應負擔3分之1之扶養費， 故請求金額除以3為1,422,482元。
2、精神慰撫金：按不法侵害他人致死者，被害人之父母，雖 非財產上損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第194條 定有明文。本案中，被害人張毓升死亡時年僅29歲，原告 2人突遭此噩耗，承受白髮人送黑髮人之慟，悲痛逾恒， 非可數計，原告為此請求被告連帶給付原告2人精神慰撫 金各35萬元整。
（五）綜上所述，原告確因被告丙○○之行為受有損害，又被告 嘉基醫院為被告丙○○之僱用人，依法應與行為人連帶負 損害賠償責任，原告爰依民法相關規定請求被告連帶給付 損害賠償。並聲明：⒈被告丙○○、財團法人嘉義基督教 醫院應連帶給付原告甲○○1,195,714元正，原告乙○○ 1,772,482元，及自90年8月6日起至清償日止，按年息百 分之5計算之利息。⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。 ⒊訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：
（一）查被害人張毓升於91年7月25日凌晨3時35分因車禍送至嘉 義基督教醫院急診室，昏迷指數E1M3V2、兩側瞳孔均為5 ㎜，對光無反應、血壓127/60毫米汞柱、體溫35.5℃，因 其頭部受有外傷，併有左手前臂之開放性骨折，經施以插 管、照射Ｘ光及頭部電腦斷層掃描顯示：嚴重的挫傷性腦 蜘蛛膜下出血、少量硬腦膜上出血（右側），嗣會診神經 外科及骨科醫師，判斷腦蜘蛛膜下出血，當時並無立即進 行腦部手術之必要，而其左手前臂之開放性骨折則待腦部 創傷穩定後，再予手術處理（理由詳參後述）；又被害人 張毓升蜘蛛膜下出血極為明顯，足見該次車禍顯然遭受劇 烈頭部撞擊，雖急診當時無立即手術必要，然被告仍安排 患者於5時50分轉送加護病房接受密切觀察給予降腦壓藥 物，並醫囑安排6個小時後再進行頭部電腦斷層掃描，以 確悉其後變化，此時昏迷指數E1M4VT（6分）；嗣於8時56 分第2次進行頭部電腦斷層掃描顯示：左腦顳葉腦內出血 ，被告丙○○隨即決定進行開刀，術前對家屬說明該次手 術係為清除左大腦血塊、置入腦壓監測器，並將左側頭蓋 骨取下存放於院內骨銀行以降低腦壓，被害人張毓升9時 45分進開刀房，直至當日下午3時45分結束，術後昏迷指
數E1M4VT，腦壓約在10至20毫米汞柱之間；迄至7月29日 間昏迷指數約為E2-3M4VT，因被害人張毓升有開放性骨折 且持續發燒，其第1次手術後已較為穩定，為解決發燒及 避免感染，會診骨科醫師後，安排於7月31日作左手前臂 骨折之內固定手術，術後血壓、心跳穩定、昏迷指數 E2M2VT狀況穩定；嗣於8月1日作頭部電腦斷層掃描顯示： 左腦出現缺血性腦病變，併有腦腫，因為腦壓仍逐漸上升 超過30毫米汞柱，所以被告丙○○於8月2日作右側顱骨切 除手術，用以降低腦壓，術後腦壓雖有下降，但仍在10 至12小時之後逐漸上升，被害人張毓升於8月5日病危離院 返家。
（二）依有關頭部外傷致蜘蛛膜下出血所做研究報告顯示，患者 可概分為輕微及嚴重兩種，而本件被害人張毓升屬嚴重蜘 蛛膜下出血，依其研究結果嚴重蜘蛛膜下出血患者出現缺 血性腦病變機率約百分之24.1，出現缺血性腦病變的時間 是在受傷後的第4到第16天，本案患者在受傷後的第6天昏 迷指數變差，病人在8月1日所作腦斷層可以看到明顯缺血 性腦病變，這病變影響左右大腦，導致病情惡化。（三）本件被害人張毓升自入院後，被告丙○○均予適當的診斷 與治療，但因外傷致蜘蛛膜下出血，導致續發性缺血性腦 病變，乃至於死亡，實為無法避免患者病況自然發展之結 果，但要無單憑死亡之結果，遽予推認被告丙○○有醫療 過失，故原告遽指被告應負損害賠償之責，殊有未當。（四）骨科主治醫師在7月25日手術前即表示因腦傷嚴重昏迷指 數僅為6分（滿分為15分），為避免麻醉時間過長，不宜 於第1次手術時一併進行左手開放性前臂骨折之內固定手 術，故左手骨折將待腦部穩定後再處理；而在7月29日之 後腦壓即維持在10毫米汞柱以下，希望避免感染及傷口出 血，始於7月31日作左手前臂骨折之內固定手術，併予敘 明。
（五）對於原告主張之事實及證據有爭執部分及理由： 1、原告以被害人張毓升蜘蛛膜下出血應儘速開刀診治，主張 被告丙○○延誤黃金治療期間云云，惟蜘蛛膜下出血無法 透過開刀清除出血，是急診當時被告未立即手術，惟被告 仍安排患者轉送加護病房接受密切觀察給予降腦壓藥物， 並醫囑安排6個小時後再進行頭部電腦斷層掃描，以確悉 其後變化，嗣第2次進行頭部電腦斷層掃描顯示：左腦顳 葉腦內出血，被告丙○○隨即決定進行開刀，故被告並無 延誤診治之情。
2、原告主張第一次開腦手術昏迷指數6分，是否適宜全身麻
醉接受手術，非無可議，又未於該次手術併同施行左手骨 折手術，致被害人張毓升心臟功能失調，但查，第1次手 術若未進行，則被害人張毓升將因腦壓升高壓迫腦幹而危 及生命，又骨科主治醫師因腦傷嚴重昏迷指數僅為6分， 為避免麻醉時間過長，不宜於第1次手術時一併進行左手 開放性前臂骨折之內固定手術。
3、被害人張毓升缺血性腦病變並非因麻醉不當或多次開刀， 致心臟不堪負荷所致（理由詳參前述），而係患者病況自 然發展之結果，原告空言主張，應無足採。
4、被告否認有侵權行為法律關係存在，自不同意本件損害賠 償請求。
（六）並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉訴訟費用 由原告負擔。⒊如受不利之判決願供擔保請免假執行。三、爭點事項：
（一）不爭執事項：
1、原告2人係被害人張毓升之父母。
2、被告丙○○係被告財團法人嘉義基督教醫院之受僱醫師。 3、被害人張毓升於91年7月25日凌晨發生車禍後送財團法人 嘉義基督教醫院急診、住院，91年8月月6日凌晨0時15 分 許，不治身亡。
4、被害人張毓升在財團法人嘉義基督教醫院住院期間，由被 告丙○○開腦部手術。
5、原告甲○○對被告丙○○及訴外人褚麗娟（財團法人嘉義 基督教醫院之麻醉醫師）提出過失致死之告訴，惟經不起 訴處分確定。
（二）爭執事項：
1、被告2人對本件醫療行為是否有過失。
四、被告2人對本件醫療行為是否有過失，經查：（一）本件醫療糾紛，經調取被害人張毓升之全部病歷原本及其 Ｘ光片13張送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，鑑定意 見認被告丙○○及訴外人褚麗娟之醫療過程，並未有何不 當之處，有該會編號第0000000號鑑定書可稽（見93年發 查他字第47號卷第13-17），茲針對原告指訴疑有醫療疏 失之鑑定敘述如下：
1、病患張毓升受傷初期，因電腦斷層檢查顯示當時顱內出血 量不多，此時並無逕行開顱手術的適應症，但可能因持續 出血導致腦壓增高甚至死亡，故須密切觀察腦壓變化並且 追蹤電腦斷層檢查以判定是否須進行開顱手術。被告丙○ ○未於病患到院時立即進行手術，有其學理根據，此一必 要之臨床觀察符合醫學常規並非延誤。
2、第1次開顱手術對病患張毓升而言為緊急救命手術，手術 內容應侷限於創傷之控制、穩定病患生命徵象，至於骨折 手術非屬救命手術，此時不宜合併進行，以免因長時間手 術及麻醉風險，減少其存活機率，被告丙○○當時之臨床 判斷符合專業程序，並無疏失。
3、嗣因張毓升有左手開放性傷口且持續發燒，故由骨科醫師 於同年7月31日為病患施行左手前臂骨折內固定術，並由 被告褚麗娟醫師施行麻醉。被告褚麗娟係領有麻醉科專科 醫師證書（麻專醫字第000483號）之麻醉科專科醫師，依 據麻醉紀錄，施於病患張毓升之麻醉劑量，並無過量，且 術後病患生命徵象穩定，並無身體不能承受情形。 4、麻醉劑量計算標準，原則上是以病患的體重，及當時身體 狀況（是否有心臟病、肺臟、腎臟、肝臟等器官的問題） 來決定）依據麻醉紀錄，施於病患的麻醉劑量，並沒有過 量）。
5、至於原告所爭執未採行局部麻醉乙節，因施行局部麻醉時 ，是需要病人能夠合作的，以被害人張毓升當時昏迷情況 ，並不適宜進行部麻醉。麻醉醫師選擇全身麻醉為最安全 的麻醉方式，同時在麻醉風險上，局部麻醉未必低於全身 麻醉，所以並無醫療疏失。即使是意識清醒的一般病人， 在進行手骨骨折手術之麻醉方式，也不必然使用局部麻醉 ，當有發生施行局部麻醉的禁忌時，全身麻醉是最安全的 選擇。
6、第一次開顱手術後，患者昏迷指數雖自原先的6分（E1M4V T）進步至最佳時達8分（EM4VT），但臨床上仍不能稱之 為「清醒」。家屬所述患者「意識清醒」，若客觀上未達 可重複檢視的檢查標準，則科學上無法認定為其為清醒。 7、基於以上療過程，丙○○醫師對於病患張毓升的醫療行為 並無過失。
8、據病程演進及病歷紀錄顯示，病患係因車禍導致頭部外傷 併蜘蛛網膜下腔出血，依文獻報告在受傷後2週內併發延 遲性腦血管攣縮機會最高可達百分之50；病患張毓升雖經 施予腦減壓手術及藥物治療，仍無法有效降低腦壓，故腦 血管攣縮直接造成死亡結果，從而病患張毓升之死亡結果 係交通事故所致，非因被告丙○○、褚麗娟或其他醫療人 員有何醫療疏失所造成。
（二）本案再就『1.鑑定意見「病患腦部受傷初期，因電腦斷層 檢查顯示當時顱內出血量不多，此時並無進行開顱手術的 適應症」則病患張毓升當時之出血量是多少？醫學上顱內 出血量在多少範圍內，得繼續觀察而無須即時行開顱手術
？其根據何在？2.鑑定意見「有可能因持續出血導致腦壓 增高甚至死亡」。是則，既然有可能因持續出血而導致死 亡，為何在無法確定之下，不儘速開刀診治，而選擇觀察 ？其根據何在？3.鑑定意見「陳醫師未於病患到院時立即 進行手術，有其學理根據，此一必要的臨床觀察符合醫學 常規並非延誤」云云。然，究係依據何種學理根據，而未 立即手術，應請詳述之，並請提出相互數據，說明何時可 開刀，何時不可。至於臨床觀察什麼？應如何觀察？其根 據為何？4.鑑定意見「依病患當時情況，是可以接受多次 麻醉的。麻醉醫師並無醫療過失」。惟麻醉醫師係以何種 麻醉藥品施以麻醉？麻醉藥劑量如何？依照病患當時身體 狀況，得否承受該次麻醉？又麻醉醫師係以何種方法、於 何部位實施麻醉？鑑定報告所稱「可以接受多次麻醉」所 指為何？5.骨折手術既非屬救命手術，為何不等待頭部傷 勢好轉後再施以骨折手術？此一骨折手術對患者之死亡有 無影響？其學理根據何在？6.鑑定意見「此次手術之麻醉 由褚麗娟醫師施行，術後患者生命徵象穩定，並無病患身 體不能承受之情形」。然而，若如鑑定意見所稱「術後患 者生命徵象穩定」，何以隔天就因血壓升高而再施手術？ 該項手術有無感染之顧慮？如有為何非手術不可？7.鑑定 意見「麻醉劑量的計算標準，原則上是以病患的體重，以 及當時身體狀況來決定。依據麻醉紀錄，施於病患的麻醉 劑量，並沒有過量」。但，當時施用之麻醉劑量究竟多少 ？病患張毓升於當時之身體狀況又如何？得否承受該次麻 醉？8.鑑定意見「施行局部麻醉時，是需要病人能夠合作 的，以被害人當時之昏迷情況，並不適宜進行局部麻醉。 麻醉醫師選擇全身麻醉為最安全的麻醉方式，同時在麻醉 的風險上，局部麻醉不一定比全身麻醉低，所以並無醫療 疏失」。其學理上依據如何？9.鑑定意見「當發生施行局 部麻醉的禁忌症時，全身麻醉是最安全的選擇」，所謂「 禁忌症」所指為何？依照病患當時生命徵象、身體狀況， 有發生何等之「禁忌症」之虞？10.鑑定意見「第一次開 顱手術後，患者昏迷指數雖自原先的6分進步至最佳時達8 分，但臨床上仍不能稱之為「清醒」。惟，臨床上所謂之 「清醒」，昏迷指數須達幾分？其依據何在？』等疑義， 再送行政院衛生署審議調查，此亦有行政院衛生署95年4 月11日衛署醫字第0950201466號函檢附之該署醫事審議委 員會0000000號鑑定書可稽（見95年度調偵續字第2號卷第 8-19頁），其鑑定意見如下：
1、被害人張毓升當時的顱內出血情形，可由7月25日第1次（
03：58）頭部電腦斷層檢查看出，為兩側挫傷性蛛網膜下 出血及少量右側硬腦膜上出血。緊急施行頭部外傷開顱手 術的前提是：需確定因顱內血腫或挫傷組織造成臨床上影 像學顯著可見的腫塊效應（significant masseffect ） ，此時手術的目的為去除血腫病兆，以達減少腦組織受擠 壓而缺血壞死。所謂：「顯著可見的腫塊效應」學理上定 義為顱內結構因腫塊推擠，超過5毫米（mm）的位移。被 害人張毓升的第1次頭部電腦斷層中，大腦中線及腦室結 構並未偏移，左腦顳葉此時也無明顯出血，故並不符合緊 急施行頭部外傷開顱手術的適應症。
2、因為許多病例在此情況只藥物治療降低腦壓可得恢復。但 是少部分的個案因凝血不多或小動脈創傷的出血，會有持 續性出血的發生，所以必須住院觀察再作第2次電腦斷層 掃瞄的追蹤。
3、如上所述，開顱手術若能客觀為病人有效謀福者，則外科 醫師應義無反顧為之，若逕行手術而不遠謀病人之預後者 ，則後患無窮。符合緊急開顱的適應症時，若無手術高風 險及相對禁忌症時，則應手術；反之，則應覓求替代之保 守性治療，況且許多病例是這樣得到康復的，不一定要做 手術才表示醫師替病人服務了。至於「頭部外傷後臨床觀 察的內容」，除了加護中心基本的生命系統支持及監測外 ，腦傷病患照護最重要的尚且包含密切的神經學檢查，另 外在重度昏迷的病人照護中，侵入性置入導管直接監測腦 壓及腦血流也可以輔助提供相關資訊。
4、麻醉醫師以吸入性麻醉劑Desflurane為主要麻醉劑。剛開 始，在每分鐘3公升的氧氣流量下，以揮發器刻度在14%的 Desflurane做麻醉起始之誘導，誘導後，氧氣流量改成每 分鐘0.5公升，以做麻醉維持。由麻醉過程中，顯現穩定 的生命徵候（血壓：110-130/80-90mmHg，心跳：80-100 次/分，血氧分壓：98-99%）看來，患者是可以承受該次 麻醉的。麻醉醫師乃施行插入氣管內管（入手術室時已插 好）式的全身麻醉，吸入性麻醉劑經由氣管內管帶入肺臟 吸收至全身，以達麻醉之目的。至何謂「可以接受多次麻 醉」？以麻醉專業來看，應該是說：只要病人因病情需要 手術時，病人就不得不接受麻醉；只是依病人病情之不同 ，而有不同之麻醉風險。以本案來說，當發生手術適應症 時（腦內出血、左臂開放性骨折及腦壓上升），都必須為 病人做適當之麻醉。
5、本案患者骨科手術的時機，以多種外傷患者而言，應以是 否影響患者生命存活為首要依據。此患者未同時施予開顱
及骨科手術，其理在此，學理上支持多階段骨科手術，但 開放性骨科傷口仍需消毒清創及使用抗生素以期預防感染 。至於開顱手術後6天後因患者左手開放性傷口並持續發 燒，會診骨科醫師此時的手術適應症則為控制局部感染， 以避免感染蔓延至全身。故骨科手術的時機，以正向影響 外傷患者死亡為決定。
6、任何手術的進行，皆有不同程度的感染風險。同一體進行 兩次間隔相近的手術，其感染風險相對增高。個體在感染 的顧慮下，原本不應施行非急迫性的手術，但若以本例患 者在骨科手術後所進行右側顱骨切除手術，則為救命手術 。其右側顱骨切除手術之利為存活病人，若其不作為的結 果實可預見：患者因藥物無法控制之下腦壓驟升而冒失去 生命的極高風險。相較兩者之間的兩難顧慮，主治醫師寧 選擇冒感染風險而施行救命手術。
7、當時施用的麻醉劑量是：麻醉誘導時：以每分鐘3公升的 氧氣流量，給予揮發器刻度在14%的Desflurane做誘導及 靜脈注射肌肉鬆弛劑Esmeron35mg（此藥物之建議起始劑 量為0.6mg/kg，本患者約70公斤，故應可給至42mg，並無 過量）維持麻醉：以每分鐘0.5公升的氧氣流量，給予揮 發器刻度在14%Desflurane，過程中，再追加靜脈注射肌 肉鬆弛劑Esmeron 15mg，患者生命徵象穩定。麻醉前，患 者除意識不清外，其餘狀況尚稱穩定（胸部X光正常，血 壓140/79mmHg，心跳110次/分，血氧飽和度：97%）。再 由麻醉過程中，顯現穩定的生命徵候看來，患者是可以承 受該次麻醉的。
8、以本案患者為例，區域麻醉應以臂神經叢阻斷術為之，此 種麻醉方式可能有之風險包括：一、氣胸、血胸（注射針 穿入胸腔）；二、局部麻醉劑毒性作用（不慎將麻醉劑打 入血管），會引起全身抽筋，更厲害者，會引起心跳停止 ；三、注射處傷口感染；四、神經傷害。另，因患者有嚴 重之頭部外傷，在此情況下，會引起凝血功能異常。而凝 血功能異常，是執行區域麻醉的絕對禁忌症（患者於7月 25日所做之凝血試驗，確實呈現出凝血異常：APTT：35.3 ，APTTcontrol:26.9）。又，此患者入手術室時，已放置 了氣管內管，再加上，患者意識不清，可能亂動，且凝血 功能異常，在此情況下，全身麻醉可以說是比較適當的選 擇。
9、區域麻醉的禁忌症，依病人之情況，其禁忌症包括：一、 有凝血異常；二、病人不合作（意識不清）。
10、就醫學學理而言，所謂「清醒」為較籠統的說詞，在醫學
臨床上無法以「清醒」2字表達意識的程度，須以昏迷指 數作為區分。Alert清醒指病人對人物、地點及時間均能 正確辨識，本案患者因插氣管內管，無法依上述方式定義 其是否清醒。客觀應用最廣的意識分數為Glasgow昏迷指 數，其中以睜眼反應、發聲反應及動作反應3項為測試目 標加總，依病患的各項反應程度分別給分1至6分，最清醒 者加總後為15分，最重昏迷者為3分。
（三）本件醫療糾紛再據原告質疑事項聲請送國立成功大學附設 醫院鑑定，此亦有國立成功大學附設醫院96年9月10日成 附醫醫字第0960013802號函檢附之鑑定書在卷可稽，其鑑 定意見如下：
1、為何入院當時未立即施以開腦手術，而拖延至5個多小時 始進行之理由是因為最初腦部電腦斷層顯示為嚴重之基底 池蜘蛛網膜下出血。何謂蜘蛛網膜下出血，蜘蛛網膜為腦 表面覆蓋血管的一層薄膜，在腦幹附近由週邊的大腦及顱 底部圍繞成基底池。病人頭部外傷在此處有嚴重之出血， 意謂可能有血管之傷害，本來癒後即屬於較差之一群病人 ，而且出血後血水沿著腦內的空隙濔漫分布於顱底部，所 以即使腦內有此出血，神經外科醫師也不會貿然開刀去清 除在顱底部分散的出血，因為無法清除大量的血塊而且會 增加病人的腦水腫及死亡率。所以最初始時沒開刀而施予 藥物治療及密切觀察，均符合醫療常規。
2、於到院後6小時病人並未有任何神經學變化即給予追蹤電 腦斷層也是因此病人有顱骨骨折併腦膜上出血，腦中央有 嚴重之蜘蛛網膜下出血，可見其腦部受外力之嚴重，因此 容易有病情劇變之可能性，故予以追蹤CT檢查。於第2次 brainCT中見到左側顳頁挫傷出血，當時即立刻安排緊急 手術清除此一腦內血腫，術後恢復穩定，由上可知若一到 院即予開刀施行右側開腦手術以清除少量之出血，在病情 尚未明朗之前，很可導致病人蒙受到更大的生命損害，因 此開腦手術之進行是需要腦內血塊有3至4公分以上，合併 有中線偏移時進行，對病人之生命利益才有保障。 3、於開腦後6天待病況轉穩定後再進行前臂開放性骨折固定 手術也是符合一般之醫療常規。因為第一次開腦手術是為 了要救命而進行，固定手術只是希望可以讓病人以後的手 臂功能回復而無關生命之問題。因此待病況穩定後再加以 施行，然而在骨折固定手術後病人意識即未回復是否與此 骨折固定手術有關，吾人遍查文獻所示，骨折固定手術之 合併症與此一病人可能有相關的就是脂肪栓塞，脂肪栓塞 常見於長骨如股骨或脛骨骨折，或是骨盆骨折之病人於骨
折固定術中需磨開骨髓腔時，偶而可見到骨髓或脂肪顆粒 跑到血管中進而造成血管栓塞，如肺栓塞等。文獻中無法 查到開前臂固定術曾有類似腦栓塞之報告。因此病人張毓 升之病況惡化與骨科手術之間無直接或間接關聯性。 4、被告丙○○師於骨科手術後，病人意識並未完全回復至開 刀前之狀況，因此立即於同年8月1日立即追蹤腦部電腦斷 層，發現有腦缺血之時給予藥物治療，但效果不彰，因此 於隔日（8月2日）又再行顱骨切除減壓手術並於術後增加 麻醉藥物（巴比妥酸鹽類）以降低腦水腫。連續3次全身 麻醉進行手術，對病人而言此3次手術皆是必要性的。病 人受傷前無心臟或肺臟疾之病史，以其年齡並無麻醉上之 禁忌症。而現代麻醉之安全性已不同於往昔，若麻醉過程 順利，無劇烈之心跳或血壓之變化，以病人之病況當可承 受而無需使用局部麻醉來進行手術，更何況若病人意識不 清時使用局部麻醉來進行手術，不止手術時間延長也會增 加病人之危險性。
5、對於基底池之腦內大動脈攣縮是否有任何事先預防之道以 防止其發生，文獻中指出對於外傷發生之血管攣縮病人之 比例約有40至70％，而這些病人中有33到60％腦部受有重 創，因此可見當基底池有蜘蛛網下出血時發生腦內動脈攣 縮之機會極高，以目前神經科學的發展只能以腦血管攝影 或經顱骨超音波（TCD）血流監測來期測其發生，然而即 使早期發現有血管攣縮之情形，目前醫學仍無法方法可以 使攣縮之血管再度擴張，而不會增加神經傷害，只能待血 管攣縮期過後，受傷之腦神經慢慢回復。而被告丙○○醫 師於懷疑腦血管攣縮時即給予點滴治療，增加血液容積和 提高血壓以拮抗腦血管痙攣，而然終因疾病之自然演化過 程致病人不治。
6、綜觀整個醫療過程，被告丙○○皆依現今之醫療常規對病 患加以處理，即使治療之結果為病人發生不幸，仍可謂為 醫療之不確定性。病人因為骨科手術後同時發生了血管攣 縮抑或是因而加重了腦血管攣縮的程度，但其整個醫療處 置仍合乎醫學常理，因此本科意見與醫療審議委員會相同 ，仍認為無醫療疏忽之嫌。
（四）被害人張毓升死亡後，經臺灣高雄地方法院檢察署檢察官 督同檢驗員勘驗屍體，論斷結果亦認張毓升係因車禍致生 頭部外傷、顱內出血而死亡，有該署91年度相字第1228號 鑑定驗斷書影本在卷足憑，亦可據以認定張毓升之死亡結 果係因交通事故所致。
（五）原告甲○○對被告丙○○及訴外人褚麗娟（財團法人嘉義
基督教醫院之麻醉醫師）提出過失致死之告訴，惟經不起 訴處分確定。有95年調偵續字第2號不起訴處分書影本1件 可證，並經調閱上開案卷查無誤。
（六）綜上以言，被告丙○○及訴外人褚麗娟於醫療過程均已盡 其注意義務，並未有何疏失之處，自不能僅以病患最後不 治死亡之結果，苛令其等負過失之責。
五、被告等人就本件醫療並無過失可言，從而原告本於侵權行請 求被告丙○○、財團法人嘉義基督教醫院應連帶給付原告甲 ○○1,195,714元，連帶給付原告乙○○1,772,482元，及自 90年8月6日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，即 無理由，應予駁回。而原告之訴既經駁回，其假執行之聲請 ，已失所附麗，應併予駁回。
六、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，及原 告請求調閱被害人張毓升在加護病房及開刀時之監視錄影帶 等均不影響本案判決，毋庸再予審酌，附此敘明。七、訴訟費用裁判之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項。中 華 民 國 96 年 11 月 28 日 民事第一庭 審判長法 官 林世芬
法 官 吳芝瑛
法 官 馮保郎