臺灣高雄地方法院小額民事判決 106年度雄保險小字第2號
原 告 黃珮苑
訴訟代理人 劉嵐律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 黃于庭
蘇維國律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106 年9 月5 日
言詞辯論終結，判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國103 年4 月30日以自己為要保人兼被 保險人之身分向被告投保「新樂活終身醫療健康保險」，並 附加「新康泰綜合住院醫療保險附約」（保單號碼：000000 00號，以下合稱系爭保險契約）。嗣於104 年4 月3 日因感 到腰部酸痛前往長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱 高雄長庚醫院）就診，醫師診斷為「腰椎解離性滑脫合併神 經壓迫」（下稱系爭疾病）等情，有住院手術醫療需求，故 於104 年9 月11日辦理住院，同年月14日接受第四五腰椎， 第五腰椎第一薦椎減壓及椎體融合固定手術，於同年月19日 出院。未料，原告於104 年10月間依系爭保險契約向被告申 請理賠，被告竟百般拖延，並於104 年12月29日表示拒絕理 賠。惟依系爭保險契約第5 條約定，被保險人其本契約有效 期間內因第2 條約定之疾病或傷害接受診療或致成身故時， 被告公司依本契約約定給付保險金。惟保險契約訂立時，被 保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩 ，不負給付保險金額之責任，保險法第127 條定有明文，又 上開規定所謂之被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表 可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況，此有 最高法院90年度台上字第89號裁判意旨可資參照，而保險契 約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，既為保險人 之免責事由，核屬有利於保險人之事實，則保險人主張有該 免責事由時，依民事訴訟法第277 條規定，自負有提出證據 加以證明之責。本件依兩造所簽訂系爭保險契約第2 條第1 項約定：本契約所稱「疾病」指被保險人自本契約生效日起 持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病。是依約原告 就上開保險契約於生效日起或生效30日後所發生之病症，得 請領保險理賠，上開約定與保險法第127 條之規定並無不符
。本件原告所罹患之系爭疾病，則被告自需舉證證明在保險 契約生效時或生效30日內，原告已罹患系爭疾病，且其客觀 上不能諉為不知罹患該疾病，始得辯稱可免責，惟被告竟以 原告於系爭保險契約投保前，即已患有與系爭疾病無涉之第 五腰椎崩解等情，欲減免其保險理賠之責任，顯屬無據。綜 上，被告應依系爭保險契約約定給付原告保險金額新臺幣（ 下同）63,062元，並依保險法第34條之規定，請求自被告拒 絕理賠之日起，按年利率百分之10計算之利息，爰依系爭保 險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：（一）被告應給 付原告63,062元，及自104 年12月29日起至清償日止按週年 利率百分之10計算之利息；（二）願供擔保請准宣告假執行 。
二、被告則以：原告所罹患之系爭疾病為投保系爭保險契約時已 存在，且非為系爭保險契約生效日起30日後始發生，按保險 法第127 條規定及系爭保險契約之約定，被告自毋庸負給付 保險金之責等語資為抗辯，並聲明：（一）原告之訴駁回； （二）願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法 第127 條定有明文。經查，原告於103 年4 月30日簽訂系爭 保險契約前，即分別於101 年10月間至光田醫院就醫經診斷 為第五腰椎崩解；102 年10月間至三軍總醫院就醫經診斷為 脊椎崩解等情，有上開醫院病歷在卷可佐（見本院卷第90、 125 頁），又所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有 該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為 必要，衡情論之，縱原告不知其病徵乃系爭疾病，依一般社 會通念，原告亦應懷疑其病徵並非單純，而知悉或有該方面 疾病之可能性，是以，原告尚難謂諉為不知。因此，原告主 張其係於103 年4 月30日簽約日後始發生系爭疾病，被告應 依系爭保險契約之約定，給付保險金63,062元，及自104 年 12月29日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息，為 無理由，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造間其餘主張及舉證，經本院審酌後 認與判決之結果不生影響，不再逐一論列，附此敘明。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，並依同法第87條 第1 項之規定，確定第一審訴訟費用額如主文第2 項所示。中 華 民 國 106 年 9 月 28 日
高雄簡易庭 法 官 朱世璋
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000 元
合 計 1,000 元
上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。中 華 民 國 106 年 9 月 28 日
書記官 陳威志
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