最高法院民事判決 九十六年度台上字第二八八五號
上 訴 人 丁○○
甲○○
戊○○
乙○○
丙○○
兼上列四人
法定代理人 壬○○ 住同上
共 同
訴訟代理人 林維信律師
複 代理 人 子○○ 住台灣省台南市○○路1073巷31號
被 上訴 人 台北市立聯合醫院
設台北市○○路145號
法定代理人 癸○○ 住同上
被 上訴 人 己○○ 住同上
庚○○ 住台北市○○路75號
共 同
訴訟代理人 何春源律師
被 上訴 人 辛○○ 住台北市○○街493巷9弄12號
訴訟代理人 黃瑞真律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國九十六年
七月三十一日台灣高等法院第二審判決（九十三年度醫上字第四
號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決廢棄，發回台灣高等法院。
理 由
本件上訴人主張：伊之被繼承人楊登富（原名楊炎財）於民國九十年一月二十六日十五時三十五分許，因身體不適前往被上訴人台北市立聯合醫院（下稱聯合醫院）之中興院區住院診療。當日住院病歷即已加註腦病變，並有某種程度之頸部僵硬，任一有經驗之醫師均應有病患可能患有腦出血之認識，惟被上訴人己○○、辛○○分別擔任該院區神經外科醫師、神經內科醫師，除為楊登富作電腦斷層檢查外，迄同年月二十九日凌晨五時五十分楊登富亡故為止，均未為必要之腦血管攝影，致未能及時開刀，延誤治療時機，楊登富因而不治死亡。辛○○為楊登富之主治醫師，竟疏未照護病患，致楊登富於同年月二十七日凌晨四時許，在病房內跌倒造成右側腦部外表腫起，為其右側大腦出血之可能原因，事後又未查明原因妥善處理外傷，且辛○○自同日上午九時會診離開後，直至同年月二十八日上午八時至八時三十分左右進入病房，均未為治療行為，顯有醫療過失。被上訴人庚○○為值班
醫師，於同年月二十八日下午竟未積極聯絡己○○、辛○○搶救楊登富，亦有醫療過失。又己○○為負責開刀之醫師，於同年月二十八日中午上訴人壬○○簽寫手術及麻醉同意書後，未能基於專業職責掌握時效作緊急手術，延誤治療，導致楊登富死亡，亦具有醫療過失。辛○○、庚○○、己○○均為聯合醫院所屬醫師，伊為楊登富之母（上訴人丁○○）、配偶（壬○○）及子女（上訴人戊○○、甲○○、乙○○、丙○○），自得對被上訴人請求連帶賠償扶養費、非財產上損害暨支出之殯葬費。被上訴人應連帶賠償伊之扶養費計丁○○新台幣（下同）二十六萬八千六百三十五元、甲○○六十四萬四千零三十六元、戊○○七十七萬九千一百三十四元、乙○○八十六萬二千六百二十元、丙○○九十七萬九千四百三十四元、壬○○一百五十八萬七千一百零一元，及非財產上損害各十萬元，暨壬○○為楊登富支出之殯葬費十萬零八百元等情。爰依侵權行為及僱用人之連帶責任關係，求為命被上訴人連帶給付丁○○三十六萬八千六百三十五元、甲○○七十四萬四千零三十六元、戊○○八十七萬九千一百三十四元、乙○○九十六萬二千六百二十元、丙○○一百零七萬九千四百三十四元、壬○○一百七十八萬七千九百零一元，並均加計法定遲延利息之判決。
被上訴人聯合醫院、庚○○、己○○以：上訴人並無證據證明伊有何醫療上之疏失，庚○○於九十年一月二十八日值班期間已聯絡神經內科、外科醫師前來處理，給予楊登富醫療上之處理。己○○未給予楊登富施行腦血管攝影，係因該項血管攝影具侵襲性及危險性，事實上顱部手術所需之準備工作均已完成，聯合醫院當時之人力、物力可支援該項手術，壬○○原已同意並簽妥手術同意書，係病患之兄長不同意該手術，始未予進行，而由內科治療轉至加護病房，伊自無醫療過失等語。被上訴人辛○○則以：伊原非診治楊登富之醫師，並未接觸楊登富，自無疏未照顧可言。況九十年一月二十七日上午九時伊會診楊登富後已建議急做電腦斷層，將抗生素改為盤尼西林類及追蹤病人病況之處置，當日上午十時許，上訴人持楊登富之掃描片前來，經伊檢視後，亦告知上訴人病患有右側大腦出血及腦水腫之情形，倘病情持續惡化，昏迷指數低於十分，應緊急做腦部手術。門診後伊再次檢視楊登富，發現有胃出血狀況，即請值班醫師放入胃管暫時禁食，並指示護士密切注意楊登富神智情況紀錄、昏迷指數，瞳孔大小及對光之反應，若昏迷指數低於十分請呼叫醫師，會診神經外科醫師。同年月二十八日上午會診後伊即返家輪休，並無醫療過失等語，資為抗辯。
原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴及追加（法律關係）之訴，無非以：丁○○、壬○○分別為楊登富之母及配
偶，其餘上訴人係楊登富之子女。楊登富於九十年一月二十六日因發燒至中興院區看診，同年月二十九日凌晨五時五十分不治死亡。依法務部法醫研究所（九０）法醫所醫鑑字第０五二四號鑑定書記載，楊登富死亡機轉為中樞神精衰竭，死亡原因為腦炎、心肌炎及顱內出血，死亡方式為自然死亡，解剖鑑定肉眼觀察頭部表皮無裂傷，無可觀察之外傷。楊登富至中興院區求診，由主治醫師黃麗珊及林鴻儒醫師負責。九十年一月二十七日上午九時，因楊登富頭痛厲害，由內神經科主治醫師辛○○會診，建議電腦斷層檢查，發現病患楊登富右側大腦有病灶。經神經外科醫師己○○會診結果，指示：目前昏迷指數為十三分，請給予止疼劑（可待因）及鎮靜劑以避免病人躁動，等待血管攝影檢查及進一步手術治療，倘若昏迷指數急性下滑，即便無血管攝影請呼叫伊做手術治療。同日十二時，中興院區曾建議轉院，但並未轉院。翌日八時三十分，因楊登富躁動，辛○○診視後，為抽血檢查，並通知己○○有關病患狀況，己○○答應二十四小時待命，辛○○因身體不適返家並輪休。同日中午壬○○已書立手術同意書及麻醉同意書，同意病患楊登富手術治療。是日十七時許，楊登富病情明顯惡化，昏迷指數由十一分降至三─四分，由值班醫師庚○○診視後，緊急做腦部電腦斷層掃描，發現血腫大小無明顯變化，惟血腫周圍腦水腫嚴重，準備開臚手術摘除血腫，十七時四十分緊急聯絡己○○準備手術事宜。但楊登富未進行手術，於同日二十時轉至加護病房。上訴人向台灣士林地方法院檢察署（下稱士林地檢署）提出告訴，追訴中興院區當時之院長施天岳、醫師辛○○、庚○○、己○○涉犯業務過失致死罪責，該刑事部分業經士林地檢署以九十年度偵字第三四三五號、九十二年度偵字第八二００號偵查終結，處分不起訴確定各情，為兩造所不爭。上訴人主張辛○○、己○○對於楊登富之醫療有疏失，依侵權行為法律關係及違反醫療法規定，請求被上訴人連帶賠償損害，既為被上訴人所否認，依法即應就所主張有利於己之事實，舉證證明。查楊登富亡故後，經法務部法醫研究所解剖鑑定，鑑定書記載：肉眼觀察結果，楊登富頭部表皮無裂傷，無可觀察之外傷。士林地檢署委請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）針對楊登富之死亡是否由外力造成，抑其自發性所致加以鑑定，醫審會鑑定書亦認：楊登富腦實質內出血併發腦炎及局部腦膿瘍是屬於自發性，非外力造成。上訴人主張楊登富於九十年一月二十七日凌晨四時許，在病房內跌倒，其右側腦部外表腫起，係造成右側大腦出血之可能原因云云，缺乏積極證據證明，已難認為真實。況楊登富係於九十年一月二十六日下午住院，辛○○於翌日上午九時許，始接受會診，為楊登富看診及開立藥方，在此之前，辛○○並未接觸楊登富，照顧楊登富自非其職務。上訴人主張
辛○○疏未照護致病患於病房內跌倒，事後又未妥善處理外傷，洵屬無據。上訴人另指稱辛○○於二十七日會診後離開，至翌日上午八時許進入病房，期間均未對楊登富施以治療，為辛○○所否認，辯稱二十七日上午伊會診楊登富後，已建議急做電腦斷層，將抗生素改為盤尼西林類及追蹤病人病況之處置。當日上午十時許，上訴人持楊登富之掃描片至門診，伊檢視後，亦告知病患有右側大腦出血及腦水腫情形，倘病情持續惡化，昏迷指數低於十分，應緊急做腦部手術。門診後再次檢視楊登富，發現有胃出血狀況，故請值班醫師放入胃管暫時禁食，並指示護士密切注意楊登富神智情況紀錄、昏迷指數，瞳孔大小及對光反應，若昏迷指數低於十分請呼叫醫師，會診神經外科醫師等語。核與其會診單、病程紀錄單記載之診治經過情形相符。醫審會鑑定書亦認就楊登富當時之病況而言，辛○○之用藥行為係屬妥當。上訴人指辛○○全無治療行為，殊無足取。按醫療法第六十條第一項規定：醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。若以醫學及一般臨床經驗評估病人之病況，不適合作某種檢查或治療時，即非屬無故拖延。上訴人主張辛○○會診後離開，至翌日上午進入病房，此期間未能掌握時效對楊登富施作腦血管攝影，延誤治療，違反醫療法該條項關於保護他人之規定，亦為辛○○所否認，辯稱當時未施以腦血管攝影是因該項檢查具侵襲性及危險性。查腦血管攝影術雖常用於評估腦部血管畸型及動脈瘤手術前之病人，惟其攝影實施之方法係將導管插入股動脈，而後深入腦血管，並注射顯影劑以供顯像攝影，屬侵害性極大之檢查，一般病患於檢查後，常伴隨導管插入部位之出血，感染，腦部梗塞出血，於醫學臨床上對於不穩定之病患，如生命徵象較弱，昏迷指數較低，出血性病患發燒感染，嚴重病危，無法合作之病患均不適合做腦血管攝影，有醫學文獻可考。另參以卷附之台北榮民總醫院放射線部腦血管攝影作業程序，對於病患感染中發燒者、病人在嚴重病危狀況者、無法合作者，均規定須待有效改善臨床狀況時，方能實施腦血管攝影。而據楊登富之病程紀錄單所示，聯合醫院於九十年一月二十六日晚間十時四十五分許，已發出病危通知，且楊登富意識呈現時而清醒，時而混淆，躁動不安之情形，迄同月二十七日、二十八日均未見改善，以楊登富當時之病況，辛○○評估為不適合作腦血管攝影，尚難認有違反腦血管攝影檢查之作業程序。上訴人指稱其延誤腦血管攝影檢查，即非有據。上訴人主張庚○○未積極聯絡己○○、辛○○搶救楊登富，具醫療過失云云。經查庚○○於前述業務過失致死刑事案士林地檢署偵訊時陳稱：九十年一月二十八日上午八時至二十九日上午八時止，值班照顧普通病房之楊登富，二十八日下午五時許，楊登富昏
迷指數從十一、十二分降至四分，伊按主治醫師醫囑，通知神經外科醫師己○○、神經內科醫師周倩愉，當時伊認有作電腦斷層掃描之必要，與己○○電話聯絡後，急作電腦斷層，排除再次出血，斷層片洗出後，周倩愉依該斷層片判斷有顱內出血，建議病人開刀，約六點多己○○趕到，在此之前，病人呼吸不順，伊有插管使病人呼吸順暢，亦有聯絡麻醉醫師到場，再將加護病房一位較輕病人轉出，改由楊登富轉入，因斷層片顯示組織腫脹，一般情形會伴隨顱內壓升高，周倩愉有開降腦壓藥等語，核與中興院區九十年一月份值班表、楊登富病程紀錄單所載治療過程吻合，堪可採信。依此，庚○○應無怠忽於值班醫師之職務。醫審會鑑定意見亦認庚○○於上開值日期間照料楊登富，無醫療上處理之疏失。上訴人指庚○○未積極聯絡己○○、辛○○搶救楊登富，亦無可採。己○○於前述業務過失致死刑事案士林地檢署偵訊時陳稱：當時病患未做血管攝影，手術後死亡率很高，伊有與家屬說明，係死者大哥決定不動手術。二十八日手術準備都已完成，麻醉醫師亦已到場，只要死者及家屬同意即可手術，伊係二十七日病患穩定時建議說，病患顱內外動靜脈畸形，建議此種情形做血管攝影，如果要做動靜脈畸形切除，沒有攝影有如開車沒有地圖，有危險性，二十八日伊有告知家屬，病患未做血管攝影且情形惡化，是否仍願意手術，家屬最後決定不做手術，伊有提醒不做手術也會死亡等語。參以證人即楊登富之兄楊炎勳於該案檢察官偵訊證稱：二十八日下午五時，己○○有拿二張腦部斷層攝影比對，告訴伊楊登富昏迷指數下降非因腦部出血惡化，徵求家屬意見是否願意開刀，家屬同意，但醫師分析腦部手術應先做腦部攝影較妥當，因腦部手術需較多醫師協助並歷經七小時，且血管攝影要專科醫師，當日醫院並無足夠人力，故家屬決定尊重醫師，隔天做血管攝影等語。依證人楊炎勳之證言，足認家屬同意暫緩開刀，待隔日即二十九日做血管攝影。又病程紀錄單上在二十八日下午七時四十分許，亦記載：己○○神經外科醫師向家屬解釋，家屬決定先暫時不開刀，由內科治療字樣，並有壬○○書立之手術及麻醉同意書可考。是九十年一月二十八日下午五時，壬○○固已簽妥手術及麻醉同意書，但當己○○對家屬解釋未做腦部血管攝影即開腦部手術，病患手術失敗之風險甚高時，楊登富之家屬同意隔日做腦血管攝影。上訴人雖否認家屬決定不開刀，惟此與楊炎勳之證言及病程紀錄單所載不合，自無可採。醫審會鑑定意見亦認己○○、辛○○及中興醫院無疏於未對病患施以該項手術之疏失。醫審會之鑑定意見固載明：依死者當時病況，主要是顱內壓昇高症，如施與該手術摘除腦血腫，可得降顱內壓之效果。其危險性可能發生手術後出血、手術後腦血腫及顱內感染等併發症。至於致死率一般是小於百分之十等語，惟經函詢所
謂致死率一般是小於百分之十係何意時，醫審會覆稱係指手術摘除腦血腫本身的危險性低於百分之十。換言之，此僅指摘除腦血腫手術時，其危險性低於百分之十，並不表示手術後不會發生任何併發症，即非指病患楊登富手術後無法痊癒之危險性低於百分之十。而一般腦部手術本身即存有風險性，手術後可能發生出血、腦血腫及顱內感染等併發症，亦據該鑑定報告載明。如二十八日下午己○○對楊登富實施腦部手術，楊登富亦不必然不生死亡之結果，是己○○未施做腦部手術，此一不作為與楊登富之死亡結果間，即無相當因果關係存在。末查醫療法第一條僅明定醫療法之立法目的，而同法第六十三條第一項係規定：醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。己○○既已向病患家屬說明楊登富手術之原因及危險性，如未施作腦血管攝影時，手術之風險甚大等，供家屬評估，自難認己○○有違反上開規定情形。另己○○最後未對楊登富施以腦部手術，係因家屬同意待翌日作腦血管攝影，暫緩手術，亦與醫療法第六十條第一項所指之無故拖延，未予適當急救有別。上訴人謂己○○違反前開醫療法關於保護他人之規定，亦乏依據。綜上，上訴人主張辛○○、庚○○、己○○執行醫療業務有過失，既無足取，則其依民法第一百八十四條第一項後段、第二項、第一百八十八條規定，請求被上訴人連帶賠償損害，不應准許等詞，為其判斷之基礎。
惟查被上訴人未於九十年一月二十八日對楊登富施以腦部手術，係因楊登富未施作腦血管攝影術，經己○○說明其危險性後，家屬同意暫緩腦部手術，待翌日施作腦血管攝影後，再行施作；而楊登富之所以未作腦血管攝影術，則因該攝影實施之方法，係將導管插入股動脈，而後深入腦血管，並注射顯影劑以供顯像攝影，屬侵害性極大之檢查，一般病患於檢查後，常伴隨導管插入部位之出血，感染，腦部梗塞出血，於醫學臨床上對於不穩定之病患，如生命徵象較弱，昏迷指數較低，出血性病患發燒感染，嚴重病危，無法合作之病患均不適合施做。聯合醫院於同年月二十六日晚間十時四十五分許，已就楊登富發出病危通知，且楊登富意識呈現時而清醒，時而混淆，躁動不安之情形，迄同月二十七日、二十八日均未見改善，辛○○評估為不適合作腦血管攝影各情，為原審確定之事實。己○○於同月二十七日會診後指示：倘若昏迷指數急性下滑，即便沒有血管攝影，請呼叫伊作手術治療（見原判決第五頁第三行至第七行）。其於所涉過失致死案士林地檢署偵訊時陳稱：二十七日病患穩定時曾建議做血管攝影等語。證人即楊登富之兄楊炎勳於該案檢察官偵訊時證稱，二十八日
下午五時己○○告以血管攝影要專科醫師，當日醫院並無足夠人力，故家屬決定尊重醫師，隔天做血管攝影云云，亦經原判決載明（見原判決第一一頁）。準此以觀，於楊登富昏迷指數低於十分時，雖未作腦血管攝影術，似亦應實施緊急開刀。而九十年一月二十八日楊登富昏迷指數急降至三、四分，己○○以楊登富未作腦血管攝影術，手術危險性高而未予實施緊急手術，是否無疏失，原審未予查明，不無可議。次查前揭醫審會之鑑定意見略以：依死者楊登富當時之病況，主要是顱內壓昇高症，如施與該手術摘除腦血腫，可得降顱內壓之效果，該手術本身之危險性低於百分之十云云。果係如此，則僅施與摘除腦血腫手術，而非施與腦動靜脈畸形切除手術，是否亦應先作腦血管攝影，首待澄清，倘僅施與腦血腫摘除手術，無庸先作腦血管攝影，則己○○為負責操刀之神經外科醫師，辛○○為神經內科醫師，庚○○為值班醫師，未妥善安排楊登富先行施作腦血腫摘除手術，以降低顱內壓，是否與醫療法第六十條第一項之規定無違，即待探求。末查原審未詳究被上訴人未及時對楊登富實施上開腦部手術，與楊登富死亡之間是否有相當因果關係存在，竟以被上訴人縱對楊登富施行手術，亦不必然不生死亡之結果為由，認定上開不施行手術與楊登富之死亡結果間無相當因果關係存在，亦難謂當。上訴論旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。
中 華 民 國 九十六 年 十二 月 二十六 日 最高法院民事第四庭
審判長法官 許 朝 雄
法官 陳 淑 敏
法官 鄭 玉 山
法官 吳 麗 女
法官 許 澍 林
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 九十七 年 一 月 七 日 H