臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第42號
106年4月12日辯論終結
原 告 曾振芳
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 彭淑嬌
李宜芳
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部勞工保險局中
華民國105年2月18日勞動法訴字第1040021288號訴願決定，提起
行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、原告起訴後，撤回關於「原告申請職業傷病門診自墊健保規 定應自行部分負擔之醫療費用」之訴之聲明，並追加訴之聲 明「被告應依原告103年12月24日之申請，給付原告399,853 元」，於法核無不合，應予准許。
二、原告請求102年2月1日至103年7月21日期間職業傷害傷病給 付之金額共為40萬4,753元（1,336.7元＊70%＊174日＋1,33 6.7元×50%×362日），經被告審查核定發給102年7月17日 至102年7月23日期間共7日計4,900元(1,400元×50%×7日) 普通疾病傷病給付，計差額為399,853元。故原告請求被告 給付上開差額未逾40萬元，依行政訴訟法第229條第2項第3 款規定，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
貳、實體部分
一、事實概要：
緣原告為高群裝卸股份有限公司之員工，為勞工保險之被保 險人，前於民國101 年7 月22日工作中不慎從高處墜落受傷 ，已領「頭部外傷、頭皮撕裂傷兩處、腦震盪徵候群、背部 挫傷、第3 、第4 、第5 腰椎間盤突出」、「第4 、第5 腰 椎不穩定，疑峽部（isthmus ）骨折或小關節面外傷性鬆脫 、腰椎椎間盤突出、頭部外傷、頭皮撕裂傷全身多處挫傷與 瘀傷病史」職業傷害傷病給付共191 日（101 年7 月25日至 102 年1 月31日）。嗣原告以同一傷病未癒及「第4 及第5 腰椎脊髓滑脫合併神經壓迫」，檢據繼續申請102 年2 月1 日至103 年7 月21日期間職業傷害傷病給付。嗣被告以104 年4 月13日保職簡字第103021262227號函核定（下稱原處分 ），原告因同一保險事故續請職業傷害傷病給付，應不予給
付；至所患「第4 及第5 腰椎脊髓滑脫合併神經壓迫」核屬 普通傷病，並自其住院第4 日起發給普通疾病傷病給付共7 日（102 年7 月17日至102 年7 月23日），計新臺幣（下同 ）4,900 元，其餘傷害已核給191 日之合理醫療期間，所請 於法不合，不予給付。原告人不服，申請審議，經遭審議駁 回。原告仍不服，提起訴願，經遭訴願決定駁回，仍表不服 ，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
㈠原告於101 年7 月22日工作中，自高處墜落受傷迄今持續治 療2 年多，受傷前從無因腰椎疾病不適，影響工作之情形， 係跌落後始開始一連串無法彎腰、提重力及傷痛無法工作， 導致連續就醫之過程。上開就醫過程中，有多份診斷證明書 可證明原告之治療，均係職業傷害（即高處跌落）所引起， 就診時，亦從未有診斷醫師向原告說明部分傷害退化性疾病 ，縱使有退化性疾病，自高處跌落之過程亦有加重情形，被 告亦應按職業傷害傷病規定核定給付金額與日數，此有本院 103 年10月22日宣判之102 年度簡字第151 號判決可稽。 ㈡況依原告101 年8 月21日、101 年10月4 日、102 年4 月11 日、102 年6 月10日、102 年7 月23日、102 年8 月14日、 103 年5 月28日等七件診斷證明書病名出現「外傷性」字眼 4 次、「骨折」、「挫傷」各一次，多次保守性治療，一次 侵入式治療，顯見原告之「峽部骨折」或「小關節面外傷性 鬆脫」均係系爭保險事故所引起之職業傷害，並非原告固有 之退化性疾病。以上診斷均係親自為原告醫治之醫師之專業 判斷，理當優於被告特約醫師事後就病例記錄、影項等醫院 文件所為之書面審查，被告採用證明力較差之書面審查，已 違反行政程序法第43條之定，此有台中地方法院105 年2 月 16日104年度簡字第70號判決可參。
㈢原告於治療過程中之101 年8 月21日，因頭暈和下背腰椎持 續嚴重酸痛，至阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院（下稱阮綜 合醫院）回診，主治醫師調閱職災急診當日X 光片，發現第 四第五腰椎有異狀，故又安排再次X 光檢查，比對職災急診 當日X 光片後，確診第四第五腰椎不穩定，峽部骨折或小關 節面外傷性鬆脫，醫師囑言內容特別提出，並且第四第五腰 椎有外傷，有診斷證明書證明。伊自發生職業災害之後，就 有第四第五腰椎不穩定，峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫， 導致下背腰椎嚴重酸痛且伴隨雙腳無力產生酸麻感，無法長 時間站立，經阮綜合醫院主治醫師建議轉往同院復健科做復 健治療共計17次，復健期間亦曾至高雄市立小港醫院就診， 小港醫院醫師同樣診斷為腰椎椎弓解離，有診斷書證明，之
後原告於101 年10月26日在阮綜合醫院接受椎間盤成型手術 ，術後雙下肢酸麻感無法長時間站立病症已漸趨好轉，獲得 改善，但下背腰椎仍然持續嚴重酸痛加劇，伊又於102 年5 月1 日及102 年5 月20日在高雄醫學大學附設中和紀念醫院 （下稱高醫）接受共二次的小面關節注射手術，惟術後下背 酸痛的病症並未明顯改善，經阮綜合醫院主治醫師的建議， 於102 年7 月15日再施行椎板切除併神經減壓及骨融合固定 手術，後於103 年6 月19日又再施行尾骨硬脊膜外注射阻斷 手術。原告做這五次手術，皆為治療因突發性外力造成第四 第五腰椎滑落骨折的職災，因職災而導致下背腰椎嚴重酸痛 ，以致無法做彎腰的動作或抬重物及久站的粗重工作，也因 此，原告在修養治療二年之後，迫於無奈只能選擇放棄碼頭 裝卸的工作自動離職。
㈣原告於職災以前，並未有任何腰椎疾病之病例或病史，伊在 施行椎板切除併神經減壓及骨融合固定手術過程中，據主治 醫師表示，第四第五腰椎有明顯骨折及骨裂痕跡，與當時的 X 光片診斷是吻合的。此次職災伊由高處摔落，因外力重擊 造成第四第五腰椎滑脫骨折，所以伊第四第五腰椎脊髓滑脫 合併神經壓迫是職業傷害造成，並非普通傷病。原告自職災 發生後，門診治療期間，持投保單位填發之勞工保險職業傷 病住院申請書或門診單至全民健保醫事服務機構就診，免繳 納健保規定之部分負擔醫療費用，但被告中途卻以伊所患為 普通疾病為由，中止原告持勞工保險職業傷病住院申請書或 門診單就醫。
㈤原告於102 年4 月11日至高雄醫學院職業及環境醫學科作職 災鑑定，診斷書鑑定無法排除1.腰椎椎間盤突出2.峽部骨折 或小關節面外傷性鬆脫病情與工作時受傷有關，有診斷證明 書證明，在檢附阮綜合醫院所開具核磁共振檢查報告證明伊 發生職災後第四第五腰椎有骨折情形。檢附阮綜合醫院開立 診斷證明書證明伊施行第四第五腰椎骨釘內固定與骨融合手 術是為治療第四第五腰椎不穩定。由上所陳，足見伊確因職 災造成第四第五腰椎滑脫骨折，被告核駁原告續發職業傷害 傷病給付之申請，不僅誤認職災事實，且違反行政程序法第 9 條、第36條、第43條之規定，認事用法有誤，爭議審議審 定及訴願決定未予糾正，亦有不當等語，並聲明：㈠訴願決 定及原處分均撤銷。㈡被告應依原告103 年12月24日之申請 ，給付原告399,853 元。
三、被告則以：
㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞 工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險
人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之 醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投 保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影 片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保 單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均 不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷病住院診 療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自 不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費。」第34條規定 ：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致 未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起 ，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職 務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規 定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平 均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。 但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個 月。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均 按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1 次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減 為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」同條例施行細 則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需 要委請相關科別之醫師或專家協助之。」及改制前行政院勞 工委員會89年6月9日台勞保3字第0022720號函釋略以，勞工 保險條例第34條所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能 從事工作，經醫師診斷審定者，……。及該會100年4月6日 勞保3字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應 依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含 復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以 不能從事原有工作判定。
㈡原告以於101年7月22日工作中不慎從高處掉落致「頭部外傷 、頭皮撕裂傷兩處、腦震盪徵候群、背部挫傷」，已領取10 1年7月25日至101年10月31日期間共99日職業傷害傷病給付 。嗣於101年12月3日（本局收文日期）以同一事故致「頭部 外傷、頭皮撕裂傷兩處、腦震盪徵候群、背部挫傷、第三第 四第五腰椎間盤突出」續請101年11月1日至101年11月30日 期間職業傷病給付，案經被告據醫理見解，核定續請不予給 付，至所患「第三第四第五腰椎間盤突出」核屬普通疾病， 於102年1月22日以保給傷字第10260044440號函函復。原告 再於102年1月15日（被告收文日期）以同一事故致「頭部外 傷、頭皮撕裂傷、中度腦震盪徵候群、全身多處挫傷與瘀傷 、第4第5腰椎不穩定、疑峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫、
腰椎椎間盤突出」續請101年12月1日至101年12月31日期間 職業傷病給付，被告據醫理見解核定續請不予給付，至所患 「第4第5腰椎不穩定、疑峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫、 腰椎椎間盤突出」核屬普通傷病，於102年1月30日以保給傷 字第10260074250 號函函復。原告不服，層提起行政訴訟， 經本院以103 年10月23日102 年度簡字第151 號判決書判決 ，「訴願決定及原處分（含爭議審定）均撤銷。被告對於原 告101 年12月3 日、102 年1 月15日之申請，應按本件判決 之法律見解作成適法之處分。」理由略以，「原告第4 、5 節腰椎間盤突出雖可能係自身退化性病變所引致，但101 年 7 月22日之高處墜落事件確有可能誘發或加重其病症。勘認 原告係因高處墜落而誘發或加重其本身潛在之第4 、5 椎間 盤突出病症，而屬職業傷害。」）案經被告依上開判決旨意 ，將全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解，「依據病歷 記載，101 年10月接受腰椎手術，依診斷書建議，手術後休 養3 個月，屬合理給付期間。」）另查，原告於102 年2 月 8 日（被告收文日期）以「第四第五腰椎不穩定，疑峽部骨 折或小關節面外傷性鬆脫、腰椎椎間盤突出、頭部外傷、頭 皮撕裂傷全身多處挫傷與瘀傷病史」申請102 年1 月1 日至 102 年1 月31日期間職業傷害傷病給付，本局以102 年2 月 26日保給簡字第102021035350號函核定不予給付。綜上，原 告所患「第4 、5 椎間盤突出病症」核定改按職業傷害辦理 ，其因該傷病於101 年10月26日住院接受手術，後續所請傷 病給付應自101 年11月1 日給付至102 年1 月31日止共92日 ，於103 年12月1 日以保職傷字第10360407790 號函函復在 案。
㈣本案原告於103年12月24日（被告收文日期）再以同一傷害 及「第三第四第五腰椎間盤突出」、「第4及第5腰椎脊椎滑 脫合併神經壓迫」、「背部疼痛，疑小面關節炎」繼續申請 102年2月1日至103年7月21日期間職業傷害傷病給付。案經 被告洽調原告就診相關病歷資料併全案送請特約專科醫師審 查，據醫理見解：「1.前項第4、5腰椎間盤突出已依高雄法 院依加重認定為職傷，傷病給付191日，經101年10月手術後 與上述休養，應可恢復一般工作能力，前項給付已合理。2. 102年7月住院手術，腰椎疾患手術為退化性病變之處理，非 職傷。」據此，原告因101年7月22日之事故所患，續請10 2 年2月1日至103年7月21日期間職業傷害傷病給付應不予給付 。至所患「第4及第5腰椎脊椎滑脫合併神經壓迫」核定按普 通疾病辦理，自該傷病住院之第4日即102年7月17日起給付 至102年7月23日止共7日，餘所請門診治療期間應不予給付
，於104年4月13日以保職簡字第103021262227號函函復。原 告不服，申請審議，復經勞動部特約專科醫師審查：「依阮 綜合醫院101年7月22日急診病歷，申請人工傷主要為頭皮破 裂、多處擦傷及下肢挫傷，檢查並無神經症狀，急診即回家 ，其後101年10月26日因第3、4、5腰椎椎間盤突出入院手術 ，101年10月30日出院，原核付計191日已充分足夠。以所再 犯為常見退化病變，原工傷並無造成嚴重損傷或神經症狀， 已給付191日職災且已手術，此次同一傷病及滑脫應係普通 傷病，不再給付為合理。」而認被告原核定尚無不當，予以 審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部予以訴願決 定駁回。
㈤為求慎重，案經被告就原告就診病歷連同訴訟理由併全案再 送請特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解，「此案10 1年10月26日之入院手術診斷為腰椎第3/4/5節腰椎椎間盤疾 病，手術方式為腰椎第3/4節、腰椎第4/5節椎間盤切開與整 型。而102年7月14日入院手術診斷為腰椎第4/5節椎弓解離 與滑脫，滑脫導致不穩定，手術方式為椎板切除、椎孔擴張 以及腰椎第4/5節融合。所以2次入院的病症與手術方式截然 不同，可知第二次手術所處理的病症與101年7月22日之職傷 無關。102年5月1日、102年5月20日面關節，但其101年10月 26日之手術並未發現面關節異常，因此面關節注射止痛與10 1年7月22日之事故無關。103年6月19日純粹為神經阻塞止痛 ，與101年7月22日之事故無關，因事故之傷害已於101年10 月26日手術而治癒。」按被告辦理勞工保險給付，應就被保 險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領 要件做實質審查外，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病 抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，應以客觀、具體 之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需經由醫 師審查判斷，而非僅以不能從事原有工作判定，故法令明文 規定被告得依勞工保險條例第28條調查有關之文件，得另行 指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院檢送必要 之有關診療病歷等，另依同條例施行細則第6條第2項規定將 全案送請特約專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見 解據以核定。即雖以醫院出具之診斷證明為依據，但於必要 時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、及特約專科醫師所 提供之專業審查意見等，以為審核之依據。綜上，本案既經 被告及勞動部特約專科醫師就原告之病歷資料及全案詳予審 查，並提具專業醫理見解，咸認原告因101年7月22日事故之 所患及因該事故加重其自身之腰椎間盤疾患，給付至102年1 月31日共191日已屬合理，至所患「第4及第5腰椎脊椎滑脫
合併神經壓迫」核屬普通疾病，是以被告所為處分於法並無 違誤。
㈥茲經被告將原告於阮綜合醫院、高醫就診病歷資料併同全案 再送請被告特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「 1.依據101 年10月26日手術診斷、發現與開刀方式，可知主 要治療腰椎第3/4/5 節退化性椎間盤疾患，未記載峽部（即 椎弓）骨折或面關節鬆脫，也未處理這兩個情況。2.阮綜合 醫院101 年7 月22日、101 年8 月21日X 光檢查及高醫102 年3 月18日X 光檢查，皆未提及椎弓骨折或面關節鬆脫。阮 綜合醫院101 年9 月27日核磁共振檢查發現腰椎第3 節至薦 椎第1 節椎間盤退化、膨大，未提及椎弓骨折或面關節鬆脫 。高醫102 年4 月3 日電腦斷層檢查發現，腰椎第3 節至薦 椎第1 節椎間盤膨大，壓迫神經，一個囊腫，未提及椎弓骨 折或面關節鬆脫。高醫102 年4 月16日核磁共振檢查發現腰 椎第3 節至薦椎第1 節椎間盤膨大，腰椎第3 節至第4 節椎 間盤膨大壓迫神經，神經孔狹窄，壓迫神經，1 個囊腫。阮 綜合醫院102 年7 月10日門診記載腰椎第4 節至第5 節退化 性後之滑脫，及椎間盤突出，未壓迫神經，腰椎第3 節第4 節椎間盤突出，未壓迫神經，腰椎第3 節至薦椎第1 節退化 性椎間盤變化，1 個囊腫。3.依據102 年7 月15日手術診斷 、發現與手術方式，顯示腰椎第4 節至第5 節腰椎椎弓解離 性滑脫，手術方式為切除椎板與擴張神經孔，手術記載腰椎 第4 節至第5 節滑脫，執行椎板切除術，發現黃韌帶肥厚與 面關節肥厚（皆為退化性變化）導致神經壓迫，加以解壓。 未記載面關節鬆脫。病理報告亦確認黃韌帶與面關節肥厚。 4.結論：（1 ）椎弓骨折、脊椎滑脫乃於102 年7 月10日門 診記載核磁共振檢查方診斷，102 年7 月15日手術方確診， 距離101 年7 月22日已接近1 年，況且手術發現皆呈退化性 變化，沒有創傷所造成相關變化如水腫、出血、相鄰組織撕 裂等，可推論上述病變與101 年7 月22日之事故無關；因為 急性創傷應在事故後短期內，而非1 年左右出現症狀，且應 造成創傷相關之影像、手術與病理變化。（2 ）患者之峽部 / 椎弓骨折（所謂腰椎第4 節骨裂），並非101 年7 月22日 事故所致，因為一般民眾中有5%出現這種退化性變化（椎弓 骨折乃常見的退化性變化），且此案之影像、後來手術與病 理發現皆屬退化性病變，無任何創傷跡象，更佐證事故與這 些病變無關。
㈦有關原告之傷病究係自身之疾病抑或外力事故所致，應以客 觀就診病歷、檢查結果等具體之證明資料綜合審查研判，如 涉及醫學專業領域，需徵詢專業醫學意見，故依勞工保險條
例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，被告為審核保 險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。 據此，被告為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，依 法得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審 核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職 權。本案原告主治醫師係針對原告病症施以治療以處置病情 ，並將治療、處置經過及相關檢查結果登載於病歷資料，上 開就診病歷、檢查結果等資料屬具體、客觀事證，被告乃將 原告於阮綜合醫院、高醫就診病歷資料，連同原告主張事故 發生之原因、經過情形及相關就醫紀錄，一併送請特約職業 醫學科專科醫師就原告所患病症與其主張事故「有無因果關 係」而為之醫學專業鑑定，本案經被告及勞動部特約專科醫 師審查均認原告因101 年7 月22日事故之所患及因該事故加 重其自身之腰椎間盤疾患，給付至102 年1 月31日共191 日 已屬合理，至所患「第4 及第5 腰椎脊椎滑脫合併神經壓迫 」與101 年7 月22日事故無關，核屬普通疾病等語，資為抗 辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭執要點外，餘有原 處分書、爭議審定書、訴願決定書、診斷證明書、原告病歷 資料等附卷可稽，堪信屬實。本件爭執要旨在於：原告之峽 部骨折、小關節面外傷性鬆脫、第4 及第5 腰椎脊髓滑脫合 併神經壓迫，是否係系爭保險事故造成之職業傷害？如係屬 職業傷害，合理之醫療期間及給付，應如何核定？五、本院判斷：
㈠按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作 ，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第 4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被 保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取 得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給 職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致 傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補 助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數 發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參 加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職 業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪 資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊 癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪 資之半數，但以1 年為限。」行為時勞工保險條例第33條、 第34條、第35條、第36條定有明文。次按「本準則依勞工保 險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」、
「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外 ，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者， 為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查 準則第1 條、第2 條、第3 條第1 項各設有規定。 ㈡次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束 ，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選 定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為 ，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗 法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行 政程序法第36條、第41條第1 項、第43條分別定有明文。又 按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭 議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各 該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報 告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、 檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關 文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領 有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為行為時勞 工保險條例第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被 保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行 政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件原告於101 年7 月22日工作中自高處跌落後，所治療之一連串傷害是否 係屬職業傷害或一般性疾病均有可能，以及合理醫療期間為 何等，事涉醫學專業領域之判斷，非被告或監理會之一般承 辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以 被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要， 亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工 保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用 兼任醫師12人至20人自明。據此，被告為審核本件爭議，依 前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見 ，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬 被告之法定職權，被告依原告之工作情形及調閱原告之相關 病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查 ，於法即無不合。
㈢本件原告主張其因系爭保險事故，雖已領取191 日之職業傷 害傷病給付（101 年7 月25日至102 年1 月31日），然上開 事故造成原告「頭部外傷、頭皮撕裂傷兩處、腦震盪徵候群 、背部挫傷、第3 、第4 、第5 腰椎間盤突出」、「第4 、 第5 腰椎不穩定，疑峽部（isthmus ）骨折或小關節面外傷 性鬆脫、腰椎椎間盤突出、頭部外傷、頭皮撕裂傷全身多處 挫傷與瘀傷病史」、「第4 及第5 腰椎脊髓滑脫合併神經壓
迫」等職業傷害，並未痊癒，原告於102 年2 月1 日至103 年7 月21日之期間，仍繼續接受治療，為此檢具阮綜合醫院 於102 年2 月20日、3 月22日、4 月17日、5 月22日、6 月 21日、7 月23日、8 月14日、10月2 日、10月16日、11月20 日、12月20日、103 年1 月21日、2 月19日、3 月19日、4 月22日、5 月23日、6 月19日出具之438405、442294、4457 45、452808、460967、469876、474498、493537、495779、 501749、506134、515298、526002、531779、541457、5535 80、574658號診斷證明書、高醫於102 年4 月11日、4 月22 日、6 月10日出具之診字第1020411269、0000000000、0000 000000號診斷證明書，於103 年12月24日申請本件職業傷害 傷病給付。惟查：
1.原告於系爭保險事故發生後，於101 年12月3 日檢具阮綜合 醫院於101 年11月28日核發之診斷證明書，載明原告有「頭 部外傷、頭皮撕裂傷兩處、腦震盪徵候群、背部挫傷及第3 第4 第5 腰椎間盤突出」等傷害，向被告聲請職業傷害傷病 給付，經被告審酌後，已給付101 年7 月25日至101 年10月 31日之職業傷害傷病給付。
2.嗣原告於102 年1 月15日檢具阮綜合醫院於101 年12月25日 出具之診斷證明書，載明有「頭部外傷、頭皮撕裂傷、全身 多處挫傷與瘀傷、第4 第5 腰椎不穩定，疑峽部（isthm us ）骨折或小關節面外傷性鬆脫、腰椎椎間盤突出」等傷害， 於101 年12月3 日、102 年1 月15日續向被告申請101 年11 月1 日至101 年11月30日及101 年12月1 日至101 年12月31 日之職業傷害傷病給付，經被告審酌後，核定其因101 年7 月22日事故後所續請傷病給付應不予給付，至所患「第4 第 5 腰椎不穩定，疑峽部（isthm us）骨折或小關節面外傷性 鬆脫、腰椎椎間盤突出」等傷害，非屬職業傷害傷病，而係 普通傷病，遂按普通傷病核給。原告不服，申請審議及訴願 ，均遭決定駁回，嗣提起行政訴訟，經本院以被告就「頭部 外傷、頭皮撕裂傷、全身多處挫傷與瘀傷」之職業傷病給付 雖已足夠，但腰椎椎間盤突出部分，雖亦屬退化性疾病，但 原告自高處墜落加重其病因，因而判決被告應按職業傷害傷 病規定給付，被告收受判決後，交由特約醫師審查結果，認 為原告於101 年10月26日接受手術應予休養3 個月即（102 年1 月29日），且被告審酌原告於102 年2 月8 日以同一事 故造成傷害（102 年1 月22日診斷證明書）復申請職業傷害 傷病給付，為免爭議，以103 年12月1 日保職傷字第103604 07790 號函，核定原告第4 、5 椎間盤突出病症屬職業傷害 傷病，准予核定至102 年1 月31日止，並撤銷102 年2 月26
日保給簡字第102021035350號函。 3.嗣原告復於103年12月24日就同一系爭保險事故申請本件職 業傷害傷病給付，被告為究明原告因101年7月22日保險事故 所致之傷害合理療養期為何、續請102年2月1日至103年7月 21日期間共504日（合併已領191日，計695日）職業傷害傷 病給付是否合理、應給付至何時、應於何時起可恢復工作之 疑義，檢附阮綜合醫院於102年2月20日、3月22日、4月17日 、5月22日、6月21日、7月23日、8月14日、10月2日、10月 16日、11月20日、12月20日、103年1月21日、2月19日、3月 19日、4月22日、5月23日、6月19日出具之438405、442294 、445745、452808、460967、469876、474498、493537、49 5779、501749、506134、515298、526002、531779、541457 、553580、574658號診斷證明書、高醫於102年4月11日、4 月22日、6月10日出具之診字第1020411269、0000000000、0 000000000號診斷證明書與原告於該等醫院之原診療病歷影 本，一併送被告特約醫師簽示醫理見解如下：「……。101 年7月22日急診：3公尺高處跌落，步行至急診，說話清楚， 頭皮撕裂傷，否認頸痛，胸挫傷，腹挫傷，任何背部，理學 ：背部未有異常。經高雄地方法院依加重認定L4、5 HIVD（ 第4、5腰椎間盤突出）為職傷，101年10月26日至10月30日 出院病歷：00、4、5退化性椎間盤疾患，手術：L3、4、5椎 間盤切除，MRI（核磁共振）：L3至S1（第3腰椎至第1薦椎 ）退化性椎間盤疾病HIVD。102年7月14日至7月23日出院病 歷：00、5滑脫，MRI：輕度L4、5退化性滑脫HIVD、L3、4HI VD、L3至S1退化性椎間盤、L4、5腰椎手術，病理報告：黃 韌帶肥厚。依病歷記載，前項L4、5 HIVD已依高雄地方法院 ，依加重認定為職傷，傷病給付191日。102年1月22日繼續 下背痛，經101年10月手術後與上述休養，應可恢復一般工 作能力，前項給付已合理，不建議延長給付。另，原告102 年7月住院手術，腰椎疾患手術為退化性病變之處理，不建 議依職傷延續認定，非職傷。」，此有該特約職業醫學科醫 師審查意見表影本附原處分卷可稽。被告乃據以核定。原告 不服，申請審議，經勞動部特約專科醫師依據全件相關資料 審查以為：「……。依阮綜合醫院101年7月22日急診病歷， 工傷主要為頭皮裂傷、多處擦傷及下肢挫傷，檢查並無神經 症狀，急診即回家。其後101年10月26日因第3、4、5腰椎椎 間盤突出入院手術，101年10月30日出院，原核付計191日職 災應為寬鬆。以所再犯為常見退化病變，原工傷並無造成嚴 重損傷或神經症狀，且給付191日職災，且已手術，此次同 一傷病及滑脫應為原普通傷病，勞保局不再核付職災為合理
。」，此亦有該特約專科醫師審查意見表影本附原審定卷可 稽。另被告於本案審理中，為究明：「⑴原告「峽部骨折、 小面關節外傷性鬆脫」有無明確診斷?何時診斷？診斷依據 為何？及其後相關治療？⑵原告於101年10月26日手術記錄 及出院診斷，有無「小面關節外傷性鬆脫」、「峽部骨折」 及102年7月15日「第4第5腰椎及椎滑脫」手術之相關病灶？ ⑶原告於102年7月15日因「第4第5腰椎及椎滑脫」之手術記 錄及出院診斷為何？其所患成因為何？是否因101年7月22日 事故所致？或為自身退化疾病？其依據為何？又其102年7月 15日手術出院後，其後續門診治療診斷之記錄為何？」等事 項，再將原告於阮綜合醫院、高醫之就診病歷資料併同全案 再送請被告特約職業醫學科專科醫師審查後，醫理見解如下 ：「1.依據101年10月26日手術診斷、發現與開刀方式，可 知主要治療腰椎第3/4/5節退化性椎間盤疾患，未記載峽部 （即椎弓）骨折或面關節鬆脫，也未處理這兩個情況。2.阮 綜合醫院101年7月22日、101年8月21日X光檢查及高雄102年 3月18日X光檢查，皆未提及椎弓骨折或面關節鬆脫。阮綜合 醫院101年9月27日核磁共振檢查發現腰椎第3節至薦椎第1節 椎間盤退化、膨大，未提及椎弓骨折或面關節鬆脫。高醫10 2年4月3日電腦斷層檢查發現，腰椎第3節至薦椎第1節椎間 盤膨大，壓迫神經，一個囊腫，未提及椎弓骨折或面關節鬆 脫。高醫102年4月16日核磁共振檢查發現腰椎第3節至薦椎 第1節椎間盤膨大，腰椎第3節至第4節椎間盤膨大壓迫神經 ，神經孔狹窄，壓迫神經，1個囊腫。阮綜合醫院102年7月 10日門診記載腰椎第4節至第5節退化性後之滑脫，及椎間盤 突出，未壓迫神經，腰椎第3節第4節椎間盤突出，未壓迫神 經，腰椎第3節至薦椎第1節退化性椎間盤變化，1個囊腫。 3.依據102年7月15日手術診斷、發現與手術方式，顯示腰椎 第4節至第5節腰椎椎弓解離性滑脫，手術方式為切除椎板與 擴張神經孔，手術記載腰椎第4節至第5節滑脫，執行椎板切 除術，發現黃韌帶肥厚與面關節肥厚（皆為退化性變化）導 致神經壓迫，加以解壓。未記載面關節鬆脫。病理報告亦確 認黃韌帶與面關節肥厚。4.結論：椎弓骨折、脊椎滑脫乃於 102年7月10日門診記載核磁共振檢查方診斷，102年7月15日 手術方確診，距離101年7月22日已接近1年，況且手術發現 皆呈退化性變化，沒有創傷所造成相關變化如水腫、出血、 相鄰組織撕裂等，可推論上述病變與101年7月22日之事故無 關；因為急性創傷應在事故後短期內，而非1年左右出現症 狀，且應造成創傷相關之影像、手術與病理變化。②患者之 峽部/椎弓骨折（所謂腰椎第4節骨裂），並非101年7月22日
事故所致，因為一般民眾中有5%出現這種退化性變化（椎弓 骨折乃常見的退化性變化），且此案之影像、後來手術與病 理發現皆屬退化性病變，無任何創傷跡象，更佐證事故與這 些病變無關。」等情，有106年2月6日之審查意見附卷可查 （見卷第63頁至64頁），足認原告因同一事故所致傷害，經 被告給予191日之給付，已為合理之療養期間，其餘所續請 之面關節鬆脫、椎弓骨折、脊椎滑脫均屬退化性疾病，被告 以普通傷病核給，並無違誤。」等語，此有審查意見附卷可 稽（見本院卷第63至64頁）。
4.本院審酌上揭審查意見，認為⑴原告於101 年10月26日在阮 綜合醫院進行之椎間盤成型手術記錄、阮綜合醫院101 年7 月22日、101 年8 月21日之X 光檢查、高醫102 年3 月18日 之X 光檢查，阮綜合醫院101 年9 月27日之核磁共振、高醫 102 年4 月3 日之電腦斷層均未提及原告有峽部椎弓骨折及 面關節外傷性鬆脫之病症，直至102 年7 月15日之手術中， 始確診原告有峽部（椎弓）骨折（所謂腰椎第4 節骨裂）之 情形（但仍未記載面關節鬆脫），而骨折之原因雖有可能係 外傷引致，然亦有可能係退化所引致，且102 年7 月15日之 手術距離系爭保險事故發生日已近1 年，之前手術記錄、影 像均無發現與治療，且一般民眾中有5%出現這種退化性變化
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