臺灣高等法院臺南分院民事判決 106年度保險上易字第3號
上 訴 人 洪瑞男
訴訟代理人 康福全
被上訴人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 吳甲元律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年1
2月28日臺灣臺南地方法院105年度保險字第9號第一審判決提起
上訴，本院於106年4月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊於民國（下同）87年2月25日以自身為被保 險人，向被上訴人投保新光新長安終身壽險（保單號碼：00 00000000，下稱系爭保險契約），保險期間20年，保險金額 100萬元。嗣伊於102年9月24日因「心肌橋合併30%心血管狹 窄」，經財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱長庚醫院)施作 「心導管支架置放手術」。依系爭保險契約第8條第2項，心 導管支架置放術非冠狀動脈繞道手術，不在給付範圍內，然 現今醫學進步，冠狀動脈繞道手術已非唯一選擇，且被上訴 人於105年2月26日就訴外人林○○進行心導管置放術之相同 疾病亦予以理賠，足見被上訴人不再堅持限於冠狀動脈繞道 手術始同意給付，且系爭保險契約第8條及長安終身壽險第7 條條文為相同規定，且未明示只限於長安終身商品，自應一 體適用。況依系爭保險契約第1條第2項，如有疑義時，以作 有利於被保險人之解釋為準。而所謂保險契約所得行使之權 利，以能行使權利而未行使為先決條件，伊受限於系爭保險 契約，無法行使權利，嗣於105年始知悉被上訴人就心導管 置放術亦給付理賠金，則保險法第65條規定之時效應從105 年訴外人發生保險事故開始起算，爰依系爭保險契約之法律 關係，求為判決命被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）60 萬元，並自105年4月28日起至清償日止，按年息百分之1計 算之利息（原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲 明，上訴人聲明不服提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢 棄。
㈡被上訴人應給付上訴人60萬元，並自105年4月28日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息。
三、被上訴人則以：上訴人主張有保險事故發生而符合系爭保險 契約之給付要件，應就符合系爭保險契約要件負舉證之責。
又系爭保險契約第8條第2項顯然排除「冠狀動脈繞道手術」 以外之其他手術，而心導管置放手術非冠狀動脈繞道手術， 自與系爭保險條款約定不符。又訴外人林○○罹患「充血性 心臟衰竭、心房撲動、冠狀動脈心臟病」，接受「心導管冠 狀動脈整形術」，住院長達16天，病況非僅為冠狀動脈疾病 ，已近似長安終身壽險保單條款第7條第1項「心肌梗塞」之 程度，被上訴人係依重大疾病中之心肌梗塞保險項目予以給 付，而上訴人之病況為「不穩定性狹心症、冠狀動脈疾病」 ，接受手術「心導管置放」並住院四天，兩件被保險人之病 況嚴重度、手術類型均有不同，理賠項目亦有所差異，本件 無適用保險法第54條第2項規定或比照另案給付之必要。另 按保險契約所得行使之權利，經過兩年不行使而消滅。此項 消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮 短之。且保險金給付請求權應自保險事故發生時，即開始起 算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與 否而有影響。上訴人之請求權基礎，係保險金請求權，時效 應自保險事故發生時，即102年9月24日接受心導管置放手術 當天起算，上訴人遲至105年9月9日始提起本件訴訟，已逾 保險法第65條規定之2年消滅時效，不因上訴人知悉與否而 有影響等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執之事項：
㈠上訴人於87年5月25日以自己為被保險人，向被上訴人投保 系爭保險契約，業經被上訴人同意承保，兩造約定保險期間 為20年，保險金額為100萬元。
㈡系爭保險契約第8條第2項特定重大疾病之定義：「冠狀動脈 繞道手術：係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術，須經 心臟內科心導管檢查，患者患有持續性心肌缺氧造成心絞痛 ，並證實冠狀動脈確有狹窄或阻塞情形須接受冠狀動脈繞道 手術者，其他手術不包含在內。」、第17條第2項約定：「 本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按 年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益 人者，本公司得不負擔利息。」。
㈢上訴人於102年9月24日因「心肌橋合併30%心血管狹窄」， 經長庚醫院施作「心導管支架置放手術」。
㈣上訴人於105年4月13日向被上訴人請求給付手術保險金，經 被上訴人以不符系爭保險契約條款約定，而拒絕理賠。上訴 人於105年4月28日向被上訴人申請理賠，經被上訴人以「自 得為請求之日102年9月24日起已超過2年，請求權已消滅」 為由，拒絕理賠。
四、兩造爭執之事項：
㈠系爭保險契約約定之保險事故有無發生，上訴人請求被上訴 人給付保險金，有無理由？
㈡系爭保險契約之保險金請求權，有無罹於保險法第65條規定 之二年消滅時效？
五、得心證之理由：
㈠系爭保險契約約定之保險事故有無發生，上訴人請求被上訴 人給付保險金，有無理由？
⒈按請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因 之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任， 必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責 任，此為舉證責任分擔之原則（最高法院43年台上字第377 號判例參照）。是上訴人起訴主張保險事故已經發生，並據 以請求被上訴人給付保險金，惟為被上訴人所否認，則上訴 人對於保險事故已經發生並符合請求被上訴人給付保險金之 有利事實，自應負舉證之責。
⒉次按保險法第54條第2項固規定「保險契約之解釋，應探求 契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時， 以作有利於被保險人之解釋為原則。」；惟係於有疑義時才 有適用，如對於保險契約本身之意涵及適用範圍，並無疑義 ，自無有利於被保險人原則之適用。
⒊依兩造不爭執之事項㈡、㈢所示，系爭保險契約第8條第2項 特定重大疾病之定義：「冠狀動脈繞道手術：係指為治療冠 狀動脈疾病之血管繞道手術，須經心臟內科心導管檢查，患 者患有持續性心肌缺氧造成心絞痛，並證實冠狀動脈確有狹 窄或阻塞情形須接受冠狀動脈繞道手術者，其他手術不包含 在內。」，上訴人於102年9月24日因「心肌橋合併30%心血 管狹窄」，經長庚醫院施作「心導管支架置放手術」等情， 且上訴人對於其係施作「心導管支架置放手術」，而與系爭 保險契約第2項規定特重大疾病定義需接受冠狀動脈繞道手 術不符，不在系爭保險契約規定給付範圍乙節並不爭執（見 原審補字卷第7頁、原審卷第17、18頁、本院卷第15、17頁 ），有上訴人提出之長庚醫院診斷證明書、系爭保險契約節 本、被上訴人提出之系爭保險契約樣本、在卷可稽（見原審 補字卷第11、13、14頁、原審卷第39至42頁），是依前系爭 保險契約第8條第2項「文義」即「明白約定」被保險人雖罹 患不穩定性狹心症，冠狀動脈之疾病，但是否符合系爭保險 契約第8條第2項所約定之「特定重大疾病」之要件，自須判 斷被保險人於罹病後有無經心臟內科心導管檢查，患者患有 持續性心肌缺氧造成心絞痛，並證實冠狀動脈確有狹窄或阻 塞情形須接受冠狀動脈繞道手術者，上訴人逕自解讀系爭保
險契約第8條第2項條款文義所無，如上訴人形式上提出訴外 人林秀珠依其投保新光長安終身壽保險單之奇美醫療財團法 人柳營奇美醫院診斷證明書，謂如施作心導管冠狀動脈整形 術，即符合該條款約定云云，自不足取。又系爭保險契約第 8條第2項「冠狀動脈繞道手術」之特定重大疾病之定義，對 於保險契約本身之意涵及適用範圍，並無疑義，自無有利於 被保險人原則之適用，且系爭保險契約係存在於兩造間，上 訴人自不得援引訴外人林○○之系爭保險事故發生，而符合 訴外人林○○依其投保新光長安終身壽保險單約定給付要件 ，而遽以認定被上訴人已將系爭保險契約第8條第2項特定重 大疾病，認上訴人經長庚醫院施作「心導管支架置放手術」 ，亦符合該條款明定特定重大疾病之定義：「冠狀動脈繞道 手術」，是上訴人所提出之證據，尚不足以證明其罹患上開 疾病後確有施作冠狀動脈繞道手術之情形，則上訴人主張系 爭保險契約之保險事故已經發生，自不足採。
㈡系爭保險契約之保險金請求權，有無罹於保險法第65條規定 之二年消滅時效？
⒈按假定之抗辯，乃假定的主張之以抗辯的形式而為之者，即 準備在某一抗辯被否定時，為達同一目的而預備的提出抗辯 之謂。在此情形，法院不受該陳述之內容的理論上之關係或 時間上之先後的拘束，得自由選擇判斷。蓋因判決係著眼於 能否解決紛爭，而為現在權利主張之有無理由加以判斷，對 於前提而在理由中所為判斷，不生既判力，因而在解決紛爭 的結果上，完全相同故也（見駱永家著「新民事訴訟法」第 一冊，第146、147頁）。經查，上訴人主張其因心肌橋合併 心血管狹窄，因而施作心導管支架置放手術，係屬兩造簽立 系爭保險契約第8條第2項之特定重大疾病，被上訴人應依系 爭保險契約給付保險金等語，為被上訴人否認，並抗辯被保 險人所施作之手術與系爭保險契約約定條款不符，自不得請 求被上訴人給付保險金，縱上訴人得以請求保險金，該保險 金請求權亦逾2年時效而消滅等語資為抗辯，被上訴人上開 抗辯核屬假定性抗辯，依前開說明，本院就時效抗辯並得加 以論斷，合先敘明。
⒉按保險法第65條亦規定：「由保險契約所生之權利，自得為 請求之日起，經過二年不行使而消滅」；上開所謂「得為請 求之日」，乃指權利人得行使請求權之狀態，即請求權人行 使其請求權並無法律上之障礙而言；至請求權人因疾病、權 利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請 求權者，時效之進行，不因此而受影響（最高法院63年台上 字第1885號判例、91年度台上字第1258號判決、84年度台上
字第2542號判決意旨參照）。次按保險法第65條規定，保險 契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消 滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意 伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時 ，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主 觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度台上字第2028號民 事裁判參照）。
⒊經查上訴人主張依系爭保險契約第8條第2項特定重大疾病之 冠狀動脈疾病，而請求被上訴人給付重大疾病保險金，則其 請求權得行使之時點，揆諸前說明，自應以上訴人得行使其 請求權之時即上訴人符合系爭保險契約第8條約定特定重大 疾病為其起算點。再者，上訴人得否對被上訴人請求給付保 險金，為上訴人與被上訴人雙方間之保險契約關係，基於契 約相對性，債權契約僅限於當事人間有其效力，與其他第三 人各基於保險契約請領保險給付無涉，亦不因上訴人是否知 悉第三人以同一類型之保險契約，以相類似之事由而得請領 保險金，而影響上訴人對被上訴人依系爭保險契約重大疾病 保險金請求權行使起算時點。況要保人對於保險人基於保險 契約之請求權有無，或給付保險金範圍容有爭執，保險人未 依契約內容給付或拒絕給付，權利人為保障自身權益，得經 由民事訴訟程序請求保險人為給付，則保險人就第三人間保 險契約所為保險給付，自與兩造間保險契約權利義務關係無 任何關連性，上訴人主張系爭保險契約重大疾病保險金請求 權時效，應自上訴人知悉被上訴人給付第三人保險金時即10 5年間起算云云，依法無據，實無可採。
⒋又查上訴人主張其於102年9月25日因罹患心肌橋合併百分之 30心血管狹窄，而接受心導管置放術，應與第三人保險契約 一體適用，以有利於被保險人之解釋，認符合系爭保險契約 第8條特定重大疾病，被上訴人應給付保險金60萬元云云， 縱認依上訴人所陳其所罹患之疾病及施行手術，係符合系爭 保險契約第8條特定重大疾病範圍乙節屬實，則上訴人於102 年9月25日施行心導管置放術時，即為上訴人重大疾病保險 金請求權之起算日，上訴人於105年4月28日始向被上訴人申 請給付保險金，經被上訴人拒絕給付，於105年9月9日始起 訴請求被上訴人給付系爭保險金，此有上訴人提出之理賠退 件通知書、民事起訴狀在卷可參（見原審補字卷第5、23頁 ），足認上訴人重大疾病保險金請求權已罹於2年時效。又 時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條第1項定有明 文，是認上訴人給付保險金債權之請求權已罹於時效而消滅 ，被上訴人既已為時效抗辯，則上訴人請求被上訴人給付60
萬元及其法定遲延利息，自屬無據。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴 人應給付60萬元，並自105年4月28日起至清償日止，按年息 百分之10計算之利息，非屬正當，不應准許。原審所為上訴 人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴論 旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上 訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，核認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附 此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 5 月 18 日
民事第三庭 審判長法 官 李素靖
法 官 藍雅清
法 官 吳森豐
上為正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 106 年 5 月 18 日
書記官 魏安里
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