臺灣高等法院民事判決 105年度醫上更㈠字第1號
上 訴 人 張安莉
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
被 上訴 人 張適恆
嚴崇仁
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理 人 王之軍
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年2月
19日臺灣臺北地方法院97年度醫字第26號第一審判決提起上訴，
經最高法院發回更審，上訴人並為訴之追加，本院於106年4月25
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴及追加之訴均駁回。
第一、二審（含追加之訴）及發回前第三審訴訟費用，由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但 擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法 第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。查上訴人依 侵權行為之規定，於發回更審前本院請求被上訴人連帶給付 新臺幣（下同）500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按週年利率5%計算之利息。嗣於發回更審後本院追 加請求被上訴人應再連帶給付300萬元及自民國105年4月12 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，經核屬擴張應 受判決事項之聲明，依首揭規定，應予准許。
二、被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之 法定代理人原為黃冠棠，嗣變更為何弘能，有民國104年8月 1日北市衛醫護字第0401180014號醫療機構開業執照附卷可 稽（見更㈠卷第121頁），其聲明承受訴訟，核無不合，應 予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：伊父張懷讓因尿赤少，於95年6月1日凌晨送至 被上訴人臺大醫院急診，由該院醫師即被上訴人張適恆為其 治療，嗣未見肺疾好轉，乃於同月8日將張懷讓轉至臺大醫 院公館院區，由該院醫師即被上訴人嚴崇仁接手診療。張懷 讓送醫時年85歲，其血壓收縮壓180毫米汞柱尚稱合理，無 強降血壓必要，張適恆、嚴崇仁（下合稱張、嚴二人）未先
治療其肺炎，一昧以降血壓藥Norvasc〔中文藥名（下同） 脈優〕、Plendil（普心寧）、Adalat（冠達悅喜樂錠）、H erbesser（合必爽錠）等予張懷寧服用，延誤其肺炎病情， 又醫囑禁水、禁食，惟未及時補充營養，造成張懷讓營養不 良、免疫力低下，且明知張懷讓前有急性胃黏膜病變、上消 化道出血病史，對抗凝血劑、非類固醇抗炎藥過敏，竟漠視 伊及其他醫師之警告，先後以上述降血壓藥治療高血壓，即 以抗凝血劑之藥物作用使張懷讓無法止血，發現張懷讓胃出 血後，醫囑Solu-Medrol（舒汝美卓佑）加劇張懷讓胃疾病 情，並以副作用為尿液滯留之Atrovent（定喘樂單）治療肺 炎，嚴重影響張懷讓腎功能，使張懷讓處於虛弱體質，嚴崇 仁醫囑Predonin（普力多寧錠）破壞其免疫力，其醫囑合必 爽錠加劇張懷讓酸性體質狀態，張懷讓即因張、嚴二人持續 以降血壓藥導致出血不止。另老年患者服用脈優須從每日 2.5毫克開始，張適恆卻以五毫克開始投藥，違反仿單註記 警語，嚴崇仁投予達75倍之合必爽錠，再以KCL（氯化鉀） 及ATROPINE（阿托品）治療合必爽錠中毒，致張懷讓呈現氯 化鉀深度中毒，又以未經行政院衛生福利部核可之偽藥Juso nin（碳酸氫鈉錠）進行急救，以及施打硫酸鎂阻礙高血鉀 排出，且未依仿單註記禁止注射及稀釋BOSMIN（保斯民液） ，快速及過量注射，終致張懷讓於同年月16日凌晨胃大出血 併發呼吸衰竭死亡，張、嚴二人應依民法侵權行為規定負損 害賠償責任，臺大醫院為張、嚴二人之僱用人，依民法第18 8條規定應連帶負責。伊為張懷讓之女，平日與父感情甚篤 ，為張懷讓支出醫療費、看護費計5萬元、殯葬費100萬元， 並受有精神上痛苦之損害695萬元，共800萬元等情，爰依上 開規定，求為命被上訴人應連帶給付上訴人800萬元並加付 自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決。原審判決 上訴人敗訴。上訴人就其中500萬元部分聲明不服提起上訴 ，經發回更審前本院駁回其上訴。上訴人提起上訴，經最高 法院發回本院。上訴及追加聲明：㈠原判決關於駁回上訴人 後開第二項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應連帶給付500萬元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計 算之利息。㈢被上訴人應再連帶給付300萬元，及自105年4 月12日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。二、被上訴人則以：張懷讓接受抗生素治療肺炎，其原有呼吸困 難、大量黃色濃痰與白血球升高現象已獲改善，肺疾好轉並 無延誤治療。張懷讓有高血壓病史20年，平日未規則服藥治 療，為免血壓控制不宜，造成腦部、心臟、主動脈、腎臟等 器官併發症，治療期間給予降血壓藥當屬必要且符常規。張
懷讓住院期間持續接受靜脈輸液補充水份與營養並未禁水， 原有上消化道出血獲得改善，其後已恢復鼻胃管進食，其體 虛非疏於照護所致。張懷讓所服用降血壓藥脈優、普心寧、 合必爽錠、冠達悅喜樂錠、可迅錠均非抗凝血劑，且無明確 造成腸胃道出血或其他出血之副作用，其服用後，血小板數 值均正常，上消化道出血漸趨穩定。張懷讓曾有服用脈優、 Tritace（心達舒錠）、冠達悅喜樂錠等降血壓藥之紀錄而 無異狀，其在院期間時常處於重度高血壓，並未因連續服用 降血壓藥導致血壓過低，唯一一次服用5毫克脈優，並未過 量，所服用合必爽錠僅為15毫克，較一般建議劑量為低，而 非75倍，阿托品為急救用藥不能代表張懷讓即有合必爽錠過 量或中毒。另嚴崇仁急救張懷讓之過程並未使用抗凝血劑， 所用上訴人所指之保斯民液係安瓶注射劑型之強心藥物，非 上訴人所指止血用劑型，另碳酸氫鈉錠係經衛生署核可之鹼 化劑，用於矯正酸血症，並非偽藥。張懷讓之死亡，係因急 性呼吸衰竭所致，非消化道出血或因張、嚴二人不當之醫療 措施所致等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴及追加之訴駁 回。
三、兩造不爭執事項：
㈠上訴人之父張懷讓於95年6月1日0時56分許，由救護車送至 臺大醫院急診室，臺大醫院施予急救及留觀治療，於95年6 月8日轉至臺大醫院公館院區住院治療，於95年6月16日2時 50分許不治死亡。
㈡張懷讓於95年6月1日經張適恆醫師參與診療；於95年6月8日 至95年6月16日期間送至臺大醫院公館院區治療，係由嚴崇 仁醫師主治診療。
㈢上訴人前以張、嚴二人涉有醫療疏失，向臺灣臺北地方法院 檢察署（下稱臺北地檢署）提出業務過失致死告訴，經該署 檢察官以96年度偵字第7538號、97年度偵續字第788號、99 偵續一字第244號為不起訴處分。
㈣張、嚴二人均為臺大醫院之受僱人。
四、上訴人主張其父張懷讓於95年6月1日凌晨因尿赤少，送至臺 大醫院急診室後，先後由張、嚴二人為其治療，因其等醫療 行為疏失致張懷讓發生急性胃黏膜病（胃大出血）、胃潰瘍 、胃出血、胃穿孔、支氣管痙攣、皮疹、喉嚨長膿、免疫力 大幅降低，造成張懷讓口腔黏膜剝落、心搏過速、引起糖尿 、呈現酸中毒現象，消化道大出血、紫瘢皮下出血、發燒、 面潮紅、血管膨脹裂開出血、高血鉀，後張懷讓雙眼睜極大 、口張極開、虛脫氣絕，終至併發呼吸衰竭於95年6月16日 凌晨不幸病逝。其等有以抗凝血劑誤降血壓之疏失，使張懷
讓血壓過低；且其等醫囑禁水、禁食，未補充營養，造成張 懷讓營養不良、免疫力低下；又其等明知張懷讓對抗凝血劑 、非類固醇抗炎藥過敏，竟先後以降血壓藥治療高血壓，使 張懷讓無法止血，發現胃出血後，醫囑加劇病患胃疾病情， 醫囑之藥物嚴重傷害張懷讓身體功能，使張懷讓處於虛弱體 質，破壞其免疫力。另有用藥過量及使用偽藥Jusomin進行 急救，張懷讓嗣於16日凌晨胃大出血併發呼吸衰竭終至死亡 ，被上訴人應依侵權行為規定負連帶賠償責任等語，為被上 訴人否認，並以前揭情詞置辯。兩造爭執事項為：㈠張、嚴 二人是否有誤降張懷讓血壓之疏失？㈡張適恆是否忽視治療 張懷讓之肺炎？㈢張、嚴二人醫囑禁水、禁食，是否因此造 成病患體力衰退而致死亡？㈣張適恆是否有使用脈優導致張 懷讓胃出血；嚴崇仁是否有使用張懷讓的禁忌藥抗凝血劑， 導致病患血管出血？張、嚴二人對張懷讓有無用藥過量及對 藥物所致副作用之疏失？㈤嚴崇仁於急救過程中是否有用藥 疏失？㈥嚴崇仁是否有誤用且過量使用氯化鉀，導致病患死 亡之疏失？㈦張、嚴二人是否構成侵害病人自主決定權？上 訴人得否依民法第195條第3項之規定，請求非財產上之損害 ？
五、本院得心證之理由：
㈠張、嚴二人是否有誤降張懷讓血壓之疏失？
上訴人主張高血壓之定義應隨患者年紀而定，張懷讓就診時 已85歲高齡，血壓不宜過低，無強制降低病患血壓之必要云 云。查，張懷讓係10年4月4日出生，患有高血壓、腦中風合 併右側肢體偏癱及失智症病史，於95年6月1日由救護車於凌 晨零時56分許送至臺大醫院急診室就診，經測血壓為181/87 mmHg，同日9時50分許血壓225/59mmHg，張適恆囑降血壓藥 Norvasc，6日16時45分血壓191/130mmHg，張適恆於17時20 分囑靜脈注射Trandate，7日23時50分血壓194/93mmHg；於8 日凌晨零時20分許囑靜脈注射Trandate。嗣張懷讓轉至公館 院區由嚴崇仁接手治療，8日血壓166/86mmHg，10日血壓180 /100mmHg，嚴崇仁於11日給予降血壓藥Plendil，12日血壓 174/84mmHg，再給予降血壓藥Plendil、Adalat，14日病患 血壓194/102mmHg，嚴崇仁於15日給予降血壓藥Herbesser， 有臺北市政府消防局救護紀錄表、急診專用護理記錄、醫囑 單、生命徵象及病況流程表在卷可稽（見原審卷㈢第28、48 、56、58、39、45頁、原審卷㈠第117、113頁），足見張懷 讓住院期間經常為重度高血壓範圍，即收縮壓大於160毫米 汞柱，或舒張壓大於100毫米汞柱，故張、嚴二人力圖控制 張懷讓血壓並視情況給予不同降血壓藥物。且本件經臺北地
檢署第一次囑託衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會 （下稱醫審會）鑑定，該鑑定書（即編號0000000號鑑定書 ，下稱第一次鑑定書）鑑定意見認：「高血壓長期未控制之 情況下容易引起心血管疾病，例如腦中風、心臟衰竭、心肌 梗塞或腎臟衰竭等，若有重度高血壓則更容易在短時間內造 成器官傷害，一般建議予以控制血壓至小於140/90 mmHg以 下，根據病歷紀錄，本案病人（按即張懷讓，下同）住院中 血壓經常為重度高血壓範圍（收縮壓大於160，或舒張壓大 於100毫米汞柱），因此控制血壓應為必須。」等語；另臺 北地檢署第二次囑託衛福部醫審會鑑定，該鑑定書（即編號 0000000號鑑定書，下稱第二次鑑定書）鑑定意見認：「… …㈢依據臺大醫院門診及住院病歷紀錄，病人有高血壓多年 ，可能因此發生腦中風，血管性失智症，偏癱臥床，故控制 血壓實為必要。高血壓若未控制，發生腦中風、心衰竭及心 肌梗塞之機率極大。……病人在急診室留觀及其後住院期間 ，經常血壓過高，嚴崇仁等醫師給予降血壓藥物治療，符合 醫療常規，尚無疏失之處」等語，有第一次及第二次鑑定意 見書可稽（見原審卷㈣第26、15、16頁）。上訴人主張張適 恆、嚴崇仁有誤降張懷讓血壓云云，尚不足取。 ㈡張適恆是否忽視治療張懷讓之肺炎？
上訴人主張：張適恆應根治促升血壓之肺炎，其遲誤肺炎治 療，與醫療常規不符云云。惟張懷讓入院時其家屬代為主訴 為痰多、解尿困難，體溫攝氏37.7度，心跳每分鐘115次， 呼吸每分鐘24次，血氧濃度為90％，意識呈現譫妄不清，因 長期臥床而有留置鼻胃管，身體檢查呈現右側肺部有痰音， 張適恆初步診斷為疑似肺炎及急性尿液滯留，初步處置給予 靜脈注射點滴、檢驗血液、尿液及動脈血氧，胸部Ｘ光檢查 ，細菌培養（血液、尿液及痰液），置放導尿管，並給予張 懷讓氧氣，留觀期間治療包括使用氧氣、吸入式氣管擴張劑 、靜脈注射廣效性抗生素、類固醇及胸腔照護等治療吸入性 肺炎及呼吸困難。嚴崇仁亦於8日後持續使用氧氣、吸入式 氣管擴張劑、靜脈注射點滴、抗生素、質子幫浦抑制劑及類 固醇等予以治療，張懷讓住院後已無發燒，肺炎情況有逐漸 改善，排尿量增加、腎功能指數進步，至15日停止病患使用 抗生素、類固醇及質子幫浦抑制劑，並開始降低氧氣提供量 （參第一次鑑定書，見原審卷㈣第24、25頁），且依醫審會 第一次鑑定意見書鑑定意見：「依據病歷記載，……在抗生 素治療下，病人住院後已無發燒，肺炎咳痰情況逐漸改善， 腎功能進步、排尿量增加。消化道出血情形也有改善，開始 嚐試鼻胃管灌食，顯示從急診到住院當中之治療是有效的」
等語（見原審卷㈣第29頁），堪認張適恆之醫療處置使張懷 讓之肺炎獲得改善並無延誤治療。況上訴人於上訴狀稱張懷 讓轉至臺大醫院公館院區治療時，肺炎已癒，並於102年11 月22日準備期日時陳稱在急診室張適恆治療的時候，伊天天 到急診室，肺炎就已經合乎標準痊癒等語（見上字卷㈠第15 、171頁）；再就臺北榮民總醫院鑑定認：「病患張懷讓先 生因發燒合併胸部X光片有浸潤的現象，臨床診斷為肺炎接 受抗生素Tazocin(piperacill in/tazobactam的治療， Tazocin(piperacillin /tazobacta m)為臨床上常用來治療 嚴重肺炎的首選抗生素，且病患在之後所作的痰液培養為 Proteus mirabilis與E.col i的感染，抗生素的體外敏感性 試驗顯示piperacillin/tazo bactam為有效藥物，且病患接 受治療後，臨床症狀改善，肺部的浸潤現象並無惡化，顯示 抗生素對此病患的治療為有效，肺炎的治療天數一般為10 -14天(可根據病人臨床的變化來增減天數)，本個案接受14 天的治療為醫療常規，吸入性肺炎為臨床上用來描述發生在 下肺野且病患有吞嚥功能問題，容易使口咽部的食物或分泌 物進入肺部所引起的肺炎，臨床上的治療除了跟一般肺炎的 治療需要使用抗生素外，就是要降低嗆食的發生率，臨床上 會建議病人須接受鼻胃管灌食以降低嗆食的發生，本個案原 為使用鼻胃管灌食的病人，因此本個案醫師對肺炎之治療內 容完全符合當時醫療水準與常規，病患在6/16日凌晨01:55 發現病人發紺合併心跳慢，經急救後無效，病人為高齡病患 ，本身意識不清，虛弱無力，咳痰不易，為容易猝死的高危 險群，入院時的肺炎經治療已有改善，是否有新發生的肺炎 ，因病程進展太快，無任何檢查資料，且無死後解剖資料可 供參考不可知，但入院時的肺炎與病人死亡無因果關係。」 等情，有臺北榮民總醫院103年7月17日北總內字第10300190 10號函及鑑定書可參（見上字卷㈢第29、31頁，下稱臺北榮 總鑑定書），上訴人主張張適恆忽視張懷讓肺炎治療云云， 並無可取。
㈢張適恆、嚴崇仁醫囑禁水、禁食，是否因此造成病患體力衰 退而致死亡？
上訴人主張：張適恆、嚴崇仁禁止病患進食攝水並疏於補充 營養，造成病患殘弱不堪云云。惟醫審會鑑定意見：「…… ㈡⑴95年6月1日發現病人疑似上腸胃道出血後，即開始禁食 ，給予鼻胃管反抽減壓。6月8日住院後，針對上腸胃道出血 之治療，仍採取禁食，但期間均給予靜脈注射補充點滴。依 據紀錄，6月12日病人之糞便顏色轉淺，肺炎及腎衰竭情況 逐漸改善，考慮開始鼻胃管灌食。6月13日胃液顏色轉淺，
糞便顏色轉為褐色，開始嘗試鼻胃管灌食葡萄糖水。6月14 日停止注射抗生素，開始灌食牛奶。6月15日停止使用類固 醇，表示肺部感染及氣喘情況已控制；另停止抗胃酸藥物， 表示病人消化道出血之情形已改善。⑵病人本身因中風、右 側偏癱、失智、意識不清、咳痰及吞嚥困難等問題，可能已 導致身體虛弱。發生吸入性肺炎感染及急性腎衰竭後，容易 引發營養消耗、電解質失衡、造血功能不良及貧血等情況， 又可能導致壓力性胃潰瘍出血，需要長時間禁食，進而也可 能導致營養不良及虛弱。但病人於住院期間已每日接受足夠 之靜脈輸液補充水份，另依情況必要時補充葡萄糖、電解質 及輸注血液。最後病人之肺炎及腎衰竭已逐漸改善，腎功能 指數逐漸恢復，尿液排出量正常，並已開始恢復鼻胃管灌食 ，表示病人情況已逐漸改善。」等語，有第二次鑑定書可參 （見原審卷㈣第15頁）。是張適恆、嚴崇仁雖醫囑張懷讓於 住院期間禁食，係醫療上所必要，於禁食、禁水期間亦給予 靜脈注射補充葡萄糖、電解質及輸注血液等，當時張懷讓肺 炎及腎衰竭情形亦已改善，除靜脈注射外，嚴崇仁並依其改 善情形逐步予以鼻胃管灌食葡萄糖水、牛奶等，自難認張適 恆、嚴崇仁疏於照護病患之營養，導致病患因而體力衰弱致 死，上訴人此部分主張亦無足取。
㈣張適恆是否有使用脈優導致張懷讓胃出血；嚴崇仁是否有使 用張懷讓的禁忌藥抗凝血劑，導致病患血管出血？張、嚴二 人對張懷讓有無用藥過量及對藥物所致副作用之疏失？ ⒈張懷讓服用Norvasc（脈優）後胃出血情形及其副作用部分 ：
⑴上訴人主張張適恆投予口服Norvasc一顆5mg，40分鐘後血壓 驟降至164毫米汞柱，令張懷讓胃大出血云云。查，張懷讓 於95年6月1日由119救護車於00：56送至台大醫院急診室就 診，家屬代訴張懷讓痰多及小便尿不出來，當時張懷讓體溫 37.7℃、心跳115次/分、呼吸24次/分、血壓為181/87mmHg 、血氧飽和度（S pO）90％（參考值95～100％），意識呈 現譫妄不清。張懷讓因長期臥床而有留置鼻胃管，身體診察 呈現右側肺部有痰音，急診醫師初步診斷為疑似肺炎及急性 尿液滯留。依病歷紀錄，林育民住院醫師於急診病歷首頁記 載，張懷讓之「過敏病史或用藥禁忌」為「Norvasc→bleed ing」（脈優→出血），初步處置給予靜脈注射點滴、檢驗 血液、尿液與動脈血氧、胸部X光檢查、細菌培養（血液、 尿液及痰液）、置放導尿管及給予氧氣，並留院觀察。依臺 大醫院急診室留觀病歷紀錄及檢驗報告記載，95年6月1日（ 急診室留觀第一日）12：05發現張懷讓鼻胃管抽出之胃液顏
色呈咖啡沈澱物樣，檢驗室檢測潛血反應為3價，抽血檢查 結果血紅素8.8g/dL (參考值為14～18 g/dL)，紅血球3.11 ×10︿6（按係10的6次方，下同）/μL（參考值4～5.52× 10︿6/μL），診斷為疑似上消化道出血，故開始禁食。09 ：50病人血壓225/59mmHg，張適恆開立醫囑給予鼻胃管灌食 Norvasc一顆。張懷讓因血壓經常偏高，張適恆醫師多次視 情況給予降血壓藥物治療。6月3日張懷讓血紅素8.6 g/dL， 紅血球3.14×10︿6/μL，給予輸血紅血球濃縮液2單位。6 月4日血紅素9.9 g/dL，紅血球3.45×10︿6/μL。6月6日16 ：45病人血壓191/130mmHg，於17：20給予靜脈注射Trandat e 1Amp。當日(6月6日)病人血紅素8.8 g/dL，紅血球3.1× 10︿6/μL，給予輸血紅血球濃縮液2單位。6月7日23：50病 人血壓194 /93 mmHg。6月8日00：10給予靜脈注射Trandate 1Amp，惟張懷讓血壓仍難以控制。當日(6月8日)血紅素10.7 g/dL，紅血球3.81×10︿6/μL。留觀期間之治療，包括給 予氧氣、吸入式氣管擴張劑、靜脈注射廣效性抗生素、類固 醇及胸腔照護等，以治療吸入性肺炎及呼吸困難；給予靜脈 點滴注射補充體液及部分營養；注射質子幫浦抑制劑抑制胃 酸，以治療消化道出血，並曾多次輸血改善貧血（6月3日病 人血紅素8.6 g/dL，紅血球3.14×10︿6/μL，給予輸血紅 血球濃縮液2單位。6月4日血紅素9.9g/d L，紅血球3.45× 10︿6/μL。6月6日血紅素8.8 g/dL，紅血球3.1×10︿6/μ L，給予輸血紅血球濃縮液2單位。6月8日血紅素10.7 g/dL ，紅血球3.81×10︿6/μL）。後因一系列血液檢驗結果發 現張懷讓腎功能逐漸惡化，有急性腎衰竭現象，加上原有之 吸入性肺炎及上消化道出血問題，故於6月8日辦理住院繼續 治療，有醫審會101年12月18日衛署醫字第1010216666號函 及第0000000號鑑定書（下稱第三次鑑定書）所載案情報告 可憑（見原審卷㈣第93頁）。
⑵醫審會就此鑑定意見為：「……⑵依據臺大醫院急診室6月1 日至6月8日期間留觀病歷，病人於6月1日09:50分測血血壓 高達225/59毫米汞柱，醫師張適恆開立醫囑給予病人鼻胃管 灌食Norvasc一顆。於6月1日12:05即發現病人鼻胃管抽出之 胃液顏色呈咖啡沈澱物樣，實驗室檢測潛血反應為3＋，疑 似上腸胃出血。但Norvasc是屬於長效藥物，口服一次之後 10小時內降壓效果均不明顯，需要24至48小時之久才能發揮 藥效達到明顯降血壓效果。病人在急診室僅於6月1日當日使 用一次Norvasc，雖於兩小時後即發現病人有疑似上腸胃道 出血，按藥物之作用時間推估，藥效仍尚未到達，若藥物真 有明顯之副作用，也應尚未出現。因此推估Norvasc應與病
人之腸胃道出血無關，只是時間之巧合。依病人曾有腸胃道 出血病史，當時疾病狀態，研判可能為消化性潰瘍復發，或 吸入性肺炎併敗血症，誘發腸胃道出血。」等語，有第一次 鑑定書可佐（見原審卷㈣第28頁）。
⑶況張懷讓過去曾於93年6月8日、同年月15日、29日、同年7 月13日、同年8月10日至臺大醫院就診時經醫師開立Norvasc 、Tritace等降血壓藥予其服用，有出院病歷摘要、病歷專 用紙在卷可按（見原審卷㈠第347至351頁），並非第一次使 用上開降血壓藥，是依張懷讓過去服用上開降血壓藥物無向 醫師反應有出血或過敏反應情形，尚難單憑上訴人所指其他 醫師未經證實之臆測推斷，逕認張懷讓對張、嚴二人所開立 降血壓藥產生過敏。
⑷又Norvasc（脈優）係用以治療高血壓、心絞痛之用藥，並 非抗凝血劑，有被上訴人提出之仿單為證（見上字卷㈠第13 3、134頁），上訴人稱Norvasc（脈優）為抗凝血劑云云， 亦與上開仿單不符，是上訴人主張張適恆有使用脈優導致張 懷讓胃出血一節，尚不足取。
⒉張懷讓服用Herbesser等後胃出血情形及Plendil、Herbesse r、Adalat等降血壓藥物副作用部分：
⑴張懷讓於6月8日辦理住院繼續治療，主治醫師為嚴崇仁。張 懷讓住院期間持續給予氧氣、吸入式氣管擴張劑、靜脈注射 點滴、抗生素、質子幫浦抑制劑及類固醇等治療。因張懷讓 血壓經常偏高，嚴崇仁隨之經常調整降血壓藥物劑型及劑量 （包括Plendil、Adalat及他種降血壓藥物）。另張懷讓其 他問題方面，住院後已無發燒、肺炎情況似有逐漸改善、排 尿量增加、腎功能指數進步，消化道出血之情形於治療後亦 有改善，期間皆無吐血、解黑便或出現咖啡色胃液。依病歷 紀錄記載，張懷讓95年6月10日10：27抽血檢查血紅素12.1g /dL，紅血球4.24×10︿6/μL。6月13日09：22血紅素11.2 g/dL，紅血球3.97×10︿6 /μL，尿量(一般為當日07：00 起至隔日07：00止之總尿量)為2310 cc，開始嘗試餵食牛奶 。6月14日仍有解黑便，鼻胃管反抽物仍有極少量咖啡色胃 液及明顯血尿，尿量為1750cc。6月15日解黑便情況改善， 胃液反抽量降低，無大量腸道出血跡象。17：11血紅素8.7g /dL，紅血球3.12×10︿6/μL。嚴崇仁於當日停止給予抗生 素、類固醇及質子幫浦抑制劑，並開始降低氧氣提供量。另 依病程紀錄記載，張懷讓於95年6月15日發生心律不整，心 搏過速情況，心跳達130次/分，血壓偏高達162/82mmHg，疑 似為心房纖維顫動。嚴崇仁開立處方給予口服鈣離子阻斷劑 (Herbesser) 30毫克錠劑半顆服用，以降低其心跳速率（依
護理紀錄，病人服用時間為6月15日23：25）。6月16日01： 55發現病人猝死，無呼吸、無脈搏及無血壓，心電圖檢查結 果顯示心跳僅41次/分，立即施行急救措施，包括心肺復甦 術、置放氣管內管、氧氣及強心劑等，急救期間共注射腎上 腺素(Bosmin) 12Amp、碳酸氫鈉(Jusomin )10Amp及Atropin e 1Amp。02：10動脈血液氣體分析二氧化碳分壓（PCO ）13 0.9 mmHg（參考值35～45 mmHg）及血中氧氣分壓（PO ）50 .6mmHg（參考值80～100 mmHg）。02：44血液檢查之血紅素 為8.4g/dL，紅血球2.95×10︿6/μL。張懷讓經急救無效， 於02：50死亡，有第三次鑑定書可憑（見原審卷㈣第93頁背 面、94頁）。
⑵上訴人雖舉其他醫師手稿註明禁忌藥品名單，以資證明張懷 讓有服用降血壓藥導致出血之病史。醫審會就此鑑定意見認 ：「病人曾定期於門診接受降血壓藥物治療，其中即包括『 脈優』這類藥物，並未因此產生過敏現象。家屬描述『脈優 →出血』之相關聯，應為家屬將病人過去服用降血壓藥物及 多次上腸胃道出血之病史相連結而推論（93年1月19日臺大 醫院胃腸鏡檢查發現壞死性食道炎及胃炎。94年10月12日臺 大醫院胃腸鏡檢查，發現有胃糜爛、多發性胃潰瘍，及一處 潰瘍性出血），實無學理之根據。而且Plendil、Herbesser 、Adalat等藥物，雖與『脈優』同屬鈣離子阻斷劑類藥物， 但結構、成分及藥效皆不相同。依文獻查證，鈣離子阻斷劑 確曾造成零星案例發生血小板數低下，但鮮少增加出血風險 。研判病人腸胃道之出血可能是由於壓力性潰瘍所致，與其 本身肺炎、感染、急性腎衰竭及氣喘發作，必須使用類固醇 等因素有關，而與降血壓藥物無關。病人在急診室留觀及其 後住院期間，經常血壓過高，嚴崇仁等醫師給予降血壓藥物 治療，符合醫療常規，尚無疏失之處。」等語，有第二次鑑 定書可按（見原審卷㈣第16頁）。
⑶況張懷讓過去曾於91、92年間至臺北市立聯合醫院中興院區 就診時，醫囑開立Adalat、Tritace等降血壓藥予其服用， 有門診記錄單、單一劑量醫囑單等件影本附卷可佐（見原審 卷㈠第265、270、271、273頁），未見有出血或過敏反應情 形，上訴人認張懷讓對張、嚴二人所開立降血壓藥產生過敏 ，自不足取。
⑷上訴人另稱：嚴崇仁用了過量抗凝血劑，導致張懷讓血管出 血，張適恆是用脈優導致張懷讓胃大出血，才會禁食、禁水 云云，然有關醫囑禁食並非因張懷讓血管出血、胃大出血， 而係張懷讓本身因中風、右側偏癱、失智、意識不清、咳痰 及吞嚥困難等問題導致身體虛弱，發生吸入性肺炎感染及急
性腎衰竭後，容易引發營養消耗、電解質失衡、造血功能不 良及貧血等情況，又可能導致壓力性胃潰瘍出血，需要長時 間禁食等情，已如前述，與上訴人所稱因嚴崇仁、張適恆用 藥無涉，且嚴崇仁所施用上開Plendil、Herbesser、Adalat 等均非抗凝血劑，而係降血壓藥，亦與張懷讓腸胃道出血無 關，上訴人復不能證明嚴崇仁有何施用其他抗凝血劑導致張 懷讓血管出血，則上訴人此部分主張自不足取。 ⒊上訴人稱嚴崇仁以抗凝血劑Plendil、Adalat、Doxaben、Hy trin、Herbesser及氯化鉀降張懷讓不該降的血壓，引發上 肢皮下出血、血管出血、空腹血糖飆升至249、327mg/dl（ 因服用Prednisolone及Adalat藥物引發高血糖）、以心電圖 監測張懷讓因服用抗凝血劑降血壓引發心搏過速、呼吸困難 、心跳不規律，常吸氧云云。此經醫審會鑑定意見：「⑵降 血壓藥物之種類確實有多種，在國內最常使用藥物種類是『 鈣離子阻斷劑』，也就是本案中所提及之藥物，包括Norv asc（脈優）、Plendil（普心寧）、Herbesser（合必爽） 、Adalat（冠達悅）。此類藥物並非『阿斯匹靈』類藥物， 也並非抗凝血劑。雖然任何藥物皆有其可能副作用，一般咸 信『鈣離子阻斷劑藥物』副作用輕微，絕少發生所謂過敏反 應。根據國外具公信力之藥物相關資訊，『鈣離子阻斷劑』 藥物之副作用中，並沒有明確造成腸胃道出血或其他出血之 副作用。確有零星案例報導，病人規則服用正常劑量之Norv asc、Adalat、Herbesser後發生血小板數目低下，或血小板 數目正常之皮疹，但僅有少數文獻紀錄。本案病人僅服用一 次5毫克之Norvasc、一天（一日三次）5毫克Adalat、一次1 5毫克Herbesser，且於急診留觀及住院中檢驗血液中之血小 板數目均在正常範圍，無副作用之發生。⑶急診病歷首頁之 過敏病史或用藥禁忌欄上，曾由臺大住院醫師林育民於95年 6月1日登載『Norvasc bleeding』。一般所謂『藥物過敏』 是指人體免疫系統將某些藥物視為過敏原，當接觸、吸入、 食入或注入這些過敏藥物時，引發體內免疫系統活化，出現 過度敏感反應，以對抗過敏原，反而傷害身體。最常見藥物 過敏反應為皮疹、蕁麻疹，有些為噁心、嘔吐，甚至為血管 水腫或全身型過敏性反應。但對Norvasc過敏極為罕見，一 般若有服藥後身體不適，多數為可接受藥物之副作用，而非 藥物過敏反應。臺大醫院急診醫師張適恆為治療病人重度高 血壓，開立Norvasc一次，後即停用，因本病人死因非消化 道出血，且此藥物與消化道出血亦無關係，故藥物之使用尚 難認有疏失之處。況病人於住院期間，曾經家人餵食中藥， 中藥之成分不得而知，或是否含西藥成分，以致造成病人不
良影響，亦不無疑義。」等語，有醫審會第一次鑑定書可參 （見原審卷㈣第26、27頁），又醫審會鑑定意見認：「病人 於95年6月15日發生心律不整，心搏過速情況，心跳達130次 /分，血壓162/82 mmHg，疑似為心房纖維顫動。醫師開立處 方給予鈣離子阻斷劑(Herbesser)30毫克錠劑半顆服用，期 望同時控制高血壓及心搏過速性心律不整，且給予偏低之口 服劑量，為合理處置，符合醫療常規。依護理紀錄，6月15 日23：25病人接受鈣離子阻斷劑(Herbesser)藥物治療，嗣 後於6月16日01：55發現病人意外猝死，與藥物並無關聯， 亦非過敏反應。」等語，有第三次鑑定書可憑（見原審卷㈣ 第91、94頁背面至第95頁）。是張、嚴二人所用上開降血壓 藥物多屬低副作用，且張懷讓住院期間經常為重度高血壓病 患，降血壓係必要，均如前述，張懷讓發生猝死，亦與該藥 物無關，上訴人上開主張，尚無可取。
⒋有關其他藥物副作用部分：張、嚴二人為治療肺炎給予之類 固醇Solu-Medrol及Predonine、支氣管擴張劑Atrovent、質 子幫浦抑制劑Losec及用於解熱、鎮痛之Paramol，雖或有出 現部分副作用，惟並無危及生命之虞，張、嚴二人就診療過 程所需使用之藥物及治療方針，本於其專業判斷之考量，即 就藥物副作用之多寡輕重，與病灶間之輕重緩急，為評估權 衡之後，自有選擇之權限，而上訴人主張張懷讓皮下出血部 分，常會發生於年邁老人、營養不良、身體單薄、皮膚瘦弱 ，腎功能不良、凝血功能不良、血小板功能不良、敗血症、 使用類固醇等病人，惟本件張懷讓死因與皮下出血無關，自 難認張、嚴二人有何用藥失當情形。且依第二次鑑定書認： 「兩位醫師對病人醫療行為，尚未發現有疏失之處，依據病 人之年齡、中風臥床、意識不清、虛弱無力、咳痰不易，多 次吸入性肺炎及多種合併症之長期病史綜合研判，病人可能 是意外突發呼吸道阻塞，導致呼吸衰竭、窒息死亡」等語（ 見原審卷㈣第21、22頁），上訴人主張張、嚴二人用藥所致 副作用有疏失云云，尚無可取。
⒌上訴人主張張適恆投予張懷讓脈優2倍用藥劑量降血壓，依 仿單投予老年患者每日為2.5毫克開始，張適恆卻一次投予 一顆5毫克引發張懷讓急性胃黏膜損害大出血，嘔血不止， 血壓亦由收縮壓225驟降至110mmHg；嚴崇仁以禁忌藥抗凝血 劑Doxaben、Hytrin、Plendil、Adalat、Herbesser用藥過 量，降不該降之血壓，致張懷讓消化道潰瘍合併胃穿孔、胃 出血、腸道穿孔之類固醇Solu-Medrol治療張懷讓胃出血、 令出血病情加重，皆屬用藥過量云云，提出臺大醫院給藥治 療紀錄單、護理紀錄、醫囑單為證。查，
⑴有關張適恆於95年6月1日投予張懷讓脈優一顆部分，經醫審 會鑑定結果認為與張懷讓上腸胃道出血無關，已如前述。又 依被上訴人提出之仿單記載「【用法用量】對於高血壓及心 絞痛，通常起始劑量為每日2.5至5毫克，可以依據個別患者 的治療結果將劑量增加至最高10毫克。小體型、脆弱或老年 患者，或者肝功能不足患者必須從每日2.5毫克開始，而且 可以將此劑量的脈優加入至其他正使用中的降血壓治療藥物 中。」等語（見上字卷㈠第134頁），固記載就老年患者劑 量自2.5毫克開始，然參酌該仿單就脈優之注意事項及不良 反應為：「老年人(65歲)對amlodipine的清除率會下降而使 曲線下面積(AUC)上升。在臨床試驗中，老年人的不良反應 發生率比年輕族群（< 65歲）還要高出6%。不良反應包括了 水腫、肌肉絞痛及暈眩。……最常見的不良反應是頭痛及水 腫、與劑量相關的不良反應發生率(%)如下：……下列是對 照性臨床試驗、開放性試驗條件下或是市場經驗中，原…… 不確定而且發生率< 1%及> 0.1%的不良反應；在此列出不良 反應以告知醫生其可能性關係：……腸胃道：厭食、便秘、 消化不良、吞嚥困難、腹瀉、脹氣、嘔吐、排便習慣改變、 胰臟炎、牙齦腫」等情（見上字卷㈠第133、134頁），其發 生率低於1%以下之腸胃道不良反應，亦無上訴人所稱之胃出