臺灣高等法院臺南分院民事判決 105年度醫上字第3號
上 訴 人 王文寬
王奕程
陳阿菊
王林時
王若瑜
共 同
訴訟代理人 黃榮坤律師
被 上訴人 奇美醫療財團法人奇美醫院
法定代理人 邱仲慶
被 上訴人 吳俊良
共 同
訴訟代理人 蔡淑文律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民
國105年5月6日臺灣臺南地方法院101年度醫字第3號第一審判決
提起上訴，本院於106年7月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：被繼承人王嘉德於民國（下同）99年1月31日 上午因胸悶、腹痛，乃前往被上訴人醫療財團法人奇美醫院 （下稱奇美醫院）之柳營分院急診，經被上訴人即心臟科醫 師吳俊良（下稱吳俊良）診斷為心肌梗塞，並住入加護病房 。奇美醫院於99年2月1日清晨通知要對王嘉德施行心導管手 術置入支架，吳俊良於同日15時5分對王嘉德使用抗凝血劑 ；於同日15時20分至15時45分進行冠狀動脈攝影；於同日16 時進行施行冠狀動脈整形術；及於同日17時10分使用血小板 凝集抑制劑藥物。詎王嘉德於同日18時50分即有吐暗紅色黏 稠液體情形，且於19時30分左右血壓即開始下降，其後有胸 口緊悶不舒服、頭暈、胸口緊緊不通、腹脹、腹痛等現象， 惟吳俊良竟未及時診斷出王嘉德之左胃動脈遠端有出血情形 ，卻誤診其係腹膜炎並使用抗生素。迨於同日21時30分許， 吳俊良向上訴人陳阿菊等家屬表示王嘉德一直喊肚子痛，出 現腹脹，吐出紅色嘔吐物，告知要照電腦斷層及插管等語， 王嘉德仍持續腹脹，吳俊良遂停止對王嘉德使用上開之抗凝 血劑、血小板凝集抑制劑等藥物，然王嘉德於同日22時35分 許，其口鼻仍持續滲血及流血。吳俊良仍於99年2月2日2時 許告知王嘉德之心跳、血壓均下降，情況未改變，快無生命 跡象，建議裝置葉克膜救看看等語，足見王嘉德當時應已昏
迷及休克。王嘉德於2月2日3時10分許被置入葉克膜後，仍 持續腹漲，經吳俊良聯絡腸胃科醫師，且放射科於2月2日19 時以後進行血管攝影，始於2月2日22時30許發現王嘉德之左 胃動脈遠端出血並予以栓塞止血，惟王嘉德並未甦醒，已成 極重度植物人。嗣王嘉德於99年8月14日出院，延至102年7 月1日因敗血性休克併多重器官衰竭而死亡。而上訴人王林 時、陳阿菊、王文寬、王奕程、王若瑜分別為王嘉德之母、 配偶及子女。又吳俊良任職於奇美醫院，卻違反醫師法第12 條之1規定，竟疏未及時診斷出王嘉德之左胃動脈遠端有出 血情形，反誤診為腹膜炎，治療期間曾使用抗凝血劑、血小 板凝集抑制劑等藥物，亦未為血紅素變化之監測，及及時給 予王嘉德輸液及輸血等治療，致王嘉德大量出血造成昏迷、 休克，造成極重度植物人並致死亡，自有醫療過失，且其過 失行為與王嘉德成極重度植物人之結果間，顯有相當之因果 關係，致王嘉德受有如附表一編號1所示之損害，又因王嘉 德死亡後如附表一編號1所示之金額應由陳阿菊、王奕程、 王文寬、王若瑜繼承，且王嘉德死亡致陳阿菊、王奕程、王 文寬、王若瑜、王林時受有如附表一編號2至5所示之損害， 奇美醫院、吳俊良間自應負侵權行為連帶賠償責任；奇美醫 院應負債務不履行損害賠償責任。為此，上訴人爰依如附表 一所示侵權行為及債務不履行之法律關係，求為判決如附表 二先、備位聲明㈡至㈥所示之請求（原審為上訴人敗訴之判 決，上訴人聲明不服提起上訴）。上訴聲明如附表二先、備 位聲明所示。
二、被上訴人則均以：㈠王嘉德到院急診，經吳俊良會診後確診 為心肌梗塞，然因心肌梗塞病患有使用heparin藥物（即肝 素）治療之必要性，吳俊良遂告知王嘉德是否有使用肝素之 禁忌並進行腹部觸診，並安排胃鏡檢查，惟王嘉德堅拒胃鏡 檢查，又王嘉德及家屬否認有消化性潰瘍、出血等情況後， 始開始進行治療，吳俊良及醫療團隊之診療及處置符合醫療 常規。㈡吳俊良於99年2月1日上午，因王嘉德病情持續變化 ，曾分析繼續使用肝素治療及進行心導管治療之優劣，王嘉 德及家屬於2月1日下午決定接受心導管手術，則關於手術之 選擇，已充份給予病家考慮之時間。吳俊良於同日16時為王 嘉德進行心導管治療，因王嘉德之「右冠狀動脈遠端」仍有 大量殘餘血栓，故於2月1日17時10分使用Aggrastat藥物治 療，該藥物依病患當時之症狀，有其使用之必要性，符合醫 療常規。㈢王嘉德於2月1日18時25分轉回加護病房後，雖於 2月1日18時50分用力咳嗽有出暗紅色黏稠液體，由於使用「 肝素」者往往會造成微量之黏膜出血（如鼻黏膜、口腔黏膜
），當時王嘉德係「用力咳嗽」，才咳出暗紅色黏稠液體， 並非吐出，兼以液體之顏色係「暗紅色」，非鮮紅色，故判 斷係使用肝素後造成，並非王嘉德有新的、不正常出血狀況 ，故上訴人主張當時王嘉德已有左胃動脈遠端出血，顯係事 後附會之詞。㈣王嘉德於99年2月1日19時40分血壓下降，醫 師即以大量生理食鹽水並加上昇壓劑治療，血壓至2月1日20 時即回穩為110/73 mmg，由於心肌梗塞之病患，血栓較多， 需待血栓溶解，血壓才會因血流恢復而正常。事實上，王嘉 德於心導管手術中之血壓也是起起伏伏，並未有臨床證據顯 示當時係因不正常出血造成之血壓下降（急性大量出血之臨 床症狀為血壓急速下降、心跳加速）。王嘉德於2月1日21時 始開始表示有腹痛、腹脹情形，並吐出淡紅色嘔吐物，吳俊 良當時仍在床榻診視病人，故即囑咐停止抗血小板凝劑之使 用，因觸診病人腹部有反彈痛及壓痛，乃就可能之消化性潰 瘍穿孔、缺血性腸道、腹膜炎等病因進行檢查及預防性處置 ，並非確診為腹膜炎，也沒有誤診之問題（腹腔內之疾病除 非有明確的影像學證據，如電腦斷層或核磁共振，或外科醫 師開刀親眼所見，才能確診，不可能憑臨床症狀確定診斷） 。㈤吳俊良於同日21時35分除安排進行緊急腹部電腦斷層， 並開始使用預防性抗生素，為王嘉德置入鼻胃管，並針對王 嘉德呼吸窘迫、代謝性酸中毒等病情進行處置，期間一直持 續補充大量生理食鹽水、輸血，迄至同日23時，王嘉德之呼 吸、血壓回穩，始能送其至電腦斷層室進行胸腹部電腦斷層 。吳俊良於電腦斷層室進行胸腹部電腦斷層後，立即與放射 科王彥人醫師及外科莊主欣醫師討論，由於電腦斷層顯示沒 有腹腔出血、腸壁壞死、穿孔之證據，並經會診外科莊主欣 醫師，亦認為如此，故至此仍無法由檢驗結果確知王嘉德之 消化道有出血。嗣王嘉德於2月2日1時許惡化休克，吳俊良 乃會診心臟外科李醫師，就放置葉克膜醫療事宜諮詢，期間 仍持續補充生理食鹽水及紅血球，及進行靜脈血液透析術， 並於2月2日3時開始葉克膜體外循環，王嘉德並轉由心臟外 科照護。故此段時間首要均在救治、穩定王嘉德之生命徵象 ，在葉克膜體外循環啟用之前，由於血壓過低，吳俊良無法 也不適宜對王嘉德進行其他侵入性之檢查或治療。俟王嘉德 生命徵象回穩，醫療團隊即安排腸胃科進行胃鏡，發現病患 食道上段有突出腫塊併滲血，懷疑是主動脈瘤壓迫，故安排 第二次胸腹部電腦斷層檢查，因無所發現，隨後又安排大腸 鏡，亦未發現出血，隨即進行血管攝影，確認出血處後，就 左胃動脈遠端分支予以血管栓塞治療。從而，王嘉德之出血 病兆一開始並非明顯，診斷往往要綜合各種狀況及科學實證
，不是一蹴可及，醫療處置更要視當時病人之生命徵象而有 所變通，以穩定生命跡象為首要原則，並在安全的前提下， 針對可能之病因進行檢查確認。王嘉德之出血處位於食道， 第一時間即立刻以電腦斷層掃描，亦無從發現，在止血前大 量的輸液輸血，乃治療低血壓休克的首要原則，過程中醫療 團隊為尋找病兆及穩定王嘉德之生命，確已盡心盡力，吳俊 良更是徹夜留在醫院，迄2月2日8時王嘉德之病情穩定後才 離開，完全不敢懈怠，並無遲延或違失，均符合醫療常規。 ㈥王嘉德係因缺血性休克致成植物人狀態，其出血點依醫事 審議委員會之鑑定意見，食道出血及胃部出血均有可能，出 血之常見原因為原有之潰瘍或新生壓力性潰瘍。抗凝血劑治 療雖會加重出血之嚴重程度，惟王嘉德之原有病兆才是主要 成因，則王嘉德因原存有潰瘍等病兆，才會出血致休克，難 謂與使用抗凝血劑有相當因果關係，縱藥物有加重出血之可 能，但王嘉德既拒絕胃鏡檢查在先，且明療主要併發症為出 血，吳俊良之治療及處置難謂有何疏失。況王嘉德於99年8 月4日出院即轉往他處療養，至102年7月1日係因感染其他疾 病致敗血性休克併多重器官衰竭死亡，已逾本件醫療行為3 年之久，難謂王嘉德死亡與本件醫療行為有相當因果關係等 語，資為抗辯。答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡若受不利益判決 ，願供擔保請准免假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事項
㈠王林時為王嘉德之母親，陳阿菊為王嘉德之配偶，王文寬、 王奕程、王若瑜為王嘉德之子女。
㈡王嘉德於99年1月31日至奇美醫院之急診室就診，經心臟科 醫師即吳俊良會診後，於99年2月1日接受心導管檢查。 ㈢王嘉德於99年8月14日出院時呈現植物人狀態，之後多次住 院，並於102年7月1日因敗血性休克併多重器官衰竭死亡。 ㈣吳俊良任職於奇美醫院。
㈤王嘉德之喪葬費用支出為256,200元。四、兩造爭執之事項：
㈠吳俊良醫師於99年1月31日至99年2月2日間對王嘉德之醫療 行為，是否應負過失損害賠償責任？
㈡上訴人依民法第184條第1項前段、第184條第2項前段、第18 8條第1項前段等規定，請求吳俊良、奇美醫院負侵權行為連 帶損害賠償責任，有無理由？
㈢上訴人依民法第227條、第277條之1等規定，請求奇美醫院 負債務不履行損害賠償責任，有無理由？
五、得心證之理由：
㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任
。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反 保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證 明其行為無過失者，不在此限；受僱人因執行職務，不法侵 害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任； 因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依 關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付 而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債 務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第 195條及第197條之規定，負損害賠償責任。民法第184條、 第188條第1項前段、第227條、第277條之1分別定有明文。 次按醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病人訂 立契約，為之診斷治療疾病，係屬醫療契約，其契約性質屬 委任契約或近似於委任之非典型契約，關於民法債編總則有 關債務不履行規定部分，雖有其適用；惟醫療行為係屬可容 許之危險行為，醫師如於醫療行為過程中恪遵醫療規則，並 於行為時已盡其應有之注意義務，則對於行為之危險即得免 其過失責任（最高法院98年度台上字第1868號判決意旨參照 ）。又按醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於 病患之診斷及治療方法，應符合醫療常規（醫療準則，即臨 床上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式）。而所謂醫療常 規之建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已 經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採 行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不 可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準（最高法院103 年度台上字第2070號判決意旨參照）。
㈡上訴人主張吳俊良疏未及時診斷出王嘉德之左胃動脈出血， 且曾使用抗凝血劑、血小板凝集抑制劑等藥物，而未能及時 治療，致王嘉德大量出血造成昏迷、休克，終成極重度植物 人並致死亡，應有醫療過失，故依民法第184條第1項前段、 第184條第2項前段、第188條第1項前段等規定，先位請求吳 俊良、奇美醫院負侵權行為連帶損害賠償責任，並依民法第 227條、第277條之1等規定，備位請求奇美醫院負債務不履 行損害賠償責任云云，惟為吳俊良、奇美醫院所否認，並以 上開各情詞置辯。經查：
⒈王嘉德於99年1月31日8時20分至奇美醫院柳營分院急診室就 診，主訴當日胸痛加劇合併上腹疼痛，經訴外人梁祐瑋醫師 診視，並經吳俊良會診診斷為心肌梗塞。王嘉德於1月31日 13時14分入住加護病房，吳俊良給予藥物治療，包含抗血小 板藥物阿斯匹林（Aspirin）、保栓通（Plavix）、抗凝血 劑藥物（Heparin）及胃酸抑制劑（Zantac），定時監測凝
血功能aPTT，1月31日18時13分預定安排胃鏡檢查，惟病人 拒絕。王嘉德於99年2月1日5時之血液檢查結果顯示心肌酵 素持續上升至169.9 ng/mL。王嘉德於14時30分進行心導管 檢查前，血壓100/60mmHg，心跳78次/分，嗣後再經測量（ 心導管檢查前），其血壓99/58mmHg、心跳73次/分。王嘉德 於15時12分進行心導管檢查結果，顯示右冠狀動脈有血栓合 併狹窄，經血栓抽吸及支架置放後，右冠狀動脈血流流速未 見改善。王嘉德於16時之血壓70/50mmHg，給予升壓劑多巴 胺（Dopamin）治療，脈搏81次/分。王嘉德於16時36分之心 跳有變慢情形（66次/分）、血壓91/64mmHg，故置放暫時性 心臟節律器，以維持心跳速度。王嘉德於16時44分之血壓90 /70mmHg，置放主動脈氣球幫浦，以維持血壓。王嘉德於16 時46分之血壓90/70mmHg、脈搏85次/分。醫師於17時10分給 予點滴之抗血小板藥物（Aggrastat），以增加血栓之溶解 。王嘉德於17時28分之血壓84/49mmHg、脈搏100次/分。王 嘉德於18時25分接受心導管手術結束，當時血壓154/94mmHg 。王嘉德於19時35分在加護病房呈現血壓偏低（70/28mmHg ），醫師給予調高升壓劑劑量及輸液治療。王嘉德於20時之 血壓113/70mmHg。王嘉德於21時經發現有心包膜積水，此時 停止給予抗血小板藥物（Aggrastat）醫師給予心包膜穿刺 引流（抽取80cc血水）後，王嘉德之血壓改善，降低升壓劑 劑量。醫師於99年1月31日至2月1日21時之期間有置入右頸 部肺動脈導管，右腹股溝處暫時性心臟調節器管鞘。王嘉德 於99年2月1日21時50分主訴腹痛，顯示當時意識仍清楚。王 嘉德於22時之血壓160/99mmHg，因其持續腹痛，故吳俊良懷 疑腹膜炎，預定安排腹部電腦斷層掃描檢查。王嘉德於22時 25分被置放氣管內管，以維持呼吸道通暢，並使用呼吸器及 給予鎮靜劑（Propofol）治療，當時王嘉德之口鼻有滲血及 流血狀況，隨後置放鼻胃管。王嘉德於23時之血壓107/68mm Hg，因懷疑其腹膜炎合併敗血性休克，進行電腦斷層掃描檢 查，結果顯示無腸壞死。王嘉德於99年2月2日0時之血壓133 /109mmHg，依呼吸治療紀錄，記載血紅素為9.5g/dL。王嘉 德於0時10分之血壓113/86mmHg，且於0時16分降至56/37mmH g，經會診訴外人即一般外科莊主欣醫師，其表示無需手術 治療。王嘉德於0時17分之血壓降至50/30mmHg、1時1分之血 壓117/79mmHg。王嘉德於1時12分開始接受血液透析治療。 王嘉德於2時15分之血壓78/59mmHg，訴外人即心臟外科李望 光醫師於2時16分開始置放葉克膜維生系統，且當時已給予 輸液10500cc，另已輸紅血球濃縮液4單位（2月1日23時55分 輸紅血球濃縮液2單位，2月2日1時輸紅血球濃縮液2單位）
，新鮮血漿FFP12單位，2時25分輸紅血球濃縮液4單位。王 嘉德於3時49分之血紅素為7.8g/dL，繼續給予輸血治療，並 於4時45分輸紅血球濃縮液4單位。王嘉德之鼻胃管於7時出 現大量紅色液體，血紅素為10.5g/dL。訴外人即胃腸科林裕 鴻醫師於14時30分進行胃鏡檢查，結果顯示食道有一膨出之 血管合併滲血，懷疑為主動脈瘤出血，未再繼續探查胃部及 十二指腸。16時50分進行胸部電腦斷層掃描檢查，結果顯示 無主動脈瘤，惟懷疑胃內有出血之內含物。因王嘉德有大量 血便，18時進行大腸鏡檢查，然因內有大量血便，故此次大 腸鏡檢查無法完全檢視。22時30分完成血管攝影檢查，醫師 懷疑左胃動脈出血，給予栓塞治療。王嘉德於2月3日4時6分 之血紅素13.4g/dL，其後並未甦醒，醫師懷疑缺氧性腦病變 ，於3月4日進行氣管切開手術。4月13日胃鏡檢查結果顯示 有一癒合之胃潰瘍。王嘉德住院至8月14日出院，出院時意 識尚未清醒（昏迷指數8T分，E4VTM4），出院之主診斷為食 道出血及低血容休克等情，有王嘉德之病歷資料在卷可稽（ 見外放病歷資料），並有衛生福利部103年7月8日衛部醫字 第1031664686號函檢送該部醫事審議委員會第0000000號鑑 定書（下稱第一次鑑定書）所記載之案情概要在卷可按（見 原審卷㈠第120至122頁）。
⒉上訴人雖主張王嘉德未持續進行血紅素等監測，未能及時預 防及給予救治，致延遲治療等語。惟查，王嘉德於急診當日 經吳俊良會診診斷為心肌梗塞，隨即入住加護病房，且有為 如前所述就醫經過之監測，本院審酌衛生福利部105年1月15 日衛部醫字第1051660361號函檢送該部醫事審議委員會第00 00000號鑑定書（下稱第二次鑑定書）之鑑定意見係認王嘉 德因於加護病房住院，故生命徵象之變化已有持續監控，而 吳俊良給予Heparin後，亦定時監測凝血功能aPTT，加以王 嘉德已接受置放鼻胃管及腹部電腦斷層掃描檢查，以監測有 無腹腔內出血，故吳俊良之醫療處置，已盡監測之注意等情 ，有第二次鑑定書之鑑定意見十.（十一）在卷可參（見原 審卷㈠第237頁），復衡以第一次鑑定書亦認為王嘉德經接 受大量輸液10,500cc後，會稀釋其血紅素，故無法以大量輸 液後之血紅素值作為治療之標準，且目前重症醫學對於輸血 數值，並無嚴格標準（若無活動性出血時，多以血紅素小於 7.0g/dL時始建議輸血），應以是否仍持續大量出血或出血 合併休克作為進行輸血之依據，加以此時王嘉德並未顯示有 大量腸胃道出血現象，故不宜以此數據作為輸血不當，導致 醫療疏失之判斷等情，亦有第一次鑑定書之鑑定意見十.（ 十二）在卷可稽（見原審卷㈠第125頁背面），尚難以血紅
素作為治療之標準，尚難認吳俊良有何未盡監測注意之情形 。
⒊上訴人另主張吳俊良於王嘉德休克時未即時給予輸血輸液， 且無病歷記錄記載王嘉德周邊尚有何靜脈導管，可知並未替 王嘉德有何置入其他靜脈導管，又吳俊良未立即給予大量輸 液及輸血，始致王嘉德持續休克，演變成缺氧性腦病變之情 形等語。惟查，第一次鑑定書之鑑定結果係認：⑴於99年2 月1日14時30分王嘉德接受心導管檢查前，血壓、心跳差異 不大，僅以血壓數、血紅素及血容積值，不足以判斷其有休 克之表現，且依當時之血紅素及血容積報告，亦不足認定其 有休克之情形，是99年2月1日至心導管檢查前，王嘉德尚未 有休克症狀，故吳俊良並無延遲診斷之疏失，且當時醫師給 予抗凝血劑Heparin及抗血小板口服藥物，並進行心導管檢 查，符合醫療常規；⑵王嘉德於進行心導管手術期間，因其 心導管檢查結果顯示心肌梗塞之右冠狀動脈血流流速不佳， 其呈現低血壓狀態，且依其當時之生理徵象，不足以判斷為 出血性休克，且因較明顯之診斷為心因性休克，非出血性休 克，故吳俊良並無遲延診斷之疏失，又當時之處置為給予升 壓劑及主動脈內氣球幫浦及抗血小板點滴藥物，以增加右冠 狀動脈之血栓溶解之醫療處置，符合醫療常規；⑶王嘉德於 99年2月1日18時25分心導管手術結束後，王嘉德之尿素氮為 46mg/dL、肌酸酐為3.2mg/dL，另未見有血紅素之抽血檢查 報告，其休克之主因為心因性休克，惟仍有多種可能伴隨原 因，如敗血性或出血性休克，而以當時之生命徵象及抽血檢 查數據，不足以判斷休克原因為何，更無法判斷有出血性休 克，吳俊良並無遲延診斷之疏失。又王嘉德多次休克可能是 造成其缺氧性腦病變之原因，惟缺氧性腦病變之原因，並非 由吳俊良之治療不當所造成，因當時吳俊良所採取之檢查及 休克治療之處置，符合醫療常規；⑷王嘉德於99年1月31日 至2月1日21時之期間，被置入之導管有右頸部肺動脈導管， 右腹股溝處暫時性心臟調節器管鞘，得作為輸血輸液之管道 ，而依病歷紀錄，無法得知周邊靜脈導管共有幾條。依病歷 紀錄，王嘉德於99年2月1日18時25分接受心導管手術時，血 壓154/94MMHg，於2月1日19時35分呈現低血壓（70/28MMHg ），醫師給予調高升壓劑劑量及輸液治療後，2月1日20時血 壓為113/70MMHg，王嘉德血壓確有改善，是王嘉德2月1日術 後至2月2日3時49分前，共給予輸液10,500cc、紅血球濃縮 液1000cc、新鮮血漿FFP12單位，已有上述積極大量輸液及 輸血，並無遲延或過少，符合醫療常規，而王嘉德日後缺氧 性腦病變之原因為休克本身，並非積極大量輸液及輸血即一
定能改善休克之問題等情，有第一次鑑定書之鑑定意見十. （一）.（二）.（三）.（四）在卷可按（見原審卷㈠第122 至123頁），而第二次鑑定書之鑑定意見亦認：給予輸液、 輸血、升壓劑、心包膜穿刺、主動脈氣球幫浦及葉克膜維生 系統之置入等，皆為用以改善病人休克之積極作為，惟即使 如此，一般而言心肌梗塞合併休克之死亡率極高，意即竭盡 所能給予上開治療處置，仍有無法改善其休克狀態之可能性 ，又休克為急性及突發之器官血流灌流不足狀態，難以採取 有效預防措施；即使給予非常大量之輸液並竭盡所能，仍有 許多病人無法脫離或避免休克之狀態，本案醫師已給予非常 大量之輸液，即使再增加輸液量，亦無法避免王嘉德之休克 等情，有第二次鑑定書之鑑定意見十.（七）.（九）附卷可 憑（見原審卷㈠第236頁背面至237頁），則上訴人雖主張依 「消化性潰瘍」一書可知，對休克病患在必要時，要安置3 至4條靜脈輸液通道，以免在大量流血時，來不及輸血等情 ，惟王嘉德於接受心導管檢查前，尚無休克之情形，其後雖 有多次休克，然其已被置入之導管有右頸部肺動脈導管，右 腹股溝處暫時性心臟調節器管鞘，得作為輸血輸液之管道， 吳俊良亦已給予積極大量輸血輸液等治療，並無上訴人前開 主張吳俊良未給予及時治療，或因吳俊良未即時輸血輸液導 致王嘉德休克之情形。
⒋上訴人復主張吳俊良使用抗血小板藥物（Aggrastat）、抗 凝血劑藥物（Heparin）等藥物，未於用藥前後進行確認及 監控，且使用上開藥物應有產生出血之副作用，顯有醫療疏 失云云。惟查，第一次鑑定書之鑑定結果係認：⑴依臺灣心 臟學會及美國心臟學會指引，心肌梗塞病人必須使用Hepari n治療，另依文獻研究，單獨使用Heparin者所產生重大出血 之機率為3%，其禁忌症為對此藥物過敏者、嚴重血小板低下 及無法控制之活動性出血。本案依急診病歷紀錄，其抗凝血 劑治療說明書內已註明風險，且病歷紀錄有註明王嘉德未解 黑便，已盡注意之責，則吳俊良對於Heparin藥物之使用、 說明及注意事項，符合醫療常規；⑵依美國心臟學會指引， 心肌梗塞之病人接受心導管檢查時，建議使用Aggrastate， 其禁忌症同Heparin，且Aggrastate及Heparin等藥物需合併 使用。另依文獻研究，單獨使用Heparin者所產生重大出血 之機率為3%，而合併使用Aggrastate及Heparin者所產生重 大出血之機率為4%，兩者無顯著性之差異，無論使用Aggras tate或Heparin，甚至更輕之抗血小板藥，均可能會有自發 性出血之可能，然重大出血之機率如上所述；給予Aggrasta te及Heparin藥物前，應注意有無使用抗凝血藥物之禁忌症
，使用後應注意病人生命徵象之變化(血壓、心跳、呼吸） 、凝血功能及血紅素變化，以監測出血副作用。王嘉德因於 加護病房住院，故生命徵象之變化已可隨時監控。吳俊良給 予Heparin後，亦定時監測凝血功能aPTT。加以病人已接受 置放鼻胃管及腹部電腦斷層掃描檢查，可監測有無腹腔內出 血，故吳俊良於使用Heparin及Aggrastate前後，已盡注意 之義務等情，有第一次鑑定書之鑑定意見十.（五）.（六） .（七）在卷可按（見原審卷㈠第123至124頁），則吳俊良 使用上開藥物確為治療心肌梗塞所需之藥物，王嘉德既已入 住加護病房，其生命徵象亦已隨時監控，尚難認有上訴人所 稱未隨時監控王嘉德用藥之情事。
⒌上訴人又主張吳俊良不應對王嘉德進行胃鏡檢查，且進行非 必要檢查之電腦斷層掃描、大腸鏡檢查等，卻延遲進行血管 攝影治療，顯有醫療疏失等情。惟查，王嘉德主訴腹痛，吳 俊良懷疑腹膜炎合併敗血性休克，安排腹部電腦斷層掃描檢 查，其後鼻胃管出現大量紅色液體，經胃腸科林裕鴻醫師進 行胃鏡檢查結果顯示食道有一膨出之血管合併滲血，懷疑為 主動脈瘤出血，未再繼續探查胃部及十二指腸，另依胸部電 腦斷層掃描檢查結果顯示無主動脈瘤，惟懷疑胃內有出血之 內含物，因王嘉德有大量血便而進行大腸鏡檢查，然因內有 大量血便，故大腸鏡檢查無法完全檢視，又完成血管攝影檢 查，醫師懷疑左胃動脈出血，給予栓塞治療等情，已如前述 ，參以第一次鑑定書之鑑定結果係認：病人若於鼻胃管出現 大量血液時，即可知其為上腸胃道出血。依王嘉德之病歷紀 錄，99年2月2日7時鼻胃管呈現大量紅色液體，此時始得知 有大量腸胃道出血。並給予輸血及凝血因子治療，若需立即 止血，以施行胃鏡方式止血為優先治療方式，若施行胃鏡檢 查治療無法止血，則再改以血管攝影治療方式止血。2月2日 14時30分王嘉德接受胃鏡檢查，醫師於病人食道發現一鼓出 之血管，並有滲血，懷疑有主動脈瘤出血，可能因考量突發 性出血風險，未再探查胃及十二指腸，未完成完整之胃鏡檢 查，即改以進行胸部電腦斷層掃描檢查。胸部電腦斷層掃描 檢查結果顯示無主動脈瘤出血後，再以血管攝影方式尋找出 血點，其治療處置之時序符合醫療常規，並無延誤，亦即， 吳俊良先行安排胃鏡，再行安排電腦斷層掃描及血管攝影， 時序合宜，其進行血管攝影之時點並無遲延；針對上腸胃道 出血，檢查方式以胃鏡檢查為最佳之方法，若需進行止血， 則係以胃鏡檢查方式為優先治療方式，若仍無法止血，則再 改以血管攝影方式止血，而某些較大之出血點，可以電腦斷 層血管攝影檢查診斷，惟電腦斷層血管攝影並非首選之檢查
，不會優於胃鏡檢查，故針對上腸胃道出血，電腦斷層掃描 檢查非必要之檢查，吳俊良所為之電腦斷層掃描檢查，係針 對懷疑主動脈瘤出血所為之檢查，並非針對上腸胃道出血。 吳俊良對於出血點所採取之影像學檢查，符合醫療常規，並 無疏失；王嘉德休克之原因主要為心因性休克。因其持續主 訴腹痛，吳俊良懷疑心因性休克併發腸壞死及腹膜炎屬於合 理懷疑，亦及時安排腹部電腦斷層掃描檢查作為診斷之依據 ，已盡注意義務，並無誤診或醫療疏失。又上腸胃道大量出 血時，應從鼻胃管流出大量鮮血，而非淡紅色嘔吐物，依病 歷紀錄，99年2月1日晚上未有記錄鼻胃管流出大量鮮血，2 月2日7時鼻胃管出現大量紅色液體，故吳俊良於99年2月1日 晚上懷疑腹膜炎之診斷，並非不可能，故吳俊良懷疑腹膜炎 尚屬合理，並無疏失等情，有第一次鑑定書之鑑定意見十. （八）.（十）.（十三）.（十四）在卷可按（見原審卷㈠ 第124至126頁），則吳俊良進行上開檢查及治療之各階段醫 療行為，確係依據王嘉德當時病程之變化，符合醫療常規， 並無延誤，故上訴人主張吳俊良未即時進行血管攝影治療， 反進行非必要或應禁止之檢查云云，自無可採。 ⒍關於吳俊良於王嘉德上開病程之變化所為之治療，第一次鑑 定書亦認王嘉德住院後，為預防其病情惡化，最重要即治療 一開始所診斷之心肌梗塞，然急重症病人之病情瞬息萬變， 非能預測，而入住加護病房即能提供最佳之生命徵象監控及 最快之反應時間。吳俊良已於急診後立即讓王嘉德入住加護 病房，並安排心導管檢查治療。王嘉德休克之主要原因雖為 心因性休克，惟吳俊良亦不排除其他可能，遂進行腹部電腦 斷層掃描檢查，以監測可能併發症（腹膜炎）之發生，並於 休克發生後，給予輸注大量輸液、輸血治療及侵入性治療（ 包含主動脈幫浦、葉克膜、胃鏡及血管攝影止血）。王嘉德 缺氧性腦病變之原因為休克（即使僅發生1次休克亦有可能 產生缺氧性腦病變，而其係多次發生休克），然病人之出血 無法避免，吳俊良對於王嘉德出血時所採取之輸血措施，並 無不適當，與日後之缺氧性腦病變並無關聯。是本案依王嘉 德之病歷紀錄，吳俊良於王嘉德各症狀之階段醫療行為處置 ，符合醫療常規，並無疏失等情，亦有第一次鑑定書之鑑定 意見十.（十一）.（十五）在卷供參（見原審卷㈠第125至 126頁）。
⒎又本院經兩造協議後檢送相關資料函詢高雄醫學大學附設中 和紀念醫院如本院卷㈡第143頁所示鑑定事項結果，亦認： 「㈠⒈病人因胸痛至柳營奇美醫院急診，診斷為急性冠心症 Acutecoronary、慢性腎臟病Chronic Kidney Disease後安
排入院。王醫師給予包含Heparin、Plavix、Bokey等藥物預 防血栓，並確實追縱檢驗值的變化，符合心肌梗塞醫療常規 的藥物治療。當發現心臟酵素指數繼續昇高時，王醫師安排 心導管檢查及心臟冠狀動脈攝影檢查暨氣球擴張及支架置入 術等處置以重建血流通暢，符合醫療常規。故王醫師對病人 所為之醫療行為無疏失。⒉病人王嘉德於99年1月31日至柳 營奇美醫院急診後住院，99年8月14日出院。於102年7月1日 因敗血性休克併多重器官衰竭死亡。其間無因果關係。㈡依 照吳俊良醫師99年1月31日19時許病歷記載，其給予包含Hep arin、Plavix、Bokey等符合醫療常規的心肌梗塞藥物治療 ，並確實追蹤檢驗值的變化。於99年2月1日發現心臟酵素指 數繼續昇高，與病人和其太太討論並告知有可能會影響腎功 能的情況下，病人和其太太同意安排心導管檢查併介入治療 。如上述，吳醫師之處置無醫療疏失。㈢⒈依照99年1月31 日急診病歷記載及吳醫師病歷記載，病人未主訴黑便，理學 檢查腹部軟且未有壓痛或反彈痛，依照醫療常規，不會研判 或懷疑病人有上腸胃道出血之可能。故依照醫療常規，吳醫 師就此無醫療疏失。⒉針對必須使用HEPARIN及AGGRASTATE 之病患，依醫療常規，並不會採取預防措施來預防病患之出 血。⒊一般言之內視鏡的禁用情形如下：⑴急性心臟病。⑵ 血中氧氣濃度過低。⑶血壓過低。⑷無法控制之高血壓。⑸ 不合作病人等。但若病人明顯因消化道出血而致危及其生命 安全時，在盡到最大努力保護病人的前提下，在臨床常規下 仍然會執行內視鏡檢查（治療）。此案中，病人已於99年2 月2日凌晨被施行葉克膜體外循環且其出血休克病因乃源於 上消化道，因此此時執行內視鏡檢查符合醫療常規。⒋依照 護理過程記錄單及吳醫師病歷記載，99年2月1日21時27分病 人表示腹部不適，經過檢查且鼻胃管清洗出現咖啡狀物coff ee ground，吳醫師於99年2月1日當晚即安排電腦斷層掃描 ，因為同時合併血壓不穩定，馬上給予輸液含輸血處置及升 壓劑，電腦斷層掃描有初步結果時，立即和一般外科莊醫師 討論，然此時血壓狀況仍然不佳，故進行葉克膜體外循環支 持，後續還有胃鏡檢查、胸部電腦斷層掃描、大腸鏡檢查， 之後進行血管攝影並完成血管栓塞治療。上述治療次序合乎 醫療常規、無醫療疏失。進行血管攝影之時點無延遲。⒌依 病人之病歷及相關檢查結果，其可能出血部位為上段食道， 病灶為一持續滲血之血管。㈣⒈根據護理過程記錄單，病人 於99年2月1日16時許開始發生血壓、脈搏等不穩定之休克情 形，然病患意識清楚，故無衍變成不可逆之缺血性腦病變情 形。⒉吳醫師的處置無衍變成不可逆之缺血性腦病變情形。
⒊病人有發生休克、缺血性腦病變。然吳醫師如輸液、輸血 等情形之處置，無來不及或遲延等醫療疏失。㈤由上述之資 料觀之，並無明顯事證指出吳醫師有醫療疏失之情事，故吳 醫師與病人發生缺氧性之腦病變及衍變成植物人間無任何因 果關係。而病患王嘉德於99年2月之事件後衍變之缺氧性腦 病變及缺氧性植物人，與102年7月1日之敗血休克，兩件事 間相隔3年5月個月餘，在臨床醫療常規上，實難判斷彼此之 因果關係。」等情，有財團法人私立高雄醫學大學附設中和 紀念醫院106年5月3日高醫附行字第1060101310號函檢送醫 事鑑定報告（下稱系爭高醫鑑定報告）在卷可稽（見本院卷 ㈡第149至159頁），而本次鑑定檢送之相關資料亦應上訴人 之請求提供如本院卷㈡第145頁所示之資料，系爭高醫鑑定 報告既已審閱相關資料，並由鑑定機關指定專業醫師鑑定， 自屬可採，亦與原審囑託衛生福利部醫事審議委員會之上述 第一、二次鑑定書所認定吳俊良於王嘉德各症狀之階段醫療 行為及處置，符合醫療常規，並無疏失之結果一致，自難僅 擷取醫事審議委員會鑑定其中特定部分所為論述，而據以推 論指系爭高醫鑑定報告認定結果不實，亦難遽以認定吳俊良 於本件醫事行為之醫療行為及處置，有何疏失之處，上訴人 雖以系爭高醫鑑定報告與上開醫事審議委員會第1次鑑定書