最 高 行 政 法 院 判 決
106年度判字第257號
上 訴 人 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
訴訟代理人 蔡順雄 律師
鄭凱威 律師
被 上訴 人 鄭吟芳即家樺聯合診所
鄭吟芳
陳士和
汪成志
李茂森
管道緒
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國104年11
月30日臺北高等行政法院101年度訴字第1269號判決，提起上訴
，本院判決如下：
主 文
原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、本件上訴人衛生福利部中央健康保險署之代表人原為黃三桂 ，嗣於民國105年5月20日改由李伯璋擔任，玆據新任代表人 具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、緣被上訴人家樺聯合診所（下稱家樺診所）於全民健康保險 特約期間，經上訴人於99年8月16日至100年1月21日期間派 員訪查，發現被上訴人有保險對象未前往就醫，卻刷其健保 IC卡，換給非治療需要之藥品、營養品或其他物品，並製作 不實就醫紀錄，申報醫療費用3萬餘點之情事，上訴人爰依 行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第37條第5款、第8 款規定，於100年6月10日以健保查字第0000000000B號函（ 下稱原處分）核定，處以停約3個月（期間自100年9月1日起 至11月30日止），該診所負責醫師即被上訴人鄭吟芳於前述 停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付 ，另行為責任醫師即被上訴人陳士和、汪成志、李茂森及管 道緒自100年9月1日起至30日止，對保險對象提供之醫事服 務費用，不予支付。被上訴人等不服，向上訴人申請複核， 經上訴人重行審核，以100年8月5日健保查字第1000083156 號函維持原核定，另同意暫緩執行。被上訴人等復向全民健 康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會於100年12月3 0日以（100）權字第23542號審定書審定駁回。被上訴人等 仍不服，提起訴願，經決定駁回，遂向臺北高等行政法院（
下稱原審）提起行政訴訟。嗣經原審判決撤銷訴願決定、爭 議審定及原處分，上訴人不服，提起上訴。
三、被上訴人起訴主張：㈠上訴人所引之外籍勞工訪查紀錄本身 有矛盾之處，且上訴人已自承違規事實與司法機關之評斷有 所出入，可見上訴人亦認為保險對象即外籍勞工等人所述事 實內容，在偵查中與訪查中確實有不同，此更足徵被上訴人 家樺診所等是否有違反特約及管理辦法等規定，有重新加以 調查必要，故原處分應予撤銷。㈡TRIHANDAYANI ENY與蘇娜 已於嗣後出具聲明表示，渠等確曾前往家樺診所就醫，且為 外籍勞工所任職之養護中心護士蔡和美與龔淑媛所證實，上 訴人未區別本件事實與一般健保虛報點數案情之不同，率以 臺灣社會醫病關係之常理，推論上開保險對象出具之聲明書 為迴護之詞，其認事顯有恣意違法之處；況被上訴人陳士和 亦已出具聲明書，表示其確有對外籍看護工進行看診，是上 訴人以其於99年11月24日受訪陳述「上述11位（含TRIHANDA YANI ENY）外勞，不曾到家樺診所給本人看診」，作為家樺 診所等有違法虛報點數之依據，顯與事實不合。㈢參酌本件 外勞陳氏是、阮氏良、阮氏香（即阮氏）等人於養護中心 之看診紀錄，均參雜在養護住民的就診紀錄當中，此種客觀 電腦就診紀錄與就診順序，並非家樺診所單方或片刻即能偽 造，足證家樺診所縱有於上開報備日期以外前往養護中心看 診，確實仍有對外籍勞工進行看診，並無盜刷健保卡詐領健 保費用之情形。㈣提出檢舉與告訴之勞工中，外籍勞工阮氏 幸（NGUYEN THIHANH）、陳氏蘭（TRAN THI LAN）、阮氏花 （NGUYEN THI LUA）與阮氏惠（NGUYEN THI HUE）等4名外 勞，並未發現於96年12月至98年10月間有在被上訴人家樺診 所之就診紀錄。亦無渠等外籍勞工在訴外人「伊法蓮診所」 、「板橋中興醫院」之診療紀錄，足見上開阮氏幸等4名外 籍勞工，係出於報復心態捏造健保卡遭盜刷情節，並向檢察 官提出不實檢舉，亦足證同樣提出檢舉之外籍勞工陳氏是等 人，也有可能為達報復養護中心僱主之目的，始為未於家樺 診所看診之不實陳述等語，求為判決撤銷訴願決定、爭議審 定及原處分。
四、上訴人則以：㈠其於99年8月16日至100年1月21日期間派員 訪查被上訴人，依各該保險對象簽名確認之業務訪查訪問紀 錄之記載，並參照渠等皆表示未曾至被上訴人家樺診所看病 ，或未領取口服藥，或僅係自費體檢或抽血驗尿，或將健保 卡交予護士等領取貼布、痠痛藥膏、維他命及皮膚藥膏等語 ；惟被上訴人卻向上訴人申報渠等保險對象多筆醫療費用及 口服藥費，足見被上訴人違反全民健康保險法第72條等規定
屬實，上訴人依特約及管理辦法第37條第5款、第8款、全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條違約處分裁量 基準（下稱裁量基準）第4點第2款、全民健康保險特約醫事 服務機構合約第20條規定課以原處分，洵依法所為，並無違 誤。㈡行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事處罰，其認定 違規事實之證據證明力，應準用民事訴訟法之規定，而以「 優勢證據」為已足；本件依上訴人業務訪問紀錄已足證被上 訴人管道緒等4人達行政罰之標準，縱未達刑事罰嚴格證明 之標準，於本件並非不能反於刑事案件結果而為認定等語， 資為抗辯，求為判決駁回被上訴人在原審之訴。五、原審駁回上訴人在第一審之訴，係以：㈠上訴人認定被上訴 人等違規虛報或未依規定申報醫療費用之事實，已經原處分 記載在「違規說明附表」，依該附表所載事實共計19項主要 依據之「訪問保險對象摘要」可知，上訴人對於有利被上訴 人之情，均未予以調查，即遽認被上訴人等有違規申報醫療 費用、虛報醫療費用、診察費違法、未看診提供醫療服務等 情；惟依行政程序法第36條、第43條、行政訴訟法第125條 第1項、第189條規定，原處分之認定容有速斷，實有認定事 實未依憑證據、未查明事實之違法，難謂客觀可採。另特約 及管理辦法第20條第1項規定，並未限制接受醫療服務之保 險人對象，原處分將之限縮解為僅限於「看診住民」，不及 於該等機構之員工，與法未合。㈡次依臺灣板橋地方法院檢 察署（下稱板橋地檢署，現為臺灣新北地方法院檢察署）檢 察官99年度偵字第16931、19381、3120號不起訴處分書、10 0年度偵字第18920號不起訴處分書、臺灣板橋地方法院（現 為臺灣新北地方法院，下稱新北地院）100年度易字第3215 號刑事判決理由，並審酌證人即被上訴人陳士和等4人為專 業醫師，並無甘冒誣稱事實觸犯刑法偽證刑責之必要，則渠 等於調詢或偵查中單純證述經歷之事實，上訴人既無反證足 以推翻渠等之證述，自應予以採信，而可認被上訴人鄭吟芳 、家樺診所並無共同以外籍看護不實就診紀錄據以向健保局 詐領醫療給付之情。㈢事實真相只有一個，不因刑事、民事 或行政訴訟事件之程序，即產生複數真象，因而如果刑事或 民事或行政訴訟事件調查認定事實之真象符合採證法則者， 非不得相互參考，作為認定事實之基礎，仍屬行政法院就事 實之自行認定，並未受刑事或民事判決認定事實拘束，上訴 人對此容有誤會；況認定違法事實不論刑事、民事或行政訴 訟事件，均應以證據證明之，無證據尚不得臆測其違法事實 。本件上訴人根據外籍勞工之檢舉，據以認定被上訴人等之 違規事實，但原處分認定事實所據之19位之查詢紀錄，均不
識中文，亦經上訴人於言詞辯論時所不爭執，則渠等如何確 認上訴人所提示之上開醫療就診紀錄？又如何理解渠等就診 、取藥及刷健保卡之關係？何況上訴人移送偵查之事實，其 中部分外籍勞工檢舉人經該案檢察官查證結果，竟有4人完 全無就診紀錄者，但卻能為上訴人接受指控檢舉成案移送檢 察官偵查。質言之，本件重點在有無證據可以直接證明被上 訴人等之違規事實存在，並非證據證明力有無之問題。據上 ，原處分認定事實所據之訪問保險對象摘要，除有諸多認定 事實與證據未符之瑕疵外，且其認定被上訴人管道緒、陳士 和、李茂森、汪成志等虛報醫療費用等之違法行為，亦分別 經檢察官為不起訴處分確定在案，至於被上訴人鄭吟芳縱經 檢察官提起公訴，但嗣亦經新北地院刑事判決認定無罪在案 。另上訴人亦自認保險對象即外籍勞工等人所述事實，在偵 查中與訪查中確有差異，此更可證明家樺診所等是否有違反 全民健康保險法第72條、特約及管理辦法等規定，即有未能 證明情形等語，因而將訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷 等詞，為其判斷之基礎。
六、本院按：
㈠「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對 當事人有利及不利事項應一律注意」、「行政法院應依職權 調查事實關係，不受當事人主張之拘束」、「行政法院為裁 判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗 法則判斷事實之真偽。」行政程序法第36條、行政訴訟法第 125條第1項、第189條分別定有明文。高等行政法院為事實 審，故於撤銷訴訟，應本於職權調查證據，並依調查證據之 結果，斟酌全辯論意旨，認定事實。又行政訴訟所採之上開 職權調查原則(行政訴訟法第125條第1項及第133條規定參照 )，其具體內涵包括事實審法院有促使案件成熟，亦即使案 件達於可為實體裁判程度之義務，以確定行政處分之合法性 及確保向行政法院尋求權利保護者能得到有效之權利保護。 在撤銷訴訟，行政機關如就行政處分要件事實之主要事證已 予調查認定而未怠為事實調查者，事實審法院關於具體個案 ，應行使闡明權促使兩造當事人主張事實及提出證據，查明 為裁判基礎之事實關係，依職權調查事實予以認定，以作成 實體裁判，不應僅指出行政機關調查事實有如何缺失，而撤 銷行政處分，要求行政機關自行查明事實。行政法院違反上 開職權調查義務而為裁判，其裁判即屬違背法令。 ㈡另按民事訴訟法...第352條至第358條...，於本節準用之。 」、「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正 。」為行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項所
明定。公務員職務上製作之紀錄文書而依其程式及意旨得認 作公文書者，推定為真正，自亦具在行政訴訟程序之證據能 力。至於該具證據能力之證據對於待證事實的證明力如何， 則由行政法院為裁判時依論理及經驗法則判斷之。原審判決 並非逕行以「業務訪查訪問記錄」無證據能力而不採，而係 分析「業務訪查訪問記錄」所記載之內容而為裁判，固無不 合。
㈢惟查，上訴人係依行為時全民健康保險法第72條、特約及管 理辦法第37條第5款、第8款規定，於100年6月10日以原處分 ，處以停約3個月（期間自100年9月1日起至11月30日止）。 上訴人在作成處分前，業已制作「業務訪查訪問記錄」，就 行政處分要件事實之主要事證已予調查認定，並未怠為事實 調查。惟原審並未就原處分所舉19項違規事實，行使闡明權 促使兩造當事人所爭執原處分所舉19項違規事實及提出證據 ，查明為裁判基礎之事實關係，逕為裁判，此有原審準備程 序及言詞辯論筆錄可查，其裁判自屬違法。況原判決雖就「 業務訪查訪問記錄」內容為判決，並指上訴人調查缺失，但 原審為事實法院本得查明為裁判基礎之事實關係，依職權調 查事實予以認定，以作成實體裁判，但原判決卻一再質疑「 業務訪查訪問記錄」內容未詳實，僅指出行政機關調查事實 有如何缺失，而將訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷，責 令上訴人再行查明事實，由上述說明，原判決自係違背法令 。
㈣此外，上訴人於原審已主張：上訴人於訪查時均有將就診資 料提示予保險對象並透過翻譯告以內容乙節，自係原審應依 職權調查之事實，但原審未為調查，即否認其證明力，自有 未合。另上訴人主張：原處分所舉19項違規事實，保險對象 或無因申報之相關疾病至家樺診所看診，亦未因該相關疾病 有於醫生巡診時看診，或保險對象所接受醫療行為之內容與 申報之疾病明顯無涉，而被上訴人卻以之申報醫療費用，自 屬「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險 給付或申報醫療費用」；惟原判決僅因保險對象有看過醫生 、拿過藥或抽過血等情事，即認家樺診所無虛報費用之情事 ，卻未詳實核對申報之內容與看診及拿藥內容不同，其認定 有認定事實不當之違法等情，並有提出如本判決附表所示之 19項原判決認定內容及上訴人主張之理由對照表；原審法院 更為審理時，應行使闡明權促使兩造當事人所爭執原處分所 舉19項違規事實及提出證據，查明為裁判基礎之事實關係， 附此敘明
㈤至於被上訴人鄭吟芳經新北地院以100年度易字第3215號刑
事判決無罪，被上訴人管道緒、陳士和經板橋地檢署99年度 偵字第16931、188133、19381號不起訴處分，被上訴人汪成 志、李茂森經板橋地檢署100年度偵字第18920號為不起訴處 分，惟觀之上開無罪判決及不起訴處分書之內容，係先以被 上訴人鄭吟芳等之供詞，認定係被上訴人鄭吟芳擅自以被上 訴人管道緒、陳士和、汪成志及李茂森等人之名義，偽造病 歷資料，並用以詐領健保費用，難認被上訴人管道緒、陳士 和、汪成志及李茂森等人與同案被告劉炳中、鄭吟芳等人有 何犯意聯絡或行為分擔，而為不起訴處分。嗣再於上開刑事 案中，以被上訴人管道緒、陳士和、汪成志及李茂森之證詞 判決被上訴人鄭吟芳無罪，上開無罪判決及不起訴處分書均 未涉及「業務訪查訪問記錄」內容。被上訴人鄭吟芳刑事無 罪判決或被上訴人管道緒、陳士和、汪成志及李茂森等人不 起訴處分在本件並無參考價值。本件仍應以被上訴人是否該 當行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第37條第 5款、第8款規定之構成要件，為調查審理重點。 ㈥綜上所述，原判決既有如上所述之違法，並影響判決結論， 故上訴意旨指摘原判決違法，求予廢棄，即有理由。又因本 件事實尚有由原審法院再為調查之必要，本院尚無從自為判 決，爰將原判決廢棄，發回原審法院再為調查後，另為適法 之裁判。
七、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項 、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 5 月 18 日 最高行政法院第四庭
審判長法官 林 茂 權
法官 張 國 勳
法官 鄭 忠 仁
法官 帥 嘉 寶
法官 劉 介 中
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 106 年 5 月 19 日 書記官 張 雅 琴