臺灣臺北地方法院刑事判決 八十八年度訴字第一八三七號
公 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
被 告 戊○○ 男 五
選任辯護人 葉天昱律師
右列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（八十八年度偵字第二三二二五號
），本院判決如左：
主 文
戊○○無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告戊○○係台北巿仁愛路四段六十一號財團法人宏恩綜合醫院 （以下簡稱宏恩醫院）之特約醫師，為從事醫療業務之人，適有病患許慶文因連 續解黑色大便達二日，於民國八十七年十月十六日前往宏恩醫院就診，經宏恩醫 院院長黃國泰醫師診視後以其患有上消化道出血症要求其住院，戊○○乃於同年 月十七日為許慶文實施胃鏡檢查診斷其患有十二指腸潰瘍，詎料同年月十八日十 九時十五分許，許慶文發生突然性大量出血，戊○○對於病患許慶文腸胃出血時 ，應注意、能注意密切追蹤其生命徵象，血液常規，胃鏡追蹤檢查及血紅素變化 ，且在許慶文發生大出血時應即時對其予以輸血，竟疏未追蹤許慶文之血紅素變 化，於大量出血時亦疏未對許慶文輸血，致許慶文因迴腸血管結構不良，致消化 道大量出血休克死亡，因認被告戊○○涉有刑法第二百七十六條第二項之業務過 失致人於死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪 或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一 條第一項分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證 據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利 之證據，最高法院三十年上字第八一六號著有判例可資參照。復按，不純正不作 為犯以行為人具有防止結果發生之事實可能性為其要件，即行為人須具有個人作 為能力，而對防止構成要件該當結果之發生，具有事實可能性者，其不作為始屬 不法，故若客觀上行為人對防止構成要件該當結果之發生無事實上可能性者，則 該行為人即無由構成不純正不作為犯。末按刑法處罰過失犯之理由厥在於行為人 能避免法益侵害而未避免法益侵害，是行為人必須具備法益侵害之預見可能性， 而未善盡法規範所課予採取迴避該當結果發生措置之義務，始足構成過失犯之要 件。
二、本件公訴人認被告涉有前揭業務過失致死罪嫌，無非係以告訴人甲○○、被害人 家屬林香君、許耿萍及告訴代理人江旻書律師分別於警訊及偵查中之指述，及本 案經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，亦認被告並未追蹤被害人許慶文 血紅素變化，且最後發生大出血時並未給予許慶文輸血，顯有疏失，此有該會八 八一一九號鑑定書、及被害人許慶文之病歷影本各乙份在卷可稽；並以被害人係 因迴腸血管結構不良致消化道出血而休克死亡之事實，業經檢察官督同法醫師相 驗並解剖屬實，並有勘驗筆錄﹑驗斷書﹑相驗屍體證明書、法務部法醫研究所 ( 八七)法醫所醫鑑字第一一一六號鑑定書乙份附卷可證，為其主要論罪依據；訊
據被告則堅決否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：根據解剖鑑定報告書指出， 被害人於解剖時其胃及十二指腸內無血跡，顯見其潰瘍部分已經癒合，並無繼續 出血跡象，雖其小腸一百五十公分之處起有焦油樣之血液糞便，一直流到大腸及 肛門之處，但所謂「焦油樣」、或醫學上所稱「瀝青樣」或「柏油樣」糞便，主 要是先前十二指腸潰瘍出血時，其出血血液與胃酸起化學作用才會呈現，這些存 在腸道中之焦油樣糞便，是由十二指腸出血殘留在腸道內，根據臨床醫學經驗， 存在腸道內的焦油樣糞便，要完全排出肛門外，亦需經過三、四天左右，且解剖 鑑定報告書中謂被害人於迴腸處有點狀出血樣病變，然迴腸距離胃的距離在一百 八十至三百三十公分之間，假設此處有大量出血，亦會往大腸及肛門方向流下去 ，必然與胃酸無法作有機會及充分時間之接觸而使血液呈現焦油樣，而根據病歷 記載，急救中僅發現被害人許慶文之缸門排出焦油樣黑便，並非大量鮮紅色血便 ，且迴腸處點狀出血量必然無法造成短時間內大量出血而突發休克之急症，是解 剖鑑定報告書及臨床上之病症及表徵，並不吻合；又假若迴腸真是被害人出血之 病灶，應是緩慢持續性出血，因為迴腸僅有點狀出血，此時血壓應會降低及脈搏 加速，但被害人許慶文住院後及病危前半小時內，血壓一直都正常，且在住院二 十四小時均注射止血藥物之治療，以預防其再出血及低血容現象，且根據解剖鑑 定報告書發現被害人之心臟呈現散在性心肌纖維化，且其已罹患高血壓近十年， 其發生突發性心臟急症之危險因子必然存在，由多項證據顯示被害人之死因並非 「消化道出血而休克死亡」，而係突發性心室纖維顫動而猝死，伊及時予被害人 診治並無不當或失職之處等語。經查：
（一）被害人許慶文確係於八十七年十月十六日前往宏恩醫院就診，經該醫院院長黃 國泰診斷並住院後，由被告擔任其主治醫師持續治療，惟於同年十月十八日下 午七時十五分許，被害人突然有頭暈、體力不支、呼吸停止等現象，經該醫院 值班醫師丙○○指揮施予心肺復甦術急救後仍不治死亡等情，業經台灣台北地 方法院檢察署檢察官督同檢驗員相驗，並經解剖後送法務部法醫研究所作死因 鑑定屬實，並有相驗照片二十七張、及驗斷書、相驗屍體證明書、法務部法醫 研究所八七法醫所醫鑑定字第一一一六號鑑定書、宏恩醫院病歷資料各一份在 卷可佐，此部分事實，應無疑義，合先敘明。
（二）惟按，本件公訴人認被告有前揭醫療上之過失，無非係引用行政院衛生署以八 十八年九月十五日衛署醫字第八八Ｏ五六七一Ｏ號函送之醫事審議委員會鑑定 書，由被害人許慶文有胃潰瘍及高血壓病史，於八十七年十月十六日，因連續 解黑色大便達兩天，而進住宏恩醫院，入院時其血壓一百三十／九十毫米汞柱 、心跳每分鐘八十次，當日血紅素值為十三點三公克／百西西；入院後，病患 仍持續解黑便症狀，醫師給予點滴生理食鹽水及ＬＡＣＴＡＴＥ—ＲＩＮＧＥ Ｒ溶液，並給予抗乙型組織胺；第二天（十月十七日）病患接受胃鏡檢查，診 斷罹患十二指腸潰瘍，是日該病患之血壓為一百二十／八十毫米汞柱、心跳約 每分鐘七十至八十次，十月十八日上午血壓為一百四十／八十毫米汞柱、心跳 約每分鐘七十至八十次，至上午十一點四十分及下午三點，病患因血壓稍高（ 各為一百六十／一百毫米汞柱及一百六十／一百零四毫米汞柱），曾自行服用 降血壓藥，至下午六時三十分，病患再解黑便，當時血壓為一百四十／九十毫
米汞柱、心跳約每分鐘七十四次，下午七時十五分該病患有頭暈現象，隨即呼 吸困難，遂開始心肺復甦急救，至下午十時十三分宣布死亡等情，綜合以下數 點鑑定意見判斷：一、八十八年十月十六日被害人之血壓正常（一百三十／九 十毫米汞柱）、脈搏也正常（每分鐘八十次），病人有輕度脫水現象，但被告 以給予其水分補充，隨後病患在十月十七日之血壓（一百二十／八十毫米汞柱 ）及心跳亦屬正常，此部分處理並無不當。二、八十八年十月十六日病患之血 紅素值為十三點三公克／百西西，…十月十六日所測之血紅素理應降低，當日 之血紅素值並非反應血液濃縮現象，至於病患白血球值稍高，為腸胃道出血病 患之常見現象。三、醫師處理腸胃道出血患者時，應需密切注意其血紅素值之 變化及胃鏡追蹤檢查，病患之血壓及脈搏在十月十六日、十月十七日及十月十 八日上午均於正常範圍，推斷在十月十八日下午有一次大量之流血而搶救不及 。四、病患確為因失血過多休克死亡，若即時給予大量輸血，確實可預防死亡 之發生（依據病歷記載無輸血紀錄），病患於十月十八日下午六時四十五分之 生命徵兆仍然正常（血壓為一百四十／九十毫米汞柱、心跳為每分鐘七十四次 ），卻於半小時後，隨即發生需要立即急救之情況，研判應有突發性大量出血 ，致使搶救不及，惟前後三小時如有輸血應有救活之機會，經解剖結果，證實 為小腸血管結構不良，而在臨床上，這種病症不易診斷，往往需靠血管攝影， 且病患正處於出血狀態下方能診斷出來，而作出「病患在腸胃道出血時，醫師 必須密切追蹤其生命跡象、血液常規及胃鏡追蹤檢查，檢查結果在臨床上認定 是十二指腸潰瘍出血，則必須以內視鏡術診斷治療，如果不是十二指腸潰瘍出 血時，應檢查其出血部位，方能進一步治療，被告並未追蹤被害人許慶文之血 紅素變化，最後發生大出血時也未給予許慶文輸血，顯有疏失之處等語，是被 告究是否有如公訴人所指之「未追蹤被害人之血紅素變化」之診斷上之過失、 及於急救時「未能及時與被害人輸血」之急救上過失，厥為本件首應探討之問 題。
（三）公訴人認被害人有腸胃道出血之病灶，被告竟未持續追蹤被害人許慶文之血紅 素值變化，而有過失；然查，被害人許慶文於住院時經被告臨床診斷為十二指 腸潰瘍，且有出血症狀，然經解剖後發現其於死亡時十二指腸潰瘍已癒合，且 小腸前一百五十公分並無明顯出血現象，因此判斷被害人於死前數小時內，並 無十二指腸潰瘍大量出血之現象，此業據被告供陳在卷，且經行政院衛生署八 十九年八月七日衛署醫字第八九Ｏ四Ｏ四四九號函送之醫事審議委員會鑑定書 在卷可稽，此部分事實，殆無疑義，又參諸被害人許慶文於八十八年十月十六 日住院後至同年十月十八日上午，其血壓、脈搏均大致正常，有宏恩醫院之一 般病房護理紀錄單及前開八十八年九月十五日衛署醫字第八八Ｏ五六七一Ｏ號 函送之醫事審議委員會鑑定報告書鑑定意見（第三點參照）在卷足憑，且依本 院向醫事審議委員會函詢：是否病患有腸胃道出血時，醫師均需持續追蹤病患 之血紅素變化情形？若非如此，醫師應如何判斷對於腸胃道出血之病患，應否 持續作血紅素檢測？此項檢測之目的、功能為何？應每隔多少時間作一次血紅 素檢測？持續至何時？由被害人之病情觀之，被告除就診時檢測被害人之血紅 素外，應否於八十七年十月十七日及十月十八日持續作此項檢測？若有持續作
此檢測，是否得以及時發現病患許慶文已癒合之十二指腸潰瘍外，另有他處消 化道出血之情形？等情，經該鑑定單位函覆結果認為：血色素之檢測主要是用 來監測病人失血情形、有否必要輸血，檢測與否，則端看臨床需要，並無固定 的時間限制，通常認為病人有持續出血、心跳、血壓不穩定時，需持續追蹤決 定何時需輸血，而被害人於八十七年十月十六日住院時之血紅素為十三點三， 心跳、血壓均仍正常，且八十七年十月十七日的上消化道內視鏡檢查雖發現十 二指腸有一活動性潰瘍，但已無繼續出血現象…。是綜上所述，被害人於八十 七年十月十七日、同年十月十八日上午以前心跳、血壓既均正常，已如前述， 則被告是否需對被害人持續作血紅素檢測，應端看被害人許慶文住院後是否發 生持續出血之病灶，苟有此種情形，被告竟未能及時發現，並予以追蹤血紅素 之檢測，則其方有過失甚明。
（四）按本件告訴代理人雖指稱：被害人潰瘍出血時其解黑便僅於八十八年十月十五 日下午一次、同年十月十六日上午二次共三次而已，則其於同年十月十七日經 胃鏡檢查潰瘍處已停止出血後竟仍持續大量便血十次，顯已非潰瘍出血而已， 應另有大量出血處，是被告疏於檢測，顯有過失云云，且被害人許慶文住院後 確實曾分別於八十八年十月十六日、同年十月十七日、同年十月十八日上午又 各解黑便三次、十次及一次，亦有宏恩醫院病歷中所檢附之一般病房護理紀錄 單、及體溫表各一紙在卷足憑，且為被告所不否認，上開事實固無疑義，然被 害人係於同年十月十七日下午喝牛奶後，造成拉黑色水便七至八次之症狀，亦 有上開護理紀錄單之記載在卷可憑，且經宏恩醫院之值班護士即證人丁○○到 庭證稱：病患許慶文說他會拉肚子、頭暈，值班醫師開有止瀉、鎮靜效果的藥 ，但他拒絕服用等語，可見被害人許慶文當時應係喝牛奶後產生之輕微腹瀉症 狀；而證人翁昭旼亦到庭結證陳稱：所謂柏油狀糞便，應該是血液經過胃酸之 作用而產生，如果是空腸以下出血，應該是紅色至黑色的糞便，出血量愈少， 時間愈長，愈容易出現黑便等語，與告訴代理人前開指稱：被害人另有大量出 血的情形，即有不符；且經本院向醫事審議委員會函詢：本件病歷僅記載被害 人許慶文排出黑便，而無大量血液自肛門流出之情形觀之，病患迴腸血管結構 不良導致之出血現象，是否有可能早於八十七年十月十八日下午七時十五分急 救開始之前一段時間，即已緩慢開始，僅因流量非大，故無從自血壓及心跳頻 率查知，而非於急救前半小時內，始自該部分發生大量失血？否則以該血液在 消化道停留之短暫時間，是否有可能以黑便形式排出，而非直接排出血液？等 情，亦經該會函覆結果認「病患雖於急救時曾有黑便排出，但上消化道出血後 ，黑便排出之時間可長達七天，故無法據此判斷此黑便為住院前出血所遺留， 或住院後持續出血所致等語，有行政院衛生署九十一年十一月二十七日所函送 之醫事審議委員會鑑定書附卷可參（見報告書第十四頁），核與被告前開所辯 ：根據臨床醫學經驗，存在腸道內的焦油樣糞便，要完全排出肛門外，亦需經 過三、四天左右等語，亦屬相符，足見被告判定被害人許慶文住院後雖有持續 解黑便之情形，然依據其當時之血壓、脈搏及檢查報告等情綜合判斷，應係正 常現象乙節，應無違誤；且行政院衛生署醫事審議委員會第三次鑑定結果俱亦 同此認定，謂：病人在八十七年十月十六日住院後心跳、血壓均仍正常，且八
十七年十月十七日的上消化道內視鏡檢查雖發現十二指腸有一活動性潰瘍，但 已無繼續出血，因此未再檢測血色素是可以接受的，一般消化性潰瘍出血的病 患，雖然以無繼續出血，但之前所流出的血，在前幾天仍會從腸道排出，而呈 現解黑便的現象…。是綜上所述，被害人於八十七年十月十六日、同年十月十 七日及十八日之心跳、脈搏既均無異狀，雖其仍有持續解黑便之情形，然亦屬 正常現象，被告未對被害人持續為血紅素之檢測之不作為，應無過失；且公訴 人所據以認定被告有業務上過失之前開行政院衛生署八十八年九月十五日衛署 醫字第八八Ｏ五六七一Ｏ號函送之醫事審議委員會鑑定書，業經嗣後由該會自 行變更前之鑑定意見，是上開證據資料亦不宜再遽予援引為對被告不利之認定 ，是公訴意旨認定被告有「未追蹤被害人之血紅素變化」之診斷上之過失一節 ，尚嫌速斷。
（五）再查，被害人經台灣台北地方法院檢察署檢察官督同檢驗員相驗結果，初步發 現被害人身體外表無異狀，僅消化道出血較嚴重等情，有該署驗斷書一份在卷 可憑，而被害人經解剖後送法務部法醫研究所作死因鑑定結果，其胃及十二指 腸內無血液，僅見粘液，過去曾有潰瘍病史，但解剖時已癒合，看不出活動性 出血性潰瘍病變，小腸前一百五十公分也無明顯出血現象，由一百五十公分之 處起才見有焦油樣之血液糞便，一直流到大腸及肛門之處，是有大量消化道出 血，將黑便清除後，並未發現腫瘤或潰瘍或腸阻塞等病變，僅見數處點狀出血 樣病變於迴腸處，腸係膜無出血，其血管也無血栓，而經以顯微鏡觀察結果， 被害人之心臟有散在性心肌纖維化，消化道之迴腸點狀出血則是粘膜下見有許 多異常的及擴張的血管，是為所謂之血管結構不良，此次大量消化道出血即有 此處發生，繼發休克，再繼發心室顫動，判斷被害人死因應係因迴腸（原鑑定 書上記載空腸業經鑑定人到庭說明係屬筆誤）血管結構不良造成消化道大量出 血而休克致死，其胃炎及十二指腸均在癒合期，且有使用藥物，故已無活動性 之出血在上消化道，而血管結構不良之處係在迴腸黏膜下方，不易以內視鏡發 現，故診斷不易，有前開鑑定書附卷可稽，而行政院衛生署八十八年九月十五 日衛署醫字第八八Ｏ五六七一Ｏ號函送之醫事審議委員會鑑定書，亦認被害人 許慶文確有失血過多之情形，且經鑑定證人己○○到庭證稱：本件被害人明顯 自小腸一百五十公分處開始有血跡，前段完全沒有，十二指腸於解剖時已看不 出有潰瘍情形，死者出血量有血塊消化道長度六百公分乘以消化道切面面積， 應該大約二千五百毫升等語，有本院八十九年十月二十五日訊問筆錄附卷可憑 ，此外並有解剖紀錄本一件在卷可參，綜上證據資料參互以析，被害人許慶文 於死前應確實曾有消化道迴腸處大量出血之情形，然苟被害人係突發性之大量 出血，而非如告訴代理人所指述之持續性出血，則被告亦無法於先前之診治過 程中即時發現並加以治療，而據此認定其有業務上之過失；本件前經行政院衛 生署前開八十八年九月十五日衛署醫字第八八Ｏ五六七一Ｏ號函送之醫事審議 委員會鑑定結果既已認定被害人於住院後之血壓及脈搏在十月十六日、十月十 七日及十月十八日上午均於正常範圍，且於十月十八日下午六時四十五分之生 命徵兆仍然正常（血壓為一百四十／九十毫米汞柱、心跳為每分鐘七十四次） ，卻於半小時後，隨即發生需要立即急救之情況，研判應有突發性大量出血等
語，有開鑑定書可資參照，足見被害人於死亡前縱有大量出血之情形，亦屬突 發性之出血，且被害人血管結構不良之處係在迴腸黏膜下方，不易以內視鏡發 現，故診斷不易，亦有前開法務部法醫研究所鑑定書可稽，是被告雖身為被害 人許慶文之主治醫師，對被害人具有保護義務而立於保證人之地位，然其未持 續為被害人作血紅素檢測之不作為，是否其若作為即得以有防止被害人死亡結 果發生之事實可能性，亦有疑義。而此疑問經本院向行政院衛生署醫事審議委 員會函詢結果，認迴腸血管結構不良是屬於血管病變之腸道疾病，往往須在出 血時作血管攝影，方能正確作出判斷，且被害人於八十七年十月十八日下午七 時十五分發生暈倒，急救前半小時之血壓及心跳仍算穩定、急救時抽血作血液 氣體分析時，氧氣飽和度為百分之九十八、氧分壓為一百六十二釐米汞柱，顯 示血中氧氣足夠，血色素參考值為十五克／每百西西，因此急救時沒有輸血， 並不是急救無效之主因，有該會上開九十一年十一月六日鑑定書在卷足憑（參 見第十五頁），而由此鑑定意見，並參照卷附宏恩綜合醫院被害人病歷資料被 害人於八十七年十月十八日下午八時十二分所作之動脈血檢驗報告結果，益見 被告雖未持續對被害人為血紅素值之檢驗，然縱其有為上開檢驗，亦無法預見 被害人將有突發性之大量出血，而得防止被害人死亡結果之發生甚明。（六）被告既無公訴人所指之「未追蹤被害人之血紅素變化」之診斷上之過失，已如 前述，則其是否有於急救時「未能及時與被害人輸血」之急救上過失？按本件 被害人於八十七年十月十八日下午七時十五分突然有頭暈、呼吸停止等現象時 ，係經被害人之值班護士通知當日值班之住院醫師丙○○指揮對被害人實施心 肺復甦術急救，並非由被告擔任急救之醫療業務乙情，業經被告供陳在卷，且 經證人丁○○、乙○○到庭證述屬實，是急救過程中，值班醫師是否有指揮急 救過程不當因而有業務上之過失，苟非被告先前之診療業務已有不當疏失，造 成住院醫師實施急救過程中有誤判之情形，即應與被告無涉，且被害人於八十 七年十月十八日下午七時十五分發生暈倒，急救前半小時之血壓及心跳仍算穩 定、急救時抽血作血液氣體分析時，氧氣飽和度為百分之九十八、氧分壓為一 百六十二釐米汞柱，顯示血中氧氣足夠，血色素參考值為十五克／每百西西， 因此急救時沒有輸血，並不是急救無效之主因，及病患急救前先抱怨頭暈不適 ，後突發性失去脈搏及知覺，查病歷所附急救時之心電圖，呈現心室纖維顫動 ，心室頻脈，及二次之心室性緩脈，經以電擊及心肺復甦術急救無效後死亡， 當時血液氣體分析，表血中氧氣、血量仍足夠，不需輸血，此時應先給予電擊 ，心臟按摩及適當急救藥物，否則在未獲脈搏之前，輸血並不能改善其血液灌 注，有上開九十一年十一月六日之鑑定書在卷可參，足見當時值班醫師縱即時 對被害人予以輸血，亦應無法避免被害人死亡結果之發生甚明。四、綜上所述，本院依被害人死亡前之病歷資料及法務部法醫研究所之死因鑑定結果 ，並參諸前開行政院衛生署三次之鑑定報告，認被告對被害人許慶文所施予之治 療，無論在時機、數量及各項診斷過程，均為現行醫療上正當行為，而被告下班 後離院，由值班醫師在院親自繼續照顧、急救處置，亦與醫療常規無違背之處， 且被害人迴腸出血係突發性之大量出血，其於急救時所作之抽動脈血血液檢查報 告既仍屬正常範圍，則被告縱對被害人持續追蹤血紅素值之變化，應無從預防被
害人之死亡結果之發生，與被害人之死亡結果亦難認有何相當因果關係；告訴代 理人雖具狀請求本院向行政院衛生署醫師審議委員會函詢被害人於八十七年十月 十八日二十時十二分時是否已呈現中毒瀕死狀態？於同日十九時十五分時是否已 出血性休克？及被害人是否因消化道出血引發心室纖維顫動而猝死等情，惟本院 認上開問題均無法據以認定被告有公訴人所指之業務上過失，且被害人之死因縱 使如告訴代理人所指之迴腸出血引發心室纖維顫動而猝死，然其迴腸出血經判斷 結果應屬突發性而無法認定為持續性出血，既已如前述，本院因認上開證據尚無 調查之必要；此外，復查無其他積極證據足認被告有何業務過失致死犯行，揆諸 前開說明，不能證明被告犯罪，應依法諭知無罪之判決，以昭審慎。據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。本案經檢察官邱舜韶到庭執行職務。
中 華 民 國 九十二 年 一 月 十七 日
臺灣臺北地方法院刑事第九庭
法 官 吳 佳 薇
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀(應抄附繕本)。告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官 許 博 為
中 華 民 國 九十二 年 一 月 十七 日