臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第六七二一號
原 告 甲○○
（即許守溪之
承受訴訟人）
兼法定代理人 乙○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總
訴訟 代 理人 丁○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十月八日台九十
勞訴字第○○一三二六六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣投保單位誠龍股份有限公司之被保險人許守溪生前因罹患肝硬化併食道靜脈瘤 出血、肝腦病變，檢據申請殘廢給付。經被告審查，以其殘廢程度符合勞工保險 條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二級，乃於民國 （以下同）八十九年九月二十六日核定按該級核發一○○日殘廢給付。許守溪不 服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十年二月二十日以八九保監審 字第六一○三號審定書審定申請審議駁回後，乃向行政院勞工委員會提起訴願， 遭駁回後，遂向本院提起行政訴訟。惟於本件訴訟繫屬中，許守溪於九十年十一 月三十日死亡，經本院裁定由許守溪之配偶乙○、養子甲○○（即原告）承受訴 訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
原告未於言詞辯論期日到場，據許守溪提出之書狀，聲明求為判決訴願決定、審 議及原處分均撤銷。
二、被告聲明：求為判決如主文所示。
叁、兩造爭點：
許守溪（即原告乙○之配偶、甲○○之養父）之殘廢等級是否符合勞工保險條例 第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七級，而得依此等級申 請殘障給付？被告如對該殘廢之診斷有疑，有無另行指定醫院或醫師予以複檢之 義務？
一、原告陳述：
原告未於準備程序期日及言詞辯論期日到場，據許守溪提出之書狀，陳述如左：１、依勞工保險條例第五十三條附表之殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四 十七項規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七
級殘廢，給付標準四四○日。同系列附註一規定，㈠胸部臟器，包括心臟、心囊 、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。㈡腹部臟器，包括胃、肝臟、 膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。同系列附註二規定，胸腹部臟器障 害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能 力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神 、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。查精神、神經障害等級之審定 基本原則五規定：精神及身體之勞動能力較一般明顯低下者：適用第七級。２、許守溪自八十七年四月三十日因肝硬化併食道靜脈瘤出血、肝腦病變初診以來， 因同樣病症於八十七年五月三十日至同年六月六日、八十八年十二月十二日至同 年十二月十八日及八十九年三月八日至同年三月十四日反覆在秀傳紀念醫院（以 下簡稱秀傳醫院）住院治療，由此可知許守溪所患肝硬化併反覆發生之胃食道靜 脈曲張破裂出血已相當嚴重。按醫理只要伴有食道靜脈曲張的肝硬化病人，只要 用力過度（例如：劇烈咳嗽、打噴嚏．．．）就可能破裂出血，所以病人應避免 用力解便、打噴嚏、抬重物。且據秀傳醫院八十九年四月十七日開具之殘廢診斷 書中，其殘廢詳況欄明載：患者因肝硬化併胃食道靜脈曲張，日常生活無礙，但 無法從事粗重工作，僅可從事戶外輕便工作。據此，原告之身體勞動能力已較一 般明顯低下，依前開條例之規定，應適用第七等級殘廢。３、按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證 明，自不能認其主張之事實為真實。」、「所謂證據，自以積極恰當，且對應證 事實確能證明者始足為之，自非僅憑消極之迂迴證明，可以推定事實之真偽。」 改制前行政法院三十九年判字第二號判例及七十一年判字第四六一號判決可資參 照。又勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時 ，得另行指定醫院或醫師復檢。被保險人殘廢與否係以保險人自設或特約醫療機 構之診斷為據，本件許守溪既經秀傳醫院診斷為肝硬化併食道靜脈瘤出血及肝腦 病變，於勞工保險殘廢診斷書中載明無法從事粗重工作，僅可從事輕便工作，亦 於勞工保險傷病診斷書中囑言：須長期藥物控制及治療，定期血液及超音波檢查 ，則被告應據秀傳醫院出具之診斷書所載殘廢詳況憑以核付許守溪第四十七項第 七等級之殘廢給付。雖被告引據專業醫師之審查意見，認其殘廢程度僅符合第五 十二項第十二等級殘。惟被告之專業醫師就勞保被保險人之殘廢給付與否並無法 定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據，被告如對該殘廢之診斷有疑，自 應循規定之複檢程序，另行指定醫院或醫師予以複檢，惟被告未踐行此程序，即 予核定屬胸腹部臟器機能遺存障害之第十二等級殘廢，自有未合。４、綜上所陳，本件原處分、審議及訴願決定遞予維持，顯有違誤失平，請判決如原 告訴之聲明。
二、被告陳述：
１、依勞工保險條例第五十三條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治 療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設 或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘 廢補助費．．．。」、「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經 治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並
經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」另依勞 工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等 級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與 影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神 經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」按其中「胸腹部臟器機能遺存顯 著障害，終身祗能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付 四四○日，附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害， 致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失 禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大小便失禁者，適用第五十二項第十二 級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久機能障礙者，不 在給付範圍。」本件許守溪因肝硬化併胃、食道靜脈曲張，於八十九年四月二十 一日向被告申請勞保殘廢給付，據所送秀傳醫院八十九年四月十七日出具之勞工 保險殘廢診斷書載：「患者因肝硬化併胃、食道靜脈曲張，日常生活無礙，但無 法從事粗重工作，可從事戶外輕便工作」，經被告調閱相關病歷送請特約醫師審 查：「依八十九年三月十一日之胃鏡報告食道靜脈瘤非常輕微。另依八十七年五 月及八十八年十二月之出院病歷摘要，認其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準 表第五十二項第十二等級。」被告乃按第五十二項第十二等級，核給一○○日之 殘廢給付，依法並無不合，許守溪不服，申請審議，復經勞工保險監理委員會審 定駁回，許守溪再提訴願，亦經駁回在案。
２、原告之主張要無可採：
⑴、原告訴稱許守溪之食道靜脈曲張嚴重，應符合第四十七項第七等級，惟據被告特 約醫師審查意見，其八十九年三月十一日之胃鏡報告食道靜脈瘤非常輕微。另據 勞工保險監理委員會特約醫師審查意見，並無腹水或其他肝失代償症狀，亦無肝 腦病變之記載，表示其肝硬化僅屬輕度，應仍可從事一般工作，故所訴顯無理由 。
⑵、原告訴稱被告應依勞工保險條例第五十六條規定，請其另行複檢一節。按勞工保 險條例第五十六條規定所稱之「複檢」乃被告基於保險人之職權，並無須受被保 險人請求之拘束，是其所訴要無可採。
３、本件依醫師之看法，許守溪肝硬化合併症並未達到所謂遺存顯著障礙之情形，因 而原告所主張者若係勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級，在肝硬化或 肝癌情形下，顯著障礙必須要有嚴重腹水情形，惟在許守溪的診斷及病歷中並沒 有這部分之記載。雖許守溪已於九十年十一月三十日死亡，而從其病發到死亡間 一年時間內，可能因為肝硬化持續惡化，依勞工保險條例第五十五條第八款、第 九款規定，如果其病情有加重之情形，可依第五十三條規定再繼續申請，若當時 沒有再申請，被告依照八十九年四月十七日開立之殘廢診斷書和病歷來判斷，所 給的殘廢程度並沒有達到後來加重的程度，既然許守溪已死亡並領取殘廢給付， 此部分未再主張，原告即沒有權利再行使加重之請求權。而因此部分原告從未提 出，被告也無從依現在的資料來作事實上之判斷。在行政救濟程序中，若許守溪 病情加重，尚可另案再行申請，惟許守溪目前已死亡，故不得再行申請。按肝癌 病患在末期症狀並不穩定，醫學上並沒有辦法判定是否成為殘廢之程度，許多醫
師亦表示在成殘到死這個階段之彌留期，是沒有辦法去判斷的。因許守溪係於治 療後一個月即開立殘廢診斷書，當時身體較虛弱，其無法從事粗重工作係屬當然 ，惟勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級必須許守溪能舉證證明殘廢症 狀後，其終生僅能從事輕便工作，而許守溪提出之診斷書或病歷中，醫師並未為 如此之判斷，故原處分並未違誤。
４、綜上所述，被告之原處分並無違法之處，請判決如被告答辯之聲明。 理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準 用民事訴訟法第三百八十六條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論 而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者， 得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助 費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上 尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設 或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十 三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七項 障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第 七殘廢等級，給付標準四四○日。第五十二項障害項目規定「胸腹部臟器機能遺 存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註一規定，㈠胸部 臟器，包括心臟、心囊、主動脈．．．等。㈡腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、 胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等．．．。同系列附註二規定，胸腹部臟器障 害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能 力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神 、神經障害等級審定基木原則、綜合審定其等級。三、本件許守溪因罹患肝硬化併食道靜脈瘤出血、肝腦病變，檢據申請殘廢給付，經 被告審查，以其殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付 標準表第五十二項第十二級，乃於八十九年九月二十六日核定按該級核發一○○ 日殘廢給付。許守溪不服，循序申請審議、提起訴願及本件行政訴訟。四、許守溪於起訴時訴稱：許守溪自罹病肝硬化以來，併反覆發生食道靜脈曲張破裂 出血，狀況已相當嚴重。按醫理只要伴有食道靜脈曲張的肝硬化病人如用力過度 ，就可能破裂出血，故診斷書所記載患者因肝硬化併胃食道靜脈曲張，日常生活 無礙，但無法從事粗重工作，可從事戶外輕便工作，許守溪之殘廢等級應符合第 四十七項第七等級，發給四四○日殘廢給付。又被告之專業醫師就勞保被保險人 之殘廢給付與否並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據，被告如對 該殘廢之診斷有疑，自應循規定之複檢程序，另行指定醫院或醫師予以複檢，惟 被告未踐行此程序，即予核定屬胸腹部臟器機能遺存障害之第十二等級殘廢，自 有未合云云。惟查：
１、本件被告於審核時，除以許守溪檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向許 守溪門診追蹤治療並出具殘廢診斷書之秀傳醫院調閱許守溪之相關病歷資料，並
徵詢專科醫師意見。據被告送請專業醫師審查意見，以許守溪之殘廢程度，符合 勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二級。 許守溪不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會專業醫師審查意見略以 ，由八十九年三月十一日上消化道內視鏡檢查報告及同年六月十二日腹部超音波 報告顯示，許守溪食道靜脈瘤甚輕微，僅肝硬化及脾腫大，並無腹水或其他肝失 代償症狀，且兩次出院病歷摘要亦無肝腦病變之記載，即表示肝硬化僅屬輕度， 應仍可從事一般工作。從而，被告原核定其所請殘廢給付等級，經核並無不合。２、被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等 書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭 解實情等，故法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議 事項，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之 醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核 定權仍在被告。
五、綜上所述，原告之陳詞均不可採，被告核定許守溪所請殘廢給付等級，揆諸首揭 規定，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告徒執前詞，訴請撤銷訴願 決定、審議及原處分，並無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與本件判決結果不生影響，故不逐一 論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條，民事訴訟法第三百八十五條第一項前段判決如主文。中 華 民 國 九十二 年 三 月 十二 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 李得灶
法 官 吳慧娟
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 三 月 十二 日
書 記 官 劉道文
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