臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第265號
106年9月5日辯論終結
原 告 李德顯即牙德安牙醫診所
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
訴訟代理人 景玉鳳律師
複代理人 林曉筠律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按行政訴訟法第111條第1、2項規定「訴狀送達 後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政 法院認為適當者，不在此限。」、「被告於訴之變更或追加 無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」 。本件原告起訴時，請求原處分及爭議審定均撤銷；被告應 給付新台幣5萬1千780元，嗣於106年4月6日因其對於病患黃 麗惠部分之給付並未提起爭議審議，遂減縮訴之聲明(見本 院卷第92頁背面)，關於給付部分請求被告給付其9360元， 被告對原告變更之訴並無異議，而為本案之言詞辯論，本院 認原告訴之聲明變更前後其請求基礎事實不變，被告亦無異 議，而為本案之言詞辯論，爰依前揭規定予以准許，先予敘 明。
二、事實概要：原告與被告機關簽立全民健康保險特約醫事服務 機構合約(下稱系爭契約，辦理全民健康保險各項醫療服務 業務，約定期間自民國103年9月3日起至106年9月2日止。原 告於105年1月4日向被告申報104年12月門診醫療費用，經被 告機關審查結果，以105年2月19日健保桃費字第1053604228 號函予以核減病患林筱慈、劉慶忠、方秀蓮及陳聰文之費用 9360點(計9373元)。原告不服，提出申復，經被告機關於10 5年3月31日以健保桃費二字第1053609391號函仍認不予補付 。原告猶不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險 爭議審議委員會（下稱衛福部爭審會）以105年8月3日衛部 爭字第1053402767號審定書審定，駁回原告之審議。原告仍 不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：病患林筱慈因近心頰側根管充填過度而被全數刪 除，實不合理，因另外二牙根沒有過度充填，只能刪除一個 牙根充填的費用，不能全數刪除，且申復時所附X光片並未
有頰側根管充填過度超出2mm的情形，伊花了3、4小時治療 3個根管，X光顯超出根管的牙根只有1個，至少也應給付2個 根管治療費用。病患陳聰文因根管之前未治療好，產生疼痛 來治療，由最初之X光片看並未產生髓腔破孔之情形，如有 破孔，不可能經治療後症狀會消除，病患表示治療情況很好 。即使未附X光片，審查人員也應通知伊補正，而非未通知 就刪除費用劉慶忠及方秀蓮此二人年紀已超過65歲，拔牙時 雖然是簡單性拔牙，但可申報複雜性拔牙，審查醫師未依法 審查故意刪除。並聲明：原處分及爭議審定均撤銷；請求被 告給付9360元。
四、被告則以：
(一)經查：
1.就流水號1(即林筱慈)部分：被告機關初核時，由專業審查 醫師依據支付標準表之規定，以「不符合支付標準表醫療項 目備註欄之規定。Over 2mm以上」，故核刪申報編號90003C 醫療服務點數3,010點，不予給付治療費用共3,014元。原告 於105年2月26日向被告機關申請複審，經被告機關以「未附 術前術後完整的X光片及病歷」而不予補付。
2.就流水號78(即劉慶忠)部分：被告機關初核時，由專業審查 醫師依據支付標準表之規定，以「已經是嚴重牙周病」，改 以編號92013C(共3項)支付，故核刪申報編號92014C(共3項 )醫療服務點數1,170點，不予給付治療費用共1,172元。原 告於105年2月26日向被告機關申請複審，經被告機關以「未 附術前術後完整的X光片及病歷」而不予補付。 3.就流水號132(即方秀蓮)部分：被告機關初核時，由專業審 查醫師依據支付標準表之規定，以「已是殘牙」，改以編號 92013C(共3項)支付，故核刪申報編號92014C(共3項)醫療服 務點數1,170點，不予給付治療費用共1,172元。原告於105 年2月26日向被告機關申請複審，經被告機關以「未附術前 術後完整的X光片及病歷」而不予補付。
4.就流水號4(即陳聰文)部分：被告機關初核時，由專業審查 醫師依據支付標準表之規定，以「已經是從底部破了。ILL endo非必要治療。」，故核減申報編號90002C、90094C醫療 服務點數4,010點，不予給付治療費用共4,016元。原告於10 5年2月26日向被告機關申請複審，經被告機關所遴聘之審查 醫藥專家與審查醫藥專家召集人審查，認原告「未附術前術 後完整的X光片及病歷」而不予補付。
(二)本件審查醫藥專家依據原告申報時所檢附之病歷資料，認原 告所請不符全民健康保險醫療費用支付標準及全民健康保險 醫療費用審查注意事項相關規定，故予以核刪或改支，故原
告之請求顯無理由：
1.流水號1(即林筱慈)之編號90003C，被告機關醫藥專家初核 時以原告申報時所檢附之資料審查，認原告充填過度已超過 2mm以上，不符支付標準表編號90003C之常規醫療行為，而 不予支付治療費用3,014元。原告申復主張原告就該名患者 進行治療時，曾進行2次充填，第2次充填符合支付標準，申 報時所檢附之X光片為第1次充填，且X光片拍攝角度會有放 大效果云云。依原告所述，該患者進行2次充填，治療後均 各有拍攝X光片，則依上開醫療費用審查注意事項壹、審查 依據及一般原則，第三部牙醫醫療費用審查注意事項之壹、 一般原則第10條，原告申復時自應檢附2次充填之X光片以供 醫藥專家審查，然原告申復時亦僅提供原初核時之X光片， 未提供2次充填之X光片，且未提供實體X光片，況原告所檢 附之X光片，亦未有保險人核蓋之章戳，與醫療費用審查注 意事項總則貳、病歷審查原則第1條第4項第5款規定不符， 是以原告之主張自無理由。
2.就流水號78(即劉慶忠)及流水號132(即方秀蓮)之編號92014 C，經被告機關遴聘之醫藥專家初核審查，認流水號78(即劉 慶忠)之診療部位已是嚴重牙周病，流水號132(即方秀蓮)之 診療部位已是殘牙，與支付標準表編號92014C之常規醫療行 為不符，故改以92013C(簡單性拔牙)支付，各不予支付治療 費用1,172元。後原告申復時，未檢附實體X光片，且所檢附 之X光片，亦未有保險人核蓋之章戳，與上開醫療費用審查 注意事項規定不符，是以原告之主張自無理由。 3.就流水號4(即陳聰文)之編號90002C、90094C，經被告機關 所遴聘醫藥專家依原告所檢附之病歷資料進行審查，認該患 者之診療部位已是根管破孔，ILL endo(即根管治療)為非必 要治療，與支付標準表編號90002C、90094C之常規醫療行為 不符，故不予支付治療費用4,016元。原告申復主張未治療 前X光片顯示底部未破損云云。然原告未檢附術前、術後完 整的X光片及病歷，亦未說明施行編號90002C、90094C診療 項目之狀況、處置及修補方法，且原告申請爭議審議所附X 光片，未有保險人核蓋之章戳，與醫療費用審查注意事項規 定不符，故被告機關不予補付且衛福部爭審會維持原核定並 駁回審議並無不合，故原告此主張亦屬無據。
(三)本件審查醫藥專家均具備衛生福利部中央健康保險署醫療服 務審查醫藥專家遴聘原則所定資格：本件原告申請給付醫療 費用事件，經被告機關初核、申復及衛福部爭審會爭議審定 程序中多位醫藥專家之專業審查，均認為依原告所提出之病 歷資料，原告所為治療均不符支付標準表所定之常規醫療行
為，並認原告於申復與爭議審定程序中，均未依醫療費用審 查注意事項提出X光片。就給付醫療費用之審查醫藥專家資 格，被告機關依全民健康保險法第63條第一項之授權，特制 定衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原 則(如被證三-2)，明定審查醫藥專家應具備「（一）具五年 以上教學、臨床或實際經驗。（二）五年內未曾違反醫療法 及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。（三）五年內 未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予 特約情形。」等資格，有衛生福利部中央健康保險署醫療服 務審查醫藥專家遴聘原則第4條可參。被告機關並就牙醫專 科案件，委託社團法人牙醫師公會全國聯合會辦理牙醫門診 醫療服務審查，由社團法人牙醫師公會全國聯合會設置牙醫 門診醫療服務審查執行會，並由其下牙醫門診醫療服務北區 審查分會執行本件審查。社團法人牙醫師公會全國聯合會為 辦理牙醫專科審查案件，特制定全民健康保險牙醫門診醫療 服務審查醫藥專家遴聘原則，明定所遴聘審查醫藥專家符合 衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則 所訂資格。查本件牙醫門診醫療服務審查醫藥專家資格，均 符合上開遴聘原則，自為適格之審查者。
(四)綜上，原告違反行為時有效之全民健康保險醫療費用支付標 準之規定，且未附上術前、術後之完整X光片，亦違反全民 健康保險醫療費用審查注意事項，故被告機關之核定及衛福 部爭審會審議駁回原告之請求於法並無不合，並聲明求為判 決駁回原告之訴。
五、本院之判斷：
(一)按司法院釋字第533 號解釋略謂：「……中央健康保險局依 其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民 健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健 康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提 供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利 益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方 如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國 87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭 議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條 第1 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財 產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付 ，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規 定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」。足見全民健康保險醫 事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫 療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依
行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。查本件原告與被 告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康 保險各項醫療服務業務，約定期間自103年9月3日起至106年 9月2日止，有兩造間全民健康保險特約醫事服務機構合約在 卷可稽(見本院卷第115-128頁)，是原告與被告間之系爭契 約性質係屬行政契約，則原告依行政訴訟法第8條第1項規定 請求被告為醫療費用之給付，提起一般給付訴訟，應無不合 。惟特約醫事服務機構對於被告就醫療服務審查結果有異議 時，依全民健康保險法(下稱健保法)第63條第3項授權訂定 之全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法( 下稱健保審查辦法)第32條規定，固得提出申復，請求被告 複審，亦僅係賦與特約醫事服務機構得向被告請求再次審查 之權利，而被告不論係初核或複審所為不予核付或補付之決 定，係屬拒絕給付之意思表示，並非行政處分，原告對之提 起撤銷訴訟，即非法所許。又102年1月1日施行之健保法第6 條雖規定：「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保 險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議 ，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。 」，固增加應先行爭議審議程序之規定，然此僅是提起行政 爭訟所增設之特別程序，如未申請爭議審議，逕行提起行政 爭訟，其起訴固不備其他要件，然尚無從改變健保醫事服務 機構與被告間係屬行政契約法律關係，該機構即原告請求保 險人給付其提供之醫療服務費用，係本於契約之法律關係請 求，保險人即被告所為不予核付之決定，並非行政處分，已 如前所述，是原告併請求撤銷爭議審定，於法亦有未合，核 先敘明。
(二)次按「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人 與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提 供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2項）藥 物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、 被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並 得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見， 報主管機關核定發布。」「（第1項）保險人對於保險醫事 服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘 具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用 ；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項） 前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理， 並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報 、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之 。（第4項）第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格
條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法 ，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」健保法第41條第 1項、第2項及第63條分別定明文。又行政院衛生署依上開全 民健康保險法第63條第3項規定之授權，訂定之健保審查辦 法，其中審查辦法第19條規定：「保險醫事服務機構申報非 屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查 有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理 由：...七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內 容。...十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定 。」，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業 審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性 、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、 避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等 相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。且依 兩造簽訂之系爭契約第1條約定：「甲乙雙方應依照全民健 康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服 務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康 保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法……及本合約 規定辦理全民健康保險(下健保)醫療業務。」第10條：「甲 乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申請應檢具書表、 暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案 件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『 全民健康保險法』、『全民健康保險醫療費用申報與核付及 醫療費用審查辦法』相關規定辦理。」。另由前開健保法第 41條規定可知，係透過與保險醫事服務機構共同擬訂之方式 ，期能建立合理之健保醫療費用支付標準，俾使健保醫療服 務之提供與健保成本有所平衡，是以，循上開程序所擬訂， 報請主管機關核定發布之「全民健康保險醫療費用支付準表 」(下稱健保支付標準表)，自屬依系爭契約所約定應適用之 相關法令而拘束兩造。又被告所訂立「全民健康保險醫療費 用審查注意事項」(下稱健保審查注意事項)係屬進一步所為 細節性、技術性規範，依系爭契約約定，被告審查時自得援 用。
(三)又按行為時之健保支付標準表分別規範： 1.編號90002C：恆牙根管治療（雙根）Endodontics，註：1. 本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖洗、 換藥、擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內。...3. 申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核；全民健 康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象無法配合 照射X光片不在此限。...。
2.編號90003C：恆牙根管治療（三根以上）Endodontics，註 ：1.本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖 洗、換藥、擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內。2. 本項目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報；如未完成 ，改以90015C申報。(期間限申報一次診療費)3.申報費用時 ，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核；全民健康保險牙醫 門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象無法配合照射X光片 不在此限。4.六十天之同一牙位重新治療為同一療程。5.如 同牙位九十天內重覆申報90001C、90002C、90003C、90019C 、90020C者，則以支付點數最高者申報。 3.編號90094C：難症特別處理Difficult case specialtreatm ent-根管重新治療在Ｘ光片上root canal內顯現出radioopa que等有obstruction之根管等個案，以根管數計算，註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診 斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。 2.GP過度充填(over filling)不得申報。 4.編號92014C：複雜性拔牙Complicated extraction，註：一 、依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報。二、全身性疾病 患者或六十五歲以上患者或第三大臼齒可依本項申報。全身 性疾病包含：...。三、需檢附術前X光片以為審核（X光片 及局部麻醉費用已內含，「全民健康保險牙醫門診總額特殊 醫療服務計畫」之適用對象經安撫無法配合者不在此限）。(四)再按行為時之健保審查注意事項規定：
1.依總則、貳病歷審查原則之第1條「送審之醫療費用案件， 檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下」、第4項送審檢 送資料、第5款規定：「申請爭議審議應檢送原送審查之病 歷資料（病歷資料上應有保險人核蓋之章戳）。」。 2.依第三部牙醫醫療費用審查注意事項之壹一般原則第10條規 定：「Ｘ光片應沖洗清晰可辨，並有可辨上、下、左、右， 正反面之記號（實體X光片以凹凸點為標註方式，凸點為正 面）。數位X光機所列印之膠片或相片紙尺寸大小應與一般 相關X光片相符。若經兩位以上審查醫藥專家會審確認仍無 法判讀者，視同無檢附Ｘ光片，其相關費用應予核減。若重 複補照Ｘ光片時，申復時應補上原送核之Ｘ光片，連同初審 作比對。如係以數位化X光影像上傳作業之案件，申復時應 附實體膠片。非處置當日X光片，舉證時，X光片須記載拍攝 日期。」。
(五)經查，本件原告於105年1月4日向被告申報104年12月之醫療 點數並請求給付醫療費用，其中申報病患林筱慈之內容為編 號90003C，病患劉慶忠之內容分別為編號92014C、92014C、
00129C、AC00000000、AB00000000、AC00000000，病患方秀 蓮之內容分別為編號92014C、00129C、AC00000000、AB0000 0000、AC00000000，病患陳聰文之內容分別為編號90002C、 90094C。然原告所申報病患林筱慈之編號90003C，經被告初 核之審查醫師認認原告充填過度已超過2mm以上，不符支付 標準表編號90003C之常規醫療行為，而不予支付治療費用 3,014元；申報病患劉慶忠及方秀蓮之編號92014C部分，經 審查醫師認劉慶忠之診療部位已是嚴重牙周病，而方秀蓮之 診療部位已是殘牙，與支付標準表編號92014C之常規醫療行 為不符，改以92013C(簡單性拔牙)支付，各不予支付治療費 用1,172元；申報病患陳聰文之編號90002C、90094C，經被 告遴聘審查醫師認該患者之診療部位已是根管破孔，ILL en do(即根管治療)為非必要治療，與支付標準表編號90002C、 90094C之常規醫療行為不符，故不予支付治療費用4,016元 ，以上，有衛生福利部健康保險署特約醫事服務機構門診醫 療服務點數及醫令清單附卷可資(見本院卷第132-135頁)。 嗣經原告提出申復，病患林筱慈、劉慶忠、方秀蓮及陳聰文 ，經被告機關所遴聘之審查醫師，認原告「未附術前術後完 整的X光片及病歷」而不予補付，有全民健保特約醫事服務 機構門診醫療費用申復清單及病歷在卷足參(見本院卷第138 -161頁)。復經原告向衛福部爭審會提出審議，經爭審會審 定理由認上開病患4案爭議審議所附X光片，並未有保險人核 蓋之章戳，復依原送審病歷記載，無實體膠片，核與健保審 查注意事項總則、貳病歷審查原則之第1條「送審之醫療費 用案件，檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下」、第4 項送審檢送資料、第5款規定及第三部牙醫醫療費用審查注 意事項之壹一般原則第10條規定不符，且病患林筱慈案近心 頰側根管充填過度，陳聰文案，髓腔固似有根管破孔之情形 ，然未詳載施行系爭「恆牙根管治療(雙根)(90002C)」、「 難症特別處理-根管重新治療在X光片上root canal內顯出 radioopaque等有obstruction之根管等個案，以根管數計算 (90094C)項目之狀況、處理及修補方法。」，均無法顯示需 給付所請費用之正當理由駁回原告之申請，亦有爭議審定書 附卷足稽(見本院卷第10頁)。綜上，均應堪認定。(六)關於原告申報病患劉慶忠及方秀蓮編號92014C複雜性拔牙部 分。查該2患者均為65歲以上之人(見本院卷第28、33頁病歷 資料)，如符合健保支付標準及審查注意事項應具備其他要 件，固依健保支付標準表規定，屬六十五歲以上患者即可依 本項申報，此亦經被告再委由審查醫師審認原初核審查醫師 認該2患者改以92013C(簡單性拔牙)支付，係屬錯誤核刪無
訛(見本院卷第177頁)，是被告初核時未查而以原審查醫師 錯誤認定核減原告申報該2患者醫療費用，並無依據，是被 告於日後自應更審慎核付。嗣原告提出申復，惟原告並未提 出術前術後完整之X光片，為原告所自承(見本院卷第169頁) ，且依前揭健保支付標準表，原告所申報之編號92014C複雜 性拔牙治療費用，本應檢附術前X光片以為審核，X光片費用 亦已包含，復依第三部牙醫醫療費用審查注意事項之壹一般 原則第10條規定，於申復時應附實體膠片，況被告於初核時 於送原告之核定結果通知說明：「請貴院所於申復時，依科 別將原檢還之門診醫療服務點數及醫令清單、病歷、X光片 、檢查報告等相關資料，維持原內容並與申復清單逐件裝訂 後送回辦理複審事宜。」(見本院卷第130-131頁)，已先行 告知原告應提出X光片，然原告仍未提出，是經被告依所遴 聘之審查醫師見解，認原告「未附術前術後完整的X光片及 病歷」而不予補付複雜性拔牙費用，則依兩造契約規定，尚 無不合。嗣再於爭審程序時，原告仍未依健保支付標準及審 查注意事項提出有保險人核蓋章戳之實體X光膠片，亦為其 所自承(見本院卷第169頁)，則爭議審定認無法顯示需給付 所請費用之正當理由，而仍認不予補付，亦合於支付標準表 及審查注意事項規定，無悖於兩造契約。原告雖主張被告應 要通知伊補正X光片云云，然健保就醫療費用請求給付制度 ，已賦予申復及爭議審議之多次請求審查及補正之權利及機 會，且初核通知函亦已告知原告申復時應提出X光片，然原 告仍未提出或提出不完備，被告未予補付，應難認有顯失公 平之情形。另按行政主體為達成特定公益目的，除性質上或 法規明定不得締約之事項者外，得以行政契約方式，與私人 間創設公法上之權利義務關係，此稽之行政程序法第135條 規定可明。又基於契約自由原則，當事人原得以法令補充約 定內容之不足，而行政契約之約款，除違反強行規定或悖於 公共秩序或善良風俗者，構成一部或全部無效者外，雙方當 事人依約定之內容，行使權利及履行義務，要難謂有違反法 律保留原則。而契約於未有無效情形下，當事人自應遵照該 約定履行，否則，其所為之給付即不得認符合契約之本旨， 他方自得拒絕對待給付。再查，原告未提出術前術後完整的 X光片及病歷或保險人核蓋章戳之實體膠片等情，亦屬病歷 記載不完整致無法支持其診斷與治療內容之情形，本屬健保 審查辦法第19條第7款所規定不予支付之理由。復編號92014 C支付標準表及審查注意事項第三部牙醫醫療費用審查注意 事項之壹一般原則第10條規定，即係同此意旨所為細節性、 技術性之規定。況X光片費用本已包含在內，故前揭支付標
準表及審查注意事項要求應提出X光片屬當然之理。遑論支 符標準表係透過與保險醫事服務機構共同所擬訂，應認係符 合牙醫醫療費用專業審查所為合理之規範，而原告本係牙科 專業醫師，並為與被告簽訂系爭契約之醫療機構，當無不知 之理。另審酌健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險 人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先 行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於 無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。因此 在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、 及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮 健保制度之效能。易言之，全民健保制度具有人數眾多、需 求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給 付時接受保險人掌控，且為求健全經營、撙節醫療費用成本 ，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之 管理及費用審查機制，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查 ，否則現實上健保制度無以運作，以平衡前開保險法律關係 現實不對等性，亦達到抑制保險給付之不法與不當需求之目 的。綜上，本件經核前揭支付標準及審查注意事項規定所為 約定，並無違反有何強行規定或公序良俗或有顯失公平或違 反誠實信用原則等情，原告自應遵守，然原告並未依約定暨 規定提出術前術後完整的X光片及病歷或保險人核蓋章戳之 實體膠片等情，則原告所為尚無從認有符合契約之本旨，被 告拒絕給付，並無不合。
(七)關於原告申報病患林筱慈之編號90003C、陳聰文之編號9000 2C、90094C部分。按被告依健保險法第63條之授權，特制定 衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則 ，第4條明定審查醫藥專家應具備「（一）具五年以上教學 、臨床或實際經驗。（二）五年內未曾違反醫療法及醫事人 員專門職業法規受停業以上之處分。（三）五年內未有全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形 。」等資格。被告並就牙醫專科案件，依健保法第63條規定 委託社團法人牙醫師公會全國聯合會辦理牙醫門診醫療服務 審查，由社團法人牙醫師公會全國聯合會設置牙醫門診醫療 服務審查執行會，並由其下牙醫門診醫療服務北區審查分會 執行本件審查。社團法人牙醫師公會全國聯合會為辦理牙醫 專科審查案件，特制定全民健康保險牙醫門診醫療服務審查 醫藥專家遴聘原則，明定所遴聘審查醫藥專家符合衛生福利 部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則所訂資格 。又全民健康保險爭議事項審議辦法第9條亦規定：「涉及 專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或
專家協助之。」。查被告所為委由之審查醫藥專家，係符合 上開遴聘原則，且爭議審議所委由之審查專家也係牙科專業 ，並長期擔任教學醫院牙科部主任，自均為適格之審查者， 有原告陳報狀及衛福部106年2月15日衛部爭字第1060004087 號函附卷可憑(見本院卷第75-76、84-86頁)，應堪認定。次 按，被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理 審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容 具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查 醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之 事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事 件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受 法院之尊重。又當被告委託之審查醫師之專業意見與醫事服 務機構不同時，醫事服務機構應須舉證證明被告委託之審查 醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻被告之審 核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚 不能謂被告審核錯誤。再查，被告於初核時，審查醫師認病 患林筱慈部分，原告充填過度已超過2mm以上，不符支付標 準表編號90003C之常規醫療行為，而不予支付治療費用；病 患陳聰文部分，審查醫師認該患者之診療部位已是根管破孔 ，ILL endo(即根管治療)為非必要治療，與支付標準表編號 90002C、90094C之常規醫療行為不符，故不予支付治療費用 。嗣被告於複審時，原告確實未提出X光片，並經被告所遴 聘之審查醫師認原告「未附術前術後完整的X光片及病歷」 而不予補付。末於爭議審定程序時，原告仍未提出實體膠片 ，經審查醫師認「與審查注意事項第三部牙醫醫療費用審查 注意事項之壹一般原則第10條規定不符。且病患林筱慈案近 心頰側根管充填過度，不符健保支付規定；陳聰文案，牙髓 腔確似有根管破孔之情形，病歷內容沒有詳述難症狀況，處 理及修補方法，使用材料，只用馬來膠予以過度封填，不符 健保支付規定。」(見本院卷第100頁)。是以，本件關於原 告向被告申報此2病患之醫療費用，分別於初核、申復及爭 議審議歷經3次牙科專業專家審查，有一致認定原告未依前 揭支付標準及審查注意事項規定提出術前術後完整的X光片 、病歷或實體膠片，或其提出之理由均無法支持其係合常規 之醫療等情。綜上，足見被告在辦理原告申報之醫療服務案 件時，所委請之審查醫師等醫事人員所為認定，未與健保相 關規定相違悖，且歷經多位專業審查醫師，就原告提出之主 張及病歷詳為斟酌後，始為判斷並說明其理由，是其專業判 斷，揆諸前揭說明，自應予以尊重，復未有「未遵守法定程 序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷
原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形， 故被告就此2病患醫療費用不予補付，應屬有據。原告雖有 說明及解釋，惟因原告未能確切證明其就此2病患所為之醫 療行為已符合支付標準及確有必要之給付要件，遑論原告亦 有未依系爭契約暨支付標準及審查注意事項規定提出術前術 後完整的X光片或保險人核蓋章戳之實體膠片等情，則原告 所為尚無從認係合於系爭契約本旨之債務履行，被告及爭議 審議結果均認尚非得請求其所主張之對待給付，應堪採信。六、綜上所述，原告主張，並非可採。本件原告申報之醫療費用 ，因有不符前揭規定之情事，經被告及爭審會查認無法顯示 需給付所請費用之正當理由，乃依兩造間系爭契約，適用前 揭健保審查辦法第19條規定、支付標準表及審查注意事項等 規定予以核減該醫療費用不予補付，洵無違誤，自屬有據。 從而，原告依健保系爭契約，請求被告應給付9360元之醫療 費用，為無理由，應予駁回。至原告於106年5月12日再以書 狀追加請求工作損失及出庭交通費用10萬元之損害賠償部分 (見本院卷第164頁)，自亦失所依據，應併予駁回。從而， 原告所提之訴，就撤銷訴訟部分，係不合法，就給付訴訟部 分，為無理由，為求卷證合一，均併以判決駁回之。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結 果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部不合法，一部無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 9 月 28 日
行政訴訟庭 法 官 羅月君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正， 即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由 應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資 料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 9 月 28 日
書記官 楊勝欽