臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第三六一二號
原 告 甲○○○
訴訟代理人 丁○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年六月二十八日
（發文：九十一年七月二十六日勞訴字第○○○二五八六號）訴願決定，提起行政訴
訟，本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告以基隆市營造業職業工會為投保單位，為勞工保險（下稱勞保） 之被保險人，日投保薪資新台幣（下同）六百十元。原告於民國（下同）八十九 年六月二十八日及同年十月二十五日，以於同年三月二十一日於工作時搬運磚頭 不慎跌倒致右側肩部旋轉肌肌腱炎，腰椎椎間盤突出及右側手腕拉傷之保險事故 ，向被告申請自同年三月二十四日至同年六月二十日期間共八十九日，以及同年 六月二十一日至同年十月十六日期間共一百十八日（合計二百零七日），依日投 保薪資百分之七十計算之三萬八千零三元及五萬零三百八十六元（合計八萬八千 三百八十九元）職業傷害補償費，均經被告發給在案。嗣於九十年二月十六日， 以同一事故傷病未癒繼續申請同年十月十七日至九十年二月十二日期間共一百十 八日之職業傷害補償費。案經被告審查，以原告所患非因於八十九年三月二十一 日因工作時搬運磚頭不慎跌倒所致，前所申請職業傷害補償費僅能應按普通傷病 辦理，普通傷病限於住院期間始得請領，惟此次所請期間係經門診治療，乃於九 十年五月二十五日以九十保給字第六○三五七○一號函（下稱原處分）否准該次 所請；且就前二次之申請，僅核定發給自八十九年三月二十四日起至同年四月七 日出院止，共十五日，按平均日投保薪資百分之五十計算之四千五百七十五元之 普通傷病補助費，超過部分均予以撤銷，溢領八萬三千八百十四元應予收回銷帳 。投保單位不服，申請爭議審議，經勞工保險監理委員會以九十年十月十七日九 十保監審字第二二九七號審定書審定駁回後，原告不服，提起訴願，嗣經行政院 勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告五萬零八百十三元之行政處分。 ㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：
原告是否因執行職務而致傷害？
㈠原告主張之理由：
⒈按本件訴願決定駁回原告之訴願，係以：本案以多種疾病申請，但歸因於八 十九年三月二十一日不慎跌倒職業傷害之因，但八十九年三月一日及八十九年 三月三日健保就醫記錄顯示即有「肩及上臂挫傷」，故以時間而言並非所稱八 十九年三月二十一日或之前十天之傷害，亦未見明確傷害記錄，故本件職業傷 害應屬不合規定。此後有該病歷影本就診記錄明細表及醫師審查意表影本附之 於同卷可稽。又依原告提出新昆明醫院九十年十二月二十七日出具之診斷證明 書略載：原告於八十九年三月三日因右肩挫傷、下背痛到院治療。亦顯示於八 十九年三月二十一日以前一直有右肩挫傷及下背疼痛存在，且未如原告所言病 況均已痊癒。據此依卷附資料，實難認定原告所患係因八十九年三月二十一日 工作中受傷所致而符合前揭職業傷病給付之請領要件云云為由。 ⒉但查，原告確實於八十九年三月二十一日因工作搬運磚頭中跌倒，在場有原告 、原告配偶謝清波及同事陳武男三人，陳武男本可以出庭作證，惟陳武男已於 九十一年十二月六日死亡，是亦得以陳武男在生前出具之證明書可證，或傳訊 其配偶為證。又發生事故時，被告派專員到工地實地查訪，亦可證明原告於工 地跌倒受傷。原告既係從事重勞力工作，又在工作中搬運磚頭跌倒致傷，即屬 職業傷害，並符合勞工保險條例（下稱勞保條例）第三十四條「被保險人因執 行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者， 自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償或職業病補償費」之規定。 ⒊查本件主要之關鍵在於行政院衛生署基隆醫院（下稱基隆醫院）復健科醫師鄭 舜平於九十年六月十八日上午及下午所開立之兩張診斷證明書，上午所開之診 斷證明書，醫師擅予列入「主訴十天前因車禍致傷」（有可能因大部分之致傷 原因均因車禍所致，故醫師一時習慣而疏忽列入），因原告並不認識字，嗣經 原告配偶發現有誤，即於當天下午再至醫院更改，故本件實因醫生錯開診斷證 明書，被告未向開立診斷書之醫師查證，即不予認定職業災害，有損原告之勞 保權益。
⒋本件經受命法官諭示原告向基隆聖母醫院（下稱聖母醫院及新昆明醫院申請看 診記錄，以證明原告並非慢性病。原告已向兩家醫院申請，但聖母醫院因曾遭 受納莉颱風淹沒導致九十年以前的病歷都不復存在，而且醫院也已換人經營所 以不願出具任何證明給原告。且原告在該院之就診紀錄是內科，且都是去看感 冒。另向新昆明醫院取得診斷證明書（含病歷表），其上載明原告僅因「右肩 挫傷」於八十九年三月一日到該院看診。八十九年三月三日又因背部扭傷到該 院看診。醫師並於醫師囑言欄說明：「該兩次就診是屬於一般的急性撞擊導致 決非慢性病」，因原告從事的是磚塊及水泥搬運工作，且工作地點是在墓園， 工作場地非常崎嶇不平，挫傷是常有的事，一旦受傷至診所看個一兩次，止住 疼痛即不再去看診。事實上八十九年三月一日及三月三日兩次就診也是職業傷 害引起，被告以原告於八十九年三月一日及三月三日兩次就診，即認定原告屬 慢性病不予職業傷害傷病給付之核定，顯有未當。 ⒌原告並針對被告之特約審查委員黃百粲醫師的審查意見質疑，該審查意見謂跌
倒不會造成肩旋轉肌斷裂及椎間盤突出，完全是錯誤且草率的推斷，按基隆醫 院鄭舜平醫師，其出具之證明謂：「右側旋轉肌環帶斷裂及椎間盤突出絕對有 可能是跌倒所造成」。如有必要，請傳訊證人鄭舜平。 ⒍被告於網路上找到有關於椎間盤突出及下背痛的文獻．其中記載：「閃到腰部 能造成椎間盤突出」。更何況被告是因搬運重物而跌倒。另一文獻中載明下背 痛的原因有六點。其中原告的的下背痛就符合了前三點。而且前三點絕非慢性 病。由以上足以證明原告之挫傷及椎間盤突出是職業傷害絕非慢性病。 ⒎原告於八十九年三月二十一日在工作中不慎跌倒、此事實均有一起工作之同伴 陳武男在場目睹，而當年被告亦曾派員至現場詢問瞭解無誤後、才會給付原告 八十九年三月二十四日至同年十月十六日之職業傷害給付，而如今被告僅因九 十年六月十八日醫師書寫診斷證明之敘述文字的失誤，即認定原告非職業傷病 傷害，在醫師補正錯誤後，被告竟又將問題焦點轉移，能在毫無證據的情況下 以不合理的手段及不合邏輯的推斷，要求原告退回已領取之職業傷病款項，顯 不合理。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原 有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通 疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能 取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費 或職業病補償費‧‧‧前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關 定之。」分別為勞保條例第三十三條及第三十四條所明定。又勞工保險被保險 人因執行職務而致傷病審查準則第一條規定：「本準則依勞工保險條例（以下 簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」第二條規定：「被保險人因執 行職務而致傷害者，為職業傷害。
⒉查本件原告前以八十九年三月二十一日於工作時搬運磚頭，不慎跌倒致右側肩 部旋轉肌肌腱炎，腰椎椎間盤突出及右側手腕扭傷，前曾請領自八十九年三月 二十四日至同年十月十六日期間共二百零七日，計八萬八千三百八十九元職業 傷害傷病給付在案。嗣以同一事故傷病未癒，於九十年二月十六日檢據繼續申 請八十九年十月十七日至九十年二月十二日期間職業傷害傷病給付。據其檢附 之基隆醫院九十年二月十二日出具之勞工保險傷病診斷書略載：原告因右肩旋 轉肌腱炎，腰椎椎間盤突出，於八十九年三月二十一日初診，於八十九年十月 十六日起至九十年二月十二日止實際門診治療六十八次。另據該醫院九十年五 月三日九十基醫總字第二四二七號復被告函略載：原告於八十九年三月二十一 日至該院復健科初診，由家人陪同，因下背嚴重疼痛及右肩疼痛合併關節活動 受限，主訴於十天前車禍而致上述症狀，病患於八十九年三月二十一日住院， 四月七日出院，住院期間電腦斷層顯示，腰椎椎間盤突出，上述疾病有可能因 外傷所致，原告復健至九十年二月十二日，目前應可從事輕便工作。被告以原 告所患顯非於八十九年三月二十一日因工作運磚頭跌倒所致，所請傷病給付應 按普通疾病處理，普通傷病限於住院期間始得請領，惟此次所請期間係經門診 治療，乃核定所請不予給付。另前所請傷病給付應自不能工作住院之第四日即
八十九年三月二十四日起算至同年四月七日止按平均日投保薪資六百十元之百 分之五十發給十五日共四千五百七十五元，計前溢領八萬三千八百十四元應予 收回銷帳，揆諸首揭規定無不合。
⒊原告雖訴稱，其確實於八十九年三月二十一日因工作搬運磚頭中跌倒，是應屬 職業傷害，可請領職業傷病給付等語云云。惟查被告並未否認原告有於工作中 跌倒之事實，所爭執者，乃是原告所患是否導因於該跌倒之事實。本件投保單 位即該工會不服原處分，向勞工保險監理委員會申請審議時，被告再行將原告 基隆醫院病歷及中央健康保險局保險對象門診就醫記錄明細表，送特約醫師審 查，經簽註意見載：「本案所患下背痛之疾病，乃自八十九年一月五日或之前 即有症狀，並經常就醫，八十九年三月二十一日之就醫主訴下背痛亦無特殊之 處，研判為慢性疼痛症狀，非所稱八十九年三月二十一日之十天前車禍所致， 亦無受傷紀錄。本案以多種疾病申請，但歸因於八十九年三月二十一日不慎跌 倒職業傷害之因，但八十九年三月一日及八十九年三月三日健保就醫記錄顯示 即有『肩及上臂挫傷』，故以時間而言並非所稱八十九年三月二十一日或之前 十天之傷害，亦未見明確傷害記錄，故本件職業傷害應屬不合規定。」據此， 實難認定原告所患係因八十九年三月二十一日工作中受傷所致而符合前揭職業 傷害傷病給付之請領要件，從而原處分，尚無違法或不當。 ⒋被告曾訪查陳武男，據稱他當時在工作，並沒有和原告同一處，餘詳如陳武男 訪查紀錄，我們還是懷疑原告是否有滑倒。 ⒌又審查醫師認為肩拉傷與椎間盤突出要整體觀察，原告於八十九年一月間看了 五次病，同年三月三日看一次可見是慢性病。 ⒍原告第一次申請是在八十九年六月二十八日；第二次申請是在八十九年十月三 十日，被告前二次皆以書面審核，本件原告是以三月二十一日為事故日，被告 認有查證的必要，後來被告發現原告於此之前即已向新昆明醫院就診。被告否 認原告所患疾病導因於三月二十一日所受傷害。 理 由
一、原告起訴主張：原告係勞保之被保險人，日投保薪資六百十元。原告於八十九年 三月二十一日因執行職務而致傷害，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治 療中，分別於八十九年六月二十八日、同年十月二十五日及九十年二月十六日， 向被告申請職業傷害補償費三萬八千零三元（八十九年三月二十四日至同年六月 二十日，計八十九日）、五萬零三百八十六元（八十九年六月二十一日至同年十 月十六日，計一百十八日）及五萬一千二百四十元（八十九年十月十六日至九十 年二月十二日，計一百二十日）之職業傷害補償費。被告已分別就前二次之申請 如數發給，詎原處分非但否准原告第三次之申請，更將前二次申請所為給付超過 四千五百七十五元之普通傷病補助費部分均予以撤銷，要求原告返還差額八萬三 千八百十四元，於法不合，申請審議及提起訴願，亦未獲救濟，為此起訴請求撤 銷原處分、爭議審定及訴願決定，並判命被告應作成給付原告五萬零八百十三元 之行政處分（原告九十年二月十六日申請時誤將已請領之八十九年十月十六日重 複申請，爰縮減申請之日數為一百十九日）云云。二、被告則以：原告非係執行職務致受傷害，是原告三次之申請，除住院期間十五日
之普通傷病補助費四千五百七十五元於法有據外，其餘均不應發給，已發給者原 告自應負返還之義務等語置辯。
三、本件兩造不爭：原告係勞保之被保險人，日投保薪資六百十元，原告因右側肩部 旋轉肌腱炎及腰椎椎間盤突出等，自八十八年三月二十二日住院治療，同年四月 七日出院，被告前曾就原告申請計二百零七日之職業傷害補償費如數發給，原告 並已領取等情，並有列印承保異動參考資料、勞保給付申請書（兼給付收據）、 現金給付資料確認各一件及傷病診斷書二件附於原處分卷，且有勞保給付申請書 （兼給付收據）及傷病診斷書各一件附卷可稽，自堪信為真實。四、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有 薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病 補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原 有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病 補償費‧‧‧前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「 普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每 半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者 ，增加給付六個月。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月 投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業 傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞保條例第 三十三條、第三十四條、第三十五條及第三十六條分別定有明文。是本件之爭執 ，厥在於原告是否因執行職務而致傷害？
五、經查：
㈠查基隆醫院於九十年五月三日以九○基醫總字第二四二七號函復被告略謂：「病 患於八十九年三月廿一日至本院復健科初診，由家人陪同，因下背嚴重疼痛及右 肩疼痛合併關節活動受限，主訴於十天前車禍而致上述症狀。病患於八十九年三 月廿一日住院，四月七日出院，住院期間電腦斷層顯示腰椎椎間盤突出（８９． ３．２２）。上述疾病有可能因外傷所致。：：：」，此有該函附於原處分卷可 按。又該院於九十年六月十八日掣給之診斷證明書記載：「病患因上述疾病於八 十九年三月廿一日住院接受治療，四月七日出院，主訴約十天前車禍致右肩疼痛 ，另於三月二十一日工作時搬運重物，致病情加劇及下背疼痛，誘發椎間盤突出 症：：：」等語，此亦經原告提出附卷可參。對照原處分卷所附之出院病歷摘要 記載，原告之主訴為「右肩疼痛數日」，病史為原告「在八十九年三月十一日發 生車禍，跌倒在地，右肩撞擊地面」等語，該摘要係住院醫師塗雅雯製作，並經 主治醫師即鄭舜平醫師核章等情以觀，核鄭舜平醫師所掣給之上開診斷證明書悉 屬有據，並無原告所指之錯誤可言，倒是依當時病歷上所無法看出之「於三月二 十一日工作時搬運重物」等情，恐係應原告之要求而為記載。至原告另提出附卷 之鄭舜平醫師於九十年六月十八日二度掣給之診斷證明書固記載：「病患因上述 疾病於八十九年三月廿一日住院至四月七日出院，主訴於三月二十一日因搬運重 物，致上述疾病」等語，惟查該診斷證明書僅有主訴之記載，而該主訴係九十年 六月十八日始補為記載於該日之門診病歷，應以事發一年三個月後之主訴較為不 可信。
㈡再查原告於八十九年三月一日因右肩疼痛至新昆明醫院就診，復於同年月三日因 右肩挫傷與下背痛至同院就診，此有該院病歷及九十年十二月二十七日掣給之診 斷證明書附卷可參，亦可見原告在同年三月二十一日以前，即已有該二部位之疼 痛症狀，原告是否患有慢性病症已非無可疑。因此，縱信原告主張於八十九年三 月二十一日有跌坐在地之事實，惟依卷附訪查陳武男之紀錄，原告係自行下山就 醫，又依病歷及診斷證明書亦未見原告身體有其他之明顯外傷，是原告於該日縱 亦受有傷害，其程度亦應未嚴重到足以撕裂椎間盤，導致其突出，並同時導致肩 旋轉肌斷裂之可能，況依上開訪查紀錄，陳武男並未目擊原告跌倒，僅謂看到原 告跌坐在地而已。
㈢此外，原告亦未提出其他具體之證據，證明原告於執行職務時確有跌倒之事實， 且該跌倒對於原告發生直接、巨大之作用，導致在醫理上本不易因跌倒而導致之 肩旋轉肌斷裂以及亦不易因跌倒而撕裂椎間盤導致其突出之症狀同時發生，原告 之主張，尚無足採信。
㈣從而，原告僅得以遭遇普通傷病保險事故，依勞保條例第三十三條及第三十五條 之規定，申請住院診療期間按被保險人平均月投保薪資半數發給之普通傷病補助 費，即八十八年三月二十四日至同年四月七日住院期間之補助費四千五百七十五 元。
六、綜上所述，原告之主張無可採信，原處分否准原告於九十年二月十六日之申請， 並將依前二次申請所為給付超過四千五百七十五元部分予以撤銷，認事用法，尚 無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷原處分、爭議 審定及訴願決定，判命被告作成給付原告五萬零八百十三元之行政處分，均無理 由，應予駁回。又本件事證明確，兩造其餘陳述於判決不生影響，無庸一一論列 ，原告聲請訊問其配偶或證人鄭舜平，亦無必要，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 四 月 十六 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁
法 官 王 碧 芳
右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 四 月 十七 日 法 院 書 記 官 鄭聚恩