臺灣彰化地方法院刑事判決 103年度自字第12號
105年度自字第15號
第16號
自 訴 人 張傳遠
張傳美
張傳旺
共 同
自訴代理人 林柏劭律師
呂超群律師
被 告 蔡夆杰
林尚華
邱韋欽
曹連誠
雷維元
周志中
共 同
選任辯護人 洪良凡律師
上列被告等因業務過失致死案件，經自訴人提起自訴及追加自訴
，本院判決如下：
主 文
蔡夆杰、林尚華、邱韋欽、曹連誠、雷維元、周志中均無罪。 理 由
一、自訴意旨略以：被害人張繼鈞前於民國103年7月23日，因跌 倒撞擊頭部，至財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院） 急診，經入院診斷為頭部外傷合併右額顳葉區腦硬膜下出血 ，經住院治療6日後，於同年月28日接近中午時出院，出院 時意識清醒，生命徵象穩定。嗣於同日下午2時53分許，因 腹部急遽疼痛、嘔吐腹瀉，經送往彰基醫院急診，值班醫師 即被告雷維元竟遲於同日下午4時10分許才開始進行病史之 詢問，且亦未注意被害人有心房顫動、心律不整、小腦梗塞 之病史，且年事已高，應為急性腸繫膜缺血症之高危險群患 者，僅針對被害人嘔吐腹瀉等做症狀開藥，並要被害人自行 批價、領藥即可。惟因被害人之子即自訴人張傳遠表示被害 人腹部仍疼痛不堪，被告雷維元方將被害人轉往觀察室觀察 。於同日下午5時許，被害人之嚴重腹痛症狀並未緩解，被 害人之女即自訴人張傳美向當時巡診之急診部主任即被告周 志中要求自費做斷層掃描等檢測，但被告周志中僅簡單按壓 被害人肚皮後，表示暫無必要，旋即離去。嗣被害人於觀察 室接受醫師即被告蔡夆杰之照顧診治時，被告蔡夆杰僅將被 害人當作急性腸胃炎，亦未臨床觀察做觸診及聽診或其他任
何積極檢測治療。及至同日深夜，被害人之嚴重腹痛症狀始 終未好轉或緩解，被告蔡夆杰始於同日晚間10時57分許為被 害人安排腹部電腦斷層掃描，並於同日晚間11時50分許方發 現被害人實為上腸繫膜動脈血栓。被告蔡夆杰並建議應使用 血栓溶解劑療法，經被害人家屬詢問被害人甫受有腦出血傷 害、可否做此療法等語後，被告蔡夆杰仍進行血栓溶解劑療 法，並為此於翌（29）日凌晨0時41分許，安排被害人進行 「上腸繫膜動脈血管攝影」。之後，被告蔡夆杰將被害人轉 往外科部重症醫學科，於同日凌晨2時25分許，由被告曹連 誠醫師下醫囑，給予血栓溶解藥物Urokinase，並由值班醫 師即被告邱韋欽於同日凌晨3時05分許給予Urokinase 60000 國際單位500ml，以連續24小時之方式連續注射。其後，外 科部重症醫學科醫師即被告林尚華於同日上午10時10分許接 手照顧被害人，並要求被害人家屬簽立血栓溶解劑注射同意 書，惟當時被告林尚華並未向被害人家屬解釋及說明血栓溶 解劑之風險。被害人經血栓溶解藥物治療後情況並未改善， 然被告林尚華疏未監控被害人施打血栓溶解藥物後之反應， 直至同日下午5時，被告林尚華方懷疑被害人顱內出血，安 排做電腦斷層掃描攝影檢查，發現被害人果然因血栓溶解藥 物而腦硬膜下出血及腦出血，經進行相關搶求治療後，被害 人家屬認為彰基醫院之醫師醫療行為顯有疏誤，故於同日晚 間7時許安排被害人轉診至秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 （下稱秀傳醫院）。其後，被害人於同年8月14日在秀傳醫 院因上腸繫膜動脈阻塞併顱內出血，引發敗血性休克，進而 引起多重器官衰竭而死亡。因認被告六人所為，均係犯刑法 第276條第2項之業務過失傷害罪嫌等語。
二、自訴人於104年2月3日以書狀追加自訴被告曹連誠、邱韋欽 （見本院卷一第161頁），又於同年6月3日以書狀追加自訴 被告雷維元、周志中（見本院卷二第149頁）。辯護人雖辯 稱追加自訴不合法，惟依自訴意旨，係就被害人自103年7月 28日下午2時許經送急診、至翌（29）日轉院前之期間內就 診部分提起自訴，是以形式上觀之，受追加自訴之四位被告 ，與原先經自訴之被告蔡夆杰、林尚華，合於刑事訴訟法第 7條第3款之數人同時在同一處所個別犯罪，為相牽連案件， 依同法第434條準用第265條第1項規定，自訴人追加自訴均 合法，核先敘明。
三、按有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及 其認定之理由，刑事訴訟法第310條第1款分別定有明文。而 犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經 嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經
合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院 審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即 無刑事訴訟法第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事 實之存在。因此，同法第343條準用第308條前段規定，無罪 之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷 存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使 用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之 傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書， 就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說 明（最高法院100年度台上字第2980號判決要旨參照）。是 依上開最高法院判決意旨所示，本案既為無罪之判決，自無 庸就判決內所引各項證據是否均具證據能力逐一論述，合先 敘明。
四、次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實； 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第15 4條第2項、同法第343條準用第301條第1項分別定有明文。 又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足 為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定；再 事實之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以 證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；另認定 犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包 括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於 通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度 者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度， 而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定（最高法院 30年上字第816號、30年上字第1831號、40年台上字第86號 及76年台上字第4986號判例意旨參照）。而於自訴案件中， 自訴人及自訴代理人係擔任控方，相當於檢察官於公訴案件 中之地位，自應善盡舉證責任，亦即自訴人應舉證證明被告 有自訴意旨所指之犯行，須達確信有罪之程度。反之，如自 訴人於舉證後仍存有合理懷疑時，法院即無從為有罪之認定 ，而應為無罪之諭知。
五、自訴人認被告涉有本案犯嫌，無非以：㈠被害人有心房顫動 、心律不整、小腦梗塞之病史，且年事已高，為急性腸繫膜 缺血症之高危險群患者，然被告雷維元、周志中、蔡夆杰均 疏未考慮到此疾病而做出相應之檢查及採取妥適有效之治療 方式，遲至103年7月28日晚間10時57分許，被告蔡夆杰才安 排腹部電腦斷層掃瞄，是被告三人自有延誤發現病情、延誤 治療之情事。㈡被害人所罹患之上腸繫膜動脈血栓症，一般 醫療可選用之治療方式有血管內導管取栓術、施打罌粟鹼、
手術取栓、物理性血栓抽吸術等等，而施打血栓溶解劑固為 治療方式之一，惟先前任何時候發生過出血性中風或過去一 年內發生過其他中風或腦血管事件者，為血栓溶解治療的絕 對禁忌，又有心房纖維顫動病史者屬於原則禁忌投與患者， 另年長病人屬應慎重給藥之患者，而被害人於2個月內曾顱 內受傷、有心房纖維顫動病史，且為年長病人，符合上開禁 忌給藥、應謹慎給藥等情況，被告曹連誠、邱韋欽竟仍施打 血栓溶解劑，顯有過失。且被告並未詳盡告知被害人家屬施 打血栓溶解之風險，而未給予被害人家屬選擇其他療法之機 會，甚至在施打血栓溶解劑之前，亦未由被害人或家屬簽具 同意書。㈢被害人經施打血栓溶解劑後，長時間昏迷指數嚴 重惡化且無改善，被告林尚華卻未嚴密監視其內出血狀況， 遲至7月29日下午5時許，始安排電腦斷層掃描確認其腦內出 血狀況，又同意任由被害人繼續施打血栓溶解劑之處置，顯 有過失等語，為其主要論據。
六、被告六人固坦承被害人甫於103年7月23日因頭部外傷合併右 額顳葉區腦硬膜下出血，經治療後於同年月28日接近中午出 院，復於同日下午2時53分因腹痛再度至彰基醫院急診，先 由被告雷維元診視被害人並轉至急診觀察室，再由被告周志 中診視被害人而安排留院觀察，其後由值班之被告蔡夆杰接 手，於同日晚間10時許安排腹部電腦斷層掃瞄，檢查結果顯 示被害人有急性上腸繫膜動脈阻塞，被告蔡夆杰遂安排被害 人進入外科加護病房，由被告曹連誠開立醫囑注射血栓溶解 劑，並由被告邱韋欽負責照護被害人，被告邱韋欽於29日上 午8時交班後，由被告林尚華接手，於同日下午6時許，安排 腦部電腦斷層掃描，結果顯示被害人右側腦硬膜出血，嗣被 害人家屬於同日晚間9時許安排轉院，被害人於同年8月14日 死亡等節。惟被告六人均堅詞否認有何業務過失致死犯行。 被告雷維元辯稱：經腹部觸診，被害人腹部柔軟，須進一步 觀察，遂安排抽血檢查，反之，如病患腹部僵硬，便會擔心 有急症，會安排更積極迅速的處置等語。被告周志中辯稱： 經腹部觸診，被害人腹部柔軟，乃安排超音波檢查、留院觀 察，但超音波檢查因排程問題，實際上並未施行等語。被告 蔡夆杰辯稱：我有安排腹部X光檢查，結果沒有腸穿孔、腸 阻塞等急性問題，所以繼續觀察，當日晚間9時，建議家屬 作腹部電腦斷層掃瞄，但家屬拒絕，後來到同日晚間10時， 因被害人持續腹痛，再次建議作腹部電腦斷層掃瞄，家屬同 意，結果顯示急性上腸繫膜動脈阻塞，遂照會當晚外科值班 總醫師何蕙如醫師並討論病情，其後安排被害人作血管攝影 檢查，及進入外科加護病房作後續治療等語。被告邱韋欽辯
稱：被害人進入外科加護病房後由我接手，我瞭解被害人的 病史及之前治療檢查過程後，經詢問外科醫師曹連城後，進 行動脈溶栓治療，首次注射血栓溶解劑後，再持續注射之， 並持續觀察被害人的生命徵象等語。被告曹連誠辯稱：於29 日凌晨0時30分許，經何蕙如聯繫被害人的病情，考慮被害 人才剛因顱內出血出院，以及被害人高齡，為避免全身麻醉 及從靜脈注射抗血栓藥物之風險，故選擇從動脈注射血栓溶 解劑，並由何蕙如向家屬解釋治療方法等語。被告林尚華辯 稱：我於29日上午9時許診視被害人時，生命跡象都在正常 範圍，並持續執行注射血栓溶解劑，再經過血管攝影發現腸 繫膜動脈阻塞情形仍然存在後，與曹連誠討論，計畫會診心 臟科醫師作心導管協助取栓；之後於下午4時40分許，被害 人昏迷指數雖然維持6分，但是表現比較遲緩，我認為這在 神經學上表現是有意義的，而且作心導管需排除有再次顱內 出血之情形，所以我安排腦部電腦斷層掃瞄，結果顯示被害 人右側硬腦膜出血，我立即聯絡曹連誠及神經外科醫師討論 治療計畫，而停用血栓溶解劑，並置入人工氣管等語。辯護 人則為被告六人辯護略以：被告接手病患，均有立即診視、 安排檢查，並無自訴人所述延遲診療之情形；在施打血栓溶 解劑前，何蕙如醫師已向被害人家屬說明風險，而取得其等 之同意；本件施打血栓溶解劑，是最符合被害人利益的療法 等語。
七、綜合自訴意旨及被告辯解可知，本案可分為三個部分：㈠從 被害人於103年7月28日經送往彰基醫院急診，至被害人經檢 查有上腸繫膜動脈血栓之症狀；㈡被害人經醫囑施打血栓溶 解劑；㈢被害人經施打血栓溶解劑後，至經檢查發現有右側 腦硬膜出血。自訴意旨並主張，被告雷維元、周志中、蔡夆 杰於第㈠階段有延誤發現上腸繫膜動脈血栓之過失，被告邱 韋欽、曹連誠於第㈡階段有不應施打血栓溶解劑卻仍施打之 過失，被告邱韋欽、曹連誠、林尚華於第㈢階段有延誤發現 右側腦硬膜出血之過失。以下本院依此三階段分別檢視被告 之醫療行為有無過失：
㈠被告雷維元、周志中、蔡夆杰有無延誤發現上腸繫膜動脈血 栓：
⒈本案經送醫事審議委員會鑑定，結果認為：「依醫療常規， 老年人之急性腹痛，臨床首先應注意是否有腹膜炎現象，而 後積極尋找腹痛之可能原因。若經判斷需影像檢查輔助（如 電腦斷層掃描檢查），應先給予病人充足水分，注意其腎臟 功能，減少急性腎衰竭之發生」、「如病人有腹膜炎之現象 時，依醫療常規，會進行腹部電腦斷層掃描檢查；反之，若
臨床上並無腹膜炎表現，惟有嚴重持續腹痛現象，配合高風 險評估（如心律不整），亦會安排檢查。然本案醫師於病人 腹部柔軟及生命徵象穩定之情形下，已考量其有腎功能不佳 及高齡等風險，腹部電腦斷層掃描檢查確實有造成急性腎衰 竭之風險。故於此情形及風險評估之考量下，常規應先予輸 液治療，並觀察腹痛情形，必要時再施行進一步之處置，對 腎臟之損害會較低。且依臨床研究及文獻，如本案之急性腸 繫膜動脈栓塞，於疾病病史、身體診察及檢驗均無特異性， 況當時心電圖檢查結果顯示正常竇性心律，並無任何特殊檢 驗數據或檢查項目可早期診斷此疾病」（見本院卷三第124 頁反面、第125頁）。可知考量被害人之年歲及身體狀況， 貿然安排電腦斷層掃描，對被害人身體健康危害之風險甚高 。反之，被害人當時並無腹膜炎跡象，持續給予輸液治療及 充足水分補充，並繼續觀察，係對被害人較為有利之診療方 式。
⒉依卷附病歷資料可知：①被害人於103年7月28日經送往彰基 醫院急診，主訴有腹痛、嘔吐、腹瀉4至5次，於同日下午2 時53分許經被告雷維元進行身體檢查，被害人腹部柔軟、平 坦，並測量被害人體溫、脈搏、呼吸、血壓及評估昏迷指數 ，被告雷維元告知禁食（見本院卷四第203頁、第204頁）， ②急診醫學部林晏任醫師並於同日下午3時2分許，開立醫囑 認為被害人疑似急性腸胃炎，而給予輸液及止痛針，以及進 行膽紅素、血糖、肌酐酸、肝功能檢查（見本院卷四第207 頁），③被告雷維元經檢視上開檢查結果後，於同日下午3 時54分許，建議被害人轉至急診觀察室繼續觀察（見本院卷 四第204頁反面），並於同日下午4時1分許，開立藥物緩解 脹氣、腹痛、止瀉，及消炎止痛（見本院卷四第208頁）， 再於同日下午4時28分許，開立止痛藥物予被害人（見本院 卷四第210頁）。④被害人於同日下午4時52分許轉至急診觀 察室，被告周志中於同日下午5時30分診視被害人，被害人 表示疼痛有改善，並有測量被害人血壓等生命徵象（見本院 卷四第204頁反面至第205頁），⑤再於同日、時57分開立腹 部超音波檢查（見本院卷四第210頁），惟因檢查排程問題 ，實際上並未施行腹部超音波檢查。⑥被害人於同日晚間8 時0分許表示又感腹部疼痛，經被告蔡夆杰診視，開立止痛 藥及腹部X光檢查（見本院卷四第205、211頁）。⑦被害人 於同日、時30分許，表示仍腹痛不適、嘔吐少量，此時被害 人腹部柔軟，並有測量血壓、心跳、體溫、呼吸等，被告蔡 夆杰檢視腹部X光檢查結果後向家屬解釋（見本院卷四第204 、205頁）。⑧被害人於同日晚間9時0分表示仍有腹痛、嘔
吐，於同日、時2分經測量血壓、心跳等，被告蔡夆杰建議 作腹部電腦斷層掃瞄，但家屬表示再觀察看看（見本院卷四 第204頁、第205頁反面）。⑨被害人於同日晚間10時0分許 表示腹痛不適，被告蔡夆杰建議作腹部電腦斷層掃瞄，經家 屬同意，被告蔡夆杰開立腹部電腦斷層掃瞄（見本院卷四第 205頁反面、第213頁），嗣於同日、時20分，被害人躁動不 安，經被告蔡夆杰診視後建議作腦部電腦斷層掃瞄，家屬同 意（見本院卷四第205頁反面），電腦斷層掃瞄結果顯示被 害人腦部有陳舊性硬腦膜下出血及急性腸繫膜動脈拴塞情形 （見本院卷四第214頁）。
⒊自被害人因腹痛、嘔吐、腹瀉，於103年7月28日下午2時53 分許經送往彰基醫院急診室急診，至同日晚間10時許接受電 腦斷層掃瞄之期間，被告雷維元、周志中、蔡夆杰均有診視 被害人，除有數次觸診及測量脈搏、體溫等生命徵象之外， 並分別安排膽紅素等血液及生化檢查、腹部X光檢查、以及 電腦斷層掃瞄，足見被告雷維元、周志中、蔡夆杰均有以各 項檢查方法，尋找被害人之病因，而有逐步安排生化檢查、 腹部X光檢查、電腦斷層掃瞄，作進一步之檢查。至於自訴 人雖主張被告雷維元、周志中、蔡夆杰從未臨床診視被害人 云云，惟被告雷維元曾實施如上述①、③所示，被告周志中 有進行如上述④、⑤所示，被告蔡夆杰則有施以如上述⑥至 ⑨所示醫療作為等情，已如前述，是自訴人此部分主張顯與 卷附病歷資料不符。
⒋「本案依病歷紀錄，103年7月28日14：58病人到院時主訴為 腹痛、嘔吐及腹瀉4至5次，當時意識清楚，昏迷指數15分（ E4M6V5），生命徵象穩定（脈搏59次/分、呼吸20次/分、血 壓165/75mmHg）。經身體檢查為腹部柔軟，無腹膜炎跡象。 惟因病人年事已高，有急性腹痛，又有不易表達溝通（重聽 、雙眼白內障、陳舊性中風）等情形，蔡夆杰醫師醫囑給予 輸液及止痛針劑藥物治療，並針對病人可能之腹部急症，進 行血液檢查及生化檢查，檢驗報告為總膽紅素值略高，肌酸 酐略高，其他均正常。然病人仍有腹痛之現象，考量病人腎 功能不佳，加上年事已高，醫學上，若逕安排腹部電腦斷層 掃描檢查，則造成急性腎衰竭之風險高，而當時病人生命徵 象穩定，急診蔡夆杰醫師、雷維元醫師及周志中醫師建議病 人暫時留院觀察，建議禁食空腹，並持續給予輸液治療及充 足水分補充，持續觀察其生命徵象，安排腹部超音波檢查。 臨床上，上開醫師之看診、檢驗處置、給予適當輸液及止痛 藥物治療，並持續臨床觀察評估，其醫療作為皆符合醫療常 規」、「本案病人於急診室及觀察之腹痛狀況為時好時壞，
生命徵象穩定，無腹膜炎之表徵，期間蔡夆杰醫師、雷維元 醫師及周志中醫師亦多次予以診治評估及追蹤，並無延誤發 現病人病情之情」（見本院卷三第124頁反面、第125頁）， 是鑑定意見亦採同一意見，認為當時被害人生命徵象穩定， 並無腹膜炎跡象，被告雷維元、周志中、蔡夆杰因此各有進 行不同之檢查方式，持續觀察評估被害人之身體狀況。 ⒌自訴人固然主張：本案實際上並未對被害人施行腹部超音波 檢查，上開鑑定意見之事實整理卻誤以為有進行，可見上開 鑑定意見並無參考性云云。惟本院審酌上開鑑定意見指出之 醫療常規，亦即被害人當時並無腹膜炎跡象，又考量被害人 之年齡與身體狀況，應於輸液治療之同時持續觀察其腹痛情 形，此一醫療常規係抽象地一般概論，仍有參考價值。而經 具體涵攝被告雷維元、周志中、蔡夆杰之醫療作為，其等各 有進行觸診、生化檢查、腹部X光檢查，仍有逐步實施各種 檢查方式以尋找病因，未見有怠惰遲延之情形。另自訴人主 張被告周志中拒絕自訴人要求電腦斷層掃描等語，惟除自訴 人單一指述外，並無他證證明自訴人曾要求進行電腦斷層掃 描。且依卷附病歷資料記載，被告蔡夆杰於103年7月28日晚 間9時許向家屬建議作電腦斷層掃瞄，家屬卻表示想再觀察 看看為由拒絕，已如前述（見本院卷四第205頁反面），既 然被害人家屬於當日晚間9時尚會拒絕進行電腦斷層掃瞄， 則於更早期之當日下午4、5時許，被害人家屬豈會主動要求 進行電腦斷層掃瞄？是自訴人此部分所述，顯然不合常情。 況本案經送衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果如前，足見 依被害人之年齡及身體狀況，逕行實施電腦斷層掃描之風險 甚高，是自訴人此部分主張亦無理由。
⒍從而，綜合被害人當時並無腹膜炎跡象，及其高齡與腎功能 不佳之身體狀況，被告雷維元、周志中、蔡夆杰未立即實施 電腦斷層掃描，而分別先以觸診、生化檢查、腹部X光檢查 等方式，持續觀察被害人之腹痛情形，再於被害人仍持續有 腹痛、嘔吐狀況後，兩度建議對被害人進行電腦斷層掃瞄， 待被害人家屬同意後即安排進行檢查，核係基於對被害人之 身體負擔較小、傷害較輕之考量下，所採行之合理治療方式 ，亦未見有何延誤診治之處。反之，自訴人空言被告三人延 誤發現被害人上腸繫膜動脈血栓，但卻未曾具體指明被告三 人究竟於何一時點、針對何種檢查結果，有應發現病情而未 發現、或該進行何種具體醫療作為而未進行之過失，自難認 被告三人有何延誤治療之過失。
㈡施打血栓溶解劑之醫療行為是否符合醫療常規： ⒈依卷附病歷資料可知：①被告蔡夆杰於103年7月28日晚間11
時50分許檢視電腦斷層掃瞄結果後，聯繫何蕙如醫師（見本 院卷四第205頁反面）。②於29日凌晨0時30分許，何蕙如醫 師檢視病患，並聯絡X光科醫師（見本院卷四第205頁反面） 。於同日、時55分許，被告蔡夆杰向家屬解釋施打鎮定劑之 重要性及風險性，家屬表示要考慮是否再做檢查（見本院卷 四第206頁）。於同日凌晨1時15分許，被告蔡夆杰開立鎮定 劑（見本院卷四第218頁），護理人員則於同日時40分許給 予被害人鎮定劑（見本院卷四第206頁），於同日、時45許 起，執行血管攝影（見本院卷四第219頁）。③於同日凌晨2 時25分許，被害人經轉至外科加護病房，被告曹連誠醫囑給 予血栓溶解劑，交班表示何蕙如醫師於急診室已向家屬解釋 用藥之相關出血風險及後遺症，家屬表示可瞭解並接受（見 本院卷四第215頁）。④於同日、時42分許，被告邱韋欽醫 囑每小時觀察生命徵象（見本院卷四第220頁）。⑤於同日 、時42分許，被告曹連誠及醫師何蕙如醫囑給予血栓溶解劑 ，從動脈注射，預計連續滴注24小時（見本院卷四第223頁 ）。而自訴人及被告固然均不爭執有施打血栓溶解劑之行為 ，惟各爭執如前，是以爭點在於：被告等人施打血栓溶解劑 之醫療行為是否符合醫療常規？
⒉醫事審議委員會鑑定意見認為：「腸繫膜動脈栓塞之治療處 置，過去雖以外科腸切除手術為主，惟腸切除術後病人需長 時間靜脈營養供給及復健，且死亡率高，目前常規處置為如 病人有合併腹膜炎（亦即腸缺血壞死）情形，始需接受外科 手術；如病人僅有急性腸系膜動脈栓塞，而無腹膜炎現象， 則常規上應考慮施打血栓溶解劑，可避免或減少病人腸切除 及術後長期復健，並減少病人死亡率」（見本院卷三第125 頁反面）。足見採取血栓溶解劑之治療方式，可避免以手術 方式切除之風險。
⒊證人何蕙如於本院審理中證稱：我是彰化基督教醫院胸腔外 科住院醫師，我是當天值外科的總醫師，我接到急診室會診 的電話，說有一個年紀很大的男性患者，電腦斷層看起來有 SMA上腸繫膜動脈阻塞的問題，比較特別的地方是他才剛因 外傷造成之腦內出血出院；電話後，我先看腹部電腦斷層掃 描，確認確實是上腸繫膜動脈阻塞的表現，接著到急診室診 視病人，病人當時肚子摸起來是廣泛性的腹痛，沒有特別哪 一點痛，但是肚子的肌肉是軟的，也就是說沒有明顯因為腸 子壞死造成腹膜炎的症狀，所以綜合病人的臨床表現以及電 腦斷層的結果，顯示病人有缺血性腸炎的問題，但是不到壞 死的階段；看完病人之後，我就先電話聯絡當天值班的主治 醫師曹連誠，告訴他病患臨床的表現、病史、電腦斷層的發
現，我問曹連城要怎麼處理，曹連城告訴我好幾種可以選擇 的方式，也有分析可行性；一般SMA栓塞的病人，除非腸子 有明顯壞死的表現，不然是不用直接開刀切腸子；移除血管 內血塊的方式，可以經由手術的方式將血塊掏掉，或是以心 導管的方式，但是這些方式有可能會需要全身麻醉，或是施 打全身性溶血的藥劑，對這個患者來說是不適合的，因為會 增加患者顱內再出血的風險，所以我們就決定在局部動脈栓 塞的地方置放動脈導管，針對這個局部，施打血栓溶解的藥 物；決定治療方向之後，我先跟家屬解釋，家屬是患者的一 個兒子，我告訴家屬病人現在不論臨床或是影像的證據看起 來都有SMA阻塞的情形，這個腸子的血管塞住的話，如果不 治療他有可能持續阻塞造成腸子壞死，到時候就可能需要切 腸子，目前病人的狀況看起來還不需要切腸子，所以我們要 先用藥物把血管打通，會安排他去放射科，放一個動脈導管 直接把藥打到栓塞的地方，希望可以避免他使用全身性溶血 的藥物，造成腦部再度出血，但是即使是使用局部注射的方 式，也是有一定的風險，會造成他腦部再出血，因為年紀很 大，再來他才剛經歷過外傷性的腦部出血，所以他的風險絕 對比一般人大；家屬雖然也會擔心，但是他還是有同意我們 做這個治療等語（見本院卷四第288頁反面至第295頁）。 ⒋鑑定意見認為：「而本案所使用之血栓溶解劑Urokinase為 常規局部血栓溶解注射治療方式，以動脈導管延伸至病人栓 塞之腸系膜動脈附近，再注射血栓溶解劑，可以最低劑量， 達到最佳療效，同時可能減少病人全身性注射血栓溶解劑造 成出血等併發症之可能。雖病人有頭部外傷之病史，惟依當 時腦部電腦斷層掃描檢查結果僅顯示其腦部有陳舊的硬腦膜 下出血，並無新發生之顱內出血」、「臨床上，因考量不治 療病人腸系膜動脈栓塞或勉強進行外科手術之死亡率可接近 90%，而血栓溶解劑之治療處置有可能降低死亡率至50%」、 「病人當時並無腹膜炎徵象…，並綜合評估病人之電腦斷層 掃描檢查結果、身體狀況、病史（含頭部外傷史）」、「依 醫療常規，使用低劑量血栓溶解劑Urokinase 00000 IU，其 適應症為末稍動靜脈閉塞症，初期每日量為60,000～240,00 0 IU動脈導管注射，以後漸減，約給予7日。本案血栓溶解 劑Urokinase之使用，依病歷紀錄，記載為60000 IU INJ St followed by a constant infusion of 600K IU IA pump keep 24 hrs（10 vials in in 500 mL run 21 mL/dL)，即 上開Urokinase之施打方式為局部性施打(動脈導管注射）， 其劑量及部位與上開藥物使用仿單及醫學文獻之使用原則相 同。本案血栓溶解劑Urokinase之施打方式（局部性動脈導
管注射），符合醫療常規」（見本院卷三第126頁正反面） 。
⒌綜合證人何蕙如證述及醫事審議會鑑定意見可知，被害人年 歲已高，且甫因顱內出血出院，如以全身麻醉進行外科手術 ，或是施打全身性溶血的藥劑之方式，對被害人造成之風險 極大；反之，從動脈注射血栓溶解劑，係針對特定部位局部 性施打，對被害人風險較小。而被告曹連誠辯稱：被害人當 時雖有上腸繫膜動脈阻塞，但尚未有腸壞死的現象，因此不 需要進行腸切除，治療的重點是要盡快將上腸繫膜動脈阻塞 打通；因被害人有顱內出血的病史，傳統掏除血塊的方式， 無論是採用心導管或是外科手術切開血管取出血塊之方式， 都會對血管造成損傷，且治療後需要輸注靜脈性抗血栓藥物 ，以避免對血管內血栓再次生成，而靜脈輸注抗血栓藥物無 選擇性，藥物將流動至全身所有器官，被害人再次顱內出血 的機會極高，是以此類作法對於被害人都是極不適合；所以 我們選擇高選擇性的血栓前動脈內輸注溶血栓藥物，將藥物 作用範圍作用在血栓前，避免全身性給藥可能出血的副作用 等語（見本院卷五第26頁），與前揭證人何蕙如證述及醫事 審議委員會鑑定意見相同，並非無據。
⒍自訴人雖主張血栓溶解劑不能使用在高齡、甫曾顱內出血、 有心房纖維顫動病史之患者不能施打血栓溶解劑，並提出血 栓溶解劑"藥之鄉"佑樂克栓注射劑6萬國際單位、"綠十字" 血栓溶素注射劑60,000國際單位資料各1件在卷可稽（見本 院卷一第69頁、卷五第44頁）。而該等藥劑資料上在「禁忌 」一欄均有列出二個月頭蓋內受到損傷之患者為禁忌使用， 惟經查詢衛生福利部食品藥物管理署網站之「西藥、醫療器 材、化粧品許可證查詢」頁面，搜尋自訴人提出上開二種藥 劑之仿單資料，仿單上警語欄均記載：「曾有報告指出投與 本劑的病人可能發生嚴重的出血性腦梗塞，病人要完全確認 經腦血栓診斷，以避免本劑使用於一些易於發生出血性腦梗 塞的腦栓塞病人的血栓治療」、「⑵禁忌2)接受顱內禍及髓 手術或有顱內、脊髓受傷的病人（二個月內）」、「⑶禁忌 的一般規則：（一般規則，本劑是禁用於下列病人，但是， 如有需要亦可以小心投與）。1)有心房性纖維顫動的病人（ 尤其是二尖瓣狹窄），感染性心內膜炎病人，長久性的心肌 梗塞及裝設人工瓣膜的病人」、「(4)需小心投與的：2)可 能出血的病人：消化道潰瘍，消化道憩室炎，結腸炎，嚴重 高血壓，活動性肺結核，有顱內出血病史等。6)年長的病人 （參考年長病人之給藥）」、「⑹年長病人之治療：對年長 病人須小心給予本劑，因為有可能增加出血的危險性」，有
該等仿單在卷可稽（見本院卷四第305頁、卷五第46頁）， 可知高齡、甫曾顱內出血、有心房纖維顫動病史之患者，施 打血栓溶解劑有風險而需小心使用，但並非絕對不能使用， 是自訴人此部分主張與仿單之記載不符。況且上開仿單所記 載之用法均是自靜脈注射，此與本案被告係從動脈注射之方 式不同，揆諸前揭證人何蕙如證述、醫事審議委員會鑑定意 見，以及被告曹連誠之辯解，二者風險自亦有別。從而，自 訴人此部分主張自無足採。
⒎自訴人另主張被告施打血栓溶解劑前，未告知被害人家屬施 打之風險等語。經查，卷附經自訴人張傳遠簽署之血栓溶解 劑注射同意書（見本院卷一第41頁），係被告林尚華於103 年7月29日上午10時許交由自訴人張傳遠簽署，此據被告林 尚華、自訴人張傳遠陳述在卷（見本院卷四第183頁反面、 第184頁），固然非同日凌晨2時許首次施打血栓溶解劑前由 家屬簽署。惟證人何蕙如證稱：其與曹連誠討論決定採用血 栓溶解劑治療後，由其向家屬解釋施打血栓溶解劑之必要性 及風險後，取得家屬之同意等語，已如前述。且卷附護理紀 錄亦記載29日凌晨2時25分許「何蕙如醫師於急診室已向家 屬解釋用藥之相關出血風險及後遺症，家屬表示可瞭解並接 受」、「告知病人及家屬使用血栓溶解劑或抗凝血劑的目的 及副作用」（見本院卷四第215頁）。而審酌卷附病歷資料 ，係自訴人於103年9月17日對被告蔡夆杰、林尚華提起自訴 ，並聲請保全證據（即被害人之病歷資料後）後，由本院在 未通知被告蔡夆杰、林尚華之情況下，於同年月29日至彰基 醫院所扣得，此有本院103年度聲全字第3號卷附聲請保全證 據狀、搜索票、訊問筆錄、搜索扣押筆錄等件存卷可參，是 本院扣押卷附病歷資料之時，被告蔡夆杰、林尚華乃至於彰 基醫院尚不知悉本案業經自訴人提起自訴，甚且被告曹連誠 、證人何蕙如亦未經列為被告，被告等人當無竄改病歷之時 間及可能性。況且自訴人也未曾指出卷附病歷資料有何遭塗 抹、竄改、偽造之處。佐以卷附病歷資料係醫護人員於執行 業務之過程中，機械性、立即性地紀錄，應能忠實記載當下 狀況。從而，卷附病歷資料之可信性極高。再者，自訴人張 傳遠雖主張證人何蕙如並未告知施打血栓溶解劑之風險，惟 亦陳稱：我有問何蕙如可以作血栓溶解嗎，她說可以等語（ 見本院卷四第189頁）。是以自訴人張傳遠亦自承曾詢問醫 師可否施打血栓溶解劑，顯然自訴人張傳遠當下亦有意識到 施打血栓溶解劑的風險。而以一般無醫療專業背景之人，僅 聽聞計畫施打血栓溶解劑，未必能意識到施打血栓溶解劑與 顱內出血風險之關連性，然而自訴人張傳遠卻能對何蕙如提
出上開疑問，益徵何蕙如當時曾對其提到血栓溶解劑之施打 風險。綜上，被告在施打血栓溶解劑前，已由醫師何蕙如向 被害人家屬說明風險並取得其同意一節，洵堪認定。 ⒏綜上所述，被告等人採以施打血栓溶解劑之方式治療，係綜 合被害人之年齡、病史、當時病徵等情況，對被害人風險最 小之療法。且於施打血栓溶解劑前，已取得被害人家屬之同 意，未見被告等人所為有何不符醫療常規之處。 ㈢被告邱韋欽、曹連誠、林尚華有無延誤發現被害人之右側腦 硬膜出血：
⒈醫事審議委員會鑑定意見認為：「依醫療常規，因急性腸系 膜動脈栓塞為高死亡率之腹部急症，故病人必須於加護病房 或同等級醫療設施場所，密切接受監測生命徵象及疼痛指數 ，以了解治療是否有效；監測昏迷指數及瞳孔大小，以了解 是否有顱內出血現象；監控凝血功能範圍，以達到最佳療效 且避免造成出血併發症。此外，因急性腸系膜動脈栓塞併急 性腸繫膜缺血，將導致病人體液流失、細菌侵入感染及因缺 血壞死而引發釋放毒性因子，故本案依醫療常規，其治療處 置應著重於禁食空腹、電解質與體液補充及精確監測體液狀 況，並治療病人潛在疾病，如心臟衰竭、心律不整或糖尿病 ，使用廣效性靜脈注射抗生素以治療細菌感染」、「監測過