臺灣臺北地方法院民事判決 104年度醫字第50號
原 告 李愛華
李琬婷
李舒平
李凱國
上列四人共同
訴訟代理人 黃國城律師
被 告 國立臺灣大學醫學院附設醫院
上列一人
法定代理人 何弘能
被 告 郭順文
廖先啟
上列三人共同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理人 王之軍
上列當事人間損害賠償事件，本院於中華民國106年8月31日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同 意者、請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之 聲明者、該訴訟標的對於數人必須合一確定時，追加其原非 當事人之人為當事人者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者 ，不在此限。民事訴訟法第255 條第1 項第1 款、第2 款、 第3 款、第5 款、第7 款定有明文。又民事訴訟法第255 條 第1 項第2 款所稱之「請求之基礎事實同一」者，係指變更 或追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性，各請求利益之主 張在社會生活上可認為同一或關連，而就原請求之訴訟及證 據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有同一性或一 體性，得期待於後請求之審理予以利用，俾先後兩請求在同 一程序得加以解決，避免重複審理，進而為統一解決紛爭者 即屬之（最高法院100 年度台抗字第716 號裁定意旨參照） 。經查，本件原告起訴時係依民法侵害人格權之債務不履行 規定請求，其訴之聲明原為：「被告應連帶給付原告新臺幣 （下同）500 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按週年利率5 ％計算之利息。. . . . 」（見本院臺北簡 易庭104 年度司北醫調字第34號卷《下同》第3 頁反面）；
嗣於民國106 年8 月31日追加民法第227 條之1 債務不履行 之請求權，並追加備位聲明為：「被告國立臺灣大學附設醫 院（下稱臺大醫院）應給付原告500 萬元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。. . . . 」（見本院卷第246 頁）。原告變更訴之聲明，核屬擴 張應受判決事項之聲明，與原訴係本於同一之基礎事實，且 訴訟資料得以援用，雖被告不同意追加，惟揆諸上開民事訴 訟法第255 條第1 項第2 款說明，於法並無不合，自應准許 之。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠緣訴外人陳秀月（下稱陳秀月）於102 年8 月間，因「氣管 軟化症」（tracheomalacia），於102 年10月14日前往臺大 醫院掛被告郭順文（下稱郭順文）門診就醫，嗣郭順文為陳 秀月安排同年月21日入住外科病房，於翌日（22日）上午將 接受「胸腔鏡氬氣燒灼手術」（Bronchoscopy APC , Argon Plasma Coagulation，下稱APC 手術）治療。惟郭順文於術 前並未告知陳秀月或其家屬可能之副作用，於術後又僅告知 病患家屬在一般病房觀察就好，陳秀月於102 年10月21日入 住一般病房後至隔日（即22日）凌晨3 時許，忽然呼吸音量 大增感到呼吸困難，雖醫護人員趕至處理，惟同日凌晨6 時 許開始出現血氧下降、意識不清等症狀，被告廖先啟（下稱 廖先啟）遂於同日清晨6 時21分為其進行氣管插管未成功， 於同日清晨6 時28分時陳秀月心搏速度自59下驟降至38下、 血氧濃度下降至93％，廖先啟因此持續進行氣管插管，此時 陳秀月陷入缺氧狀態逾10分鐘。廖先啟終於同日清晨6 時42 分完成氣管插管並進行心肺復甦術（CPR ），陳秀月雖因注 射4 劑腎上腺素，心搏速度因而上升至68下，但距離急救時 之6 時21分已經過20分鐘，腦部處於缺氧狀態無法吸入氧氣 ，血氧濃度降至73％，且測量不到血壓，經裝上葉克膜（EC MO）維持生命。陳秀月自此之後，因腦部缺氧昏迷狀態長達 1 年多，期間經訴外人柯文哲醫師及神經內科醫師等人會診 確認陳秀月為「大腦功能不能回復」、「只剩下腦幹功能， 其餘腦部功能已壞死」、「缺氧性腦病變已無法回復」（Hy poxic Encephalopathy）之事實，終至103 年11月9 日死亡 。
㈡郭順文於術前未告知陳秀月或其家屬可能之副作用，於術後 僅告知家屬在一般病房觀察就好，有違一般醫療常規。廖先 啟為陳秀月於20分鐘內之插管失敗，又未依一般在臨床上「 兩次失敗之後」之醫療常規慣例立即緊急尋求院內麻醉科醫
師或其他資深醫師之協助，導致陳秀月腦部缺氧長達20分鐘 以上，發生腦病變無法回復，致昏迷一年多，與陳秀月之死 亡，顯具有相當因果關係。又郭順文、廖先啟為實施醫療之 履行輔助人，郭順文未盡術前風險評估及廖先啟為陳秀月急 救和插管皆處置不當，均造成陳秀月昏迷終至死亡之結果， 顯已違反醫療法上之善良管理人注意義務，具有可歸責性。 郭順文、廖先啟均係受僱於臺大醫院從事醫療行為之人，是 渠等不當之醫療行為應由臺大醫院依法與其負連帶賠償責任 。而臺大醫院未依債之本旨提出給付，即屬不完全給付，爰 依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 債務不履行之規 定，請求被告連帶負債務不履行損害賠償之責等語。原告請 求被告應連帶給付損害賠償金額共計500 萬元，其明細如下 ：
⒈被告應支付陳秀月陷入昏迷12.5個月期間，在醫療及生活上 所需費用（每月以3 萬5,000 元計算之看護費用、營養品、 交通費等）共50萬元。
⒉被告應給付原告為陳秀月支付之殯葬費用50萬元。 ⒊被告應給付原告4 人之非財產上精神慰撫金各100 萬元，共 400 萬元。
㈢並聲明：先位聲明：⑴被告應連帶給付原告500 萬元，及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％ 計算之 利息。⑵倘為有利於原告之判決，願供擔保請准宣告假執行 。備位聲明：⑴被告臺大醫院應給付原告500 萬元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％ 計算之利 息。⑵願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠陳秀月患有氣管軟化症等病史多年，近年因呼吸道問題多次 前往醫院治療，於102 年8 月3 日曾於臺大醫院接受氣管擴 張及支架調整手術，經多位醫師診療後表示陳秀月之呼吸道 問題為多年宿疾並無法根治。同年10月14日因呼吸喘及痰多 問題，至臺大醫院郭順文之門診就診，郭順文曾向陳秀月表 示臨床上無法根治其多年呼吸道問題，但可再評估治療之可 能及方法。郭順文依102 年8 月3 日支氣管鏡手術資訊，規 劃可以氬氣凝結（即APC 手術）燒灼處理陳秀月氣管上端肉 芽組織（瘜肉），故102 年10月21日（即手術前一日）之下 午郭順文親至病房向陳秀月本人說明（家屬均不在場，僅有 外籍看護在旁），詳細解釋次日手術僅針對其氣管上端前次 支架置放處所生之肉芽予以燒灼，緩解呼吸喘之問題，但無 法一次就完全根除呼吸道所有問題，另向陳秀月說明手術之 危險機率相當低，但如果發生危險及風險時，屆時恐有動用
葉克膜必要，考量陳秀月之年紀與病史，手術相關整體死亡 率（30天內）會達2 ％之風險與後遺症，陳秀月聽聞後表示 充分瞭解前所解釋之手術風險與手術目的之極限，但仍願意 接受該手術，並親自於手術同意書及麻醉同意書簽名以示同 意。嗣郭順文於102 年10月22日下午3 時49分，為陳秀月進 行支氣管鏡APC 手術，順利將氣管上端內壁造成狹窄之瘜肉 予以燒灼，陳秀月術後呼吸平順無明顯呼吸道狹窄，同時給 予注射類固醇預防呼吸道腫脹，翌日（23日）凌晨2 時53分 陳秀月有呼吸淺快狀況，測量血氧濃度為94％，經訴外人潘 建廷醫師（下稱潘建廷）前來診視，給予5L鼻管（nasal ca nula）供給，血氧濃度維持於96％～97％，同日凌晨3 點20 分陳秀月呼吸稍喘，潘建廷醫師亦給予藥物及adrenaline吸 入治療，醫囑密切觀察病人之呼吸狀態，並告知清醒之陳秀 月如症狀惡化、意識改變，恐需插管治療及轉往加護病房觀 察。
㈡嗣陳秀月於102 年10月23日清晨5 點54分，意識昏沈血氧濃 度下降至92％～93％，潘建廷及被告廖先啟（下稱廖先啟） 立即進行緊急處置，並通知主治醫師郭順文同意進行插管。 同日清晨6 點14分陳秀月之血氧濃度下降至90％、意識逐漸 不清等症狀，廖先啟與潘建廷於清晨6 點15分給予置放氣管 內管前藥物，使用「影像輔助插管系統」確認氣管內管位置 ，準確地一次置放氣管內管，固定在與手術中麻醉科及加護 病房固定深度22公分相同，成功維持上呼吸道暢通，無困難 置放氣管內管或置放失敗情形。惟陳秀月於102 年10月23日 清晨6 時14分許置放氣管內管前，即出現意識不清楚狀況， 經急救及裝置葉克膜（ECMO）後，意識狀態因缺氧性腦病變 致深度昏迷，發生致命之心律不整、呼吸衰竭及置放氣管內 管後通氣困難等問題，係因其氣管支氣管軟化症、僅於氣管 放支架而支氣管位置未放置支架形成肉芽腫、手術中大量分 泌物自遠端呼吸道出現及末端之支氣管是坍塌，引發下呼吸 道通氣受阻急性呼吸衰竭，急救後無法順利恢復所致，非為 手術直接所致或術後反應所致。郭順文及廖先啟對陳秀月之 各項診療、急救處置、3 次置放氣管內管與步驟，皆無延誤 且符合當時一般急救、置放氣管內管適應症之醫療常規，並 無過失。況郭順文及廖先啟為胸腔外科醫師，試行緊急氣管 切開時，陳秀月頸部傷口出血量多，為免血流回流進入肺部 造成病患肺部積血問題，而暫緩氣切處理亦屬合理。郭順文 及廖先啟之醫療行為，與陳秀月腦部缺氧昏迷致死亡之結果 間並無因果關係，被告無原告所主張之債務不履行之情事。 原告與臺大醫院之間並無任何醫療契約關係，是原告以民法
第227 條之1 規定請求損害，顯無理由。原告對被告為醫療 費用、喪葬費用等各項請求，並未提出相關之計算依據，而 原告4 人各對被告請求100 萬元慰撫金與被告之醫療行為間 亦無因果關係，故原告之請求實無理由。如鈞院仍認可請求 慰撫金者，請考量原告未提出相關依據、兩造社經背景及收 入證明等，請求能酌減賠償金額等語，資為抗辯。 ㈢並均聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保， 請准為免假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事項：
㈠原告為陳秀月之子女，陳秀月於102 年10月14日前往臺大醫 院就醫時，時值74歲。
㈡陳秀月患有氣管軟化症，於102 年8 月3 日曾於臺大醫院接 受氣管擴張及支架調整手術。
㈢陳秀月於102 年10月21日下午2 時許，簽署氬離子凝固治療 手術（即APC 手術）同意書、麻醉說明暨同意書，嗣郭順文 於102 年10月22日下午3 時49分至4 時35分，為陳秀月進行 氣管瘜肉燒灼手術（見本院卷第136 至139 頁）。 ㈣於102 年10月23日清晨5 點54分陳秀月意識昏沈血氧濃度下 降至92％～93％，當日清晨6 點14分血氧濃度下降至90％、 意識逐漸不清，廖先啟與潘建廷遂於當日清晨6 點15分為陳 秀月作緊急處置，並插管急救（見本院卷第143 至147 頁、 第151 至154 頁）。
㈤陳秀月因腦部缺氧昏迷，經訴外人柯文哲醫師及神經內科醫 師等人會診確認陳秀月為「大腦功能不能回復」、「只剩下 腦幹功能，其餘腦部功能已壞死」、「缺氧性腦病變已無法 回復（Hypoxic Encephalopathy）」，陳秀月嗣於103 年11 月9 日死亡。
㈥原告以郭順文、廖先啟之醫療處置有過失，涉犯業務過失傷 害罪嫌提出告訴，經臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地 檢署）檢察官以104 年度偵字第18654、18655號案件為不起 訴處分（見本院卷第2 至9 頁，下稱不起訴處分書）。四、得心證之理由：
本件原告主張郭順文未盡術前對陳秀月為風險評估，及廖先 啟為陳秀月急救與插管皆處置不當，因而造成陳秀月昏迷， 終至死亡之結果，均違反醫療法上之善良管理人之注意義務 ，具有可歸責性；郭順文、廖先啟皆受僱於臺大醫院從事醫 療行為之人，為其履行輔助人，渠等不當之醫療行為應與臺 大醫院共同負連帶賠償責任，臺大醫院因未依債之本旨提出 給付，即屬不完全給付，爰先位依民法第224 條、第227 條 、第227 條之1 債務不履行之法律關係，請求被告應連帶負
債務不履行損害賠償之責，備位依民法第227 條之1 債務不 履行侵害人格權損害之法律關係，請求臺大醫院負損害賠償 責任等語，惟為被告所否認，並以前開情詞置辯，則本件所 應審究者厥為：㈠原告主張郭順文、廖先啟對陳秀月之醫療 行為有過失，是否有據？㈡原告以郭順文、廖先啟為臺大醫 院之醫療履行輔助人，其之醫療行為不當為債務不履行，請 求應與臺大醫院共同負擔損害賠償責任，是否有理由？㈢原 告主張臺大醫院應依民法第227 條之1 債務不履行侵害人格 權損害之規定，負損害賠償責任，是否有理由？茲分論如下 ：
㈠原告主張郭順文、廖先啟對陳秀月之醫療行為有過失，是否 有據？
1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277 條規定甚明。上開但書規定係於89年2 月9 日 該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜， 僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題 ，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品 製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原 則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟 ，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公 平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之 性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之 困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定 其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業 性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用 前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕 其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯 誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度 ，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任， 最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨可資參照。是本 件原告主張被告有債務不履行情事，仍應由原告就發生債務 不履行等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高 度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責 任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，合 先敘明。
2.原告主張郭順文為陳秀月施作手術前並未告知陳秀月或其家 屬可能之副作用，顯有未盡風險告知義務，於受術後又僅告 知陳秀月家屬，將陳秀月安排在一般病房觀察就好，也有違 醫療常規一節，為郭順文所否認，辯稱：伊調出陳秀月在臺
大醫院就診病歷，發現陳秀月前次做氣管內支架位置調整時 ，手術描述提及氣管內有肉芽組織，用APC 手術雷射電燒有 幫助，伊於手術前一晚有親自到病房探視陳秀月，並解釋手 術過程與風險，當時只有陳秀月與外籍看護在場，陳秀月還 跟伊說當醫生要有自信，陳秀月入院時就有簽手術同意書， 醫院作業流程是伊跟住院醫師說明要做什麼，由住院醫師幫 伊完成這些文字註記，伊簽名是當天巡房後簽的，伊簽名時 陳秀月已經簽名，陳秀月是在住院醫師解釋時就簽名；術後 不送加護病房是因為陳秀月下呼吸道氣管分支患有氣管軟化 症，就像氣喘受刺激反而容易發生，因加護病房很吵雜，陳 秀月是需要監控，不是需要送加護病房做插管，在普通病房 對陳秀月較有幫助，且術後陳秀月呼吸順暢，也沒有必要送 加護病房等語。經查：
⑴病患手術前，住院醫師已向其解釋病情與手術名稱、手術之 原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能 、手術併發症及可能後果、預後等事項，此有臺大醫院手術 同意書在卷可稽；參以陳秀月已有多次因同一病症，至不同 醫療院所就醫之經驗，且有家屬陪同至郭順文門診就診，手 術前入院當日亦有僱請有經驗之看護黃美琦陪同並在手術同 意書上簽名等情，業據原告李舒平於偵查中陳明在卷（見本 院卷第4 至5 頁不起訴處分書）；陳秀月當時意識清楚，應 可理解醫師解釋之手術風險評估，且陳秀月亦在手術同意書 上簽名，而原告李凱國亦為專科醫師，於陳秀月接受郭順文 門診當晚知悉陳秀月可能接受APC 手術之訊息後，亦未以該 手術風險過高，阻止陳秀月接受該手術，此亦據原告李凱國 於偵查中陳述在卷（見本院卷第5 頁不起訴處分書）。 ⑵郭順文對陳秀月所為醫療行為，是否有疏失乙節，前經臺北 地檢署檢察官送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會 ）鑑定，鑑定意見記載為：「. . . . ㈢依臺大醫院門診病 歷紀錄，102 年10月14日郭順文醫師記載病人主訴呼吸喘及 痰多，造成生活品質差，其後安排於10月22日由郭醫師施行 氣管鏡氬離子血漿凝固術（APC ），以燒灼氣管內肉芽。15 ：49開始手術，採全身麻醉方式，依麻醉紀錄，術中病人血 氧飽和度介於96%~99% ，郭醫師發現病人廣泛性肉芽腫樣之 病變存在於氣管支氣管黏膜上（diffuse granulation-like lesions on tracheo-bronchial mucosa ）與大量分泌物自 呼吸道遠端出現（massive secretion from distal airway is noted）；以上顯示病人因肉芽腫導致狹窄及分泌物積聚 所導致之各種臨床咳嗽、痰多與呼吸喘等症狀，需進行治療 處置。依文獻研究，針對氣管狹窄之病人經APC 治療後拔管
率（decannulation ）為84.2% ；89.5% 於休息時無症狀； 而74% 於運動時無症狀。另文獻報告，APC 應用於無論惡性 或良性腫瘤狹窄，皆為治療建議之適應症。綜上，APC 可有 效處理氣管支氣管狹窄之肉芽腫，因此氬離子血漿凝固治療 手術【Argon Plasma Coagulation（APC ）】係為醫療常規 所建議選項之一種，以凝固與燒灼氣管內之肉芽腫，此一建 議亦符合現今一股胸腔外科醫師通常之治療建議。㈣氣管軟 化症因氣管軟骨變軟，而造成氣管口徑變扁而狹窄，會形成 呼吸困難症狀，尤其合併分泌物過多時更明顯，本案病人因 軟化症，前以氣管支架支撐，其後因肉芽腫形成，需接受 APC 燒灼手術治療，然APC 僅能消除部分肉芽腫瘤，日後仍 可能肉芽腫不斷再生而又狹窄，故APC 燒灼手術治療僅能改 善其部分氣管狹窄問題，此一告知，符合現今醫療常規。㈤ . . . . ⒋. . . . 一般手術前醫師會進行病史之詢問、身 體診察、麻醉與手術相關之檢查（如心電圖、胸部X 光等） 或檢驗（如一般血液學：有無貧血或白血球指數與生化檢驗 肝、腎功能）、必要時特殊檢查與檢驗、解釋病情與手術名 稱、目的與手術原因、手術適應症與不手術可能後果與其他 非手術替代療法、手術併發症及可能後果、預後等。一般醫 院皆依照衛生福利部規範製作手術同意書及麻醉同意書，其 重點內容類似，臺大醫院手術同意書中之醫師與病人之簽署 皆有依規範執行。㈥一般手術結束後，麻醉醫師會依病人整 體狀況，決定是否拔除氣管內管，此為一般醫療常規；本案 依麻醉恢復室紀錄，病人經拔除氣管內管後，醫師有給予面 罩式氧氣吸入10L/分，102 年10月22日16：58病人血氧飽和 度97% ，同時亦主訴喉頭緊，醫師給予類固醇（solucortef ，lOOmg ）治療，此時病人血氧飽和度97% 、血壓110/ 85mmHg、呼吸25次/ 分、心跳82次/ 分。至17：45，醫師改 給予經鼻導管氧氣吸入（3L/ 分，氧氣濃度40% ），病人血 氧飽和度97-98%、血壓112/68 mmHg 。18：05經麻醉醫師評 估可轉出恢復室至病房，當時病人血氧飽和度97% ，血壓 110/72m mHg 、呼吸12次/ 分、心跳72次/ 分，生命徵象穩 定，故並不影響拔除氣管內管，醫師有給予藥物及持續嚴密 監控，並判斷病人不需轉入加護病房。綜上，依其臨床症狀 與對藥物之反應顯示病人並未有需入住加護病房之必要性。 . . . . 」等語，此有醫審會第0000000 號鑑定書在卷可憑 （見本院卷第18至19頁反面），亦肯認郭順文所為醫療處置 並無違反醫療常規之處，自無過失可言。
⑶本院另就「陳秀月因『氣管軟化症』接受郭順文為APC 手術 診療之前，郭順文是否應先行針對陳秀月之個別狀況進行例
如電腦斷層掃描或支氣管鏡等之『術前風險評估』？若未為 上揭術前風險評估，是否有違醫療常規？」問題，送請醫審 會補充鑑定，鑑定結果認為：「氣管軟化症（Tracheomalac ia），係指氣管軟骨失去原有的硬度與彈性，形成管壁鬆弛 塌陷而造成氣管或支氣管狹窄，會造成病人呼吸喘、哮鳴及 呼吸困難等症狀；若有分泌物增加或無法有效咳痰，呼吸困 難會更加嚴重、惡化，最終導致呼吸衰竭。其治療可施行支 氣管鏡氣球擴張術、支氣管內支架置放術，必要時可以電燒 灼或雷射（氬離子血漿凝固術）去除氣管內肉芽腫，使呼吸 道順暢無狹窄，積痰易於咳出而解除呼吸困難。一般病人若 係初次診斷為「氣管軟化症」，其診斷依據除病史詢問、身 體診察與一般胸部X 光檢查外，仍需電腦斷層掃描檢查及支 氣管鏡檢查，作為氣管軟化症診斷及狹窄嚴重度之評估，其 中最主要係仰賴支氣管鏡檢查。本案病人於102 年10月14日 至臺大醫院郭醫師門診就診前，黃培銘醫師曾於102 年8 月 2 日去函臺北榮民總醫院拷貝於該院102 年4 月5 日完成之 電腦斷層掃描檢查影像作為診斷參考，另外郭順文醫師於此 次手術前，病人已於102 年8 月3 日接受黃培銘醫師施行手 術治療，其支氣管鏡過程，含氣球擴張術及氣管支架重新定 位等處置，依手術紀錄，術中發現有肉芽腫於氣管支架之上 方與下方氣管璧形成。該次手術前後，病人分別於7 月22日 、8 月2 日、8 月12日及9 月30日多次至門診追蹤。病人術 後仍有咳嗽、痰液及呼吸喘等症狀，因此10月14日再至郭順 文醫師門診就診，進而安排「氣管鏡氬離子血漿凝固術」， 以去除支氣管上方及下方內芽腫。由上述醫療歷程，可知此 次郭醫師之手術安排乃為病人先前長期疾病的延續治療，而 非為首次診斷；診斷或術前危險評估所需要之電腦斷層掃描 檢查，已有之前北榮醫院檢查結果可供參考；置於支氣管鏡 檢查，依臺大醫院102 年8 月3 日支氣管鏡手術發現」，已 提供必要的手術資訊，亦無再次施行之必要；本案亦已依病 人個別狀況，進行術前風險評估，包括麻醉與手術相關之檢 查（如心電圖、胸部X 光等）、血液檢驗（如一般血液學之 有無貧血或白血球指數與生化檢驗肝、腎功能等檢查），均 有檢查評估。故郭醫師之醫療過程，符合醫療常規」等語， 此有醫審會編號0000000 號鑑定書可稽（見本院卷第209 頁 反面至210 頁）。上開鑑定意見業將陳秀月支氣管軟化症成 因與醫師處置說明綦詳，益徵郭順文之手術與醫療處置並無 過失，應堪認定。
⑷以上足徵郭順文為陳秀月手術前風險評估及告知，及術後安 排陳秀月住一般病房方便觀察，尚無不符醫療常規之情。原
告主張郭順文為陳秀月手術前未盡風險告知義務及術後安排 入住一般病房，皆有違醫療常規云云，均非有據，自難憑採 。
⒊原告主張廖先啟為陳秀月急救與插管皆處置不當，因而造成 陳秀月昏迷，終至死亡之結果，違反醫療法上之善良管理人 之注意義務，具有可歸責性一節，為廖先啟所否認，並以： 伊是當天值班之住院醫師，伊已經是第6 年住院醫師，插管 經驗豐富，伊知道是呼吸道問題，因為插完管後甦醒球應該 很鬆弛，但陳秀月之甦醒球卻很緊，顯示下呼吸道緊縮，紀 錄上插管時間很長，但實際上插管進去時間不長，紀錄時間 是算到固定後，從102 年10月23日上午5 時54分接到通知， 6 時28分完成插管，這段期間血氧濃度SpO2還有70幾，不會 太低，因為甦醒球阻力大，表示通氣困難，一定要用葉克膜 ，因為插管只能解決上呼吸道問題，後續就由葉克膜小組接 手，等待期間因被害人氣管內分泌物很多，伊就幫被害人換 新的內管，更換幾次新內管主要目的是為了清除分泌物，等 待救援過程血氧最高96，最低還有78，如果插管不成功，3 至5 分鐘血氧濃度就會量不到等語，資為抗辯。有關廖先啟 為陳秀月急救過程是否符合醫療常規之爭議，依上開醫審會 第0000000 號鑑定書鑑定結果認為：「. . . . ㈨⒈一般而 言，呼吸衰竭為一個漸進性變化之過程，醫師會依多項指標 之變化，判斷是否需將病人轉加護病房或置放氣管內管之必 要性，而急性呼吸衰竭需置放氣管內管及呼吸器使用之病人 ，則需入住加護病房。本案依護理紀錄及住院病程紀錄，10 2 年10月23日03：37潘醫師通知廖先啟總醫師，並表示若病 人血氧飽和度仍往下降，則有轉入加護病房之必要，當時病 人主訴『我知道，但希望先不要插管，再觀察一下』，而於 adrenaline吸入治療完畢後，病人主訴呼吸不適情形已有改 善，廖醫師依當時病人血氧飽和度96-97%、心跳20-25 次/ 分等狀況，先嚴密觀察生命徵象及呼吸形態，並經潘醫師給 予藥物治療，亦告知如有任何變化立即通知醫師，當時病人 血氧飽和度及呼吸未達呼吸衰竭程度，且呼吸不適情形已有 改善，廖醫師之醫療處置，符合醫療常規。. . . . ㈩. . . . ⒉一般置放氣管內管之要件，為呼吸停止、呼吸衰竭、 給氧後仍低氧血、血中氧氣小於55mmHg（大氣下呼吸狀態） 、給予100%氧氣仍低於70mmHg或呼吸道阻塞與昏迷指數小於 8 分（參考資料7 ）。102 年10月23日06：14病人主訴呼吸 喘，呼吸30次/ 分，經鼻導管氧氣吸入5L/ 分，血氧飽和度 90-92%，且使用呼吸輔助肌肉呼吸，同時呈現意識較為不清 、對痛有反應，顯示病人已呈現呼吸窘迫狀態，需置放氣管
內管治療；當時廖醫師隨即醫囑準備置放氣管內管，並於置 放氣管內管前先給予Ambu-bagging（甦醒球給氧急救），使 血氧飽和度上升至96 %，廖先啟醫師之醫療處置，符合一般 急救醫療常規及置放氣管內管之適應症。病人有重大病情變 化時，應立即通知主治醫師，並請示治療計畫之處置，此為 一般醫療常規，本案廖先啟醫師於病人有重大變化時，確已 通知主治醫師，係屬合理。依護理紀錄及急救病歷紀錄， 102 年10月23日06：15廖先啟總醫師開始給予置放氣管內管 前藥物，並使用「影像輔助插管系統」確認氣管內管位置， 06：21置放7Fr . 氣管內管，固定在距離門牙22cm（22cm代 表氣管內管之深度），病人心跳自122 次/ 分降至59次/ 分 顯示置放氣管內管成功，且於06：28病人心跳38次/ 分，血 氧飽和度93% ，顯示生命徵象穩定，醫師持續給予強心劑ep inephrine 前後共3 支。06：42無法測得病人血壓，心跳68 次/ 分，改置放6Fr . 氣管內管，且固定於22cm處，病人血 氧飽和度73% ；06：45病人血氧飽和度71% ；06：46醫師開 始於床邊施行氣管切開手術；06：47病人血氧飽和度52% ； 06：49無法測得病人血壓及血氧飽和度，心跳88次/ 分；06 ：50郭順文醫師醫囑再更換7Fr . 氣管內管及連接呼吸器使 用；07：01病人血壓104/38mm Hg 及心跳115 次/ 分；07： 06醫師再次壓胸急救；07：14開始執行ECMO，結束壓胸；07 ：32病人血壓65/48m mHg及心跳64次/ 分；07：35血壓66/4 5mmHg 及心跳70-114次/ 分；08：15轉加護病房。上開急救 過程，符合急救醫療常規，未發現有疏失之處，3 次置放氣 管內管皆有病歷紀錄，且固定於22cm處，從相關紀錄並未發 現有困難置放氣管內管或置放失敗。胸腔外科醫師，一般亦 為呼吸道處理專家，故氣管切開手術及氣管狹窄為胸腔外科 醫師所處理，其未尋求麻醉科醫師協助亦屬合理（且此次置 放氣管內管亦有成功），惟緊急施行氣管切開手術時，因病 人頸部出血而停止。病人因遠端氣管軟化症狹窄與肉芽腫形 成及分泌物多，可能是造成置放氣管內管成功，但仍無法建 立有效換氣之通氣困難（difficult ventilation ）的原因 。依急救病歷紀錄，廖先啟總醫師判斷病人發生需急救可 能之狀況為致命的心律不整、呼吸衰竭或新陳代謝等問題。 依病人之病史、症狀主訴及住院疾病進展過程紀錄，其因氣 管支氣管軟化症，而僅置放氣管支架，支氣管位置則未放置 支架，且形成肉芽腫與手術發現大量分泌物自遠端呼吸道出 現，因此病人較可能係下呼吸道通氣受阻急性呼吸衰竭所致 ，故廖醫師之判斷符合一般醫療常規。102 年10月22日郭 順文醫師施行AP C凝固治療手術，術中給予病人點滴約600
mL，病人術後返回病房後，並無大量給予輸液，自10月23日 05：54至06：14之間，病人血氧飽和度降至90-93%，之後廖 先啟醫師準備置放氣管內管，並先予甦醒球給氧急救，俟將 血氧飽和度提升至96 %至97% 間，於06：21置放氣管內管後 ，病人血氧飽和度一度恢復至97% ，惟於06：28降至93% ， 嗣後於06：42及06：45所測得之血氧飽和度則又分別降73% 、71% 。因此病人係先發生呼吸困難；而06：21置放氣管內 管後，分別於06：42及06：49無法測得血壓，就急救病歷紀 錄觀之，當時亦有給予多支強心劑，期間血壓雖短暫恢復， 然於07：25又再次無法測得血壓。一般而言，當急救時無法 測得病人血壓，須給予輸液，以求恢復血壓；然依該院使用 葉克膜前評估單（Pr e-ECMO assessment），當時病人體重 為62.1公斤，因此認定病人使用ECMO之前，急救過程中醫師 未給予過多輸液；雖肺部水腫會形成氣體交換困難，而造成 呼吸困難，惟病人肺水腫變化為急救後之狀況，並非急救前 存在之狀況，且依上開急救過程可知，病人發生呼吸困難在 先，始有後續之急救處置，乃至使用ECMO，而非因大量輸液 之肺部積水造成呼吸困難。此外，因急救過程有壓胸動作， 亦可能導致胸部X 光檢查結果呈現雙側肺浸潤，且裝置ECMO 後，病人並非自發性呼吸，而係由呼吸器與ECMO進行換氣， 當時血氧飽和度介於97% -100% ，並無所謂呼吸困難，而使 用ECMO亦須使用大量輸液，始能維持足夠體液及血壓，以避 免損壞其他器官功能，依病歷紀錄，雖未詳細記錄給予輸液 量之多寡，然依使用ECMO原理推論，其體重增加（委託鑑定 事由所稱之71公斤）應係急救與使用ECMO所致。至於102 年 10月23日胸部X 光檢查報告顯示病人雙側肺門、心臟鼓起（ prominent Bilatera l Hilar sh adow and heart shadow ）與雙側肺浸潤增加且模糊不清陰影（bilaterallung incr eased infiltrates and ill-defined haziness），代表病 人心肺皆累積過度水分，而因尿少且積聚過多水分於體內， 自10月23日開始進行連續性動靜脈導管血液透析治療（CAVH ：continuous ateri al-venous hemodialysis ）。上述情 形雖可能與使用ECMO有關，惟其屬必須之醫療處置，且可透 過治療予以改善。. . . . 」等語，此有上開醫審會第0000 000 號鑑定書在卷可憑（見本院卷第20至21頁反面），亦認 廖先啟為陳秀月急救與插管過程符合醫療常規，並無過失之 處。是以原告主張廖先啟為陳秀月急救與插管之醫療處置不 當，有違醫療常規應可歸責云云，亦洵無足取。 ⒋綜上以觀，原告主張郭順文、廖先啟對陳秀月之醫療行為有 違醫療常規，認有過失云云，應屬無據。
㈡原告以郭順文、廖先啟為臺大醫院之醫療履行輔助人，其之 醫療行為不當為債務不履行，請求應與臺大醫院共同負擔損 害賠償責任，是否有理由？
⒈按「債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失 時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當事人另 有訂定者，不在此限」、「因可歸責於債務人之事由，致為 不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定 行使其權利」、「因不完全給付而生前項以外之損害者，債 權人並得請求賠償」、「債務人因債務不履行，致債權人之 人格權受侵害者，準用第一百九十二條至第一百九十五條及 第一百九十七條之規定，負損害賠償責任」，民法第224 條 、第227 條、第227 條之1 分別定有明文。又損害賠償之債 ，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相 當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不 合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高 法院48年台上字第481 號判例意旨參照）， ⒉原告主張郭順文、廖先啟皆受僱於臺大醫院從事醫療行為之 人，為其履行輔助人，渠等不當之醫療行為屬未依債之本旨 提出給付，屬不完全給付，應依民法第224 條、第227 條、 第227 條之1 債務不履行之法律關係，對原告共負債務不履