臺灣臺北地方法院民事判決 九十二年度保險字第二一號
原 告 丙○○
訴訟代理人 王建中律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 甲○○
乙○○
右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主 文
被告應給付原告新台幣壹佰捌拾肆萬壹仟伍佰元，及自民國九十二年一月三十日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣陸拾壹萬肆仟元為被告供擔保後，得為假執行；但被告如於假執行程序實施前，以新台幣壹佰捌拾肆萬壹仟伍佰元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：如主文第一項所示外，並陳明願供擔保請准宣告假執行。二、陳述：
（一）原告任職於交通部鐵路改建工程局（原稱：交通部台北市區地○○路工程處） ，於民國九十一年一月十五日由前揭服務單位即交通部台北市區地○○路工程 處為要保人，向被告投保「企業團體意外險」，期間為二年，以原告為被保險 人及受益人，投保金額為新台幣（下同）五百萬元，暨意外住院日額一千五百 元。嗣原告於同年六月二十五日下午約二十一時三十五分行經台北市○○○路 ○段三號前（即國立台北科技大學新生南路側門外），遭不詳車號之輕機車撞 擊後當場倒地，嗣由救護車送往台灣大學醫學院附設醫院（下簡稱台大醫院） 急救，經診斷為「顱內出血致右側癱瘓」，從案發當日急診住院接受治療及復 健迄同年八月二十四日出院，共計住院期間為六十一日，關於傷害住院保險金 給付部分，以傷害住院日額乘以實際住院日數，被告應給付原告住院日數六十 一日乘以每日住院給付一千五百元，計九萬一千五百元；另因該意外事故造成 原告「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失」相當於兩造 保險契約第八條第四級之殘廢事項，依約原告應賠償被告保險金額之百分之三 十五即五百萬元之百分之三十五，即一百七十五萬元，總計被告應給付原告保 險金一百八十四萬一千五百元。
（二）因上開保險事故之發生，原告依約檢附相關資料於九十一年九月十五日向被告 申請理賠，孰料，被告非但未於保險法規定之期限予以理賠，更以「按病歷內 容台端因腦內囊出血為典型中風症狀，雖有外傷卻與顱內出血不具直接因果關 係，故本公司歉難給付意外醫療保險金」等語，拒絕理賠。惟觀，被告所持拒 賠之理由全然悖於醫學之專業知識，張冠李戴，蓋原告因意外的撞擊力造成顱 內出血性之中風，該意外事故確與原告「顱內出血致右側偏離」因而住院並導
致殘廢之事實間具有直接因果關係，有台大醫院之就診病歷可證，並經本院函 請行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下簡稱榮總）鑑定屬實 ，被告拒絕理賠，實無理由。
三、證據：提出保險合約書、台北市政府警察局警察大隊道路交通事故證明書、交通 警察大隊九十一年十一月十八日函文、台北市消防局救災救護勤務指揮中心服務 紀錄表、台大醫院八月二十六日診斷證明書、台大醫院九十一年十二月二十五日 診斷證明書、公務人員保險殘廢證明、保險金給付申請書、被告九十一年十二月 五日函文、退補辦事項通知單（以上皆影本）為證，並聲請鑑定。乙、被告方面：
一、聲明：
（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。
（二）如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。二、陳述：
（一）細閱原告台大醫院急診之病歷，原告除Left internal capsule hemorrhage （左側內囊內出血）外，全身並無其他外傷，頭部外觀亦無因前述事故造成之 損傷，原告所述交通事故之經過實與日常生活經驗法則不符。茲說明如下： １醫學文獻資料指出，內囊出血為典型中風最常見之症狀，在內囊內出血的結果 通常非常明顯，即半身不遂以及半身麻木，且左邊內囊內的出血會引起右邊肢 體的半身不遂及麻木，而上述現象均相當符合原告就醫時之情況。 ２鑑定機關榮總雖泛言由發病的時機及症狀及原告無高血壓病史之情形下，認定 原告之「左側內囊內出血」與其遭機車撞擊之意外交通事故，兩者間有直接因 果關係。卻未說明，在原告頭部外觀及全身均無外傷下，何種程度之頭部外傷 ，亦即須多大之撞擊力，始會導致大腦深處的內囊部分出血？且榮總僅就原告 系爭事故發生後於台大醫院就診之病歷，即斷言其無高血壓病史，而不致引發 內囊出血，該鑑定結果對釐清本案疑點一事，實無助益。（二）原告未能證明原告之住院及「顱內出血致右側癱瘓」、「一上肢三大關節中之 一關節或二關節之機能永久完全喪失」確係因意外交通事故所導致，其請求被 告給付保險金，自無理由。
三、證據：提出相關醫學資料影本、保險契約約定殘廢程度等級影本等件為證，並聲 請調閱原告所有就診紀錄及鑑定。
丙、本院依職權函詢台北市政府警察局交通警察大隊系爭交通事故相關事宜。 理 由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之 聲明者，不在此限，民事訴訟法第二百五十五條第一項第三款定有明文。查原告 起訴時，其起訴聲明第一項原為：被告應給付原告二百五十九萬一千五百元，及 自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。嗣於本 院九十二年五月十五日準備程序期日時，當庭變更其訴之聲明第一項為：被告應 給付原告一百八十四萬一千五百元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止 ，按年息百分之五計算之利息。核其所為，係屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸 前揭法條，應予准許，合先敘明。
二、本件原告起訴主張：原告於九十一年一月十五日由其任職之交通部台北市區地○ ○路工程處為要保人，向被告投保「企業團體意外險」，期間為二年，以原告為 被保險人及受益人，投保金額為五百萬元，暨意外住院日額一千五百元。嗣原告 於同年六月二十五日下午約二十一時三十五分行經台北市○○○路○段三號前， 遭不詳車號之輕機車撞擊後當場倒地，經診斷為「顱內出血致右側癱瘓」，並因 此住院六十一日，另導致「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全 喪失」相當於兩造保險契約第八條第四級之殘廢事項發生，依約被告應給付原告 傷害住院保險金九萬一千五百元及意外殘廢保險金一百七十五萬元，共計一百八 十四萬一千五百萬元。惟經原告依約申請理賠，被告卻不願給付，爰求為判命被 告應給付原告一百八十四萬一千五百元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償 日止，按年息百分之五計算之利息之判決。被告則以：原告遭不明輕機車撞擊後 ，除左側內囊出血外，並無其他頭部或全身外傷，而左側內囊出血為典型中風症 狀，是依本件情況觀之，尚難認原告之住院及殘廢與該意外事故有直接因果關係 ；榮總之鑑定報告未說明意外交通事故與原告所受傷害間有直接因果關係之基礎 與原因，實難採為裁判之依據等語，資為抗辯。三、經查：原告主張其於九十一年一月十五日由交通部台北市區地○○路工程為要保 人，向被告投保企業團體意外險，期間為二年，以原告為被保險人及受益人，投 保金額為五百萬元，暨意外住院日額一千五百元；嗣原告於同年六月二十五日下 午約二十一時三十五分行經台北市○○○路○段三號前，遭不詳車號之輕機車撞 擊後當場倒地；原告送醫後經診斷為「顱內出血致右側癱瘓」，並住院六十一日 ，原告另經鑑定發生「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失 」相當於兩造保險契約第八條第四級之殘廢事項，經原告依約向被告申請理賠， 被告迄今仍未給付保險金等情，業據原告提出保險合約書、台北市政府警察局警 察大隊道路交通事故證明書、交通警察大隊九十一年十一月十八日函文、台北市 消防局救災救護勤務指揮中心服務紀錄表、台大醫院八月二十六日診斷證明書、 台大醫院九十一年十二月二十五日診斷證明書、公務人員保險殘廢證明、保險金 給付申請書、被告九十一年十二月五日函文、退補辦事項通知單（以上皆影本） 等件為證，並有台北市政府警察局交通警察大隊九十二年二月二十日北市警交大 四字第○九二六一二二○九○○號函附之系爭意外交通事故相關資料及榮總九十 二年四月二十三日北總神字第○九二○○○三六五五號鑑定報告附卷可證，復為 被告所不爭執，堪信為真實。
四、原告另主張其因系爭意外交通事故而住院六十一日，並導致「一上肢三大關節中 之一關節或二關節之機能永久完全喪失」之殘廢事項發生等情，為被告所否認， 並以前詞置辯。經查：經本院將原告於台大醫院之就醫病歷、診斷證明書及Ｘ光 片送請榮總囑託鑑定，其鑑定結果認：「（一）醫學上造成內囊出血主要原因， 為長期的高血壓，造成腦血管硬化，即較容易產生內囊部位的腦出血，少數可能 為先天性的腦血管畸形（如微小動脈瘤、動靜脈畸形成海棉狀血管瘤等），頭部 外傷亦有可能，但機會較少。（二）由發病的時機及症狀，可判斷病患丙○○『 顱內出血致右側偏離應是九十一年六月二十五日遭機車撞擊之交通事故所導致， 與此次事故有直接之因果關係』。（三）病患丙○○沒有高血壓病史，他在急診
室及住院初期雖血壓稍高，但住院四天後未曾使用降壓藥物已自然恢復正常，故 其腦出血應與高血壓無關，亦與其本身之僧帽瓣脫垂心臟病無關。」等語（此見 本院卷第一○○頁鑑定報告）。經本院再度請求榮總就鑑定結果詳述原因後，回 覆意見另謂：「（一）發病時機：由台大急診病歷記載，病患被撞跌倒後一、兩 分鐘內即產生症狀。（二）發病症狀：右側肢體麻木及無力，在台大急診室之腦 部電腦斷層顯示左腦內囊部位出血。（三）由上述可知病患被撞後馬上發生症狀 ，而由電腦斷層檢查證實為左側出血，故病患產生之右側偏癱與此次交通事故有 直接之因果關係。」等語，亦有榮總九十二年五月二十九日北總神字第○九二○ ○○五五○○六號鑑定報告在卷可憑（見本院卷第一四八頁）。由上可知，關於 左腦內囊出血，雖以長期高血壓或先天性腦血管畸形為其常見原因，然亦無法排 斥由外來之撞擊力導致之可能；而由原告之發病時機、發病症狀觀之，亦可認定 原告本件左腦內囊出血即係由系爭意外交通事故所導致，原告之住院及殘廢自與 系爭意外交通事故具有直接因果關係。被告辯稱原告之住院及殘廢與意外交通事 故無因果關係，係其自身疾病所導致云云，自難採信。五、原告所受之左腦內囊出血與其所遭受之意外事故確有直接因果關係，而與其既有 之病史尚無關涉等情，已如前述，易言之，若無該次意外交通事故，原告住院及 殘廢事實當不至於發生。至若原告是否曾於其他醫院有高血壓病史，以及須多大 程度之外來衝撞力始得導致內囊出血之發生，已非本件審究之重點，再者，被告 復未能舉證證明因外來衝撞力所導致之內囊出血，必定伴隨明顯之頭部外傷症狀 ，是縱認原告並無明顯外傷症狀，亦不足以推翻上開原告係因意外交通事故而導 致內囊出血因而殘廢之認定，被告另行請求調閱原告所有就醫紀錄，及聲請再行 鑑定，本院認均核無必要，附此敘明。
六、依兩造保險契約第八條第二、三項，原告因意外住院六十一日及產生保險契約第 四條第十七項殘廢事項，被告應分別給付原告九萬一千五百元及一百七十五萬元 之保險金，是以原告請求被告給付上開金額，及自起訴狀繕本送達被告翌日（即 九十二年一月三十日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由， 應予准許。又兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，經核於法並 無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，予以准許之。七、據上論結：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項 、第三百九十二條，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 六 月 二十 日 民事第二庭審判長法 官 丁蓓蓓
法 官 黃雯惠
法 官 劉素如
右為正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十二 年 六 月 二十 日 法院書記官 劉芳菊
, 台灣公司情報網