臺灣嘉義地方法院刑事裁定 九十二年度聲判字第三號
聲 請人即
告 訴 人 戊○○
被 告 乙○○
選任辯護人 蔡碧仲
凃愛紳
李金樺
右列告訴人因告訴右列被告過失傷害案件，不服台灣高等法院臺南分院檢察署檢察長
駁回再議之處分（九十二年上聲議字第一○三號），聲請交付審判，本院裁定如左：
主 文
聲請駁回。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者 ，得於接受處分書後十日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審 判。法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之。刑事訴訟法第二百 五十八條之一、第二百五十八條之三第二項前段，分別定有明文。二、告訴人以被告乙○○涉犯過失傷害罪嫌，向臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官提出 告訴，經該檢察署檢察官為不起訴處分後，告訴人不服，聲請再議，亦經臺灣高 等法院臺南分院檢察署檢察長以再議為無理由而駁回再議。三、聲請交付審判意旨略以：
㈠按醫療糾紛之偵查案件，掌握完整之病歷資料乃必要條件，而病歷資料原即由被 告所屬醫院保管，極易緣於被告為卸責及醫院恐影響聲譽刻意隱瞞，肇致病歷資 料遭隱匿或經偽造、變造情事，惟本件迄今原檢察官均未查扣病歷資料原本，仍 以被告提供之病歷資料影本提供鑑定，鑑定基礎資料既有不安因素，在未排除之 前，難認鑑定無誤。本件第一次經檢察官囑託行政院醫事審議委員會鑑定意見有 瑕疵，蓋因告訴人所取得之病歷資料中，當初被告切除告訴人之子宮後，有送給 聖馬爾定醫院之病理科作切片檢查結果，病理報告係指植入性胎盤僅穿入子宮壁 ○‧三公分，根本未穿越子宮壁，更未侵犯膀胱，足見被告為求卸責，在手術記 錄虛偽載為「孕婦屬於植入性胎盤穿子宮壁侵犯至膀胱」，鑑定機關誤信手術記 錄，而未予詳查病理報告，足證鑑定機關之鑑定意見，己失客觀而難以採信。又 被告在八十九年六月四日己同意為告訴人實施人工流產，顯見當時確有終止懷孕 之必要，然被告又反悔而遲未為之，以致造成被告必須割除告訴人之子宮。是被 告難辭其過失責任。
㈡舉凡醫師之一切診斷、處置均見諸於在各項病歷資料之記載，其目的在掌握療程 中病患症狀及防止醫護處置失當，所記載者均係當時所見及判斷處置，豈容醫師 事後恣意主張與記載內容相異或記載內容以外無從查考之事時否定或曲解原記載 ，否則一切病歷資料焉有參考之價值與意義。
㈢臺灣高等法院臺南分院檢察署所確認本案有關之醫療事實，係全部引用鑑定單位 國立台灣大學醫學院附設醫院一卷內病歷資料所示確認之醫療事實亦有未欠周延 之處，殊不知檢察官迄今未扣僅任由被告影印提供鑑定之病歷資料中，缺漏聲請
人於八十九年八月二十日住院手術前最近一次之同年八月九日回診，由被告診治 施予超音波檢察之記錄（超音波檢查報告單）及超音波照片，幸被告曾將該次超 音波檢查照片附於交付告訴人收執之孕婦健康手冊內尚有所考。告訴人將該照片 送請台中榮民總醫院甲○○主任鑑識，認一般婦產科醫師自該超音波照片極易判 斷有不正常胎盤腔隙，足認告訴人有植入性胎盤之情。而如此足證被告所辯係八 十九年八月二十一日對告訴人手術中始確認有植入性胎盤云云為虛之重要證物， 顯遭醫院或被告刻意隱匿，甚或湮滅 (此部份涉有刑法第一百六十五條湮滅證據 )告訴人就右述病歷重要資料缺漏之事實，已於九十二年一月二十二日補充再議 聲請理由狀捚由欄中指摘，經台灣高等法院台南分院檢察官偵察時，亦曾面稟， 可調該次庭訊筆錄及勘驗偵訊錄音帶以明；為檢察官卻形同未聞，在處分書載稱 ：「兩次檢送鑑定之資料均齊全，無再送鑑定之必要。」對告訴人之主張恝置不 論，漠視告訴人所受冤屈。
㈣按「前置性胎盤」是一種胎盤在子宮內低落至近乎子宮頸或高於子宮頸之狀況， 而「植入性胎盤」則係指胎盤組織不正常附著或嵌入子宮肌層而言，合先序明。 按前置性胎盤病患如合併有前胎剖腹產史或人工流產病史等危險致病因子，而接 受高層次系列產前都卜勒超音波檢查。如發現有不正常胎盤腔隙血流增加現象， 應提高警覺有植入性胎盤發生之可能性，並應告知病人有大量出血之危險性，知 會麻醉醫師，泌尿科醫師及具有資深經驗之婦產科醫師，事前做好大量出血、切 除子宮及膀胱、尿道重建手術之準備工作，此為身為婦產科專科醫師之被告所無 法推諉不知。告訴人非僅第一胎有前置性胎盤情況，並剖腹生產，而在第一胎八 十八年十月一日生產後不久約六個月期間再度懷孕，且在第二胎孕後陰道大量出 血，仍有前置性胎盤現象，揆諸右揭說明，已極度可能肇致「植入性胎盤」現象 ，而被告依八十九年八月九日超音波照片已足判斷有植入性胎盤，被告為告訴人 前後兩胎之主治醫師，既知有右述情形，竟未提高警覺，且未對告訴人或其家屬 告知有大量出血之危險性，甚未為是當之醫療即在手術前作好右揭準備工作，終 至告訴人子宮需切除，膀胱復遭被告誤創，被告豈得為無過失。嘉義地檢署前囑 託國立台灣大學附設醫院鑑定函問題二，係指含產婦第一胎係剖腹生產及太快有 第二胎兩者情形，是否極可能胎盤會沿上次剖腹產舊傷口植入，造成比「前置性 胎盤」更嚴重之「植入性胎盤」？此在醫學界應已有定論，況右開醫院鑑定報告 亦肯認「前一胎剖腹產者，植入性胎盤之危險性也增高」及「2000年美國婦產科 學雜誌就指出，距離前胎剖腹六個月以內受孕，會明顯增加下一胎採陰道生產時 ，傷口裂開的可能性」，無論何者，倘有危險性，且產婦未具專業知識，根本不 知有右開危險，豈知事前徵詢醫師意見，是醫師理應主動提供專業意見及向產婦 解說，讓孕婦決定下一胎要採自然產或剖腹產。本件孕婦第一胎已有前置性胎盤 、剖腹生產等情況，緣被告擔任第一胎生產主治醫師而為其所知，便應告知右開 危險性，然鑑定報告竟謂「如果被問起，醫師可憑其專業意見跟病患解說」，實 不可思議。復按姑且不論前胎剖腹、兩胎間隔不足是否極可能造成植入性胎盤， 在學術討論上有不同意見，但前一胎係剖腹產，下一胎有前置性胎盤現象，植入 性胎盤危險性增高，既為鑑定意見所肯定，則醫師未對告訴人或其家屬說明，焉 能認非違反告知義務。
㈤鑑定單位國立台灣大學附設醫院繼認為「告訴人自第二胎孕後六週起，即密集頻 繁多次大量流血，分別於八十九年六月七日、六月十四日、六月二十日、七月十 二日及七月二十五日回診，而醫師應為之處置與措施包括多種，自休息安胎到手 術清空子宮，都有可能採取，而視當時狀況而定」。姑不論尚有隱匿之八十九年 八月九日回診記錄，本件個案乃告訴人迄八十九年七月二十五日以多次密集頻繁 大量流血，則醫師應為如何之處置？被告是否確實實施？便可確認，惟原檢察官 竟無疑而一逕採用鑑定機關意見，以空洞之「醫師應為之處置與措施包括多種， 自休息安胎到手術清空子宮，都有可能採取，而是當時狀況而定，被告身為專業 醫師，本可依其專業下判斷」，對本件被告判斷有無錯誤，置而未論，逕認被告 對告訴人所為之處置並為違背醫療上要求。參以被告於八十九年六月五日病歷上 以記載「ARRANGED SURGICAL TREATMENT」之情，益徵被告其時已發覺告訴人狀 況不佳，已達隨時需外科治療之程度。
㈥按「植入性胎盤」係指胎盤組織不正常附著或嵌入子宮肌層而言，其可分為：1. PLACENTA ACCRETA（附著性胎盤）胎盤絨毛附著在子宮肌層。2.PLACENTA INCROETA（嵌入性胎盤）胎盤絨毛嵌入侵襲到子宮肌層。3.PLACENTA PERCRETA （穿透性胎盤），被告在八十九年八月二十日手術前一日超音波檢查申請報告單 內臨床診斷及超音波報告欄中，已載明「PLACENTA ACCRETA」，天主教聖馬爾定 醫院張祺炎醫師於八十九年八月二十一日告訴人接受子宮切除手術當日，對告訴 人所做活體組織切片檢驗報告，在「病理報告」欄內，亦註明為「PLACENTA ACCRETA」，被告亦在同日手術後要求丙○○醫師協助處理其誤創之膀胱時，在 會診單亦載明「PLACENTA ACCRETA」，另被告所做「手術報告」中復記二次「 PLACENTA PREVIA AND ACCRETA（前置性胎盤及絨毛附著子宮層），並在左下繪 圖標明PLACENTA ACCRETA」，繼在同年八月二十一日、二十二日病情進展記錄記 載「PLACENTA ACCRETA」、「出院病歷摘要」第二十五項「病理報告」欄註明「 PLACENTA ACCRETA」，足徵告訴人胎盤絨毛僅附著在子宮肌層，並未嵌入，遑論 穿透，是被告實施子宮切除手術根本與告訴人膀胱無涉，且其切除約三分之一膀 胱如被告所辯係徒手接觸時，膀胱即應聲破裂，皆出諸不慎，非醫療上必要行為 。告訴人已舉上開客觀事實請求鑑定，惟鑑定機關卻將之省略，再以被告所辯之 詞為鑑定依據，則何庸鑑定？被告在檢察署偵訊時已矢口否認有膀胱切除行為， 另在其民事答辯狀表示否認有切除膀胱之行為，並謂在手術報告中所載「 PARTIAL CYSTECTOMY OF BLADDER」（部分膀胱切除）乃語病問題，鑑定報告「 切除部分膀胱與被告醫療行為當然有關，因為開刀才可能造成，甚至連告訴人之 性命被撿回來，也是與此醫療行為有關」，明顯無據。 ㈦若被告所辯其八十九年八月二十一日手術過程係依正常程序打開腹壁，進到腹腔 ，目視子宮，發現子宮與膀胱之交接處一片模糊，同時其上可見許多血管長到交 界上而及其周圍，告訴人的子宮與膀胱之交界上已無完整之腹膜組織，而且上面 爬了許多大血管，肉眼注視，感覺胎盤組織已吃到了子宮表面，並由膀胱與子宮 的交界面上模糊一片，判斷可能也有胎盤組織侵犯到膀胱，則其於同日手術後要 求丙○○醫師協助處理膀胱時，在會診單、手術報告、八月二十一日、二十二日 病情進展記錄、「出院病歷摘要」第二十五項「病理報告」欄中即應註明「
PLACENTA IPERCRETA」或「PLACENTA PERCRETA」（穿透性胎盤，即胎盤絨毛嵌 入侵襲穿過子宮肌層），然被告卻記載「PLACENTA ACCRETA」（附著性胎盤）， 足徵被告所辯無非掩飾其誤傷膀胱之實，又被告切除三分之一膀胱，有診斷書可 稽，則豈會如被告所辯「手指輕剝，界面立即破裂‧‧‧」所造成，又倘確係如 被告所言，則被告修剪膀胱之毛毛鬚鬚時，顯然輕率為之，否則怎會切除三分之 一之膀胱？焉能謂其無過失？
㈧按手術後由身體部位切除之任何器官或組織皆需送病理室做病理切片檢查，本件 也不例外，卷附由被告所開具之切片檢查報告，並無膀胱部分報告，復無子宮外 觀描述、子宮與膀胱沾黏之敘述，卻明白記載植入性胎盤僅穿入子宮壁0.3公分 ，是胎盤絨毛根本未穿透子宮壁，更未侵犯膀胱，仍屬胎盤絨毛附著性植入性胎 盤（PLACENTA ACCRETA），有該檢查報告可稽，足見被告所辯不實，惟鑑定單位 視若無睹，原檢察官亦不與理會，率然對被告不起訴處分。 ㈨按「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬獲關係人之同意，簽具手術同 意書籍麻醉同意書，在簽具前，醫師應向其說明原因，手術成功率或可能發生併 發症及危險，在其同意下，使得為之。」「醫療機構診治病人時，應向病人或及 家屬告知病情、治療情形及預後情形」醫療法第四十六條第一項、同法第五十八 條訂有明文，查本件手術同意書乃護士持交告訴人填寫，被告並不在場，且未親 自向告訴人說明手術原因、成功率等，且自始均未向告訴人說明有關前置性胎盤 或植入性胎盤之資訊，有每日均陪同告訴人就診之李錦坤可證，並可由手術同意 書上非被告親筆簽名證之，被告顯違告知義務，復未做適當之醫療處置，至告訴 人終需切除子宮，焉能為無過失？至被告所稱手術前給被告心理上支持，此乃對 所有接受手術治療之病患之一般處置，豈可憑此證明其以盡醫療法第五十八條之 義務？又倘被告於八十九年八月九日認知告訴人有植入性胎盤情事，但限於設備 及專長無法提供完整治療者，依醫療法第五十條第一項規定，亦應建議病人轉診 ，但被告仍未為之，肇致告訴人慘遭子宮切除及傷及膀胱之傷害，被告之過失， 亟為灼然。
㈩查「醫院對手術切取之器官，應送請病理檢查，並應就臨床及病理診斷之結果， 做成分析、檢討及評估。」醫療法第四十七條訂有明文。手術報告記載子宮切除 、部分膀胱切除及膀胱切除手術，但病理報告中卻無膀胱之記載，顯然被告不敢 將誤切之膀胱送至病理科，避免病理科人員知其手術上之過失。 查被告始終矢口否認實施「部分膀胱切除手術」，辯稱：「發現膀胱上有一道六 、七公分之裂口，是因為手術剝離時造成的，裂口周圍不平整，有一些毛毛鬚鬚 的修整齊。」對手術報告記載切除膀胱一節，則辯稱：「‧‧‧主要是膀胱和子 宮嚴重沾黏剝離開後，是否有膀胱組織沾黏在子宮上面無法確定，其乃語病問題 。」、「病理樣本的切面上，疑似胎盤組織併血塊。蓋在以及浸潤入子宮肌肉區 域的表層，但未看到膀胱組織，確定手術過程未傷及膀胱」，惟告訴人膀胱遭切 除三分之一，乃不爭之事實，有丙○○醫師出具之診斷證明書可證，被告為隱瞞 誤傷膀胱之事實，去除膀胱遭切除部分載送病理檢查之情，亟為灼然，被告所辯 乃推諉之詞，實不可採。再國立台灣大學附屬醫院既同意被告有關「徒手下撥膀 胱，肇致子宮與膀胱俱裂」之說法，卻又認定被告有部分切除膀胱之事實，非惟
前後矛盾，況被告已否認有切除膀胱，其護短之心，昭然若揭。 有徵之告訴人係於八十九年八月二十日，因羊水破裂至聖馬爾定醫院掛急診，翌 日接受手術，故尚非屬緊急手術，國立台灣大學醫院鑑定函第（四）項指述本案 病例為緊急手術。
國立台灣大學醫院鑑定函（二）中1.肯認「前一胎剖腹產者，植入性胎盤之危險 性也增高」2.指出「2000年美國婦產科學雜誌就指出，距離前胎剖腹六個月以內 受孕，會明顯增加下一胎採陰道生產時，傷口裂開的可能性」，當告訴人因陰道 大量出血，主動向被告表示欲拿掉小孩，被告卻仍建議不妥，是被告顯未盡告知 義務，使告訴人終至摘除子宮，又如言被告已盡告知義務，但卻未知會麻醉醫師 、泌尿科醫師及具資深經驗之婦科醫師，事前做好大量輸血、子宮摘除及膀胱、 尿道重建之準備工作，釀致告訴人膀胱受傷，不可謂無過失。又被告係在手術後 才聯繫泌尿科醫師丙○○到場修補膀胱一節，業為被告所是承，行政院醫事審議 委員會鑑定函卻稱被告「術中並會診泌尿科做膀胱修補手術」，明顯昧於事實。 本件除告訴人指訴被告於術前、術中違反告知義務外，主要係爭執子宮摘除手術 ，因本件僅屬附著性胎盤絨毛植入性胎盤，手術正常中根本不可能會肇致告訴人 膀胱切除約三分之一，顯屬過失誤傷；縱退步言告訴人有嵌入性之植入性胎盤， 正常手術確有傷及子宮之可能，但告訴人膀胱卻遭切除三分之一，此非正常手術 下膀胱受傷之情，其逾越程度的部分，豈可言無過失？惟嘉義地檢署二次不起訴 處分書及台灣高法院台南分院檢察署九十二年度上聲議字第一○三號處分書，對 前揭告訴人指述部分，未曾論斷，焉能謂正確？綜上論述，足證本件病歷資料有 缺漏，鑑定單位鑑定草率，護短之心，亟為灼然，要難以之認定被告無醫療過失 ，告訴人曾向原檢察官提出說明，但其未再向原鑑定機關函詢，逕為不起訴處分 ，難稱允當。台灣高等法院台南分院檢察署駁回再議聲請既有右揭瑕疵，實難令 人折服，爰依刑事訴訟法第二百五十八條之一規定聲請交付審判。四、告訴意旨略以：被告楊禎淇為財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院 ）之婦產科醫師，為從事醫療業務之人。告訴人戊○○因第一胎前置胎盤無法自 然生產，故於民國八十八年十月一日經被告剖腹生產。當時被告向告訴人表示不 必因第一胎有前置胎盤而特別採取避孕措施，告訴人接受其專業指示，遂於八十 九年五月五日經證實再度懷有身孕，然於同年六月二日陰道卻大量出血，經急診 治療後，於同年六月四日又發生大量出血，嗣後接續均發生大出血現象，告訴人 亦接連數次找被告診治，然被告表示要告訴人多休息，用以保護胎兒，其間，告 訴人曾向被告表示是否必須作人工流產，以免告訴人身體受損，然為被告所拒。 嗣於八十九年八月二十日因羊水破裂再度找被告掛急診，被告表示必須手術終止 妊娠，告訴人無奈，只得於同年八月二十一日接受手術流產，然被告施行完手術 後，卻向告訴人表示因植入性胎盤，已將告訴人子宮全部切除，並切除約三分之 一膀胱，造成告訴人成為殘障者。告訴人嗣後始發現被告在全部診治過程，有下 列過失行為，因認被告涉有業務過失重傷害罪嫌。五、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實，刑事訴訟法第一百五 十四條定有明文。次按刑事訴訟法第二百五十八條條之三第三項所定聲請交付審 判之裁定，法院為前項裁定前，得為必要之調查。其調查證據之範圍係以偵查中
曾顯現之證據為限，不可就告訴人新指出證據再為調查，亦不可蒐集偵查卷以外 之證據（見台灣高等法院九十一年四月二十五日第一次刑事庭長法律問題研究會 議研討）。
六、被告乙○○於偵查中及本院調查時均堅詞否認有何過失傷害之犯行，辯稱： ㈠所謂「前置胎盤」是指胎盤蓋在子宮頸的內面，當陣痛開始，子宮頸擴張，導致 胎兒還沒能生下之前，胎盤先剝離，造成大出血。確定下前置胎盤這個診斷是二 十八週以後才下的。二十八週之前，胎盤蓋在子宮頸口，隨著週數增加，子宮變 大的過程，有可能隨著子宮向上移動，變成胎盤沒有「前置」的情形，但一般而 言，為了解釋上的方便，即便在二十八週以下的週數，有胎盤前置的情形，仍然 會向病方講「前置性胎盤」或口語化的胎盤較低。早期的胎盤前置情形（雖然二 十八週內仍有向上移動的機會）依然有可能出現陰道出血的症狀，出血量多，量 多到危及母體時，就考慮把小孩生下來。而胎盤的功能發育完成約在懷孕十三週 左右，也就是說，告訴病方有胎盤前置的情形約在第十三週開始。至於受精卵在 子宮內著床，一般而言，是隨機的，著床的位置如果比較低，接近子宮頸，爾後 發展出來的胎盤就有機會蓋在子宮頸口上，形成前置胎盤。第一胎前置胎盤，第 二胎不一定會前置胎盤，除非運氣不好，又在子宮下段著床。前置胎盤的病例， 因自然產會大出血，因此必須採行剖腹產手術，第二胎如果沒有前置胎盤情形， 就可以考慮自然生產（本件告訴人第一胎即因前置胎盤及胎位不正而剖腹生產） 。至於「植入性胎盤」是指胎盤組織長入了（或說侵襲入）子宮的肌肉層裏面， 早期不會有症狀，常常是在胎兒生下來後，要生胎盤時，發現胎盤無法完全的拉 出來，有些胎盤組織夾在子宮的肌肉層中，這些少量殘餘的胎盤組織會造成立即 性的大出血。植入性胎盤發生的機會不一定在那一個胎次，也不一定發生在子宮 的上段或下段，子宮腔內的任何一個位置都有可能發生。如果上一胎是剖腹產（ 剖腹產在子宮下刀的位置是子宮下段，約在子宮頸上方的位置，很靠近子宮頸） ，這第二胎受精卵著床的位置又在下面，發展出來的前置胎盤除了蓋在子宮頸口 ，也可能會蓋在上次剖腹產的刀口上，由於剖腹產的刀口上是癒合後的組織，胎 盤很可能由此癒合組織長入，形成植入性胎盤機會變高，告訴人早期出血的症狀 是因為胎盤前置，不是因為「植入性胎盤」。確定有「植入性胎盤」是在胎兒生 下後，要生（拉）胎盤時。但當植入性胎盤發展到某一個程度時（指侵入子宮肌 肉層較深時），超音波可能發現子宮肌肉層和胎盤之間有豐富的血流、血管，因 為胎盤是一個血管構成的器官，此時可以高度懷疑有「植入性胎盤」，但確定診 斷仍要等到生產時，胎盤拉不下來才是。
㈡告訴人於八十九年六月四日曾因陰道出血，由連瑞昌醫師收入院，入院後告訴人 要求轉給被告診治，翌（五）日因出血改善即出院。被告雖在病歷摘要內有提到 安排外科治療計劃，但這只是計劃而已，預防出血量多到危急母體時，才可能實 施，同時與病人溝通過後，才可能實施。告訴人再於八十九年八月二十日掛急診 ，主訴陰道有液體流出，內診發現是破水，羊水內混有些許血跡，超音波的發現 ：前置胎盤及高度懷疑植入性胎盤，大量血竇（血竇指擴張的血管）混在子宮頸 下段及子宮頸管。當時即收告訴人入院，入院時診斷是：「妊娠十九週，並早期 破水，植入性胎盤」。同時預定第二天進行手術。並且與告訴人解釋及溝通了很
久的手術方式、術後可能結果、術中危險性、可能的併發症。翌（二十一）日手 術過程係依正常程序打開腹壁，進入到腹腔，目視子宮，發現子宮與膀胱時，交 界處模糊一片，同時可見許多的血管長到交界上面及其周圍。正常的剖腹產是在 交界面的上方將腹膜切開，再順著腹膜將膀胱向下推，露出子宮下段，即子宮頸 上方的位置，再由此位置橫向切開子宮壁，進入子宮腔，將胎兒拉出來，但告訴 人的子宮與膀胱之交界上已無完盤的腹膜組織，而且上面爬了許多大血管，肉眼 注視上，感覺胎盤組織已經吃到了（侵襲到）子宮的表面（由子宮腔內向外侵襲 ），並由膀胱與子宮的交界面上模糊一片，判斷可能也有胎盤組織侵犯到膀胱。 當準備將膀胱向下剝離，先剪開殘存的一些腹膜組織，而後用手將膀胱向下剝推 （用手指做鈍性剝離是最安全的一種方式），發現膀胱與子宮的交界面嚴重沾黏 ，手指才輕剝膀胱子宮的交界時，界面立即破裂，同時破入子宮裏面及膀胱裏面 ，立即大量鮮血湧出，當時不假思索的立即做子宮切除的決定（術前與告訴人溝 通的手術計劃是先考慮做保留子宮的手術，若大出血，危急母體時，會當場做子 宮切除），膀胱雖然破了，但仍必須把膀胱破裂緣下方的膀胱組織與子宮頸剝離 開來，以免進一步加劇膀胱的傷害，雖然沾黏嚴重，仍設法將膀胱向下剝離，剝 離的原則是寧願傷到子宮而不要傷到膀胱（此時子宮是不要了的器官），子宮切 除下來後，檢查所有的出血出點，當時告訴人出血量已經近六千西西，等到出血 已止，確定告訴人已經救起來，無生命危險時，再仔細檢查膀胱，發現膀胱上有 一道六、七公分的裂口，裂口因為是剝離時造成的，裂口周圍不平整，有一些毛 毛鬚鬚的，當下呼叫泌尿科丙○○醫師前來幫忙做膀胱修補手術，等候丙○○醫 師前來開刀房期間，同時將膀胱裂口上的毛毛鬚鬚修整齊，以利葉醫師前來修補 時，易於縫合。俟葉醫師縫完膀胱的裂口後，放上導尿管，關閉腹壁，手術才結 束。手術後，被告立即撰寫手術記錄報告書：「術前診斷：妊娠十九週，全部性 前置胎盤，植入性胎盤，產前出血；術後診斷：妊娠十九週，全部性前置胎盤， 植入性胎盤及影響到膀胱壁（當時肉眼判斷有吃到膀胱，但須病理報告的確定， 因此是用ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｔｈｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｗａｌｌ即影響到膀胱 壁，而不是用ｉｎｖａｄｅｄ ｔｈｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｗａｌｌ即侵襲到膀 胱壁）；手術方式：腹式全子宮切除，部份膀胱切除及膀胱修補術（會寫下部份 膀胱切除，主要是膀胱和子宮嚴重沾黏被剝離開後，是否有膀胱的組織黏在子宮 上面無法確定，且當時手術後立即完成手術記錄，無暇仔細思考文字語病的問題 ，目的是提醒病理科醫師做病理切片時仔細尋找子宮上是否有膀胱組織，並進一 步確定胎盤是否長進去）；病理報告：確定植入性胎盤，約○．三公分深，病理 樣本的切面上，疑似胎盤組織併血塊，蓋在以及浸潤入子宮肌肉區域的表層（意 即胎盤組織已吃到子宮肌肉層的最外面，子宮肌肉層的再外面那一層，即是透明 的腹膜層），但未看到膀胱的組織，確定手術過程並沒切到膀胱。」 ㈢上一胎剖腹產，下一胎要隔多久才能懷孕，在醫學上並無定論，即便是剖腹產後 ，坐完月子就再馬上懷孕，沒有醫師會建議把小孩子拿掉，比較有爭議的是上一 胎剖腹產，而下一胎想要自然產，兩胎之間要隔多久，有的醫師會說半年，有的 說一年，甚至有的說三年。在威廉氏產學的教科書上第二十版第五一一頁到五一 三頁中指出，上一胎剖腹產，這一胎要自然產的話，與子宮上的切口，及前次剖
腹產的原因有關，而沒提到兩胎之間要隔多久，表示兩胎間隔時間在此並不重要 ，依傷口組織癒合的速度，在癒合後四星期，組織的張力可達到原來的百分之九 十八，因此理論上坐完月子立刻懷孕並無不可。綜上所述，被告於八十九年六月 四日時並不覺得有為告訴人為人工流產之必要，後來因病況發生變化，若不切除 子宮，告訴人恐有生命危險方為之，手術之過程中並無切割告訴人膀胱，係因告 訴人膀胱與子宮交界面嚴重沾黏，故在手術之過程中發生破損，過程皆對告訴人 詳以說明。本件手術過程，被告並無過失可言等語。七、經查：
㈠本件原檢察官九十年五月四日向天主教聖馬爾定醫院調得本件病歷資料影本、ｘ 光片兩張，此有（九○）惠醫字第○四六六號函在卷可稽。嗣於九十年五月三十 日以丁○博丑字第一一三六號函檢具相關卷證資料送行政院衛生署鑑定，行政院 衛生署亦於九十年十一月十九日以衛署醫字第○九○○○七二二四五號，將鑑定 結果函覆原署。原署再於本件偵續案調查後，再於九十一年七月三十一日以丁○ 博宙字第一五四七二號函，檢具九十一年度議字第二十八號卷、九十一年偵續字 第一六號卷、九十年度偵第八一一四號卷、九十年度他字第一六三四號卷、九十 年度發查字第一八二號卷各壹宗及聖馬爾定病歷影本壹冊，送國立臺灣大學醫學 院附設醫院鑑定，該院又於九十一年八月十二日以（九十一）校附醫秘字第九一 ○○○一四○九八號函覆鑑定意見結果給原署，兩次檢送鑑定之資料尚難認有何 不全之處。至告訴人主張：病歷資料為被告告所屬醫院保管，極易緣於被告為卸 責及醫院恐影響聲譽刻意隱瞞，肇致必另資料遭隱匿或經偽造、變造情事，本件 均未查扣病歷資料原本，仍以被告提供之病歷資料影本提供鑑定，鑑定基礎資料 既有不安因素云云，尚屬臆測之詞，要無依據，應非可採。 ㈡至告訴人指稱：被告隱匿告訴人於八十九年八月二十日住院手術前最近一次之同 年八月九日回診之超音波檢察之記錄（超音波檢查報告單）及超音波照片，告訴 人將該照片送請台中榮民總醫院甲○○主任鑑識，認一般婦產科醫師自該超音波 照片極易判斷有不正常胎盤腔隙，足認告訴人有植入性胎盤之情等語，經查，證 人即告訴人術後看診之台中榮民總醫院甲○○主任到本院證稱：「（法官問：當 時告訴人戊○○看診時，是否有提出她在聖瑪爾定醫院超音波的影像？（提示本 院卷告訴人提出之證四下方的超音波圖片））有的。」、「（法官問：你當時是 否有提供她何意見？）因為我是專門研究這方面的工作，我看到超音波後，因為 超音波是黑白的，我看到有很多得空穴，我通常會進一步做彩色的超音波，看血 流的多少，來進一步確認是否屬於嚴重的植入性胎盤的問題。國內很少人有做這 方面的診斷和手術。」、「（法官問：依據超音波這樣的情況，是否有需要作立 即的手術？）我會依據病人的病史及彩色超音波的結果，如果血流嚴重，我認定 會危害母親的生命，會考量終止懷孕。」、「（法官問：這種情況，是否有一定 有將子宮切除的必要？）會將子宮切除。」、「（法官問：這種情況，是否也是 會影響到膀胱？）有可能。切除子宮時，有粘著時，我會用手慢慢從膀胱的兩側 將它與子宮撥離開來，但是中間部分可能不容易剝離，要將剪刀將粘著的部份剪 開。」、「（法官問：剪開時，是否會以剪刀修剪？）如果有一部分胎盤已經侵 犯到膀胱的內部，所以就要做部分的切除。」、「（法官問：在做停止懷孕及子
宮切除，如何考量胎兒的生存？）只要過了二十四週，基本上我們會讓胎兒儘量 留存下來。以這個案例來說，我是認為作這個終止懷孕的手術是合理的，如果是 我自己處理這個案例，我也會建議這樣做。」、「（法官問：就你瞭解，被告作 這個手術，造成的結果，是否在一般醫學範圍內？是否適當？）因為手術當時我 不在場，我沒有辦法做此判斷。但是這樣的手術難度比較高，所以造成有廔管的 情況，在醫學上的情況是有的。至於切除多少範圍，要看胎盤侵入膀胱的情況而 定。」、「（法官問：剝離膀胱時，有沒有可能造成膀胱破裂的情況？）因為剝 離後膀胱可能會變得很薄，薄如一張紙，是有可能造成膀胱破裂的情形。」等語 （見本院九十二年七月十八日訊問筆錄），依照證人證言，亦無從自八十九年八 月九日告訴人回診之超音波檢察之記錄（超音波檢查報告單）及超音波照片即認 定被告具有醫療過失，或鑑定機關之鑑定結果有何錯誤。 ㈢眾多醫療報告皆指出，多胎次（含流產）可能會造成較多的前置胎盤，而前置胎 盤的案例裡面，植入性胎盤發生率比非前置胎盤者較多。前一胎剖腹產者，植入 性胎盤的危險性也增高。此外，前胎剖腹，兩胎間最佳間隔常被人討論；但其重 點在於剖腹產的子宮傷口會不會裂開，造成產婦或胎兒之危險，而不是前置胎盤 或植入性胎盤發生率的問題。西元二○○○年美國婦產科學雜誌就指出（Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ ２○○○；１８３：１１８○─３），距 離前胎剖腹六個月以內受孕，會明顯增加下一胎採陰道生產（ＶＢＡＣ）時，傷 口裂開的可能性，若間隔六到十二個月才受孕，則沒有明顯差別。其他學者（Ｗ ａｘ ＪＲ，２○○○）甚至認為都沒有差別。由於產婦第一胎係剖腹生產，太 快有第二胎，與「極可能」造成「植入性胎盤」無關，且「再度懷孕若與前胎間 隔不足極可能造成植入性胎盤」，這個「極可能假設」本身就不成立，因此，縱 使告訴人第一胎有前置胎盤，並於八十八年十月一日剖腹生產，嗣於八十九年五 月五日經證實第二次懷孕，且為植入性胎盤，被告縱未對告訴人或其家屬說明二 胎間隔，對於告訴人第二胎為植入性胎盤之結果，亦難認有何注意義務之違反， 而應負過失責任可言。
㈣又告訴人指稱被告在八十九年六月五日病歷上記載「ARRANGED SURGICAL TREATMENT」之情，益徵被告其時已發覺告訴人狀況不佳，已達隨時需外科治療 之程度等語，惟查，告訴人自第二胎孕後六週起，即密集頻繁多次大量流血，分 別於八十九年六月七日、六月十四日、六月二十日、七月十二日及七月廿五日回 診。此時醫師應為之處置與措施包括多種，自休息安胎到手術清空子宮，都有可 能採取，需視當時狀況而定，被告身為主治醫師，本可依其專業知識下判斷。至 於被告在八十九年六月五日病歷上「ｐｌａｎｎｉｎｇ」之記載，應只是一種計 畫，臨床狀況改變或病人與家屬的意見均可能令計畫改變。復自嗣後被告並未立 即為告訴人施行手術之情，足徵上開記載僅係計畫而已，是以被告對告訴人所為 之處置及措施並無違背醫療上之要求。
㈤再查，植入性胎盤雖然大致上可以分為Ｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔａ、Ｐ ｌａｃｅｎｔａ ｉｎｃｒａｅｔａ、及Ｐｌａｃｅｎｔａｉ ｐｅｒｃｒｅｔ ａ這三種，但是因為滋養層細胞侵犯程度不一，所以病理切片不一定會切到最厲 害的範圍，所以臨床診斷也可提供作為參考。依據卷附之病理報告記載：○．三
公分的肌肉層侵犯，雖係記載ａｃｃｒｅｔａ，但依據台中榮民總醫院甲○○主 任於本院之證述：雖然切片報告寫ＡＣＣＲＥＴＡ，但是也有人以這樣來稱呼植 入性胎盤，主要還是要看侵入性肌肉層三釐米，照我的分類，應該是屬於第二級 程度，應該不會侵犯到膀胱，但是會粘著到膀胱。這樣的情況我們通常還是會建 議切除子宮，將子宮與膀胱剝離等語，足認告訴人胎盤侵入之程度已達第二級， 亦即ｉｎｃｒａｅｔａ，故被告即使因為子宮膀胱有黏連而導致兩者俱破裂，， 亦屬可能發生之結果，因此被告於手術中所為之處置、手術前雖未請泌尿科醫師 會診而於事後之急救或補救措施，尚難認違反醫療上之要求。 ㈥如前所述，前置胎盤或植入性胎盤，雖會因前胎剖腹產而發生率稍高，但並非必 然發生。胎盤會隨著懷孕週數增加而往上移動，在二十週前發現有前置胎盤繼續 懷孕且將來發生出血之機會並不高（只有二點三％）。因此，告訴人於六月四日 診治時，縱使發現前置胎盤，亦無施行終止妊娠流產手術之必要。又告訴人第二 胎之胎盤覆於舊子宮剖腹產傷口，且已破水並有陰道出血，術前超音波診斷也高 度懷疑植入性胎盤，此時被告施行剖腹生產是合理之處置；因前置胎盤合併植入 性胎盤為產科手術急症，術前已出血，手術時發生大出血常無法避免，本件被告 於手術中，將告訴人之失血量控制在五五七○ＣＣ，已算是不錯的狀況，而且聲 請人之子宮全切除可免繼續失血及隨之而來的併發症，這是為避免告訴人之病情 更加擴大而導致死亡之必要緊急處置。另告訴人屬於植入性胎盤穿越子宮壁侵犯 至膀胱，導致傷及膀胱，被告所為之手術並通知泌尿科醫師作膀胱修補術，乃為 適當之處置。至於被告是否告知告訴人此疾病的危險性，由病歷表無法判斷，但 手術同意書有紀錄病名為「植入性胎盤」，且手術前一晚護理紀錄中，曾提及「 產婦擔心明天ＯＰ（手術）時會大量出血（Ｂｌｅｅｄｉｎｇ），給予心理支持 」，益徵被告於本件醫療過程並無不當之處。綜上所述，被告於本件醫療及手術 處置過程並無不當之處，而本件醫療糾紛經分別送請行政院衛生署醫事審議委員 會、國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定後，亦同此見解，並認被告上開切除告訴 人子宮之醫療行為可「避免告訴人之病情更加擴大而導致死亡」、告訴人之「性 命被撿回來，也是與被告此醫療行為（指切除部分膀胱）有關」，此有行政院衛 生署九十年十一月十九日衛署醫字第○九○○○七二二四五號函、國立台灣大學 醫學院附設醫院九十一年八月十二日（九十一）校附醫秘字第九一○○○一四○ 九八號函在卷足憑。
㈦至告訴人指述被告未於簽立手術同意書時告知告訴人手術可能發生之情況，以及 沒有建議告訴人轉診至技術或規模較好之醫院等語，經查，告訴人乃係在多次大 量出血之情況下就診，且其業已向數位婦產科醫師求診過，對於自身之情形應非 全然不清楚，而被告係婦產科醫師，要對告訴人施作本件手術前自亦會於門診時 告知告訴人手術可能發生之情況，並不一定會在簽立手術同意書時再告知一次， 因此告訴人空指被告全然未告知云云，要屬無據；又按被告為婦產科之專業醫師 ，而施作本件之手術亦無須受過其他特別訓練始可施作，因此被告判斷其有能力 為告訴人施作本件手術，而未建議告訴人轉診，尚難認其有何過失。 ㈧本院傳訊事後曾為告訴人做檢查之臺中榮民總醫院婦產科主任甲○○到庭表示： 「我是台中榮總婦產科主任，全世界的第一例產前超音波植入性胎盤是我所發表
的，後來我還有英國著名的婦產科雜誌上發表植入性胎盤的文章，我有因發表上 開著作獲得國科會甲等優良著作的獎章。區域醫院的婦產科醫師，不一定可以和 我作一樣的判斷。就此方面的診斷，國內一些著名的醫院也曾要求我去演講這方 面的專題。」而本件被告僅係一般醫院之婦產科醫師，其在經驗與技術上均無法 與證人即台中榮民總醫院甲○○主任相比，若事後以目前國內婦產科植入性胎盤 方面之權威學者之認知與判斷來論定被告應注意之程度，尚屬苛責，況台中榮民 總醫院甲○○主任亦表示：這種情況，也是會影響到膀胱有可能切除子宮，且切 除時，有粘著時，其會用手慢慢從膀胱的兩側將它與子宮撥離開來，但是中間部 分可能不容易剝離，要將剪刀將粘著的部份剪開，如果有一部分胎盤已經侵犯到 膀胱的內部，所以就要做部分的切除，但是這樣的手術難度比較高，所以造成有 廔管的情況，在醫學上的情況是有的。至於切除多少範圍，要看胎盤侵入膀胱的 情況而定。因為剝離後膀胱可能會變得很薄，薄如一張紙，是有可能造成膀胱破 裂的情形等語，亦均難認被告之醫療行為有何過失。 ㈨因而，告訴人雖指訴被告犯有過失傷害罪，然尚乏積極證據以實其說，而本院復 審核前開處分書所述之理由，尚無違誤。
八、此外，於偵查卷內復查無其他積極事證足資證明被告涉有過失傷害之犯行，應認 其犯罪嫌疑不足。本件交付審判之聲請應為無理由，應予駁回。九、依刑事訴訟法第二百五十八條之三第二項前段裁定如主文。中 華 民 國 九十二 年 八 月 二十九 日
臺灣嘉義地方法院刑事第三庭
審判長法官 沈 福 財
法官 黃 國 益
法官 林 福 來
右正本證明與原本無異。
本件不得抗告。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 二十九 日
書記官 尹 玉 琪