臺灣高等法院高雄分院刑事判決 九十一年度上更(一)字第四О三號
上 訴 人
即 被 告 己○○
選任辯護人 蘇吉雄律師
陳雅娟律師
上 訴 人
即 被 告 庚○○
選任辯護人 郭一成律師
吳建勛律師
游雪莉律師
上 訴 人
即 被 告 戊○○
選任辯護人 田平安律師
陳妙泉律師
上 訴 人
即 被 告 丁○○
右二被告之 田平安律師
選任辯護人 陳妙泉律師
上 訴 人
即 被 告 甲○○
選任辯護人 林樹根律師
邱麗妃律師
莊雯琇律師
右上訴人因凟職等案件，不服臺灣高雄地方法院八十七年度訴字第五二六號中華民國
八十八年九月三十日第一審判決（起訴案號：臺灣高雄地方法院檢察署八十七年度偵
字第二三六六三號、第二四一一七號、第二五二六七號），提起上訴，判決後經最高
法院發回，本院判決如左：
主 文
原判決關於己○○、戊○○、丁○○、甲○○部分及庚○○公務員廢弛職務釀成災害暨定執行刑部分均撤銷。
己○○公務員廢弛職務釀成災害，處有期徒刑肆年貳月。戊○○、丁○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，戊○○處有期徒刑貳年肆月；丁○○處有期徒刑貳年貳月。
甲○○因過失致人於死，處有期徒刑貳年。
庚○○公務員廢弛職務釀成災害，處有期徒刑參年貳月。 事 實
一、己○○係中國石油公司高雄煉油廠儲運處前鎮儲運所輸儲課課長，主管該所所轄 油品管線等之運輸、清洗管理及審核施工前之工作安全許可證等業務，於下述發 包工程之業務及職責為：㈠該工程之工作分配、㈡參與該工程之協調會議、㈢簽 發該工程動火工作安全許可證、㈣簽發該工程之檢點表或指派人員確認簽發檢點
表、㈤該工程之頂水工作。庚○○為同所輸儲課工程師兼任轄區安全衛生管理員 ，負責該所所轄液化石油氣之清洗管理及核發施工前之工作安全許可證等業務， 其兼任「轄區安全衛生管理員」之職責為：巡視並糾正工作人員及設備不安全狀 況，特定工作安全措施之重點檢查、環境測定，工作安全許可證之核簽及其他有 關安全衛生事項等，於下述發包工程擔任之業務為：奉課長己○○指示在十二吋 液化石油氣管線銜焊前，指示該課操作班對管線內進行頂水作業，以排除管內液 化石油氣，並簽發動火工作安全許可證。而中國石油公司為經濟部所屬國營事業 ，其二人員均係依據法令從事公務之人員。甲○○為同所工安課消防隊隊員，負 責該所特定危險工程之安全警戒、消防等業務，協助於動火作業時，人員活動空 間環境安全之警戒及應變，故其工作係在了解人員四周施工環境有無油氣洩漏之 偵測，以便即時協助作緊急應變處理。戊○○係同廠工程處長途油管施工所監造 工程師，負責長途油管埋設、遷移、施工之監造主管工作。丁○○係同所監造員 ，亦負責長途油管埋設、遷移、施工之監造工作，其三人係從事業務之人。二、緣中國石油公司高雄煉油廠為配合高雄市前鎮區鎮興橋橋面拓寬改建工程，需將 原位於前鎮區鎮興橋南側編號各為6-J、6-K、8-G及PK-12-I四支管線進行遷移。 高雄煉油廠擬定有鎮興橋十二吋 LPG管線封閉施工順序及緊急應變計劃書，其中 關於管線施工順序：④在滿水情況下焊接二吋短管並安裝關斷閥。⑤在管線二端 加盲版並釋壓到常壓。⑥由長途油管施工所通知配管工場以鑽孔機鑽水平孔。⑦ 打開二吋短管之關斷閥，慢慢釋放殘餘水量。⑧由轄區在開孔處以可燃性氣體偵 測器測定二天，須確認已無任何油氣。⑨由轄區開工作安全許可證，將要封管處 沿周圍方向氣切方式慢慢切管並繼續排放殘餘水。關於緊急應變計劃㈢：②任務 編組之轄區單位「負責頂水、管線內及周邊環境測爆」。監造單位「督導承攬商 施工安全及通知配管工場以鑽孔機鑽孔」。③緊急應變假設狀況與處理之CSAE１ 及CASE２，均指出『須以該二吋短管為準』，而為緊急應變之措施。此外，高雄 煉油總廠八十六年四月七日工程安全會議記錄之決議事項（三）其他特殊安全事 項④亦明定：管線動火作業前，除頂水 purge外，並加焊肚臍眼，由該管先行量 測可燃性氣體濃度在５%LEL下，方可進行切割動火作業。嗣為施工安全著想，於 八十六年八月二十六日會集上述管線轄區單位前鎮儲運所、監造單位長途管線施 工所及承攬商必生工程有限公司（以下簡稱必生公司），在前鎮儲運所舉行鎮興 橋12-I、8-G2D tie-in協調會議，由戊○○擔任會議主席，丁○○、己○○均出 席會議，會議中認管線雖經清管後，仍會殘留有石油氣，乃決議管線切開前，應 請轄區前鎮儲運所簽動火單、檢點表後，才測氣、切管。嗣於八十六年九月十三 日進行上述十二吋液化石油氣管線遷移工程時，由該工程承攬商必生公司於是日 上午八時許，向轄區單位即前鎮儲運所申請簽發動火工作安全許可證，己○○為 該許可證之主簽人，負責施工現場「環境安全」檢點及測氣之工作，本應至施工 現場實施「環境安全」檢點，待實際檢點完成後，始可簽發工作安全許可證並留 在現場進行測氣，庚○○時任該工程兼任轄區安全衛生管理人，依規定亦應至工 作現場實施安全檢點，始可在動火工作安全許可證簽章，其二人竟違反規定，未 至施工現場實施環境安全檢點，竟在許可證上環境檢點欄一片空白下，即由工地 現場聯絡人黃煌輝將前開動火工作安全許可證，帶至前鎮儲運所辦公室內由己○
○逕自在動火工作安全許可證轄區主簽人欄內簽章，再轉由庚○○在轄區安全衛 生管理人員欄簽章後，即交由黃煌輝帶至施工現場交予施工人員，二人均明知前 開管線之施工充滿危險性，應高度警戒施工之安全手續，其等應至施工現場為環 境安全檢點、測氣及指導切割管線，竟廢弛其等之職務而未至施工現場為環境安 全檢點、測氣及指導切割管線。
三、必生公司工地負責人丙○○接獲上述黃煌輝所帶回之動火工作安全許可證後，隨 即指示電焊工李進川於上述管線焊接一 3/4吋之考克凡而 (即測氣開關，俗稱肚 臍眼），再由瓦斯工戴志裕於管線鑽一小孔，水即從此孔中噴出高約一至二公尺 ，經以挖土機鏟斗覆蓋壓低水之高度，黃煌輝、甲○○二人即分持測爆器於該孔 附近實施檢測有無油氣。在此同時，現場監造人員丁○○依前述協調會議「管線 切開前，前鎮儲運所尚需簽發檢點表」之決議，製作檢點表交由現場連繫人黃煌 輝帶回前鎮儲運所由庚○○於檢點表第一項「管線兩端已盲斷」、第二項「管線 清洗已完成」項下簽名，再回至施工現場由消防隊員甲○○於檢點表第五項「消 防車已到現場待命」項下簽名，該檢點表第三項「現場油氣濃度檢查合格可以動 火」、第四項「管線已確認為上列管線」則未經轄區任何人簽名。第一小孔鑽孔 約過十分鐘，管中積水仍續噴出，須待管中積水停止噴出，才可測得是否管內仍 存液化石油氣，甲○○無此測氣之專業知識及職責，且應知需轄區內之測氣人員 到場測氣，竟應注意並能注意而疏未注意，於管中積水噴出中，即持測爆器測量 有否石油氣，當然無法測出管線中殘存有液化石油氣，甲○○竟疏未注意及此， 於測試無油氣反應後，即指示瓦斯工戴志裕再行切割另一孔，以利管中積水排出 ，戴志裕聞言，即於該管線鑽孔側面約七點中方向切割二點五吋乘三吋之橢圓孔 欲快速排除管線內積水。此時，戊○○、丁○○二人身為現場監造人員，應知轄 區專責人員簽發動火工作安全許可證後，一切動火行為即屬施工範圍，明知上開 許可證上環境檢點欄上均仍空白，雖已有己○○及庚○○之簽名，但亦知檢點表 未簽發完成前，不得切割管線，且其等職責為監督工作人員遵守安全規定，於加 焊考克凡而時即有督導之責，嚴格管制煙火及不安全行動，保持並加強許可證上 所列事項，留意現場安全之變化予以適當之處置，且檢點表第三項、第四項亦未 經轄區負責檢點之人員簽名，應不得任由廠商切割管線，而依當時情形，亦非不 能注意而疏未注意，竟未加以制止，而任由外行之消防隊員甲○○及黃煌輝在場 測氣，並聽任戴志裕繼續切割管線。俟戴志裕切割該橢圓孔後不久，即有大量瓦 斯氣體隨同管中積水自該橢圓孔冒出，現場隨即一片煙霧瀰漫，及至上午九時十 三分許，因不明原因火源引發爆炸及大火，火勢延燒至是日下午十一時許始完全 控制停止燃燒，因而造成蔡三榮、許戴松木、蘇春風、蔡永和、林聰明、陳正坤 、蘇國昌、柳錦繡、廖闖、李清華、黃瑞鵬、王榮芳、吳秀蘭、吳染（以下簡稱 蔡三榮等十四人）死亡、另鄭金振、張簡政裕、呂福來、呂永祥、蘇淑雅、蕭登 元、丙○○、蔣至美、李世昌、戴志裕、王寶松等十一人受到不同程度之灼傷， 及約六十戶房屋、汽車二十二輛、機車八十三輛燒毀等重大災害。四、案經法務部調查局高雄市調查處、高雄市政府警察局前鎮分局移送及丙○○、戴 志裕、王寶松訴請臺灣高雄地方法院檢察署檢察官偵查起訴。 理 由
甲、被告己○○、庚○○部分：
一、訊據上訴人即被告己○○、庚○○均矢口否認有何違背職務釀成災害之犯行，被 告己○○辯稱：於八十六年九月十三日上午八時二十五分許，簽發動火工作安全 許可證後，曾指派工程師楊志誠前往施工現場測氣，因楊某另有要務，遂擬由其 本人親自前往測氣，惟於其尚未到達施工現場測氣並再檢點表第三、四項簽名確 認前，施工人員即擅自施工切割管線，而監工人員戊○○、丁○○於檢點表三、 四項未簽名即任由施工人員施工而釀成災害，過失責任在承包之施工人員及監工 員，其並無違背職務不到施工現場之情形云云。被告庚○○辯稱：其於案發當天 到前鎮儲運所上班前有至施工現場檢查環境安全均符合規定，中油公司並無規定 轄區安全衛生管理人員需在工地現場簽發動火工作安全許可證，其在儲備所簽名 並未違反規定，其簽發動火工作安全許可證後，其非測氣人員亦不必再到工地現 場，其未違背職務，另中油公司並無任何轄區安全衛生管理人員於何種情況應於 動火工作安全許可證備註欄填載何注意事項之明文，其未予加註注意事項，事後 予以補加註，並無違法之處云云。
二、本院經查：
（一）本件十二吋液化石油氣管線遷移工程係中國石油公司高雄煉油廠為配合高雄市 前鎮區鎮興橋拓寬改建工程而實施，於八十六年九月十三日進行施工，是日上 午八時許，承攬商必生公司取得動火工作安全許可證後，即由電焊工李進川於 該管線焊一3/4吋測氣開關，並由戴志裕在管中鑽孔後，水即從孔中噴出高約 一至二公尺，經以挖土機鏟斗覆蓋壓低水之高度，再由黃煌輝、甲○○各執測 爆器於此噴水環境中測定約十分鐘無氣體反應，戴志裕受中油公司在場人員（ 指被告甲○○，詳如後述）之指示，再次於該管側面約七點鐘方向切割一二點 五吋乘三吋之橢圓孔排除管內積水，不久即有大量水及瓦斯氣體湧出，現場一 片煙霧瀰漫，是日上午九時十三分許，因不明火源發生爆炸引起火災，造成蔡 三榮等十四人死亡、另十一人受到不同程度之灼傷，及六十戶房屋、汽機車一 百餘輛燒毀等重大災害之事實，有高雄市政府勞工局中油公司高雄煉油廠前鎮 區鎮興橋旁瓦斯爆炸重大職業災害初步報告書（附於八十六年度偵字第二三六 六二號偵查卷第三三頁）、高雄市政府勞工局勞工檢查所職業災害檢查報告書 （附於同上偵查卷第四九頁、八十六年度偵字第二四一一七號偵查卷第三七一 頁）及高雄市政府消防局火災原因調查報告表各一份在卷可稽，另被害人蔡三 榮等十四人於此次瓦斯爆炸事件喪生，亦經檢察官相驗明確，製有相驗屍體證 明書、驗斷書、勘驗筆錄及相驗案件初步調查報告表附卷可證，被告等亦坦認 發生前開重大災害無訛，此部分事實堪以認定。（二）被告己○○於調查處訊問時供稱其於本件發包工程之業務及職責為：「㈠該工 程之工作分配、㈡參與該工程之協調會議、㈢簽發該工程動火工作安全許可證 、㈣簽發該工程之檢點表或指派人員確認簽發檢點表、㈤該工程之頂水工作。 由於我簽發動火工作安全許可證是針對環境安全檢點部分逐條進行檢點，因此 在簽發該動火安全許可證之前，我必須到現場確認安全無虞，其次我由於必須 簽名確定檢點表第三項（現場油氣濃度檢查合格可以動火）第四項（管線已確 認為上列管線）合乎規定，所以管線之切割應該由我許可，或由我指派之人許
可」等語（見偵字第二四一一七號第九十六頁背面、第九十七頁）。被告庚○ ○於調查處訊問時供稱其兼任「轄區安全衛生管理員」之職責為：「巡視並糾 正工作人員及設備不安全狀況，特定工作安全措施之重點檢查、環境測定，工 作安全許可證之核簽及其他有關安全衛生事項等」，於本件發包工程擔任之業 務為「奉課長己○○指示在十二吋液化石油氣管線銜焊前，指示本課操作班對 管線內進行頂水作業，以排除管內液化石油氣，並簽發動火工作安全許可證」 「八十六年九月十三日上午八時許，我簽發前述動火許可證後，因尚有事待處 理而未立即至施工現場巡視銜焊工作，至同日上午八時四十五分許，我開工程 車欲至施工現場時，甫離開前鎮儲運所約五百公尺，即碰到監工丁○○，丁○ ○告訴我瓦斯已經外洩了」等語（見同上偵卷第一○二頁背面、第一○三頁、 第一○五頁）。由被告己○○、庚○○二人上述供詞，可知被告己○○於施工 當日有到施工現場為環境檢查後，簽發動火工作安全許可證及測氣填寫檢點表 之職務；被告庚○○亦應到現場為環境檢查後，簽發動火工作安全許可證，並 在施工現場巡視並糾正指導銜焊工作之進行，應無疑義。（三）又由中油公司之工作安全許可證實施準則第二十一條規定：「轄區單位主管或 其指派之人於每日實施初次檢點後，應依據工作現場是否容易發生變化而定， 必要時需每隔相當時間實施重複檢點一次。或因施工單位發現工作環境安全有 所顧慮，應實施重複檢點」，第二十三條規定：「於每日實施現場安全檢點完 成後，環境安全部分，由轄區單位主管或其指派代理人，在許可證左下方轄區 主簽人簽章欄簽章，而施工安全部份，由施工單位之監工或監造（或帶班）及 承攬商安全衛生管理員（或現場負責人）在許可證右下方各指定簽章欄簽章， 而轄區安全衛生管理員則做總查核無誤後，在許可證下方簽章欄上簽章核准後 生效」（見同上偵卷第三○六頁、第三○七頁）。由上規定，可知施工現場環 境安全與否，狀況瞬息萬變，故絕對應在施工現場實施檢點無誤後，始可核發 工作安全許可證。另同案被告乙○○（前鎮儲運所所長）於原審八十七年三月 二十日審理時亦供稱：「動工當天需確認評估後才可簽發動火單」、「（動火 單各欄資料是否就現狀做判斷？檢點表是否就實際測試檢點狀況填寫？）是的 」等語；證人曾茂通（儲運處副處長）於偵訊時證稱：「（動火證明何時發給 廠商？）要到現場測量後才發給包商，即在作考克凡而之前發給他們」等語（ 見偵字第二三六六三號偵卷第二十頁）；證人林雲（公安室副主任）證稱：「 動火許可證之簽發及檢點事項需在現場檢點」等語（見原審八十七年十月二十 九日訊問筆錄），故不論依工作安全許可證實施準則之規定或中油公司實務之 作法，動火工作安全許可證均應在施工現場檢點後核發，亦即應就動火工作安 全許可證內所載應檢點事項，親自於現場實施檢點無誤後始可核發。而有關本 件動火工作安全許可證之簽發，主簽人即被告己○○及轄區安全衛生管理人員 即被告庚○○二人均是由原審同案被告黃煌輝持該許可證至其二人辦公室內簽 章乙情，已分據被告二人是認在卷，並經黃煌輝證述屬實，足見其二人並未依 照規定，於施工現場實施各項檢點後，才分別簽章核發該動火工作安全許可證 已明。
（四）另依卷附八十六年八月二十六日鎮興橋管線協調會議記錄（見本院卷㈡第一二
三頁），該紀錄第四項第四款載明，管線切割前，請轄區前鎮儲運所簽動火單 、檢點表後，才測氣、切管。被告己○○、庚○○均辯稱：檢點表係屬再度確 認施工前環境安全及施工安全準備工作是否已經全部完成，故應於檢點表檢點 事項均檢點完畢後始可施工。是若現場監工人員如確實依照前開會議及檢點表 應檢點之事項均簽名完畢後，始准承攬廠商施工之規定，當不會發生本件災害 ，而本件檢點表第三項、第四項均未經轄區任何人簽名，若被告戊○○、丁○ ○二人因此不准廠商動工，則本件災害應不會發生，已因渠等之過失而中斷其 因果關係云云。凡此關乎簽立動火工作安全許可證及檢點表之作用，茲查： ㈠相關函文之說明解釋：
⑴中國石油股份有限公司高雄煉油廠八十八年一月二十八日安防Ｃ八八○一○一 八○號函第七點（見本院卷㈡第七頁至第八頁）： ①檢點表之性質係再度確認施工前準備工作是否已全部完成。 ②動火安全許可證為本廠「工作安全許可證實施準則」所規定之文件，而檢點 表係依據86.8.26『鎮興橋12''I，8''G2D』tie-in協調會議記錄中第四項討 論及決議事項之 (四)而定之文件。
④檢點表第三項「現場油氣濃度檢查」係指施工管線內及外在環境之油氣濃度 是否可以在動火之範圍。
⑤動火包括電焊、氣焊、裸火、混凝土破碎機、砂輪機、機動車輛、引擎進入 鏈儲內部及其他會產生火花或高溫表面的工作。 ⑵中國石油股份有限公司高雄煉油廠八十八年一月八日儲會八八○一○四○九四 一號函第七點（工程處之說明，見本院卷㈡第八十頁）： ①檢點表之性質為「再次確認」。
②檢點表未經陳核，且在此工安事件前，未曾記載於高雄煉油廠所頒布之認何 文件上；動火許可證是依據勞工安全衛生法第二十五條制定之文件。 ④檢點表第三項所謂「現場」依據工作安全許可證第十四條及第十九條可知： 包括環境、施工設備及管線。「油氣濃度檢查合格」是指經檢測後LEL(最低 爆炸下限)在55%以下。「可以動火」指可以動火切割管線或焊接管線 ㈡被告及證人等之陳述：
⑴被告己○○之陳述：其於警詢中供述「（問：該動火單作用為何？）大家會 簽完成後，即交由包工開始作業實施管線拆除」（見警卷第八頁正面）；於 調查局供稱「動火單之主要目的是確定環境安全無虞，包商接到這份動火單 後，就可以在管線上進行電、氣焊。（問：動火許可證之許可工作內容？） 依本廠以往流程慣例，包商及現場監工人員在接到動火許可證後，就可直接 進行施工，不過由於「鎮興橋配管工程」較具危險性，所以我們事先舉辦一 協調會，規定管線切開前，必須請轄區前鎮儲運所簽動火單、檢點表後，才 測氣、切管」（見偵字第二四一一七號卷第九八頁）。於原審供述「（問： 沒有測氣前是否能切割動火？）管線外可焊短管，與管內動火之動火單不同 ，是沒有測氣前不能切割。可在管外焊接，可鑽孔，如有水可噴出來」（見 原審卷第一○七頁正面）各等語。
⑵被告庚○○於調查局之陳述：前述我核准之動火許可證是我兼任轄區安全衛
生管理員後，第一次開立在場區外動火施工之動火許可證。案本廠慣例，在 廠區內施工，包商只要有動火許可證，就可以施工tie-in到完工結束（見偵 字第二四一一七號卷第一○四頁背面）；在動火許可證上加註文字的目的， 是要與「鎮興橋二端十二吋氣管tie-in現場檢點表」上之「檢點項目」吻合 ，以減輕我沒有告知廠商的責任」（見同上偵卷第二○三頁正面）各等語。 ⑶同案被告之陳述：
①被告戊○○於調查局陳述「該動火工作許可證允許承包商全面動火施工，不 管使用電、氣焊或乙炔均可。依中油高廠工作習慣請有動火許可證後，包商 即可全面動火施工」（見同上偵卷第二○頁至第二一頁）。於偵查中供稱「 （問：八十六年八月二十六日會議記錄四載明先核簽再測氣之意見？）會議 記錄不矛盾。（問：既然會議記錄上有載明等動火單及檢點表做完後才切管 ？）應有矛盾的地方。既要測氣才可做檢點表，而會議上載明要測氣才核簽 檢點表，這就是矛盾的地方」（見同上偵卷第四五頁）。「（問：是否在檢 點表核簽後才發動火許可證？）沒有明文規定，這是我們的好意，請他們再 做好一些（見同上偵卷第四七頁）」各等語。
②被告丁○○於調查局之陳述「『電焊』係指以焊條焊接融合；『氣焊』係指 以乙炔、氧氣混合點火後，進行切割及接著」（見同上偵卷第三四頁）。於 偵查中陳稱「（問：是否應在檢點表做完核簽無誤後才可切割第二大孔？） 最主要是要有動火工作許可證，檢點表只是轄區人員再次檢點。（問：既只 要動火許可證，為何還要檢點表？）轄區人員應在檢點表逐項查核後方可簽 發動火許可證。（問：即檢點表須有相關人員核簽後，才可發動火許可證？ ）是的」（見同上偵卷第四三頁至第四四頁）。於原審之供述「檢點表是我 八十六年九月九日做的，沒有在八十六年八月二十六日協調會時約定」（見 原審卷第一二八頁）。於本院前審供述「工程若有動火單承包商即可施工」 （見本院前審卷㈠第六六頁）各等語。
③被告甲○○於調查局供述「我不知道鎮興橋配管工程何時開工，我只知道該 工程八十六年九月十三日要動火，進行瓦斯管線改道工作。有了動火工作許 可證，包商就可動火施工了」等語（見同上偵卷第一○八頁背面至第一○九 頁背面）。
④同案被告乙○○於警詢時供述「（問：挖管線有無申請？今日（十三日）做 什麼工程？）監造、發包、施工單位於今日上午八時來申請，前鎮所單位簽 發動火密閉場所工作安全許可證，今日是預定切管工程」（見警卷第二四頁 ）。於調查局供陳「（問：〈提示庚○○所提之動火許可證〉這份許可證其 中第 (7)項「備註或簡圖」欄內文字之內容意義為何？）其加註「１、施工 前清洗鑽孔探測，２、切割時須有現場人員在場指導」，其內容即為施工前 要先鑽孔探測，測氣前後要有己○○或庚○○在切割現場，檢點確保環境安 全」（見同上偵卷第一九八頁）各等語。
⑷證人之證述：
①吳吉成即必生工程公司負責人於警詢時陳稱「（問：鎮興橋施工地點是負責 哪部門？是否須申請許可才可施工？）負責切管、接管。必須申請許可證才
可施工。（問：今日十三日有無申請許可證？做什麼工程？有無施工？）於 今日八時交代丙○○到中油公司申請動火許可證，預定切管油管。我所有的 公司之員工須經中油公司於施工前做好測試無誤後才可進行切管、接管工程 」（見警卷第十九頁背面）等語。
②曾茂通即儲運處副處長於偵查證述「（問：依規定作考克凡而之測試須做到 何程度？）做到油氣不會達到爆炸範圍，亦即做到讓水沒有壓力，不再流水 。（問：在測試時如發現有瓦斯時應如何處置？）關掉考克凡而，再清洗管 線。清洗後再測試，一直做到測試沒有壓力為止。考克凡而做完後，再以測 爆器測試無誤後，就可以動火」（見偵字第二三六六三號卷第二二頁）。 ③林賜在本院前審證稱「清管檢測釋壓完畢後，我們要再鑽六分的短孔再次檢 測是否還有氣，如此測了沒有氣才開動火同意書，洞是包商要挖的管。（問 ：再次測定沒有氣是否就可以切管施工？）要拿到轄區動火證才能切割施工 」（見本院前審卷㈠第一九三頁）。其於本院調查時稱「檢點表有矛盾，第 三項在做考克凡而的時候就已經動火了，如果先簽名了，就沒有測氣的機會 ，要先測氣後，才能動火；且焊接考克凡而之前，就已先確認第四項的管線 了。備註的第四項也有矛盾，所謂動工，在第一個焊考克凡而的時候就動工 了，因為矛盾，我無法回答這個問題」（見本院卷㈠第一三四頁至第一三五 頁）。
④證人陸松榮於本院前審證述「（問：管線盲死是否要做測氣的動作？）釋壓 後測氣要到施工現場去做，是要做短管測氣動作，如判斷有氣體有壓力要再 重新洗一次」等語（見本院前審卷㈠第二七七頁）。 ⑤證人李松雄於本院前審證稱「工作許可證是可以切割的許可」等語（見本院 前審卷㈠第二五二頁）。
⑥證人徐音培於本院到庭證稱「我個人覺得這張檢點表並沒有寫的很清楚」等 語（見本院卷㈠第二○八頁）。
⑦證人鄭西昌即勞檢所檢查員於本院到庭證述「（問：如果動火許可證簽發之 後，是否可以直接切割？原因為何？）不可以，原因是依據中油本身的技術 ，只有頂水作業，無法確定 3/4管子內是否乾淨，所以才需要裝考克凡而來 測氣，確定管內是否含有氣體（見本院卷㈠第二○二頁）。 ㈢本院分析：綜合上述函文說明及被告、證人之陳述得知，檢點表之作用僅在於 簽訂動火單前再次確認動火前作業是否已準備完成，且本件管線遷移工程之檢 點表係被告丁○○所製作，故在何時簽發之問題，其知之最詳，當無疑問。而 依被告丁○○於偵查中所述「該檢點表須在動火許可證開立前，即須簽發」等 語明確。且依據被告戊○○之供詞，亦認協調會議第四點須先開立檢點表後始 測氣之規定與檢點表上第三點係互相矛盾，而其亦指稱在開立動火許可證前先 簽發檢點表係出於好意；而被告庚○○稱在動火許可證加註文字係欲與檢點表 項目相符，試問若動火工作安全許可證應簽發在先，則何須為與檢點表相符而 冒險變造動火許可證？因此，應可確認被告己○○、庚○○應先為完成檢點表 上所列事項，再行簽發動火工作安全許可證。而待開立動火工作安全許可證， 即表示可進行切管工作，亦即承攬包商可以開始施工係以轄區已簽准動火安全
許可證為前提。故被告己○○、庚○○所辯「動火工作安全許可證之簽發，僅 能測氣而已，不能切孔」云云，顯非可採。
（五）而該檢點表第三項「現場油氣濃度檢查合格可以動火」部分，應由被告己○○ 本人至施工現場親自檢點，此情亦據被告己○○一再供明在卷，並經被告庚○ ○及同案被告乙○○供述屬實。然據原審同案黃煌輝於原審供稱：伊持檢點表 回辦公室，經己○○指示，拿給庚○○於第一、二項下簽名後，即返回施工現 場，當時己○○並未表示要到施工現場等語（原審卷第三六○頁背面）。而依 前述說明，被告己○○依規定須於施工現場檢點無誤後始可簽發工作安全許可 證，而施工人員則於工作安全許可證核發後即可動工，於系爭管線焊測氣開關 進而鑽孔，以便進行管線內油氣濃度之測試，此項程序亦為被告己○○、庚○ ○是認在卷。從此作業程序判斷，其所需時間不多，然被告己○○身兼系爭管 線遷移工程動火工作安全許可證之主簽人，及檢點表第三項之測試者，理應於 核發工作安全許可證時身在施工現場，俾便於施工人員鑽孔後隨即進行管線內 油氣濃度之測試，惟其竟於辦公室內主簽上述許可證後，交由同案被告黃煌輝 攜回施工現場，此舉顯有違前述工作安全許可證實施準則之規定甚明。又因被 告己○○未表明欲到現場測氣，黃煌輝與甲○○亦不知己○○要到現場測氣， 於第一小孔鑽孔約過十分鐘，管中積水仍續噴出，表示管中應有殘存液化石油 氣，且需待水停止噴出，才可測得是否管內仍存液化石油氣，甲○○、黃煌輝 即持測爆器測量管線中有否石油氣，當然無法測出管線中殘存有液化石油氣（ 理由後述之），而測量管中是否有油氣，是己○○之職責，並非甲○○、黃煌 輝在施工現場之職責，故若己○○有表明其要至現場或派人至現場測氣，甲○ ○、黃煌輝何必自作主張，自行測氣？尤其黃煌輝是拿檢點表至前鎮儲運所給 己○○、庚○○簽名，己○○若有表示其要至現場測氣後始簽名於檢點表上第 三項，黃煌輝豈有不告知現場施工人員於測氣開關焊好後，等己○○前來現場 時，再打開測氣開關測氣，乃甲○○、黃煌輝於測氣開關作好後，即自行測氣 ，足見黃煌輝及甲○○均已知己○○不會到現場測氣。被告己○○雖辯稱：簽 發動火工作安全許可證後，曾指派工程師楊志誠前往施工現場測氣，因楊某另 有要務，遂擬由其本人親自前往測氣云云，並經被告乙○○及證人楊志誠分別 於原審證述屬實，惟此乃本件管線瓦斯爆炸發生後，被告所為說詞，況其事先 並未告知或提醒其他在施工現場之人員其要到現場或指派人員到場測氣，且工 作安全許可證核發，即是准施工人員作測氣開關鑽孔，接著即是測氣，乃屬一 貫之作業，被告己○○如有意要到現場測氣，則其應在施工現場簽發動火工作 安全許可證，監看施工人員作測氣開關後測氣，何必連工地現場皆不去，即在 前鎮儲運所辦公室內簽動火工作安全許可證？故其前開所辯乃屬事後卸責之詞 ，證人楊志誠、乙○○之證言，亦屬迴護之詞，均不足信。（六）至高雄市政府勞工局勞工檢查所八十六年十二月二十日以八六高市檢一字第一 一九九五號函送台灣高雄地方法院檢察署之報告書認為：「作業過程，中油公 司高雄煉油廠所訂之動火許可證，係使用於動火前工作環境有無可燃性氣體存 在，與本案之發生無關」等語，上揭說明，關乎中油公司動火工作安全許可證 之簽發時點及其目的功能，茲查：
㈠本案發生前之相關決議：
⑴高雄煉油廠之鎮興橋十二吋LPG管線封閉施工順序及緊急應變計劃書（見偵 字第二四一一七號卷第三六○頁至第三六四頁）： 一、管線施工順序：
④在滿水情況下焊接二吋短管並安裝關斷閥。
⑤在管線二端加盲版並釋壓到常壓。
⑥由長途油管施工所通知配管工場以鑽孔機鑽水平孔。 ⑦打開二吋短管之關斷閥，慢慢釋放殘餘水量。 ⑧由轄區在開孔處以可燃性氣體偵測器測定『二天』，須確認已無任何油 氣。
⑨由『轄區開工作安全許可證』，將要封管處沿周圍方向氣切方式『慢慢 切管』並繼續排放殘餘水。
二、緊急應變計劃(三)：
②任務編組之轄區單位「負責頂水、『管線內』及周邊環境測爆」。 監造單位「督導承攬商施工安全及通知配管工場以鑽孔機鑽 孔」。
③緊急應變假設狀況與處理之CSAE1及CASE2，均指出『須以該二吋短管為 準』，而為緊急應變之措施。
⑵高雄煉油總廠八十六年四月七日工程安全會議記錄【四、決議事項：(三) 其他特殊安全事項】規定（見本院卷㈡第二十二頁）： ④管線『動火作業前』，除頂水 purge外，並加焊肚臍眼，由該管先行量 測可燃性氣體濃度在5%LEL下，方可進行切割動火作業。 ⑶八十六年八月二十六日鎮興橋管線tie-in協調會議記錄【四、討論及決議 事項】規定（見本院卷㈡第一二三頁）：
(四)管線切開前，請轄區前鎮儲運所簽動火單、檢點表後，才『測氣』、 切管。
⑷綜上可知，將管線二端封盲，釋壓至常壓後，應作考克凡而及測氣之動作， 待確認無任何油氣時，始得開立動火許可證。至於⑶協調會議之決議則與⑴ ⑵之應變計劃書及工程安全會議紀錄所定程序明顯不合（已如前述）。 ㈡本案發生後之相關檢討、報告：
⑴八十六年九月十五日中國石油高雄煉油廠前鎮鎮興橋旁LPG管線氣爆事故檢 討會（見偵字第二三六六三號卷第一三○頁至第一三一頁） 五、轄區單位報告：
⑶86.9.12用盲板封閉管線，並於9.12 17：00由位於本所清管站之6/8吋 排氣孔排放管線內壓力。
⑷86.9.13 8：00排氣孔已無壓力，乃將排氣孔關閉。 【本院註：⑶至⑷之動作應為釋壓至常壓之階段】 ⑸86.9.13頂水工作完成後開始準備動火施工，簽發動火許可證，現場並 派有消防車警戒。
⑹「動火切割作業前先於管上焊 6/8吋 (即4/3吋)短管並鑽孔測試可然性
氣體濃度，鑽孔後噴出約二公尺高水柱，在四周測試可然性氣體濃度為 零。」
【本院註：此作業應於開立動火許可證前即應實施。釋壓至常壓後，依 據前揭「中油公司高雄煉油廠之鎮興橋12吋 LPG管線封閉施工順序及緊 急應變計劃書」之管線施工順序，應為裝設考克凡而及測氣二天，確定 管內無油氣後，始得開立動火工作許可證。惟其竟未遵守此順序，而逕 簽發動火工作許可證，實有明顯過失】
⑵八十六年九月十五日中油公司鎮興橋換管工程瓦斯氣爆事故初步報告（見偵 字第二五二六七號卷第一五一頁）：
貳、事故發生經過：
一、 PK-12-1管線頂水過程及處理經過： (三)管線於9.12 16：30用盲板封閉，並於9.12 17：00由管線上3/4''排 氣孔排放壓力。
(四)管線於9.13 8：00確定管線無壓力，關閉管線上3/4''排氣孔。 二、 PK-12-1管線動火過程：
(一)9.13 承包商開始準備動火工作事宜，並於8：00簽發動火工作許可 證。
(二)現場派有消防車二輛及轄區巡管人員警戒。 (三)由現場監工、轄區人員、承攬商、消防隊會簽工作許可證後動工。 (四)先以3/4''測試管閥鑽管，然後以測爆器探測 LEL 為零。 【本院註：本報告與檢討會同，將中油公司所定作業程序顛倒】 ⑶高雄市政府勞工局八十六年九月十八日八六高市勞局二字第一九四四九號函 關於中油公司高雄煉油廠前鎮區鎮興橋旁瓦斯爆炸重大職業災害初步報告書 （見偵字第二三六六三號卷第三四頁至第三五頁）： 八、災害發生經過：經查『該廠提供之資料』，本災害之發生經過如左： ③前鎮儲運所及北區輸油站於9.12 16：30於該管二測封盲並於17：00 釋 壓。9.13 8：00觀察無壓力後將兩側釋壓管關閉。 ④9.13中油公司高雄煉油廠工程處長管線施工所派遣監造工程師戊○○及 監工丁○○會同承攬人必生公司工地負責人丙○○、勞工王寶松、李進 川、戴志裕等人來到工地準備工作事宜，前鎮儲運所派遣清水乾粉消防 車及消防員甲○○在場警戒。
⑤9.13 8：00前鎮儲運所操作工程師庚○○來工地測定無可燃性氣體存在 後簽發動火許可證經監工、承攬人之工地負責人及詢管員確認後即離開 。【本院註：被告庚○○並未親自至工地現場簽發動火許可證，此段敘 述明顯有誤】
⑥承攬人取得許可後立即動工，由所屬李進川於該管上方焊一 3/4吋測試 管，並由戴志裕在管中鑽孔，水即自此孔中湧出，經巡管員黃煌輝及消 防員甲○○各執測爆器於冒水環境中測定經十分鐘無氣體反應。 【本院註：此動作應為簽發動火工作許可證前即應完成】 九、災害初步認定原因分析：
①該廠以頂水施工清除管內殘氣，因管線長約二十七公里且高低位差無法 確保完全清除管內殘氣，導致仍有部分液化石油氣 (LPG)積存管內死角 。【本院註：此案發生並非因管線之高低位差所致，而係動火前之階段 工作根本未完成】
②承攬人必生公司勞工戴志裕於液化石油氣管上上方電鑽 3/4吋測試鑽管 孔時管內積水僅排放約十分鐘，未經排盡並再測定確認已無殘氣，即另 切割一21/2×3吋橢圓孔，導致管內大量水及液化石油氣體湧出。 ⑷高雄市政府勞工局檢查所八十六年十二月二十日八六高市檢一字第一一九九 五號函職業災害檢查報告書（見偵字第二四一一七號卷第三七○頁）： 六、災害原因分析：
(一)中油公司高雄煉油廠實施頂水作業未能完全清除十二吋管內所輸送之 液化石油氣殘氣。
(二)進行管測以瓦斯熔切方式開孔排除之前，雖先行於十二點鐘方向鑽以 3/4吋之測氣孔。然而，測定殘氣之作業未落實；以至於切割21/2 吋 ×3 吋橢圓孔時肇成殘氣及水同時從該孔湧出，大量液化石油氣瀰漫 工作場所，遇著火源而發生開放空間氣體爆炸所導致。 由以上二點可見測氣結果未能落實，應在於所派遣在場實施測定之人、監 工、監督工程師及承攬人作業勞工從事工作之安全衛生教育均有缺陷。另 ，作業過程中，中油公司高雄煉油廠所訂之動火許可證係使用於動火前工 作環境有無可然性氣體存在，與本案之發生無關。但該廠於八十六年八月 二十六日針對此工程遭開協調會所訂之檢點表，如按表由適當人員測定項 目三所規定之油氣濃度當仍可避免災害發生，然而經查現場人員係並未按 規定實施。
⑸八十六年九月十四日高雄市政府火災鑑定委員會會議記錄（見偵字第二五二 六七號卷第一二三頁）：
八、主任委員：綜合各位委員之意見，一致認為火災發生之原因為：「中油 公司管線施工相關人員未能精確認定管內殘留液化石油氣數量，在未採 取絕對安全措施前，即行動工至管內 LPG外洩，與空氣混合達到一定濃 度，遇到火花造成爆炸」，繼而造成火災。
㈢本院分析：證人即儲運處副處長曾茂通雖於偵查中稱「動火許可證應於做考克 凡而之前發給承包商」云云（見偵字第二三六六三號卷第二十頁），且勞檢所 亦做出上述「動火許可證」與本案無關之結論，係依照中油公司所提出之資料 為憑。然依據事件發生前客觀存在之上述⑴高雄煉油廠之鎮興橋十二吋LPG 管 線封閉施工順序及緊急應變計劃書及⑵高雄煉油總廠八十六年四月七日工程安 全會議記錄，均明認測氣作業應於簽發動火工作安全許可證前，即應實施，遑 論測氣作業仍應由轄區專責人員負責實施或督導。可知本案之所以會發生爆炸 之關鍵點在於動火工作安全許可證簽發之時點，身為簽發人之被告己○○、庚 ○○在未確認管線內已無任何油氣時，即簽發上開動火許可證，致釀成此災害 。至於勞檢所上述說明，明顯與事實不合，而本案事發後之中油或勞檢單位之 檢討會議及報告，皆以中油公司所提供不合於前之作業程序為前提，才會做出
動火許可證於確定週遭環境無可燃性氣體存在，即可簽發之錯誤結論，並不可 採。
（七）被告庚○○就其於瓦斯爆炸事件發生後當晚，擅自於前述「動火工作安全許可 證」第一、二聯「備註或簡圖」欄中加註「１施工前請先鑽孔探測。２切割時 需有現場人員在場指導」等字樣乙事供認不諱，經核卷附該動火工作安全許可 證第一聯與第三聯「備註與簡圖」欄內之記載事項，在第三聯「備註與簡圖」 欄中並無上述字樣（見丙○○所提出之第三聯原本，附於偵字第二五二六七號 卷第一五九頁），足見被告所言非虛。另依前述工作安全許可證實施準則第三 條規定，許可證第一聯由轄區單位存查，第二聯由工安單位存查，第三聯由施 工單位置於工作現場，是以被告核發該許可證後，除第一聯由其所屬轄區單位 即前鎮儲運所輸儲課存查外，其餘第二、三聯分由該所工安課存查及置於工作 現場，此時被告已無再予變更記載內容之權利，嗣因本件管線發生爆炸事件， 被告將留存前鎮儲運所之第一、二聯取出，加註前述字樣，是為規避責任，此 情已據其供明在卷。又被告庚○○對其事發後於動火工作安全許可證加註上開 二點之理由，於調查處訊問時供稱：「加註１施工前請先鑽孔探測。２切割時 需有現場人員在場指導，其意義係告知並提醒包商施工前要鑽孔探測管內有無 瓦斯氣體，切割時需有現場人員（指的是課長己○○或其指定之代理人）在場 指導，加註前述文字的目的，是要與鎮興橋兩端十二吋氣管銜焊現場檢點表上 之檢點項目吻合，以減輕我沒有告知廠商的責任」等語（見偵字第二四一一七 號卷第一○三頁）。前鎮所所長乙○○於調查處亦供稱：「（加註）其內容即
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