臺灣基隆地方法院民事判決 九十二年度保險字第六號
原 告 己○○
乙○○
庚○○
丙○○
訴訟代理人 林俊倩律師
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
設臺北
法定代理人 丁○○ 住臺北
訴訟代理人 戊○○ 住臺北
甲○○ 住臺北
右當事人間請求給付保險金事件，本院中華民國九十二年九月三十日辯論終結，茲判
決如左：
主 文
被告應給付原告每人各新臺幣壹拾萬零貳佰肆拾元及自民國九十二年五月十五日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔千分之九七六；餘由原告負擔。 事 實
甲、原告方面：
壹、聲明：
一、被告應給付原告每人各新臺幣（下同）十三萬三千四百八十元及自民國（下同） 九十一年十月十一日起至清償日（實際給付日）止按年息百分之十計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。
貳、陳述：
一、訴外人吳螟蛉於九十一年一月十六日透過「基隆市碼頭裝卸搬運職業工會」向被 告投保團體保險，有「團體保險要保書」及「團體保險被保險人名冊」可證。其 中與本件保險金請求有關之險種包括：
(一)團體一年定期壽險，保險金額十萬元（見團體一年定期壽險保單條款）。 (二)團體一年定期住院醫療保險，保險金額為： １、病房與膳食費用保險金：每日限額六百元。 ２、醫療費用（要保書稱醫療雜費）保險金：每次限額一萬二千元。 ３、醫師診查與會診費保險金：每日限額三百元。 ４、外科手術費用保險金：每次限額一萬二千元（見團體一年定期住院醫療 保險保單條款）。
(三)團體一年定期癌症健康保險，保險金額為： １、初次罹患癌症保險金：每一投保單位十萬元。 ２、癌症身故保險金：每一投保單位三十萬元。 ３、癌症住院醫療保險金：每一投保單位每日三千元。 ４、癌症門診醫療保險金：每一投保單位每次一千二百元。
５、癌症外科手術保險金：每一投保單位每次三萬元（見團體一年定期癌症 健康保險保單條款）。
二、訴外人（被保險人）吳螟蛉於九十一年六月間突感身體不適，前往國泰醫院（即 財團法人國泰綜合醫院）檢查，發現頸部腫瘤及疑似有肺部腫瘤，於九十一年六 月十三日至六月二十六日住院醫治共十四日（見國泰醫院診斷證明書）。嗣轉往 長庚醫院（即財團法人長庚紀念醫院），於九十一年七月八日至九十一年七月二 十九日（共二十二日）繼續住院治療（見長庚醫院診斷證明書）。九十一年十月 五日再度因肺癌發病住進長庚醫院，直至十月十日（共六日）辦理病危出院（見 長庚醫院診斷證明書），不幸於九十一年十月十日上午因肺癌引起顱內出血而死 亡（見雙溪鄉衛生所出具之死亡證明書）。
三、對於吳螟蛉上述住院與死亡，被告依保險契約應給付之各項金額合計為六十六萬 七千四百元，詳細說明如下：
(一)團體一年定期壽險：依據團體一年定期壽險保單條款第十七條之規定，被保 險人吳螟蛉於保險契約有效期間內身故，被告應給付身故保險金十萬元。 (二)團體一年定期住院醫療保險：
１、第一次住院十四日（九十一年六月十三日至六月二十六日）： 依據團體一年定期住院醫療保險保單條款第十四條之規定，被告應給付 (１)病房與膳食費用保險金：每日限額六百元，十四日計八千四百元； (２)醫療費用（要保書稱醫療雜費）保險金：每次限額一萬二千元； (３)醫師診查與會診費保險金每日限額三百元，十四日計四千二百元。 以上三項合計二萬四千六百元，而被保險人實際支出之醫療費用為三萬 三千三百三十四元（見國泰醫院醫療費用證明），超過保險金限額，因 此被告應按保險金限額給付保險金二萬四千六百元。 ２、第二次住院二十二日（九十一年七月八日至七月二十九日）及第三次住 院六日（九十一年十月五日至十月十日），合計二十八日： 團體保險單所附團體一年定期住院醫療保險「批註」第一條前段規定： 「被保險人申請住院醫療保險金時，得選擇條款契約定之各項醫療保險 金（須正式收據）給付方式，或按「每日住院定額」、「手術定額」給 付方式（見國寶人壽團體保險單「批註」）。茲原告選擇按「每日住院 定額」方式為給付。所謂按「每日住院定額」方式為給付，依上開「批 註」第一條後段規定，係按實際住院日數，每日按其「病房膳食費」的 金額給付，最高給付天數限九十日。而系爭保單條款第十四條規定之病 房膳食費用保險金每日限額為六百元，因此被告應給付二十八日之住院 醫療保險金為一萬六千八百元。
(三)團體一年定期癌症健康保險（投保單位為一單位）： １、初次罹患癌症保險金：
依據團體一年定期癌症健康保險保單條款第十四條之規定，應給付十萬 元。
２、癌症身故保險金：
被保險人因肺癌引起顱內出血而死亡，依據團體一年定期癌症健康保險
保單條款第十五條之規定，應給付三十萬元（一投保單位）。 ３、癌症住院醫療保險金：
被保險人三次住院共四十二日，依據團體一年定期癌症健康保險保單條 款第十六條之規定，每日應給付三千元，合計應給付十二萬六千元。 以上被告依保險契約應給付受益人之各項金額共計六十六萬七千四百元。四、本件團體保險要保書載明：本件保險之受益人為被保險人之「法定繼承人」。按 被保險人吳螟蛉之法定繼承人包括配偶己○○、長子賴賢宗、長女乙○○、次女 庚○○及次子丙○○，應繼分各為五分之一。因此，被告應給付各繼承人五分之 一保險金，即十三萬三千四百八十元。乃被告經多次催討，仍拒絕給付，原告不 得已提起本件訴訟，其中賴賢宗於七十八年過世，其對於吳螟蛉遺產之應繼分五 分之一應由其直系血親卑親屬代位繼承，但因久無聯繫，故未一併起訴，其餘四 人各基於其五分之一之應繼分所取得之保險金受益權提起本件訴訟。又本件原告 所主張之各項保險金請求權，於九十一年十月十日均已可得行使，乃被告一再藉 故拖延，依保險法第三十四條第二項規定，被告另應自九十一年十月十一日起按 年息百分之十計付遲延利息（即另加給自九十一年十月十一日起至清償日止按年 息百分之十計算之遲延利息）。
參、對被告抗辯之陳述：
一、被告抗辯：保險契約已經被告解除，被告無給付保險金之義務云云，並不可採： (一)依保險法第六十四條第一、二項及系爭保單條款第七款之規定，僅要保人負 有告知義務，被保險人吳螟蛉並不負告知義務，自無違反「告知義務」可言 ，被告主張被保險人違反告知義務而解除契約，自不足採。 (二)被告主張依保險法第六十四條第二項前段解除契約；惟該條項前段之契約解 除權，依同條第三項前段之規定，自保險人知有解除之原因後，經過一個月 不行使而消滅。查被保險人吳螟蛉於九十一年十月十日死亡後，原告即向被 告請求給付保險金，被告雖稱同年十二月十一日曾以存證信函通知原告解除 保險契約，惟原告迄今並未收到任何解約通知，其主張並不可採。若被告係 將解除契約之通知送達要保人基隆市碼頭裝卸搬運職業工會，然「投保申請 表暨健康聲明書」並無要保人告知事項，要保人自無違反告知義務可言，其 向要保人解除契約，自亦不生解除之效果。
(三)縱被告解除契約係在知悉後一個月期限內為之，惟「要保人證明危險之發生 未基於其說明或未說明之事實」，保險人不得解除契約，保險法第六十四條 第二項但書定有明文。查本件被保險人吳螟蛉未據實告知之事實為：其於八 十七年三月十七日至同年四月十一日因右輸尿管腫瘤住院，其間於八十七年 三月二十三日切除右腎及輸尿管，另於八十九年五月二十一、八十九年十一 月八日、九十年五月二十一日、九十年十一月二十五日住院做膀胱鏡檢查， 與其死因「肺癌、顱內出血」並無直接因果關係，依上開說明，被告不得解 除契約。保險契約既未經合法解除，則被告拒絕給付保險金，即無理由。二、原告各向被告請求給付保險金十三萬三千四百八十元，並無計算錯誤，被告之計 算方式應屬錯誤，而不可採：
原告各向被告請求給付保險金十三萬三千四百八十元，係依據：
(一)團體一年定期壽險：
依據團體一年定期壽險保單條款第十七條之規定，被保險人吳螟蛉於保險契 約有效期間內身故，被告應給付身故保險金十萬元。 (二)團體一年定期住院醫療保險：
１、第一次住院十四日（九十一年六月十三日至六月二十六日）： 依據團體一年定期住院醫療保險保單條款第十四條之規定，被告應給付 (１)病房與膳食費用保險金：每日限額六百元，十四日計八千四百元； (２)醫療費用（要保書稱為醫療雜費）保險金：每次限額一萬二千元； (３)醫師診查與會診費保險金每日限額三百元，十四日計四千二百元。 以上三項合計二萬四千六百元，而被保險人實際支出之醫療費用為三萬 三千三百三十四元（見國泰醫院醫療費用證明），超過保險金限額，因 此被告應按保險金限額給付保險金二萬四千六百元。 ２、第二次住院二十二日（九十一年七月八日至七月二十九日）及第三次住 院六日（九十一年十月五日至十月十日），合計二十八日： 團體保險單所附團體一年定期住院醫療保險「批註」第一條前段規定： 「被保險人申請住院醫療保險金時，得選擇條款契約定之各項醫療保險 金（需正式收據）給付方式，或按「每日住院定額」、「手術定額」給 付方式（見國寶人壽團體保險單「批註」）。茲原告選擇按「每日住院 定額」方式為給付。所謂按「每日住院定額」方式為給付，依上開「批 註」第一條後段規定，係按實際住院日數，每日按其「病房膳食費」的 金額給付，最高給付天數限九十日。而系爭保單條款第十四條規定之病 房膳食費用保險金每日限額為六百元，因此被告應給付二十八日之住院 醫療保險金為一萬六千八百元。
(三)團體一年定期癌症健康保險（投保單位為一單位）： １、初次罹患癌症保險金：
依據團體一年定期癌症健康保險保單條款第十四條之規定，被告應給付 十萬元。
２、癌症身故保險金：
被保險人因肺癌引起顱內出血而死亡，依據團體一年定期癌症健康保險 保單條款第十五條之規定，被告應給付三十萬元。 ３、癌症住院保險金：
被保險人三次住院共四十二日，依據團體一年定期癌症健康保險保單條 款第十六條規定，每日應給付三千元，合計被告應給付十二萬六千元。 以上合計共六十六萬七千四百元，分為五份，每份為十三萬三千四百八十元。被 告主張原告每人可請求十二萬三千零四十元，其計算方式顯係故意扭曲保險金給 付範圍，應屬錯誤，而不可採。
三、綜上所述，被告之抗辯顯不足憑以解免其給付保險金之義務。肆、證據：提出下列文件為證。
一、原證一：團體保險要保書影本一件。
二、原證二：團體保險被保險人名冊一件。
三、原證三：團體一年定期壽險保單條款影本一件。四、原證四：團體一年定期住院醫療保險保單條款影本一件。五、原證五：團體一年定期癌症健康保險保單條款影本一件。六、原證六：財團法人國泰綜合醫院於九十一年六月二十六日出具之「診斷證明書」 影本一件。
七、原證七：財團法人長庚紀念醫院於九十二年四月十七日出具之「診斷證明書」影 本一件。
八、原證八：財團法人長庚紀念醫院於九十一年十二月五日出具之「診斷證明書」影 本一件。
九、原證九：雙溪鄉衛生所於九十一年十月十日出具之吳螟蛉之「死亡證明書」影本 一件。
十、原證十：財團法人國泰綜合醫院醫療費用證明影本一件（二張）。十一、原證十一：國寶人壽團體保險單「批註」影本一件。十二、原證十二：原告之戶籍謄本各一件。
乙、被告方面：
壹、聲明：
一、駁回原告之訴。
二、訴訟費用由原告負擔。
貳、陳述：
一、本件保險契約已經被告解除，被告自無給付保險金之義務： (一)訴外人吳螟蛉（即被保險人）雖於九十一年一月十六日透過「基隆市碼頭裝 卸搬運職業工會」（即要保人）向被告（即保險人）投保團體保險無訛，惟 其對於保險人之書面詢問，並未據實說明，先予述明。 (二)查被保險人於八十七年因罹患「右輸尿管腫瘤」，至高雄長庚醫院就診，於 同年三月十七日至四月十一日住院治療，將右腎及全輸尿管切除，前後長達 二十六天，出院後又自八十九年五月二十一日至九十年十一月二十五日繼續 門診治療，期間長達一年七個月，但被保險人於投保時對於「健康聲明書」 上之書面詢問事項，卻均答稱「否」，顯然違反據實說明義務，而足以減少 被告對於被保險人危險之估計。為此，被告已將解除契約之意思表示通知要 保人。故被告對被保險人住院與死亡之事故，並無給付保險金之義務。二、退萬步言，縱被告就上開保險事故負有給付保險金之義務，然原告關於「團體一 年定期住院醫療保險」之住院醫療費保險金及「團體一年定期癌症健康保險」之 癌症住院保險金之計算亦有錯誤，茲說明如下： (一)團體一年定期住院醫療保險－第一次住院十四日（九十一年六月十三日至六 月二十六日）部分：
依據團體一年定期住院醫療保險保單條款第十四條規定，被告應給付： １、病房與膳食費用保險金：每日限額六百元，十四日計八千四百元，但被 保險人之實支住院醫療費用為二萬九千元，已超過限額，故該項費用為 八千四百元。
２、醫療費用保險金：每次限額為一萬二千元，但被保險人實支醫療雜費為
四千二百四十元（檢查費一千六百十元、特殊材料費四百七十元、藥費 二千零六十元、證明書費一百元），且證明書費最高給付一百元，電話 費不予給付，故該項費用為四千二百四十元。
３、醫師診查與會診費保險金：每日限額三百元，十四日計四千二百元，但 該項費用均為健保給付，被保險人無任何自負額，故該項費用被告無庸 給付。
以上三項合計一萬二千六百四十元。惟被保險人並未提出醫療收據正本，依 國寶人壽團體保險單「批註」規定，係按實際住院日數，每日按其「病房膳 食費」的金額給付，最高給付天數限九十日。而系爭保單條款第十四條規定 之病房膳食費用保險金，為每日限額六百元，因此被告應給付十四日之住院 醫療保險金應為八千四百元。
(二)團體一年定期癌症健康保險－癌症住院保險金部分： 被保險人三次住院共四十二日，第一次住院十四天（九十一年六月十三日至 六月二十六日共計十四天），但確定罹患癌症之切片報告日為九十一年六月 二十五日，依據團體一年定期癌症健康保險保單條款第十三條規定：「被保 險人於本契約保險責任開始後經醫院診斷確定罹患癌症，本公司依照本契約 的約定給付保險金。」，故癌症住院天數，第一次住院二日（九十一年六月 二十五日至六月二十六日），第二次住院二十二日（九十一年七月八日至七 月二十九日），第三次住院六日（九十一年十月五日至十月十日），合計癌 症住院三十日。依約每日應給付三千元，合計保險金應給付九萬元。 (三)修正後之保險金額為團體一年定期壽險十萬元、團體一年定期住院醫療保險 金八千四百元（第一次住院，採日額型）、團體一年定期住院醫療保險金一 萬六千八百元（第二、三次住院，採日額型）、團體一年定期癌症健康醫療 保險四十九萬元，合計六十一萬五千二百元，其受益人共五位，平均每人各 十二萬三千零四十元始為正確。
三、關於原告主張有爭執部分，被告亦有爭執： (一)雖保險法第六十四條第一、二及系爭保單條款七第款之規定，僅要保人負有 告知義務，然依本法第六十五條第一款之規定觀之，具體說明義務之規定亦 應適用於被保險人，應無可置疑。且於本法關於確定和控制危險之規定中， 如第五十八條之危險發生之通知義務，第五十九條之危險增加之通知義務等 ，義務履行主體皆為要保人和被保險人併列，據實說明義務既屬同類，被保 險人當然亦具有依誠實信用原則將知悉事項告知保險人之義務。此請參考最 高法院六十七年度台上第九一九號民事判決。
(二)被告在得知被保險人吳螟蛉對於保險人之書面詢問，未據實說明後，一個月 內即通知保險經紀人及要保人，主張解除契約，惟被保險人已身亡，故由被 保險人之受益人收受解除契約之意思後，並於九十一年十二月十一日以存證 信函回覆被告，說明不應解除被保險人之保險契約。由此可知：被告之解除 契約之意思早已通知到達，原告不能諉為不知。 (三)依保險法第六十四條第二項但書「：：：要保人證明危險之發生未基於其說 明或未說明之事實時，不在此限」，由此可知：被告應就右輸尿管腫瘤、右
腎及輸尿管切除，與肺癌、腎臟癌、顱內出血有無因果關係，負舉証責任， 且依原告當初提供之長庚紀念醫院診斷書觀之，被保險人患有肺癌及腎臟癌 ，故原告不能以主觀意思認定其無因果關係，而免除舉証責任。 (四)原告主張關於團體一年定期住院醫療保險之住院醫療保險金及團體一年定期 癌症健康保險之癌症住院保險金之計算亦有錯誤，茲說明如下： １、團體一年定期住院醫療保險－第一次住院十四日（九十一年六月十三日 至六月二十六日）部分：
依據團體一年定期住院醫療保險保單條款第十四條規定，被告應給付： （１）病房與膳食費用保險金：每日限額六百元，十四日計八千四百元 ，但被保險人之實支住院醫療費用為二萬九千元，已超過限額，故該項 費用為八千四百元。（２）醫療費用保險金：每次限額為一萬二千元， 但被保險人實支醫療雜費為四千二百四十元（檢查費一千六百一十元、 特殊材料費四百七十元、藥費二千零六十元、證明書費一百元），且證 明書費最高給付一百元，電話費不予給付，故該項費用為四千二百四十 元。（３）醫師診查與會診費保險金：每日限額三百元，十四日計四千 二百元，但該項費用均為健保給付，被保險人無任何自負額，故該項費 用被告無庸給付。以上三項合計一萬二千六百四十元。惟被保險人並未 提出醫療收據正本，依國寶人壽團體保險單「批註」規定，係按實際住 院日數，每日按其「病房膳食費」的金額給付，最高給付天數限九十日 。而系爭保單條款第十四條規定之病房膳食費用保險金：每日限額六百 元，因此被告應給付十四日之住院醫療保險金為八千四百元。 ２、團體一年定期癌症健康保險－癌症住院保險金部分： 被保險人三次住院共四十二日，第一次住院十四天（九十一年六月十三 日至六月二十六日共計十四天），但確定罹患癌症之切片報告日為九十 一年六月二十五日，依據團體一年定期癌症健康保險保單條款第十三條 規定，「被保險人於本契約保險責任開始後經醫院診斷確定罹患癌症， 本公司依照本契約的約定給付保險金。」，故癌症住院天數，第一次住 院二日（九十一年六月二十五日至六月二十六日），第二次住院二十二 日（九十一年七月八日至七月二十九日），第三次住院六日（九十一年 十月五日至十月十日），合計癌症住院三十日。每日應給付三千元，合 計保險金應給付九萬元。
修正後之保險金額為團體一年定期壽險十萬元、團體一年定期住院醫療保險 金八千四百元（第一次住院，採日額型）、團體一年定期住院醫療保險金一 萬六千八百元（第二、三次住院，採日額型）、團體一年定期癌症健康醫療 保險四十九萬元，合計六十一萬五千二百元，其受益人共五位，平均每人各 十二萬三千零四十元。原告對於保險契約之給付條件不甚明瞭，故難免會有 所誤解。
四、按保險經紀人係基於被保險人之利益，代向保險人洽訂契約，故經紀人是站在為 要保人之立場，替其向保險人謀取最大利益，由此可得知經紀人為要保人之代理 人。被告已於九十一年十一月十九日以限時掛號通知財富保險經紀人有限公司，
並由其負責該項業務之黃素玲收受。原告對此解約時效有疑問？請傳喚財富保險 經紀人有限公司黃素玲到庭說明。
五、綜上以言，被告並無給付保險金之義務。為此請判決如答辯聲明，至感德便。參、證據：
一、提出下列文書：
(一)被證一：財團法人長庚紀念醫院「住院診療摘要」影本一件。 (二)被證二：被保險人吳螟蛉所出具之「投保申請表暨健康聲明書」影本一件。 (三)被證三：財團法人國泰綜合醫院「病理組織檢查切片報告」影本一件。 (四)被證四：原告庚○○於九十一年十二月十一日致被告之南港同德郵局第二○ 七號存証信函影本一件。
(五)被證五：財團法人長庚紀念醫院九十一年八月二日出具之「診斷證明書」影 本一件。
(六)被証六：財團法人國泰綜合醫院病歷摘要影本一件。 (七)被証七：被告九十一年十一月十五日交寄大宗限時掛號函件存根影本一件。 (八)被證八：最高法院六十七年度台上第九一九號判決影本一件。 (九)被證九：江朝國著「保險法基礎理論」節本一件。 (十)被證十：吳明瑞、林稜傑、徐正一、陳逸川編譯「內科學精華」及王宗道、 王宗德編譯「簡明病理學」節本各一件。
二、聲請訊問證人即財富保險經紀人有限公司之經紀人黃素玲。三、聲請向財團法人長庚紀念醫院函查：吳螟蛉於八十七年三月十七日行右輸尿管腫 瘤切除之原因，並提供腫瘤之切片報告，以及該疾病是否會引發癌症？四、聲請向財團法人國泰綜合醫院函查：吳螟蛉過去是否有塵肺症病史？並說明該次 癌症是由何處轉移，與塵肺症是否有關。
理 由
一、本件兩造對於：（一）訴外人基隆市碼頭裝卸搬運職業工會於九十一年一月十六 日以訴外人吳螟蛉等為被保險人，向被告投保團體保險，包括團體一年定期壽險 、團體一年定期住院醫療保險及團體一年定期癌症健康保險；（二）吳螟蛉於八 十七年三月十七日至八十七年四月十一日因右輸尿管腫瘤住院，在八十七年三月 二十三日右腎及輸尿管全切除；八十九年五月二十一日、八十九年十一月八日、 九十年五月二十一日、九十年十一月二十五日住院做膀胱鏡檢查；吳螟蛉於投保 時對於健康聲明書上之書面詢問事項，其中（１）過去五年內曾患未經證實惡性 或良性之腫瘤及（２）過去五年內曾因生病住院治療七日以上，均未據實告知； （三）吳螟蛉於九十一年六月十三日至同年六月二十六日住院，其間於六月二十 五日檢查結果罹患淋巴腺癌，另於九十一年七月八日至同年月二十九日繼續住院 治療，嗣於九十一年十月五日至同年月十日住院後病危出院；（四）吳螟蛉於九 十一年十月十日因肺癌、顱內出血死亡；等事實均無爭執，並有原證一：團體保 險要保書影本、原證二：團體保險被保險人名冊、原證三：團體一年定期壽險保 單條款影本、原證四：團體一年定期住院醫療保險保單條款影本、原證五：團體 一年定期癌症健康保險保單條款影本、原證六：財團法人國泰綜合醫院於九十一 年六月二十六日出具之「診斷證明書」影本、原證七：財團法人長庚紀念醫院於
九十二年四月十七日出具之「診斷證明書」影本、原證八：財團法人長庚紀念醫 院於九十一年十二月五日出具之「診斷證明書」影本、原證九：雙溪鄉衛生所於 九十一年十月十日出具之吳螟蛉之「死亡證明書」影本及原證十：財團法人國泰 綜合醫院醫療費用證明影本（二張）各一件在卷可稽，此部分之事實自堪信為真 實，而得為本件判斷之基礎。
二、兩造之爭點在於：（一）被告主張：被保險人吳螟蛉違反據實告知義務，被告已 解除保險契約，自無給付保險金之義務。原告則認：依保險法第六十四條規定， 有據實告知義務者，乃要保人基隆市碼頭裝卸搬運職業工會，吳螟蛉係被保險人 ，並無據實告知義務，故亦無違反據實告知義務可言。再者、被告始終未向要保 人基隆市碼頭裝卸搬運職業工會表示解除契約，更未於知有解約之原因後一個月 內表示解除契約，已逾一個月之除斥期間，不得再解除契約。又被保險人吳螟蛉 之死亡之原因乃「肺癌、顱內出血」，與其未據實告知之事實（於八十七年三月 十七日至同年四月十一日因右輸尿管腫瘤住院，其間於八十七年三月二十三日切 除右腎及輸尿管，另於八十九年五月二十一、八十九年十一月八日、九十年五月 二十一日、九十年十一月二十五日住院做膀胱鏡檢查）並無直接因果關係，依保 險法第六十四條第二項但書規定，被告亦不得解除契約。（二）原告主張：被告 依保險契約應給付受益人之各項金額共計六十六萬七千四百元，被告則主張：縱 其有給付保險金之義務，亦僅需給付六十一萬五千二百元。其中兩造爭執之項目 包括：（１）原告認為：依「團體一年定期住院醫療保險」契約約定，被保險人 吳螟蛉第一次住院共十四日（九十一年六月十三日至六月二十六日）之保險金， 被告應給付二萬四千六百元；被告則認為：其僅需給付八千四百元；（２）原告 認為：依「團體一年定期癌症健康保險」契約約定，被保險人吳螟蛉三次住院共 四十二日，被告應給付十二萬六千元；被告則認為：其僅需給付三十日計九萬元 。就此兩造之爭點乃在於：（１）原告主張：要保書所載「醫療雜費」即保單條 款之「醫療費用」；被告則認：「醫療雜費」限於「檢查費、特殊材料費、藥費 及證明書費」四項，並非「醫療費用」全部。(２)「醫師診查與會診費保險金」 四千二百元，原告主張：被告應依約如數給付；被告則主張該項費用均為健保給 付，被保險人無任何自負額，故該項費用其無庸給付。（３）被保險人第一次住 院十四日之「住院醫療保險金額」，原告主張：被告應給付二萬四千六百元（不 提保單「批註」規定）；被告則主張：依保單「批註」規定，被保險人第一次住 院十四日之住院醫療保險金額，應按實際住院日數，每日按「病房膳食費」六百 元計算，被保險人住院十四日，故其僅需給付八千四百元。（４）團體一年定期 癌症健康保險之「癌症住院醫療保險金」，原告主張：應自被保險人住院第一日 即開始計算，故十四日應全部計算在內。被告則主張：應自醫院作切片確定被保 險人罹患癌症之日才開始起算。而被保險人吳螟蛉第一次住院雖自九十一年六月 十三日至六月二十六日共計十四天，但確定罹患癌症之切片報告日則為九十一年 六月二十五日，故只能計算二日。而此涉及「團體一年定期癌症健康保險保單條 款」第十三條所定「被保險人於本契約保險責任開始後經醫院診斷確定罹患癌症 ，本公司依照本契約的約定給付保險金。」其中「經醫院診斷確定罹患癌症」之 真正意涵為何。以下依序分點論述之。
三、按保險法第六十四條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據 實說明。」，並未包括「被保險人」，故據實說明義務之主體，於要保人與被保 險人不屬同一人時，究竟被保險人有無「據實說明義務」，學說上有肯定說及否 定說，見解南轅北轍；有力之學說則認為：據實說明義務之主體，原則上應以要 保人（包括代理人）為限，惟當要保人未能據實說明，而由被保險人補足說明義 務時，保險人應不得再以要保人違反「據實說明義務」為由而解除契約（即所謂 「補足權利說」，參見林群弼著「保險法論」第一九九頁至第二○三頁）。本院 亦贊同此說。本件乃團體保險，要保人雖為基隆市碼頭裝卸搬運職業工會，惟被 保險人則為該工會之會員吳螟蛉等人，出具「投保申請表暨健康聲明書」者乃吳 螟蛉等人，此有被證二：被保險人吳螟蛉所出具之「投保申請表暨健康聲明書」 影本一件在卷可稽，故對於「被保險人吳螟蛉之健康」並非要保人基隆市碼頭裝 卸搬運職業工會所能完全知悉，反而被保險人吳螟蛉最為清礎，依上述之「補足 權利說」之見解，本院認為要保人未將被保險人吳螟蛉「於八十七年三月十七日 至八十七年四月十一日因右輸尿管腫瘤住院，在八十七年三月二十三日右腎及輸 尿管全切除；八十九年五月二十一日、八十九年十一月八日、九十年五月二十一 日、九十年十一月二十五日住院做膀胱鏡檢查」之事實據實告知被告；而被保險 人吳螟蛉於投保時對於「健康聲明書」上之書面詢問事項，其中（１）過去五年 內曾患未經證實惡性或良性之腫瘤及（２）過去五年內曾因生病住院治療七日以 上，亦未據實告知被告，以補足據實告知義務，應認為確有違保險法第六十四條 所定之據實告知義務。原告認為：依保險法第六十四條規定，有據實告知義務者 ，乃要保人基隆市碼頭裝卸搬運職業工會，吳螟蛉乃被保險人，並無據實告知義 務，故亦無違反據實告知義務可言云云，並不可採。此部分應以被告之見解為可 採（但與解除契約是否合法無關，詳見後四、所述）。四、如上所述，本件保險契約簽訂之初，要保人基隆市碼頭裝卸搬運職業工會及被保 險人吳螟蛉應被認為有違保險法第六十四條第一項所定之「據實告知義務」，保 險人之被告得依保險法第六十四條第二項前段之規定，解除契約；惟被告並未合 法解除契約，本件保險契約仍有效存在，理由如下： (一)本件保險契約之要保人（當事人之一方）乃基隆市碼頭裝卸搬運職業工會， 並非原告；原告乃本件保險契約之受益人；被告主張解除契約之意思表示係 向原告等人為之，當然不生有效解除契約之效果。 (二)被告亦始終未舉證證明曾向要保人「基隆市碼頭裝卸搬運職業工會」表示解 除保險契約，故亦無從認為本件保險契約已經合法解除，乃屬當然。 (三)至被告雖主張曾向「財富保險經紀人有限公司」之經紀人「黃素玲」寄送表 示解除契約之通知，並提出被告九十一年十一月十五日交寄大宗限時掛號函 件存根影本一件及聲請訊問證人黃素玲為證。惟查：該「交寄大宗限時掛號 函件存根」影本僅能證明被告曾於九十一年十一月十五日交寄一掛號函件予 黃素玲；因被告並未同時提出該函件，自無從即認為係「解除保險契約之通 知」。又被告並未主張黃素玲係要保人「基隆市碼頭裝卸搬運職業工會」之 代理人，並舉證以實其說為真實，故縱其確曾向黃素玲寄送「解除保險契約 之通知」，亦不能認為本件保險契約已經合法解除。
(四)按「本法所稱保險經紀人，指基於被保險人之利益，代向保險人洽訂保險契 約，而向承保之保險業收取佣金之人。」保險法第九條定有明文。故「依保 險通例，經紀人為要保人之代理人，受要保人委任，基於豐富之保險經驗， 代向保險人洽訂保險契約」，惟於簽妥保險契約後，即與保險契約之雙方當 事人無關（尤其在我國為然），故如無明確之書面委任或有其他確實之證據 可資證明，實不可認為：代要保人向保險人洽訂保險契約時之經紀人，於保 險事故發生後，仍應認為是「要保人之代理人」，而得向其送達「解除保險 契約之通知」，以解除保險契約。總之，保險人乃法律上之強者，對於保險 法之知識及保險實務之經驗，較之一般（由其自然人）之要保人或被保險人 或受益人強過太多，解除契約應向何人為之，實知之甚詳，斷無不向契約當 事人之要保人為之，反而向受益人為之或向洽訂保險契約時之經紀人為之之 理，被告之主張前後不同，實不可信。其聲請訊問洽訂保險契約時之經紀人 黃素玲，亦無必要，併予敘明。
(五)綜上所述，被告既未合法解除保險契約，本件保險契約仍屬有效存在，故被 告是否未於知有解約之原因後一個月內表示解除契約，已逾一個月之除斥期 間，而不得再解除契約，及原告是否能證明「被保險人吳螟蛉死亡之原因， 與吳螟蛉未據實告知之事實並無直接因果關係，依保險法第六十四條第二項 但書規定，被告亦不得解除契約，以及相關之舉證，已無需再予審究。五、依上所述，本件保險契約並未經合法解除，仍屬有效存在，而保險事故亦已發生 （被保險人吳螟蛉業於九十一年十月十日死亡），被告即有依保險契約給付保險 金之義務；被告謂其並無給付保險金之義務，自不可採。至於被告究應依保險契 約給付六十六萬七千四百元（如原告所主張者），抑僅需給付六十一萬五千二百 元（如被告所辯稱者），再分述如下：
(一)查團體一年定期住院醫療保險保單條款第十三條明定：「被保險人於本契約 有效期間內，因疾病或傷害經登記合格之醫院或診所住院治療時，本公司按 下列規定給付保險金：：：」，其中列有「病房與膳食費保險金」、「醫療 費用保險金」、「醫師診查與會診費保險金」及「外科手術費保險金」四項 ，此有原證四：團體一年定期住院醫療保險保單條款影本一件在卷可稽。原 告僅請求前三項，其中「病房與膳食費保險金」八千四百元被告並無爭執； 被告有爭執者乃「醫療費用保險金」一萬二千元及「醫師診查與會診費保險 金」四千二百元二筆。
(二)對此兩造之爭點在於：（１）原告主張：要保書所載「醫療雜費」即保單條 款之「醫療費用」，被告則認：「醫療雜費」限於「檢查費、特殊材料費、 藥費及證明書費」四項，並非「醫療費用」全部。(２)「醫師診查與會診費 保險金」四千二百元，原告主張：被告應依約如數給付；被告則主張該項費 用均為健保給付，被保險人無任何自負額，故該項費用其無庸給付。（３） 被保險人第一次住院十四日之「住院醫療保險金額」，原告主張：被告應給 付二萬四千六百元（不提保單「批註」規定）；被告則主張依保單「批註」 規定，被保險人第一次住院十四日之住院醫療保險金額，應按實際住院日數 ，每日按「病房膳食費」六百元計算，被保險人住院十四日，故其僅需給付
八千四百元。（４）團體一年定期癌症健康保險之「癌症住院醫療保險金」 ，原告主張：應自被保險人住院第一日即開始計算，故十四日應全部計算在 內。被告則主張：應自醫院作切片確定被保險人罹患癌症之日始開始起算。 而被保險人吳螟蛉第一次住院雖自九十一年六月十三日至六月二十六日共計 十四天，但確定罹患癌症之切片報告日則為九十一年六月二十五日，故只能 計算二日。而此涉及「團體一年定期癌症健康保險保單條款」第十三條所定 「被保險人於本契約保險責任開始後經醫院診斷確定罹患癌症，本公司依照 本契約的約定給付保險金。」其中「經醫院診斷確定罹患癌症」之真正意涵 為何。以下更依序分點論述之。
(三)經查：
(１)醫療保費用險金每次一萬二千元部分：
「團體保險要保書」雖記載「醫療雜費」每次一萬二千元，而非「醫療 費用」每次一萬二千元，此有原證一：「團體保險要保書」影本載卷可 稽；惟團體一年定期住院醫療保險保單條款第十三條明定被告應負給付 義務之「醫療費用」，則包括「使用手術室、院內醫藥費、：：：、救 護車費用」等，有十二項之多，並無所謂之「醫療雜費」，此亦有原證 四：「團體一年定期住院醫療保險保單條款」在卷可稽；而被告何以認 為「檢查費、特殊材料費、藥費及證明書費」為「醫療雜費」，未據其 陳明，並舉證以實其說為真實，本院無從懸揣；本院認為「保單條款」 較「要保書」為正式，且綜觀全契約意旨，應以「保單條款」之約定為 準。此部分應以原告所主張者為可採；被告所主張者為不可採。 (２)「醫師診查與會診費保險金」四千二百元部分： 依原告提出之原證十：二張「財團法人國泰綜合醫院醫療費用證明」影 本所載，其上並無「醫師診查與會診費」，原告認為應依每次限額一萬 二千元計算，並無依據。被告主張該項費用均為健保給付，被保險人無 任何自負額，故該項費用其無庸給付，亦與事實不符。惟因原告選擇按 每日住院定額方式給付，此項與結論並無影響（詳後述）。 (３)依國寶人壽團體保險保單「批註」規定，原告選擇按「每日住院定額」 方式請求，被告究應給付二萬四千六百元，抑八千四百元： 依國寶人壽團體保險保單「批註」１、所載：被保險人申請住院醫療保 險金時，得選擇條款契約定之各項醫療保險金（需正式收據）給付方式 ，或按「每日住院定額」、「手術定額」給付方式，但同一事故僅能擇 一方式申請；「每日住院定額」係按實際住院日數，每日按其「病房膳 食費」的金額給付，最高給付天數限九十日。「手術定額」係按手術比 例表之金額定額給付「外科手術保險金」；且「批註」為特約條款，應 優先適用；此亦有原證十一：國寶人壽團體保險單「批註」影本一件在 卷可稽。原告對於第一次住院十四日部分，故意不提保單「批註」之規 定，亦不主張欲依何方式請求給付，固無從懸揣；惟「批註」為特約條 款，應優先適用，如原告選擇按條款約定之各項醫療保險金給付，則應 提出正式收據；如選擇按「手術定額」給付方式，亦應明確主張，惟原
告亦從未主張，參以原告對於第二次住院及第三次住院均選擇按「每日 住院定額」請求給付，故應可認為原告係選擇按「每日住院定額」方式 請求給付。而「每日住院定額」係按實際住院日數，每日按其「病房膳 食費」的金額給付，最高給付天數限九十日，已如前述；每日「病房膳 食費」金額為六百元；被保險人實際住院十四日，復為兩造所不爭；故 本項被告僅需給付八千四百元，原告主張：被告應給付二萬四千六百元 ，為不可採。
(４)團體一年定期癌症健康保險保單條款第十三條所定：「被保險人於本契 約保險責任開始後經醫院診斷確定罹患癌症，本公司依照本契約的約定 給付保險金。」，乃指明「保險範圍」而已，其實際內容之「初次罹患 癌症保險金」、「癌症身故或殘廢保險金」、「癌症住院醫療保險金」 、「癌症門診醫療保險金」及「癌症外科手術保險金」則依序規定於保 單條款第十四條至第十八條中，綜觀全契約意旨，其中「經醫院診斷確 定罹患癌症」一語，並非指自醫院作切片確定被保險人罹患癌症之日開 始，保險人始有給付「癌症住院醫療保險金」之義務，而係凡「經醫院 診斷確定罹患癌症」，該次住院期間之全部日數，保險人均有給付「癌 症住院醫療保險金」之義務，此有原證五：團體一年定期癌症健康保險 保單條款影本一件在卷可稽。被告主張：應自醫院作切片確定被保險人 罹患癌症之日才開始起算，而被保險人吳螟蛉第一次住院雖自九十一年 六月十三日至六月二十六日共計十四天，但確定罹患癌症之切片報告日
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