臺灣嘉義地方法院刑事判決 九十二年度交訴字第二О號
公 訴 人 臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官
被 告 甲地○
選任辯護人 王秀哲律師
被 告 甲庚○
選任辯護人 王正明律師
被 告 ｚ○○
選任辯護人 涂愛紳律師
楊瓊雅律師
蔡碧仲律師
被 告 ｔ○○
右列被告等因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十二年度偵字第一五七三號
、第一八五五號、第一八五六號、第一八五七號），暨同署併案審理（九十二年度偵
字第二四七○號、第二四七一號、第二五八五號、第二七四○號、第二八九九號），
本院判決如左：
主 文
甲地○、甲庚○、ｚ○○、ｔ○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，甲地○、甲庚○、ｚ○○各處有期徒刑貳年陸月，ｔ○○處有期徒刑叁年。 事 實
壹、甲地○係行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處（下簡稱嘉義Ｄ○○）鐵路管 理課阿里山車站之列車長，除負責閱讀「行車勤前教育日誌」並於交代事項欄內 簽章、確認列車編組；領取聯掛表、補票卷、急救箱、無線電機及麥克風等物品 ；確認車廂內清潔、照明、播音系統及守車雨刷、頭燈等功能正常；檢查每節車 廂空氣壓力表壓力，以確認氣軔貫通；檢查列車車門性能是否完善等業務外，並 應於列車開行前編組聯掛、行煞車測試時在場監督，確認角旋塞已在開啟位置， 並依守車（即裝有完備之車長閥、空氣壓力錶、手軔機等有控制列車作用之客車 或貨車）壓力表之指針，確認軔管壓力已達每平方公分五公斤，並進行氣軔試驗 （即煞車測試），以及試拉車長閥、試踩喇叭；甲庚○係嘉義Ｄ○○鐵路管理課 阿里山車庫之司機，除負責機車（即機車頭）運轉、信號聯絡與機車安全（包含 氣軔貫通）等業務外，並應於列車聯掛編組完成後至開行前，會同檢車人員試測 軔機（即煞車測試），並必須親自查看貫通機車與列車氣軔管之角旋塞有無開妥 ；ｚ○○係嘉義Ｄ○○鐵路管理課阿里山車庫之技術士（司機），除負責保養機 車及協助正駕駛進行駕駛機車、路況監視及配合煞車系統調整等工作外，並應於 列車聯掛編組完成後至開行前，會同檢車人員試測軔機，並必須親自查看貫通機 車與列車氣軔管之角旋塞有無開妥；溫褔銘係嘉義Ｄ○○鐵路管理課阿里山車庫 之檢車士，除負責列車機件之檢查與調整，包括確認氣軔之貫通與軔塊間隙之調 整等業務外，並應於列車編組聯掛完成後至開行前，將貫通機車與列車氣軔管之 角旋塞開啟，並作煞車測試，其四人均為從事業務之人。貳、緣民國九十二年三月一日下午，甲地○、甲庚○、ｚ○○及ｔ○○等四人分別輪 值擔任森林鐵路神木線第一一○次阿里山臨時站與神木站間區間列車之乘務員，
檢車士溫褔銘平時即應注意列車於聯掛編組完成後至開行前，應將貫通機車與列 車氣軔管之角旋塞開啟，使列車氣軔全部貫通；司機即正、副駕駛甲庚○、ｚ○ ○平時亦應注意列車於聯掛編組完成後至開行前，應會同檢車人員即ｔ○○試測 軔機，並必須親自查看貫通機車與列車氣軔管之角旋塞有無開妥；列車長甲地○ 平時即應注意依守車壓力表之指針，確認軔管壓力已達每平方公分五公斤，並進 行氣軔試驗，以及試拉車長閥、試踩喇叭，以防止意外災害之發生，而依當時客 觀情狀並無不能注意之情事，乃ｔ○○於九十二年三月一日下午一時四十二分許 ，DL25號機車由正駕駛甲庚○自阿里山車庫開出，前往阿里山站完成聯掛祝八四 ○三號（下簡稱第一車）、祝八四○八號（下簡稱第二車）、祝八三○六號（下 簡稱第三車）、祝八三○二號（下簡稱第四車）等四輛客車並接通氣軔管後，竟 疏未注意開啟貫通機車與列車氣軔管之角旋塞，甲庚○與ｚ○○亦疏未注意親自 查看角旋塞有無開妥，並會同ｔ○○施行氣軔及列車之各種獨立煞車系統之試驗 工作，嗣列車駛往阿里山臨時站，列車長甲地○於登車後復疏未依守車（即第一 車）壓力表之指針，確認軔管之壓力已達每平方公分五公斤，並進行氣軔試驗， 以及試拉車長閥、試踩喇叭，即由甲地○、甲庚○及ｚ○○於同日下午二時許， 以推進運轉之方式，由阿里山臨時站駕駛現有人所在上搭載二百餘名遊客之火車 即上開列車前往神木站，嗣該列車出站後駛至千分之六十二點五（即一千公尺下 降六十二點五公尺）之險降坡路段，甲庚○進行煞車控速時，因機車角旋塞未開 啟，列車所需煞車用每平方公分五公斤之空氣無法送達至上開四列客車，致該列 車於僅機車煞車正常而第一至四列客車煞車均無作用之情形下，不但無法減速且 隨路線下坡度持續加速，於同日下午二時四分許，駛抵嘉義起七○公里五八四公 尺處，適為曲線半徑三十八公尺，依規定最高運轉速度為時速十八公里之急轉彎 道時，終因車速過快（高於車速紀錄卡所能顯示之最高時速四十公里），致該列 車因離心力牽引而失控出軌，第一車車輪於爬上軌面並輾行二十二公分後擦撞右 側山壁傾斜四十五度；第二、三車於擠壓第一車車廂後向山側斜倒，車身與鐵軌 垂直；第四車則翻落於第六十八號橋下，導致其上如附表二所示之遊客薛金度等 十七人分別因如附表二所示之原因死亡（被害人之年籍、死亡時間、原因均詳如 附表二所示）；如附表三至十二所示之遊客甲癸○等一八五人分別受有如附表三 至十二所示之傷害（如附表六至十二所示之被害人，或未據告訴，或撤回告訴， 均詳後述）。
叁、案經臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官自動檢舉偵查起訴暨甲癸○等六十七人訴由 嘉義縣警察局竹崎分局報請臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官偵查起訴，暨嘉義縣 警察局竹崎分局報請臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官移送併案審理，暨新竹市警 察局、臺中市警察局第二分局、基隆市警察局第四分局、基隆市警察局第三分局 、臺南縣警察局麻豆分局、雲林縣警察局斗六分局、高雄縣政府警察局仁武分局 、屏東縣警察局、臺中市警察局第四分局、臺南縣警察局新營分局、臺北市政府 警察局、臺中縣警察局、彰化縣警察局彰化分局、高雄縣政府警察局湖內分局、 嘉義縣警察局竹崎分局、桃園縣政府警察局、新竹縣警察局、雲林縣警察局斗南 分局、高雄縣政府警察局鳳山分局、臺北縣政府警察局海山分局、雲林縣警察局 西螺分局、臺北縣政府警察局、彰化縣警察局、臺南市警察局、高雄縣政府警察
局函送本院審理。
理 由
壹、按對兒童及少年有違反兒童福利法或少年福利法之行為，並觸犯刑罰法律之刑事 案件，應由少年法院管轄，少年事件處理法第六十八條第一款固定有明文。次按 本法所稱兒童及少年，指未滿十八歲之人；所稱兒童，指未滿十二歲之人；所稱 少年，指十二歲以上未滿十八歲之人。又成年人教唆、幫助或利用兒童及少年犯 罪或與之共同實施犯罪或故意對其犯罪者，加重其刑至二分之一，九十二年五月 二十八日修正公布之兒童及少年福利法第二條及第七十條第一項前段（修正前為 兒童福利法第四十三條第一項前段）亦分別定有明文。惟其中「利用兒童犯罪」 係指故意之犯意行為（間接正犯形態），固無疑義；至所謂對兒童犯罪，由維護 兒童身心健康、促進其正常發育，保障兒童福利等目的及同法第二十六條（修正 後第三十條）禁止對待事項之規定觀之，似亦應指故意行為，不包括過失犯，即 應指以兒童為犯罪對象，而對其權益加以不法侵害之情形而言（最高法院八十五 年度台上字第二二四四號及八十六年度台上字第一二二七號裁判參照）。準此以 觀，本件被告甲地○、甲庚○、ｚ○○及ｔ○○因業務過失雖致如附表二編號3 、10、14、16所示之兒童死亡，及如附表三編號2、30；如附表四編號1、3至6、 8 至10；如附表五編號3、6、7、12至14、19至21、27、28、30、31；如附表八 編號1至3、5；如附表九編號1、2；如附表十編號4、5、9、10、19、24至26、34 、37、39、48、49；如附表十一編號9、10、22；如附表十二編號2、3所示之兒 童受傷；又致如附表二編號6所示之少年死亡，及如附表三編號17；如附表四編 號7；如附表五編號4、15；如附表十編號14、15、32、33；如附表十一編號23之 少年受傷，然揆諸上開最高法院裁判意旨，即非屬上開少年事件處理法第六十八 條第一款「對兒童及少年有違反兒童福利法之行為」甚明，是本院自有管轄權， 合先敘明（如附表二至十二所示被害人之年齡均係以各該被害人於本件事故發生 時即九十二年三月一日時為標準，計算其實際年齡）。貳、訊據被告甲地○、甲庚○、ｚ○○、ｔ○○固均坦承於右揭事故發生時，其等分 別係嘉義Ｄ○○鐵路管理課阿里山車站列車長、嘉義Ｄ○○阿里山車庫司機（即 正駕駛）、技術士（即副駕駛）及檢車士，均為從事業務之人；且其等於九十二 年三月一日下午二時許，分別輪值擔任森林鐵路神木線第一一○次阿里山臨時站 與神木站間區間車之乘務員等事實，惟除被告甲庚○坦承右揭犯行外，被告甲地 ○、ｚ○○、ｔ○○均矢口否認有何前揭業務過失致死罪、業務過失傷害罪及業 務過失傾覆交通工具罪之犯行，並分別辯稱如下：一、被告甲地○辯稱：
（一）依卷附嘉義森林區管理處森林鐵路車長實務講習教材「車長實務概要」編第八 點、值乘勤務第三則「後端守車氣軔作用之確認及氣軔試驗」欄第（二）項之 規定，足徵有關氣軔試驗之步驟，固首應踐行「依後端守車壓力表之指針，確 認軔管之壓力已達五公斤」之第一步驟，再依上開規定２至８款所列之步驟踐 行氣軔試驗，但該項第九款另規定「本項氣軔試驗，如未置檢車員時，應由調 車員司，如亦未派調車員司，則由車長辦理。但特略列車如未派檢車員，應由 車站調車人員辦理之」。顯見有關氣軔試驗之權責規範，是有其優先次序，其
第一優先順位之負責者為檢車員，第二順位之負責者為調車員，第三順位之負 責者為列車長，換言之，當有第一順位負責人檢車員之配置時，即由檢車員負 責氣軔試驗，第二、三順位負責人即可免氣軔試驗之義務，亦即需無第一、二 順位負責人之配置時，始由第三順位之列車長負責氣軔試驗，惟本件肇事之列 車，既配置有檢車士即被告ｔ○○職司氣軔試驗職務，依前揭講習教材之規定 ，第三順位列車長即被告甲地○自無庸負擔氣軔試驗之義務，則其縱未踐行氣 軔試驗第一步驟，依後端守車壓力表之指針，確認軔管之壓力已達五公斤，亦 難謂應負本件過失之責任。再依卷附台灣省政府農林廳林務局阿里山森林鐵路 行車實施細則第四八條規定：「列車編組完成或摘掛車輛後開車前，司機應會 同檢車人員試測軔機。前項試測如未派檢車員之車站應由車長辦理」。則依上 開規定，列車長需負責辦理試測軔機之前提要件，必須該車站未派檢車員。惟 查本件肇事列車，既派有檢車士即被告ｔ○○與會同之司機試測軔機，被告蘇 福銘依前開規定，亦無義務會同司機及檢車人員試測軔機，即於列車編組、氣 軔試驗時，不需在場監督，亦不需確認角旋塞已在開啟位置。足徵本件同案被 告辯稱列車長應會同司機及檢車人員測試軔機云云，與前開實施細則規定不符 。
（二）查本件事故發生原因，係檢車士於編組聯掛後，未隨即將機車「角旋塞門」開 啟，司機員操作施軔閥時未做軔機試驗以致未察覺全列車氣軔是否貫通，以致 緊採控速時，未發生煞車作用，列車即因離心力過大而出軌。（三）列車長之職責在於隨程列車擔任行車、查票並指揮監督隨車人員，辦理旅客隨 身攜帶物品之查驗、車內服務及清潔、秩序之維持等一切事宜，故列車長係站 務系統之行政工作，而非正、副駕駛及檢車士之車庫系統之專業技術工作。且 列車後端守車內之氣壓計表之功能係於列車出發後，在遭逢突發狀況（如外力 破壞、機械故障、天災等）的一個警訊作用，讓車長能迅速的採取防制措施， 通知司機員，以防止列車煞車失效喇叭不鳴，並非專為車長於列車出發前檢查 氣軔貫通之問題，同時氣軔檢查之實施場所為機車頭，列車相調度場，並非在 列車月台，列車長是向站長報到上班。又列車長係於阿里山臨時站上車，且列 車出發時，列車長於月台適當處所站立監視列車狀況或照料旅客上車，列車出 發由站長顯示出發訊號，聞鈴響車長上車，站立於車門前，待列車啟動出發後 ，車長須關閉車門進入守車位置，由此可證，守車位置之各項實務操作是於列 車出發後為之。本件被告蘇銀褔於進入守車車廂後，因當日適逢週末假日，旅 客眾多且站立之旅客多集中於車廂前端又有旅客佔守車位置，待其將眾多旅客 妥善疏導隨即就坐踩鳴喇叭無聲響，發現氣壓表之氣壓不足，立刻以無線電通 知駕駛煞車未獲回應，操作手軔煞車亦無作用，霎時列車已撞山壁，繼而出軌 ，是被告並無疏忽已盡注意之義務，而乃因其他因素造成事故，被告應無過失 。
二、被告ｚ○○辯稱：
（一）本案主要肇因於煞車系統檢視工作未盡完善，是首應究明被告ｚ○○就煞車系 統檢視工作所應注意之範圍。按依台灣省政府農林廳林務局阿里山森林鐵路行 車實施細則第四十五條、第四十八條及第二條第二十三款，以及森林鐵路動力
車駕駛人員守則第八條第一、二項、第四十七條、第五十二條及第五十三條之 規定，復參酌嘉義區Ｄ○○森林鐵路車長實務概要講習教材第八項值乘勤務第 三點綜合研判，再參諸證人甲未○、Ｏ○○、戌○○、ｆ○○、被告甲庚○之 證供，前後以觀，足認列車氣軔測試及煞車系統試驗工作雖係列車駕駛人員及 檢車士之共同職責，惟依案發時之現有規定，該測試主要係由檢車員配合司機 員（即正駕駛）予以進行，至於助理司機（即副駕駛）則需聽從司機員之指揮 ，服從其命令從事整備機車工作，就列車氣軔測試及煞車系統試驗之工作內容 僅立於輔助地位。且列車氣軔試驗及煞車測試工作乃角旋塞開啟後之步驟，主 要係於機車頭加油亦即操控煞車之際，同時觀看列車廂下之活塞（軔缸活塞） 活動情形予以適度調整，事後再進入守車觀察軔壓表，試按守車喇叭及車掌閥 。自技術層面而言，列車氣軔試驗及煞車測試工作僅需二人即足為之，縱欠缺 助理司機（亦即副駕駛）協同測試，僅憑本案之檢車士及正駕駛二人亦得完成 列車之氣韌測試及煞車試驗。至於卷內所附之阿里山森林鐵路列車開行前標準 作業程序第三點內容乃係行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處於九十二年 三月十一日亦即系爭事故發生後方為編定，不得憑以認定本案被告ｚ○○於案 發時之注意義務內容。
（二）又卷附行政院農業委員會林務局函覆內容所載：「副駕駛應聽從正駕駛從事機 車整備及保養工作；機車相關整備工作包括氣軔煞車系統調整之配合。氣軔試 驗之操作必須兩人合作依規定共同進行，正駕駛無權指示副駕駛不必進行氣軔 試驗」，已逾越法令解釋範疇，進入另一階段之造法活動，本於罪刑法定主義 ，自亦不得憑此為被告ｚ○○不利認定。則依被告ｚ○○、甲庚○及ｔ○○之 供述，足認擔任助理司機之被告ｚ○○平日均會前往阿里山站參與聯掛及氣軔 試驗，惟於肇事班次發車前並未隨機車出庫，亦未前往阿里山站參與列車煞車 作用之測試，且當時分任司機員（即正駕駛）及檢車士之同案被告甲庚○及ｔ ○○，就其並未到場乙節，均有知悉，同案被告甲庚○亦未於ｚ○○上車後向 其提出質疑，更未與其談及煞車檢視的問題。且被告ｚ○○堅稱案發當日其完 成列車之保養工作後，本欲同往阿里山站進行聯掛及氣軔測試，惟因同案被告 甲庚○及ｔ○○均告知其無庸前往，且ｚ○○曾有僅二人進行氣軔測試之經驗 ，遂於洗手後，逕往臨時站等候上車，並因堅信被告甲庚○及ｔ○○已完成煞 車測試，故上車後未向甲庚○問及煞車測試事宜，是以其雖未同往進行煞車測 試，惟非擅離職守。況依被告ｔ○○於調查中所供，顯見ｚ○○所言非不值採 信。是被告甲庚○雖於調查中供稱伊並無向被告ｚ○○說不用作煞車測試云云 ，惟被告甲庚○亦係本案之共同被告，於案發之際擔任正駕駛乙職，就是否曾 告知副駕駛ｚ○○無庸前往煞車測試現場乙節，彼此利害關係相左，衡諸一般 經驗法則，審慎推敲，依其前後供詞以觀，其明知被告ｚ○○於肇事班次發車 前，未如往例前往阿里山站參與聯掛及氣軔測試，竟未於ｚ○○上車後向其提 出質疑、談及煞車檢視問題，衡諸經驗法則，理應知悉其未到場之緣由，顯見 甲庚○誆稱並未告知ｚ○○無庸同往阿里山站，與常情相悖。（三）被告ｚ○○於案發之際係擔任助理司機（即副駕駛）之職務，其主要職務乃在 於列車發車前之保養工作（如機車之加油、加水等）、發車後的遞轉路牌及嚮
導證，若列車發生事故，車長或司機員不能執行職務時，則需代行相當之措施 ，台灣省政府農林廳林務局阿里山森林鐵路行車實施細則第八十條、第一百十 六條及第二百十四條參照，至於發車前之氣軔測試及煞車試驗，因技術上得僅 二人為之，故依案發時之相關規定，助理司機係聽命司機員（即正駕駛）之命 令本於輔助地位執行此一職務，二人之注意義務並不相同，又依被告甲庚○及 ｚ○○之供述，足認司機員與助理司機之年資限制、薪資待遇亦有所異，就過 失程度而言，自不得等量齊觀。
（四）上開事故列車之機車頭內雖有與守車相同作用之軔壓表，得依其指示是否達五 公斤判斷氣軔有無貫通，惟依該列車之助理司機與機車頭內軔壓表之相對位置 ，被告ｚ○○並無法予以觀察，此有勘驗筆錄第二點可參。又被告ｚ○○自臨 時站上車後，即於助理司機座位上等候發車，嗣正駕駛聽命站長指示而發動車 輛後，被告ｚ○○遂本於職責專心注意路況，未料，甫發車不久，列車行經千 分之六十二點五之險降坡路段，欲進行煞車控速時，除機車外，事故列車之四 輛客車已無任何煞車作用，被告ｚ○○當時雖連續數次煞車，亦無法僅憑機車 之煞車阻擋四輛客車之急速衝力，此有交通部台灣鐵路管理局行車保安委員會 九十二年三月一日阿里山森林鐵路神木線第一一０車次列車出軌事故調查報告 可證。
三、被告ｔ○○辯稱：伊忘記當時究有無開啟角旋塞云云。叁、查被告甲地○任職於嘉義Ｄ○○鐵路管理課阿里山車站之列車長，平日除負責閱 讀「行車勤前教育日誌」並於交代事項欄內簽章、確認列車編組；領取聯掛表、 補票卷、急救箱、無線電機及麥克風等物品；確認車廂內清潔、照明、播音系統 及守車雨刷、頭燈等功能正常；檢查每節車廂空氣壓力錶壓力，以確認氣軔貫通 ；檢查列車車門性能是否完善等業務外，並應於發車前依守車壓力表之指針，確 認軔管壓力已達每平方公分五公斤，並進行氣軔試驗，以及拉車長閥、試踩喇叭 ；被告甲庚○任職嘉義Ｄ○○鐵路管理課阿里山車庫之司機，平日除負責機車運 轉、信號聯絡與機車安全（包含氣軔貫通）等業務外，並應於列車聯掛編組完成 後至開行前，會同檢車人員試測軔機，並必須親自查看貫通機車與列車氣軔管之 角旋塞有無開妥；被告ｚ○○任職於嘉義Ｄ○○鐵路管理課阿里山車庫之技術士 ，平日除負責保養機車及協助正駕駛進行駕駛機車、路況監視及配合煞車系統調 整等工作外，並應於列車聯掛編組完成後至開行前，會同檢車人員試測軔機，並 必須親自查看貫通機車與列車氣軔管之角旋塞有無開妥；被告溫褔銘則任職於嘉 義Ｄ○○鐵路管理課阿里山車庫之檢車士，平日除負責列車之機件檢查與調整， 包括確認氣軔之貫通與軔塊間隙之調整等業務外，並應於列車編組聯掛完成後至 開行前，將貫通機車與列車氣軔管之角旋塞開啟，並作煞車測試等情，除據被告 甲地○、甲庚○、ｚ○○及ｔ○○等四人於本院審理時供明在卷外【見本院卷（ 一）第二四四、二四五頁九十二年四月十七日訊問筆錄】，並經證人即嘉義Ｄ○ ○鐵路管理課阿里山車庫之主任ｆ○○；司機任耘顯、Ｊ○○；檢車士ｗ○○； 轉轍士ｄ○○、嘉義Ｄ○○鐵路管理課阿里山車站之站長ｃ○○、列車長Ｉ○○ 到庭證述屬實【參本院卷（一）第六一至六三頁九十二年三月二十五日訊問筆錄 、本院卷（一）第二二二至二二四頁九十二年四月十七日訊問筆錄】，復有行政
院農業委員會林務局九十二年五月十三日林育字第○九二一六○九五九○號函在 卷可稽【見本院卷（二）第一九至七四頁】。而按刑法上所謂「業務」，係指本 人直接所選擇日常生活上所執行之職業事務，換言之，即須以反覆同種類行為為 目的之社會活動而言，且執行此項業務，縱令欠缺形式上之條件，但仍無礙於業 務之性質（最高法院二十九年上字第三三六四號、四十三年台上字第八二六號判 例意旨參照），而刑法第二百七十六條第二項之所以科從事業務之人較重之刑責 ，係以其所從事之業務對於他人之生命、身體易生危險，從業者應注意之責任隨 之較重，亦即從事業務之人在客觀上，其避免發生一定危險之期待可能性較常人 為高，故其違反注意義務之可責性，自亦較重。茲被告甲地○既負責閱讀「行車 勤前教育日誌」並於交代事項欄內簽章、確認列車編組；領取聯掛表、補票卷、 急救箱、無線電機及麥克風等物品；確認車廂內清潔、照明、播音系統及守車雨 刷、頭燈等功能正常；檢查每節車廂空氣壓力錶壓力，以確認氣軔貫通；檢查列 車車門性能是否完善等業務；被告甲庚○既負責機車運轉、信號聯絡與機車安全 （包含氣軔貫通）等業務；被告ｚ○○既負責保養機車及協助正駕駛進行駕駛機 車、路況監視及配合煞車系統調整等工作；被告溫褔銘既負責列車之機件檢查與 調整，包括角旋塞之開啟、確認氣軔之貫通與軔塊間隙之調整等業務，業如上述 ；又參以⑴證人【ｆ○○】於本院調查時證稱：「：：：機車與車廂做聯掛，時 間很快，一、兩分鐘就夠了。編組就是要用幾節車廂，由檢車士判斷（即被告ｔ ○○判斷）判斷車是否好的，一般都是四節車廂，他要聽站長的指示才決定要選 幾節車廂，編組聯掛是在阿里山站做聯掛，還有司機、副司機、檢車士、調車士 、轉轍士，轉轍士不跟車，他要轉分道線，讓列車循軌道正常行駛，車長（列車 長）應該也要到現場監督，我們都是用分工的，：：：。本件四名被告中應該是 被告ｔ○○與調車士兩人會先把車廂選好，其他人再配合聯掛，：：：」、「被 告甲地○是列車長，他是車站的站長管的，他要發車前要負責編組時他要在阿里 山站監督，編組完成後到阿里山臨時站他應該要在車上，然後進站（阿里山臨時 站）以後他至少要檢查軔壓夠不夠（每平方公分五公斤，：：：）：：：，列車 長還要試踩喇叭：：：檢查軔壓表、雨刷及大燈、車長閥（緊急煞車用的，本件 因為氣軔沒有貫通所以車長閥也沒有作用）是否正常，如果不是下雨天或晚上， 一般他們認真一點的話，雨刷、大燈也要檢查，其中以檢查軔壓表、試踩喇叭、 車長閥這三個最重要。被告甲庚○編組完後要下車與檢車士一起檢查角旋塞是否 有打開，測試煞車功能，車上還有一個助理司機（本件的被告ｚ○○），車上的 助理司機在機車上操控煞車，正駕駛與檢車士在車下看，看活塞的形成，有快慢 與長短，如果愈大煞車力量愈大，時間看個人習慣，一般活塞長度約五英吋，最 長，這樣列車就安全了，副駕駛在車上，如果好了正駕駛就上去了，檢車士負責 如果正駕駛覺得煞車長短、時間有問題，檢車士就要負責調整，調整時間也不一 定。檢車士在編組聯掛完之後就是負責測試煞車功能，主要負責調整，照司機的 意思調整，要不要測試煞車通常是司機的問題，：：：，機車、客車廂裡面都有 緊急閥，但是如果要以緊急閥做測試，就本件來說機車與四節車廂，每一節都要 做測試。所以除了列車長，其他三人就是負責做測試煞車功能。：：：除了列車 長之外，其他三人要配合，但測試時列車長應該要在車下監督」、「：：：發車
前角旋塞的開啟是檢車士的工作，他開啟後，再由司機與副司機做上開測試的工 作：：：」等語【見本院卷（一）第六一至六四頁九十二年三月二十五日訊問筆 錄】、⑵證人【Ｉ○○】於本院調查時證述：「車長要檢查他們連結氣軔管有無 連結好，看角旋塞有沒有打開，再每節車廂檢查聯掛有無掛好，到守車上檢查氣 壓有無達到五公斤，車長閥及喇叭有無正常。正副駕駛要做什麼我沒有看到，我 是依據行車規則半小時前要到，我負責車長的部分，一直以來我就是這樣做，我 從做車長就是這樣做了。我在旁要監督正副駕駛，但沒有協同他們一起做，監督 他們氣軔有無貫通及角旋塞有無打開，我要親眼看到角旋塞有打開才可以。九十 二年三月四日我們有一本工程列車要注意的規範，我上面所講的工作範圍，在事 發之前車長於發車前基本的工作，這是神木線部分的步驟」等語【見本院卷（一 ）第二二二頁九十二年四月十七日訊問筆錄】、⑶證人【任耘顯】於本院調查時 證述：「列車長的部分我不清楚，不過Ｉ○○及ｃ○○所講的沒有錯，在做聯掛 及貫通的時候，列車長會在旁邊監督。正駕駛聯掛之後，角旋塞打開之後，做增 壓的工作，可以增壓表示角旋塞有打開，打開之後做煞車測試，聯掛之前我在車 上，聯掛之後我才下車。煞車測試之後，車會拖進月台，再做兩個工作，我會做 長煞車，下去檢查每節車廂的保持閥有無洩氣，如果有洩氣表示煞車有作用，如 果沒有時間，我只要下車檢查角旋塞，這是我進去時，老師父教我的。副駕駛在 我做煞車測試時要在車上幫我踩煞車協助我測試。檢車士的工作我只知道要開角 旋塞及做煞車測試時在旁邊做協助。從我做見習到正駕駛我就這樣做，到底規定 在何處，我也不太清楚。列車長、正副駕駛、檢車士的配合方式如Ｉ○○所言。 我在本件事故發生前後都是照上面的步驟做，並沒有不同」等語【見本院卷（一 ）第二二三頁九十二年四月十七日訊問筆錄】、⑷證人【Ｊ○○】於本院調查時 證陳：「：：：我負責保養機車頭，在編組完開車前，我要在車上踩煞車協助正 駕駛做煞車測試，列車長、正駕駛、檢車士所負責的事情，就如上開證人所言。 我的工作從我任副駕駛以後就是這樣做了，並沒有因為發生事故前後而有所不同 。新頒布的規定只是就細節部分規定的更詳細，上開我說的工作範圍仍然一樣。 做煞車測試時列車長通常都會在旁邊看」等語【見本院卷（一）第二二三、二二 四頁九十二年四月十七日訊問筆錄】、⑸證人【ｗ○○】於本院調查時證稱：「 ：：：聯掛完之後我是把機車與列車的軔管接通，再打開角旋塞，然後會有空氣 的聲音經過，看軔管的兩個接頭有無漏氣，如果有漏氣要接好，之後就把旁邊的 旁鍊接好，之後就協助正副駕駛做煞車測試，步驟就像任耘顯與Ｊ○○所講的一 樣，做煞車測試時，列車長會在旁邊看。在本件發生事故之前我就這樣做了，我 一開始做檢車士就做上開的工作至今，並沒有因為發生事故而有所不同，新頒定 的規定我的部分並沒有太大的不同，只是把它規定的更清楚」等語【見本院卷（ 一）第二二四頁九十二年四月十七日訊問筆錄】、⑹證人【ｄ○○】於本院調查 時證述：「：：：通常做煞車測試時我都有看到列車長在旁邊」等語【見本院卷 （一）第二二四頁九十二年四月十七日訊問筆錄】、⑺證人【ｃ○○】於本院調 查時證述：「：：：事故發生以前的慣例就是一直這樣做，至於有無規定詳細也 不清楚。列車長的工作範圍一直都是如此。列車長、正副駕駛、檢車士的配合關 係就如Ｉ○○所講的一樣，：：：」等語【見本院卷（一）第二二三頁九十二年
四月十七日訊問筆錄】，以及嘉義Ｄ○○鐵路管理課於九十一年度所辦理之在職 訓練講習課程，被告甲地○、甲庚○、ｚ○○、ｔ○○均有上課且有領取教材乙 情，業據被告甲地○、甲庚○、ｚ○○自承在卷【見臺灣嘉義地方法院檢察署九 十二年度偵字第一五七三號偵查卷第四七頁正面，本院卷（一）第一○三、一一 一、一一八頁九十二年三月二十七日訊問筆錄】，並據證人ｆ○○到庭證述屬實 【見本院卷（一）第六七頁九十二年三月二十五日訊問筆錄】，復有九十一年度 阿里山森林鐵路在職訓練彙整表、森林鐵路阿里山車站、庫員工在職訓練課程表 、九十一年度阿里山森林鐵路機務員工在職訓練時程說明表各乙份附卷可稽【見 本院卷（一）第一九三至一九五頁】，可知被告甲地○、甲庚○、ｚ○○三人對 其等所應負責之業務範圍知之甚稔；雖被告ｔ○○於九十一年度機務員工之在職 訓練因其父親生病住院而請假未參加【參本院卷（一）第一九三頁】，惟其亦有 領取上開教材乙情，業據其供承在卷【見臺灣嘉義地方法院檢察署九十二年度偵 字第一五七三號偵查卷第四九頁正面】，加以角旋塞開啟之工作，係被告ｔ○○ 至上開單位報到後，即屬於伊之工作範圍乙情，亦據其於本院調查時供述明確在 卷【見本院卷（一）第一二二頁九十二年三月二十七日訊問筆錄】，則被告ｔ○ ○自無法諉為不知，凡此種種，均核與被告甲地○、甲庚○、ｚ○○及ｔ○○四 人所供檢車士打開角旋塞；正、副駕駛與檢車士作氣軔測試；列車長查看軔壓表 等工作，係其等於開始任各該職務時即已知悉且實際操作迄本件事故發生前等語 相符【見本院卷（一）第二四四、二四五頁九十二年四月十七日訊問筆錄】，可 知被告甲地○既負責閱讀「行車勤前教育日誌」並於交代事項欄內簽章、確認列 車編組；領取聯掛表、補票卷、急救箱、無線電機及麥克風等物品；確認車廂內 清潔、照明、播音系統及守車雨刷、頭燈等功能正常；檢查每節車廂空氣壓力錶 壓力，以確認氣軔貫通；檢查列車車門性能是否完善等業務；被告甲庚○既負責 機車運轉、信號聯絡與機車安全（包含氣軔貫通）等業務；被告ｚ○○既負責保 養機車及協助正駕駛進行駕駛機車、路況監視及配合煞車系統調整等工作；被告 溫褔銘既負責列車之機件檢查與調整，包括角旋塞之開啟、確認氣軔之貫通與軔 塊間隙之調整等業務，自均屬從事業務之人無訛。又被告甲地○、甲庚○、ｚ○ ○及ｔ○○四人於九十二年三月一日下午二時許，確擔任上開列車之列車長、正 駕駛、副駕駛及檢車士乙情，亦有阿里山車庫排班表、阿里山車站九十二年度三 月份工作指派表各一紙在卷可參【參本院卷（一）第一九一、一九二頁】，且上 開列車於右揭時、地確發生出軌事件，則有現場照片三十張、錄影帶一捲在卷可 憑（見警卷第二七四至二八八頁），並經臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官至現場 勘驗屬實，且製有勘驗筆錄在卷可參（見臺灣嘉義地方法院檢察署九十二年度偵 字第一五七三號偵查卷第一五頁）；又如附表二所示之被害人薛金度等十七人及 如附表三至十二所示之被害人甲癸○等一八五人均係九十二年三月一日下午二時 許，搭乘前開列車發生本件車禍之乘客乙情，復據如附表二所示被害人之家屬甲 天○、Ｌ○○、癸○○、Ｔ○○、甲○○、王登傳、甲戌○、酉○○、未○○、 巳○○、甲戊○、Ｎ○○、宙○○、Ｖ○○、宇○○、呂陳秀、施銘金及如附表 三至十二所示之被害人分別供述明確在卷；而如附表二所示之被害人薛金度等十 七人分別於如附表二所示之死亡時間，因本件車禍導致如附表二所示之死亡原因
等情，業經臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官督同法醫師相驗屬實，復製有勘驗筆 錄、相驗屍體證明書及驗斷書各十七份附卷可佐（分別見如附表一所示臺灣嘉義 地方法院檢察署Ｆ至Ｖ卷等十七卷），並有法務部法醫研究所九十二年四月九日 法醫理字第０９２００００８７５號函、九十二年四月十八日法醫理字第０９２ ０００１２０１號函、九十二年四月十八日法醫理字第０９２０００１２００號 函後附之（９２）法醫所醫鑑字第○三五四號、（９２）法醫所醫鑑字第○三○ 九號、（９２）法醫所醫鑑字第○三○八號複驗鑑定書各乙份在卷可按【見本院 卷（一）第二七五至二九五頁】；而如附表三至五所示之被害人（如附表六至十 二所示之被害人，或未據告訴，或撤回告訴，均詳後述）因此而受有如附表三至 五所示之傷害等情，除據如附表三至五所示之被害人指述綦詳外，並有如附表三 至五所示之被害人分別出具之傷害診斷書附卷可按（傷害診斷書之頁碼、告訴與 否均詳如附表三至五所示）。從而，如附表二至五所示之被害人確因本件車禍分 別死亡或受傷等情，堪以認定。
肆、【角旋塞之作用、本件肇事之原因以及氣軔測試之步驟】：一、按列車氣軔應全部貫通，但有特殊情事，在二輛以內者得免予貫通，臺灣省政府 農林廳林務局阿里山森林鐵路行車實施細則第四十五條定有明文。本件發生事故 之DL－25號機車係聯掛上開第一至四車，顯係上開規定之二輛以上，是發生事故 之全列車（含機車）之氣軔應全部貫通乙情，應無疑義。又全列車之氣軔全部貫 通（由機車貫通至全列車，含守車），使全列車均具有煞車作用，並進行煞車測 試，係透過角旋塞之開啟乙情，除據被告甲地○、甲庚○、ｚ○○及ｔ○○四人 供述明確外【見本院卷（一）第一○二、一一○、一一六頁九十二年三月二十七 日訊問筆錄】，並經證人ｆ○○於本院調查時證述：「角旋塞是讓氣軔貫通，平 時機關車與客車是分開的，所以平時機車的角旋塞關起來的，不然氣會跑掉，所 以不用時一定是關起來的，角旋塞開的話氣軔會貫通，如果打開的話，機車的氣 會連到車廂去，所以列車編組後，氣軔管接通後再打開角旋塞，氣就會自機車貫 至列車廂，這樣全部列車就有煞車作用：：：。角旋塞開啟以後整列列車之氣軔 就會貫通，：：：司機與列車長都看車上壓力表，氣軔測試與煞車測試一定是角 旋塞打開才能測試，主要功能就是檢查看是否有煞車。角旋塞打開後，做氣軔測 試也很重要，因為可以看看是否有漏氣，不是說角旋塞打開就可以不用做氣軔測 試，因為煞車有可能太緊或太鬆：：：」、「角旋塞一打開以後機車、客車全部 維持五公斤，煞車才有作用」等語綦詳【見本院卷（一）第六四、六五、二四三 頁九十二年三月二十五日、四月十七日訊問筆錄】，核與證人即交通部臺灣鐵路 管理局（下簡稱鐵路局）行車保安委員會調查組組員Ｏ○○、甲未○、審查組組 員戌○○於本院調查時證述之角旋塞之功能乙節相符【見本院卷（一）第七三頁 九十二年三月二十五日訊問筆錄】，足認由機車通往客車軔管之角旋塞，其主要 作用係使全列車之氣軔貫通，使全列車具有煞車作用，並進行煞車測試乙情，應 堪認定。
二、本件肇事之原因應係機車通往客車軔管之角旋塞未開啟乙情，除據被告甲地○、 甲庚○、ｚ○○及ｔ○○於偵查中及本院調查時自承在卷外【見臺灣嘉義地方法 院檢察署九十二年度偵字第一五七三號卷第一八、四九頁背面，本院卷（一）第
一○三、一一○、一一七頁九十二年三月二十七日訊問筆錄】，並經⑴證人【ｆ ○○】於本院調查時證述：「本件確實是因為角旋塞沒有開，我們一看就知道， 看現場時我有去，搶救時我也有去，我確實看到角旋塞在關閉的位置，：：：」 、「（問：列車所用之煞車係靠機車經由軔管來供應？而上開之供應是否一定係 靠角旋塞？有無其他替代方式？）是的，上開供應一定靠角旋塞，沒有其他替代 方式，我們管路只有一條，所以一定要靠角旋塞，本件角旋塞是發生問題的百分 之百的關鍵」、「（問：對行車保安委員會鑑定報告有何意見？）沒有。一定是 沒有打開（指角旋塞）才發生此事」等語【見本院卷（一）第六六、六九頁九十 二年三月二十五日訊問筆錄】；⑵證人【戌○○】於本院調查時證述：「（問： 當天是你發現角旋塞未開啟？）是的，我與許文鑫一起發現的」、「（問：你們 是否本來就知道角旋塞沒有開？）我們聽完簡報，根據我們的經驗，我請他車速 表給我看，引擎轉速正常，表示不是司機在不正常的速度下行駛所造成，而是在 重力加速度下所發生，我聽到簡報肇事地點是千分之六十五的下坡，所以我去時 檢查它的軔機使用情形是否正常」等語【見本院卷（一）第七○、七一頁九十二 年三月二十五日訊問筆錄】；⑶證人【Ｏ○○、甲未○、戌○○】均證稱：「是，確定是因為角旋塞沒有開啟所致（指本件事故發生原因），角旋塞如果有開啟 ，讓全列車的壓力都到達五公斤後再做氣軔測試，：：：本件是因為角旋塞未開 啟所以煞車沒有作用」等語明確【見本院卷（一）第七三頁九十二年三月二十五 日訊問筆錄】。而被告甲地○、甲庚○、ｚ○○及ｔ○○於本院調查時均一致供 稱列車所用之煞車係經由開啟角旋塞貫通機車與列車之氣軔管所供應，且無其他 之替代方式等語【見本院卷（一）第一○三、一一○、一一一、一一七、一二四 頁九十二年三月二十七日訊問筆錄】，核與證人甲未○、Ｏ○○及戌○○證稱： 「（問：列車所用之煞車係靠機車經由軔管來供應？而上開之供應是否一定係靠 角旋塞？有無其他替代方式？）是，沒有錯」等語相符【見本院卷（一）第七四 頁九十二年三月二十五日訊問筆錄】，再佐以若角旋塞未開啟，守車之軔壓表即 無法達到每平方公分五公斤，喇叭亦無聲響乙情，亦據證人Ｉ○○證述明確【見 本院卷（一）第一六九頁背面勘驗筆錄】，印證被告甲地○於警訊中供述於事發 時伊有按喇叭，但未發生聲響等語（見警卷第二四頁正面），益見本件係因角旋 塞未開啟，造成氣軔未貫通整列列車，致守車之氣軔不足，喇叭無法發生聲響， 至為明顯。又「機車與客車貫通煞車氣軔之角旋塞未置於開啟貫通位置；且機車 車輪發現踏面有擦傷及發熱後顏色變深現象，四輛客車之車輪踏面卻正常無異狀 」等情，業經臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官至現場勘驗屬實，且製有勘驗筆錄 在卷可參（見臺灣嘉義地方法院檢察署九十二年度偵字第一五七三號卷第一五頁 ），核與證人甲未○、Ｏ○○及戌○○於本院九十二年四月三日至現場勘驗時證 述在正常煞車之情況下，五節列車（含機車）之車輪並無不同，顏色亦無變化， 如係在煞車不正常即只有機車頭有煞車、列車無煞車之情況下，機車頭之車輪會 因煞車過度而磨損、變色，產生擦傷及發熱後顏色變深的情況等語相合，有本院 九十二年四月三日勘驗筆錄附卷可稽【見本院卷（一）第一六八頁正、背面】， 再參諸證人戌○○於本院現場勘驗時當場指認：「（問：九十一年三月二日你們 到現場時，看到角旋塞之位置，是否如勘驗時，角旋塞關閉之位置？）是」等語
屬實【見本院卷（一）第一六八、一六九頁背面勘驗筆錄】，足見被告四人及上 開證人所證供本件事故發生之主因應係角旋塞未開啟乙節，應非子虛，尚堪採信 。且本案經鐵路局行車保安委員會至現場勘查事故原因，認為：「勘查事故現場 發現機車通往客車之軔管『角旋塞門』置於關閉位；檢查DL25號機車車輪，發現 踏面有擦傷及發熱後顏色變深現象，四輛客車之車輪踏面卻正常無異狀，故本件 事故原因乃列車編組DL25號機車通往客車之軔管『角旋塞門』置於關閉位，全列 車氣軔無法貫通造成煞車失靈」等語，亦同此認定，有上開鐵路局九十二年四月 二十四日鐵行字第０９２０００８７９４號函及後附之「九十二年三月一日阿里 山森林鐵路神木線第一一○次列車出軌事故調查報告」乙份在卷足憑【見本院卷 （一）第二九六至三○三頁】，益徵本件事故發生之原因確係機車通往客車軔管 之角旋塞未開啟乙情，至為灼然。至事故列車於阿里山站編組聯掛後，以牽引之 方式行駛二、三百公尺到阿里山臨時站載運旅客，何以未因角旋塞未開啟而發生 意外？經查，依事故列車之車速紀錄卡研判當日列車運轉可知由阿里山站至阿里 山臨時站，事故列車之時速係每小時十三公里，有上開鐵路局調查報告後附之「 九十二年三月一日阿里山森林鐵路列車出軌事故DL25號機車車速表紀錄卡」乙紙 在卷可證【見本院卷（一）第三○二頁】；又阿里山站至阿里山臨時站間之路段 較平坦且無下坡乙情，復據被告甲地○、甲庚○、ｚ○○及ｔ○○於本院調查時 供述明確【見本院卷（一）第一○一、一○九、一一六、一二三頁九十二年三月 二十七日訊問筆錄】，而以本件事發當時每小時十三公里之時速自阿里山站駛至 阿里山臨時站（約二、三百公尺），速度非快，且該路段路面平坦又有上坡，僅 靠機車頭之煞車（單閥）即可煞停整列列車，而未感覺角旋塞未開啟乙情，業經 本院於九十二年四月三日勘驗現場時實地以與本件發生事故之列車同型之列車（ 含機車頭）以每小時十至十三公里之時速行駛上開路段後查明屬實，有本院前開 勘驗筆錄附卷可稽，並經證人ｆ○○、甲未○、Ｏ○○及戌○○證述綦詳【見本 院卷（一）第六三頁九十二年三月二十五日訊問筆錄、第一六七頁背面至一七○ 頁正面勘驗筆錄】，復據上開鐵路局調查報告認為：「當日機車於阿里山站聯掛 編組後，以牽引方式行駛300公尺到臨時站載運旅客過程，因該路段為平坦線， 且車速甚低速度最高時僅13公里／小時，故司機員只要施以輕微煞車，單靠機車 軔力列車很容易就停住，致司機員於長下坡路段前均未發現全列車氣軔並未貫通 的可能性甚高；：：：空車由阿里山站行駛到臨時站這300公尺路程為平坦線， 車速最高時僅13公里／小時，司機員操作司軔閥時只靠機車之軔力就輕易將列車 停住，致其始終未察覺全列車氣軔並未貫通，：：：」等語【見本院卷（一）第 二九九、三○○頁】，足見事故列車雖於阿里山站編組聯掛後，以牽引之方式行 駛二、三百公尺到阿里山臨時站載運旅客，未因角旋塞未開啟而發生意外，然基 上說明，尚難執此即推翻上開事故發生之原因確係機車通往客車軔管之角旋塞未 開啟之事實，附此敘明。
三、再查，依⑴前揭理由叁、證人ｆ○○、任耘顯、Ｊ○○、ｗ○○、ｃ○○、Ｉ○ ○於本院調查時所證【參本院卷（一）第二二二至二二四頁九十二年四月十七日 訊問筆錄】；⑵證人【ｆ○○】於本院調查時證述：「：：：角旋塞打開，機關 車要加油，這是副駕駛的工作，軔壓表才會到達每平方公分五公斤，先到五公斤
以後再測試，步驟就是角旋塞先打開，然後機關車加油，軔壓表到達每平方公分 五公斤再做測試，如果有貫通，空氣一定會被客廂拉過去，來均衡每一台車的氣 軔，：：：每台車廂都是每平方公分五公斤的軔壓煞車作用才夠，機車本身每平 方公分要有六至七公斤的軔壓才夠。所以如果有做氣軔測試就可以觀察出守車的 壓力表是否達每平方公分五公斤，一定要等到守車達到每平方公分五公斤的軔壓 ，才可以發車（通常守車的壓力達到標準，其他車廂一定會達到標準，因為守車 是距離機車最遠的，它夠的話，其他的一定沒有問題）：：：」等語【見本院卷 （一）第六六頁九十二年三月二十五日訊問筆錄】；⑶證人【Ｏ○○、甲未○、 戌○○】證稱：「：：：角旋塞如果有開啟，讓全列車的壓力都到達五公斤後再 做氣軔測試，所以不是先做氣軔測試守車的壓力表才會到達每平方公分五公斤， 到達每平方公分五公斤後再做氣軔測試完成就可以發車，。：：」等語【見本院 卷（一）第七三頁九十二年三月二十五日訊問筆錄】；⑷九十二年三月十一日林 務局嘉義林區管理處所編製之「阿里山森林鐵路標準作業程序」於編製前列車長 、正駕駛、副駕駛、檢車士於發車前所應負責之事即如標準作業程序上所載，並 未因係九十二年三月十一日編製而有所改變乙情，亦據證人ｆ○○、任耘顯、Ｊ ○○、ｗ○○、ｄ○○、ｃ○○、Ｉ○○於本院調查時證述明確【見本院卷（一 ）第二二二至二二四頁九十二年四月十七日訊問筆錄】；⑸經本院於九十二年四 月三日會同證人Ｉ○○、任耘顯、Ｊ○○、ｗ○○現場勘驗結果，有本院勘驗筆 錄及照片附卷可參【見本院卷（一）第一六七頁背面及第一七七至一八四頁】； ⑹角旋塞之開啟係檢車士之工作，為林鐵開築通車以來之作業方式；且副駕駛在