最 高 行 政 法 院 判 決 九十二年度判字第一七四六號
上 訴 人 內政部
代 表 人 甲○○
被 上訴 人 丙○○○
乙○○○
壬○○○
丁○○
癸○○
戊○○
己○○
辛○○
兼右八人訴訟代理人
庚○○
右當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國九十一年九月十九日臺北高等行政法院
九十年度訴字第五六二六號判決，提起上訴，本院判決如左：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、本件被上訴人等在原審起訴意旨略以：被上訴人等之被繼承人賴祥祿係農民健康 保險之被保險人，因雙眼視障，於民國八十九年三月十日向勞工保險局（下簡稱 勞保局）申請殘廢給付。該局審查結果，核定賴祥祿殘廢程度符合農民健康保險 殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）第十四項第三等級，惟應扣除其無法證 明左眼失明係加保後因傷病所致應不予給付部分三六○日，核發殘廢給付四八○ 日，計新臺幣（下同）一六三、二○○元，並以其殘廢後已無法繼續從事農作， 依行為時農民健康保險條例第三十九條及同條例施行細則第十八條規定，自診斷 成殘日八十九年一月五日起逕予退保。賴祥祿不服，遂循序提起本件行政訴訟。 按老人癡呆症係一種腦部器質性病變為退化性疾病，患者在智能方面發生進行性 與持久的衰退，其為一種緩慢進行不易治癒疾病，賴祥祿患此症，除提出國軍花 蓮總醫院台東分院附設民眾診療服務處及大溪診所開具老人癡呆殘廢診斷證明書 為憑外，八十三年九月迄八十六年六月間進駐臺東私立仁和老人養護中心療養， 上訴人漠視上開事實及證據，率以診斷證明書所載成殘日期不一，而不予以採信 ，難令被上訴人等信服。次按訴願法第五十八條第一項規定「訴願人應繕具訴願 書經由原行政處分機關向訴願管轄機關提起訴願。」同條第二項「原行政處分機 關對於前項訴願應先行重新審查原處分是否合法妥當，其認為訴願為有理由者， 得自行撤銷或變更原行政處分，並陳報訴願管轄機關。」，其規定旨在提昇行政 效率並使原處分機關有自省之機會，以確保人民權利。實不因申請勞保給付時因 賴祥祿未瞭解農保相關法令，致未能即時檢具老人癡呆症之診斷書，即不能在上 訴人爭議審議時提出而請上訴人併案審查。賴祥祿患老人癡呆合併肌肉萎縮，依 上開殘廢診斷書之記載，既已符合農保殘廢給付標準第二項第二級及第十四項第
三級之標準，依農保條例第三十七條第四款規定，應按第一等級給付標準一千兩 百日給付四十萬八千元，扣除勞保局已給付十六萬三千二百元，應再給付二十四 萬四千八百元。綜上，請判決將訴願決定及原處分均撤銷並命上訴人給付被上訴 人等二十四萬四千八百元等語。
二、上訴人則以：賴祥祿申請殘廢給付時所送馬偕醫院臺東分院出具之殘廢診斷書中 ，僅載明其殘廢部位為雙眼，並未記載其患有老人癡呆症，且其左眼於八十六年 六月三日至該分院初診時即已失明，迄今已逾二年請求權期限，況其又無法檢具 醫療紀錄俾資證明其左眼視障係加保期間因傷病所致，不符農民健康保險條例第 十六條及第三十六條規定，勞保局爰核定其雙眼視障符合農民健康保險殘廢給付 標準表第十四項第三等級，發給殘廢給付八四○日，惟應扣除其左眼視障不予給 付部分之三六○日，實發四八○日計一六三、二○○元；另其領取殘廢給付後已 不能繼續從事農業生產工作，勞保局依規定自其診斷成殘日八十九年一月五日起 逕予退保，自無不合。又賴祥祿向勞保局申請殘廢給付時所檢送馬偕醫院臺東分 院八十九年一月五日出具之殘廢診斷書中，僅載明其殘廢部位為「雙眼」，並未 記載其患有老人癡呆症，故勞保局當僅需就其雙眼殘廢部分予以審核；且被上訴 人提起訴願時所檢附大溪診所出具之殘廢診斷書中，治療終止診斷成殘日期雖載 明為「八十八年八月三日」，惟與其申請爭議審議時曾檢附國軍花蓮總醫院臺東 分院附設民眾診療服務處出具之殘廢診斷書中所載治療終止診斷成殘日期「八十 九年七月十四日」，前後不一，不足採信。綜上所陳，被上訴人等主張為無理由 ，應予駁回等語，資為抗辯。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：按「被保險人或其受益人，於保險 效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「 被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給 付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按 其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」 「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任 何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為二等級以 上時，按第一等級給與之。」為行為時農民健康保險條例第十六條、第三十六條 第一項前段及第三十七條第四款所規定。又殘廢給付標準表所定障害項目第十四 項為「一目失明，他目視力減退至○．○二以下者，殘廢等級：三。給付標準八 四○日。」第十九項為「一目失明者，殘廢等級：八。給付標準三六○日。」經 查本件賴祥祿於申請雙眼視障殘廢給付，依其所送馬偕紀念醫院臺東分院（以下 簡稱馬偕臺東分院）八十九年一月五日出具之殘廢診斷書載，賴祥祿殘廢部位為 雙眼，於八十六年六月三日初診時左眼未矯正視力為無光感（等同失明）且無法 矯正，右眼為○．○一以下；治療終止診斷殘廢日期為八十九年一月五日，診斷 成殘時左眼視力仍為無光感且無法矯正，右眼為○．○一以下。顯見賴祥祿左眼 於八十六年六月三日至馬偕臺東分院初診時即已失明，且被上訴人等亦表示無法 舉證以資證明其等被繼承人賴祥祿左眼視障係於加保期間因病所致，是左眼殘障 之事故發生迄今已逾二年請求權期限，勞保局爰核定其殘廢程度符合殘廢給付標 準表第十四項第三等級，殘廢給付八四○日，扣除未能檢具醫療紀錄以證明左眼
視障係加保期間因傷病所致部分三六○日，核發四八○日計一六三、二○○元， 並以其殘廢後已不能繼續從事農作，自診斷成殘日八十九年一月五日起逕予退保 ，尚無不當。惟查賴祥祿於申請審議時所檢附國軍花蓮總醫院臺東分院附設民眾 診療服務處以其患老人癡呆症所出具之殘廢診斷書二份，其治療終止診斷成殘日 期固均記載於其保險效力終止後之八十九年七月十四日，然查賴祥祿訴願時其所 檢附臺東市大溪診所九十年一月十九日出具之殘廢診斷書，記載傷病名稱為老人 癡呆症合併肌肉萎縮，殘廢部位為四肢，治療期間自八十八年一月十九日至八十 八年八月三日，共計門診五次，治療終止診斷殘廢日期為八十八年八月三日，本 件診斷書所載倘為屬實，因其診斷殘廢日期係在八十九年一月五日退保之前，尚 非不得依農民健康保險條例第十六條之規定請求保險給付，且賴祥祿雖係於訴願 期間始提出對其有利之證據，惟查訴願期間仍屬於行政救濟中，法尚無限制不得 提出原所未提出之有利證據之規定，況基於訴訟經濟原則，實亦無加以限制之必 要。另因本件被保險人身體遺存障害，如同時有適合殘廢給付標準表之二項以上 時，可按其最高殘廢等級再升兩級請求保險給與，從而原處分、審議決定及訴願 決定僅以本件賴祥祿於訴願時所提之大溪診所之診斷書，非其申請殘廢給付當時 之狀態，而未就實體之考量，遞予駁回被上訴人等之請求，即嫌疏略，自應予撤 銷，另由原處分機關為適法之處分。本件因事實尚未明確，尚待原處分機關調查 後另為處分，被上訴人等遽為請求上訴人依農民健康保險條例第三十七條第四款 規定按最高殘廢等級再升二級核與保險給付，尚屬無理由，應予駁回（駁回部分 被上訴人等未聲明不服，已確定）等情，為其判決之依據。四、本院按：「訴願人應繕具訴願書經由原行政處分機關向訴願管轄機關提起訴願。 」、「原行政處分機關對於前項訴願應先行重新審查原處分是否合法妥當，其認 為訴願為有理由者，得自行撤銷或變更原行政處分，並陳報訴願管轄機關。」訴 願法第五十八條第一項、第二項定有明文。由上規定可知，訴願人提出訴願，原 處分機關仍有審查原處分是否合法妥當之機會，故訴願尚屬行政機關自我審查階 段，除有特別規定外，訴願人非不得主張新事實或新證據。況被上訴人等於原處 分機關監理委員會爭議審議時，已併主張老年痴呆之保險事故，訴願時提出之大 溪診所診斷證明書，僅係對該已主張事實提出之補充證據，上訴人自應交由勞保 局審酌。至農民健康保險條例施行細則第三十條所定保險給付應由投保單位（農 會）為所屬被保險人或其受益人辦理請領，向勞工保險局提出申請，不得收取任 何費用，僅屬課投保單位以義務，且為技術性之規定，並不影響被保險人於爭議 審議或訴願時併案請求相關之保險給付。又同條例第二十三條所定保險給付之請 求時效為二年，該時效以被保險人實際請求時為申請日作為計算標準，亦不因被 保險人於爭議審議或訴願時，始併予請求保險給付而受影響。故上訴意旨以：賴 祥祿先生向勞工保險局申請殘廢給付時所送馬偕紀念醫院臺東分院出具之殘廢診 斷書中，僅記載其殘廢部位為「雙眼」，並無老人癡呆症之記載，勞工保險局乃 據以就其「雙眼」之殘廢部位核定應給付之標準，而無法就其老人癡呆症部分予 以審核。況因殘廢給付申請之提出，依農民健康保險條例施行細則第三十條規定 ，須經由投保單位向勞工保險局提出申請，且依農民健康保險條例第二十三條規 定，保險給付之請求有二年期限，故若允許新的殘廢給付申請案於行政救濟的過
程中，陸續提出，恐無法確知其申請之日期，且與上開規定之申請程序不符云云 。尚屬誤解而無可採。末查原判決僅就原處分及訴願決定未就被上訴人等於訴願 階段提出之診斷證明書，從實體上加以審酌，認有所疏漏而予以撤銷，係由程序 上之事由所作之裁判，故其自無需對該證明書是否可採加以實體上之認定，上訴 意旨復謂：原判決未對被上訴人等提出之三張殘廢診斷書所載老人癡呆症之診斷 殘廢日期相異，加以審酌，亦未就大溪診所所出具之殘廢診斷書之真實性或證據 力，予以必要之查證，即遽以採信，難令上訴人甘服等語，亦屬誤解而無可取。 從而原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，將原訴願決定、審議決定及原處分 均予撤銷，核無違誤。上訴論旨，指摘關於其不利部分之原判決違誤，求予廢棄 ，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百五十五條第一項、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 十二 日 最 高 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 蔡 進 田
法 官 黃 合 文
法 官 姜 仁 脩
法 官 黃 璽 君
法 官 廖 宏 明
右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 彭 秀 玲中 華 民 國 九十二 年 十二 月 十二 日