臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第三九七二號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○兼送達
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年八月十六日勞
訴字第○○二二八六三號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
緣南山人壽保險股份有限公司被保險人即原告以罹患心房心室傳導阻滯合併心搏 過緩，於九十年十月二十三日檢據申請普通疾病殘廢給付。案經被告以其所患不 符勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於九 十年十二月五日以九十保給字第六○八九二三七號函核定所請不予給付。原告不 服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於九十一年三月二十五日以九十 保監審字第四六三六號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願，亦 遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
（原告未於言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀及準備程序所為而記載） ㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應改依勞工保險殘廢給付標準表第四十七項，核付原告勞保第七級殘廢給 付四百四十日合計新台幣（下同）二十四萬二千元。 ⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告是否應依勞工保險殘廢給付標準第四十七項規定，核付原告第 七級殘廢給付四百四十日？
㈠原告主張之理由：
⒈勞工保險條例第五十三條規定，被保險人罹患普通傷病，經治療終止後或治療 一年以上或領取傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標 準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者 ，得一次請領殘廢給付。又依勞工保險殘廢給付標準表之第四十七項所定為， 胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，原告所罹患心房心 室傳導阻滯合併心搏過緩症，經植入心律調整器後，由醫師開出的勞工保險殘
廢診斷書載明，不宜從事勞累工作，顯見原告胸部臟器機能已遺存顯著障害， 僅可從事輕便工作，已符合勞工保險殘廢給付表第四十七項之規定。 ⒉另依據台北市立萬芳醫院委託財團法人私立台北醫學大學辦理於九十年十月十 八日出具之殘廢診斷書，載明原告以罹患心房心室傳導阻滯合併心搏過緩症， 於八十八年十二月十四日至該院初診住院，經植入心律調整器後，於八十九年 一月五日出院，八十九年一月十一日至九十年十月十八日期間共門診十六次， 雖心電圖和超音波顯示心跳正常，然心臟機能確已損害，有心臟病且有輕度運 動障礙，於休息或輕工作時雖無症狀，但日常生活較重之工作時，則有呼吸困 難症狀，終身僅可從事輕便工作，顯見確已符合勞工保險殘廢給付標準表第四 十七項之規定，理應給予第七等級四四○日之給付。 ⒊勞工保險條例第五十一條第一項及第三項規定，各特約醫療院，所辦理門診或 住院診療業務，其診療費用，應依照勞工保險診療費用支付標準表及用藥種類 與價格表支付之。保險人為審核第一項診療費用，應聘請各科醫藥專家組織診 療費用審查委員會審核之，其辦法由中央主管機關定之，由此可見，勞工保險 局的特約醫師，其職權乃是審查各特約醫院，所辦理門診或住院診療業務，所 申請的診療費用，並無審查勞工殘廢給付等級之職權，按無法定診斷職責者， 不得執行法定事項，顯見被告僅以無法診斷權責之特約醫師審查意見，認為原 告所患未達成殘廢給付之請領標準，實屬可議且不當。 ⒋依勞工保險條例施行細則第六十一條規定，此細則所規定僅是賦予勞工保險監 理委員會及被告所為審議爭議事件或核定保險給付，若其認為必要時，得調閱 被保險人之就醫病歷、檢查化驗紀錄及Ｘ光片，並未賦予其得聘請相關專業醫 師協同認定殘廢給付程度，是以被告依其委託特約醫師審查，據其醫師見解所 為之核定不予原告所請殘廢給付，實已逾權且不當。 ⒌行政程序法第九條規定，行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之 情形，一律注意，第三十六條及第四十三條所定，行政機關應依職權調查證據 ，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意，行政機關為處 分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依理論及經驗 法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人，另依保險法第五十四條 第二項，保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則， 而勞保屬社會保險，形式上保險人與被保險人之間並無書面之契約存在，但契 約之目的乃在明定雙方之權利與義務關係，是以勞保實質上之保險契約乃指勞 保條例及其施行細則之規定事項，既以作有利被保險人之解釋為原則，則應以 專業醫師開出的診斷書，對照勞保殘廢給付標準來認定殘廢等級，而非被告以 參酌特約醫師之見解來限縮殘廢給付等級。綜上所述，權利是否有其保護之必 要，素為公法事件探討對主要課題，若有必要，自當予以保護，被告應依原告 請而為給付。
㈡被告主張之理由：
⒈按「保險人為審核保險給．．．必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他 有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」「被保險人因普通傷害或罹患普 通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，
並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同 表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。」「保險人於審 核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例 第二十八條、第五十三條第一項及第五十六條定有明文。次按「勞工保險監理 委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、 受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提 出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗 紀錄或Ｘ光照片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業 執照之醫師、助產士均不得拒絕。」勞工保險條例施行細則第六十一條亦有明 定。復依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」 系列第四十七項障害項目「胸腹臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工 作者」為第七殘廢等級，發給四四○日之殘廢給付；同表第五十二項「胸腹部 臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，發給一○○日之殘廢給付。又依同表同 系列附註二規定「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須 將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之 狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定 其等級。」附註六規定「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害 ，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌不全變化所 致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二 項第十二級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機 能障礙者，不在給付範圍。」
⒉原告以罹患心房心室傳導阻滯合併心搏過緩，於九十年十月二十二日檢據申請 普通疾病殘廢給付。案經被告將原告所送台北市立萬芳醫院委託台北醫學大學 於九十年十月十八日開具同日審定殘廢之殘廢診斷書暨相關病例資料送請特約 專業醫師審查，經簽註審查意見認其所患不符勞工保險條例第五十三條附表即 勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於九十年十二月五日以九十保給字第 六○八九二三七號函核定所請不予給付，揆諸首揭規定並無不合。原告不服， 向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會審定駁回，原告不服提起訴願亦 經駁回在案。
⒊查被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷 書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查 瞭解實情，此由勞工保險局組織條例第十一條第二項規定，被告得視業務需要 聘用兼任醫師十二人至二十人，及勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同 條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關 之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則前述條文賦予被告審核之權限 即形同具文。本案原告所患經被告專科醫師就相關資料審查略以：「病人心律 不整已接受心律調整器植入術治療，目前心臟功能正常，並無殘障。」又原告 不服原處分向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會特約專業醫師審查認原 告之心律不整經植入心律調整器後，心臟超音波等檢查報告顯示，其心臟循環 功能正常，並未遺存明顯之永久機能障害，而決議申請審議駁回。基此，本案
既經專業醫師審查，並經被告據所送資料依前揭規定認定原告所患未達殘廢給 付之要件，已就個案狀況詳予審酌判斷。是被告所為核定，並無違法或不當。 理 由
甲、程序方面：
本件原告經合法通知，無正當理由，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第 二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依被告之聲請由其 一造辯論而為判決，合先敘明。
乙、實體方面：
一、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者， 得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助 產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢 查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益 人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。 」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」 現行勞工保險條例第二十八條、第五十六條定有明文。同條例第五十三條亦規定 ：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者， 得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助 費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通 傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項 目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」 復依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第 四十七項障害項目「胸腹臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為 第七殘廢等級，發給四四○日之殘廢給付；同表第五十二項「胸腹部臟器遺存障 害者」為第十二殘廢等級，發給一○○日之殘廢給付。又依同表同系列附註二規 定「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量 ，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助 之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」附註六規 定「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之 阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者 ，適用第五十二項第十二級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明 顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」
二、原告主張其所罹患心房心室傳導阻滯合併心搏過緩症，經植入心律調整器後，由 醫師開出的勞工保險殘廢診斷書載明，不宜從事勞累工作，顯見原告胸部臟器機 能已遺存顯著障害，僅可從事輕便工作，已符合勞工保險殘廢給付表第四十七項 之規定。另依據台北市立萬芳醫院出具之殘廢診斷書記載之內容，顯見確已符合 勞工保險殘廢給付標準表第四十七項之規定，理應給予第七殘廢等級四四○日之 給付且原告以其心臟全靠心律調節器，傷害已經存在等等。經查原告因罹患心房 心室傳導阻滯合併心搏過緩症，經被告專科醫師就原告所送之申請書件、殘廢診 斷書及病歷影本資料審查結果，認為：「病人心律不整已接受心律調整器植入術
治療，目前心臟功能正常，並無殘障。」此有該審查意見附原處分卷可稽。另原 告不服原處分向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會特約專業醫師審查簽示 意見略以：「魏家瑜女士之心律不整組植入心律調整器後，目前心臟功能正常， 並無心臟之殘障，原核定無誤。」有該審查意見附原審定卷可稽。參酌上開勞工 保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表及附註說明，被告以原告之心臟病已 接受心律調整器植入術治療，目前心臟功能正常，認定並無殘障，於法尚無違誤 ，尚不能以原告心臟仰賴心律調節器，即認原告胸腹部遺存機能障害，致工作上 確有明顯之阻害。雖原告主張被告依其委託特約醫師審查，據其醫師見解所為之 核定不予原告所請殘廢給付，實已逾權且不當等等。但查，被告於審核保險給付 案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外 ，如有必要，依法既得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有 執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之 病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文 件，且認有複檢必要時，亦得另行指定醫院或醫師複檢，則被告參酌專門醫師就 原告所送之申請書件、殘廢診斷書及病歷影本資料審查意見，而作為其審查核定 之依據，於法並無不合。原告主張被告依其委託特約醫師審查，作為核定不予原 告所請殘廢給付之依據，實已逾權且不當一節，非屬可採。且依上開勞工保險條 例規定，關於被保險人是否審定成殘或殘廢等級最終審查核定權仍係由被告認定 ，並非單以原告所提之診斷證明，逕行對照勞保殘廢給付標準據以認定殘廢等級 ，被告既已參酌專門醫師就原告所送之申請書件、殘廢診斷書及病歷影本資料審 查意見，而作為其審查核定之依據，即不能指被告未依職權調查或對有利之情形 未予審酌，原告此部分主張，仍非可採。
三、從而被告以本件殘廢給付申請與勞工保險條例第五十三條規定未合，否准所請殘 廢給付，於法並無不合。審議審定、訴願決定予以維持，亦屬妥適，原告主張前 詞，請求撤銷訴願決定及原處分，並命被告應依勞工保險條例殘廢給付標準表規 定核付第四十七項第七等級四四○日，共計二十四萬二千元之殘廢給付，為無理 由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條，民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。中 華 民 國 九十三 年 一 月 八 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 法 官 姜素娥
法 官 林文舟
法 官 陳國成
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 一 月 九 日 書記官 簡信滇