臺灣新北地方法院民事判決 106年度保險字第1號
原 告 許松淵
訴訟代理人 黃宗正律師
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔玠
訴訟代理人 郭宏義律師
初泓陞律師
上列當事人間請求保險理賠金事件，經本院於民國106 年8 月22
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠原告與被告於民國85年至89年間，簽訂有關醫療保險保單2 份（下合稱系爭保險契約）：
⒈原告於89年1 月20日以原告為要保人及被保險人，與被告訂 立保險契約（保單號碼：111000102027，下稱系爭HIW ）， 其中第十條第一款第一目約定：「被保險人有本附約第九條 約定之情事時，倘實際住院日數在三十日內（含）者，本公 司依實際日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。」、 第十條第一款第二目約定：「倘被保險人實際住院逾三十日 以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十日 的部分，則按超過三十日之住院日數乘以每日住院保險金額 的1.5 倍給付住院保險金。」、第十條第一款第三目約定： 「被保險人同一次住院期間申請前二目之給付日數最高以一 百八十日為限。」、第十一條約定：「被保險人有本附約第 九條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘 以每日住院保險金額的百分之五十給付出院療養保險金。但 被保險人同一次住院期間之給付日數最高以一百八十日為限 。」
⒉原告於85年1 月26日以原告為要保人及被保險人，與被告訂 立保險契約（保單號碼：111000029176），其中之新住院醫 療保險附約（下稱系爭HSR)第十一條第一項約定：「被保險 人因第七條約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療 時，倘未能提供醫療費用收據正本者，本公司依被保險人實 際之住院日數按本附約所載每日病房費用保險金限額給付住 院日額保險金，但同一次住院期間申請日數最高不得逾一百 二十日。」；其中之常春住院醫療保險附約住院及加護病房 保險金（下稱系爭HIR ）第十五條第一項約定：「被保家庭
成員因第十四條約定而住院珍療時，本公司按實際住院日數 乘以每日住院保險金額給付住院保險金，但同一保單年度同 一次住院期間給付日數最高以365 日為限。」。 ㈡原告經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）診斷 患有「第二型雙極性情感疾患」，為遵從醫囑住院治療，乃 自103 年11月7 日起至104 年12月25日期間於臺大醫院精神 部日間病房接受住院治療，有臺大醫院診字第1031276606號 、第1031294559號、第1040113653號、第1040330018號、第 1040449938號、第1040464374號、第1040467115號、第1040 576379號、第1040686619號、第1040669679號、第10407062 22號、第1040724731號、第1040844452號、第1040955594號 、第1041064526號、第1041076559號、第1041184492號、第 1041193741號、第1041222807號診斷證明書可參，並詳載日 間病房住院治療及出席日數共276 日。
㈢原告依系爭HIW 第十七條、系爭HSR 第二十五條、系爭HIR 第二十二條「保險金的申領」明定「受益人申領各項保險金 時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、診斷證明書 或住院證明」，備妥保險金申請書及診斷證明書請求被告依 系爭保險契約規定，給付理賠金新臺幣（下同）111 萬3,00 0 元，保險理賠金計算式詳起訴狀附件一（被告未給付之差 額共111 萬7,000 元。惟其中編號1 部分應給付10萬4,000 元，財團法人金融消費評議中心104 年評字第580 號評議給 付10萬元後，原告已自動放棄其差額4,000 元之請求權。故 本件請求被告給付之保險金應為111 萬3,000 元。）。 ㈣日間住院應符系爭HIW 、系爭HSR 、系爭HIR 「住院」之定 義：
⒈按系爭HIW 第二條第一項第六款明定「『住院』：係指被保 險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經 正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；系爭HSR 第 二條第五項明定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師 診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確 實在醫院接受診療者。」；系爭HIR 第二條第九項明定「本 附約所稱『住院』係指被保家庭成員經醫師診斷其疾病或傷 害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者。」
⒉系爭保險契約上揭「住院」之定義並未如中央健康保險局事 先就24小時住院及非24小時住院之給付為區別，且原告之情 形復符合系爭保險契約住院之定義，被告即應依約給付保險 金，自不得以中央健康保險局就住院給付與日間住院給付有 別而謂其得減少給付，且均未限制「住院」必須「24小時居
住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，是 以依上開條款所定義之「住院」，如具備：⑴因疾病或傷害 經醫師診斷必須入住醫院診療；⑵經正式辦理住院手續；⑶ 確實在醫院接受診療之3 要件，無論是住院半日、夜間及假 日是否返家，均應屬系爭HIW 、HSR 、HIR 所定「住院」之 意涵。系爭HIW 、HSR 、HIR 之承保範圍既已將住院定義明 確，業足以表示當事人真意，並無反捨契約文字而更為曲解 之理，是被告辯稱應將「住院」限縮為「全日住院」云云， 委無足採。
⒊退萬步言，縱認兩造間對住院之意涵容有疑義，依保險法第 54條第2 項規定，且系爭HIW 第1 條第3 項、系爭HSR 第1 條第3 項、系爭HIR 第1 條第2 項均約定：「本附（契）約 的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字 ；如有疑義時，以作有利於被保險人（被保家庭成員）的解 釋為原則。」，是兩造對於系爭保險契約之「住院」是否限 於全日住院有所爭執時，依上開法律現定及契約約定，自應 作有利於原告之解釋。且保險契約率皆為定型化契約，被保 險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷， 保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋 ，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之 適用，倘有疑義時，應依保險法第54條第2 項規定為有利於 被保險人之解釋，以免保險公司變相限縮其保險範圍，逃避 應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有 之功能，影響保險市場之正常發展。
㈤遲延利息部分：
按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有 明文。原告於104 年1 月5 日起向被告申請住院理賠保險金 共276 天，除103 年11月7 日至同年11月28日住院期間共16 天被告有給付保險金之外，其餘均未給付，故被告應給付原 告申請之保險理賠金共111 萬3,000 元，及如下列一、㈦聲 明所示之遲延利息。
㈥對被告抗辯之陳述：
⒈依據臺大醫院106 年5 月31日校附醫秘字第10609012722 號 函文（下稱臺大醫院106 年5 月31日函文）回覆意見：「一 、精神科日間留院制度係提供病情相對穩定，但仍有功能損 害之精神疾患者進行復健之治療；急性病房全日住院則提供 病情不穩定時之急性治療。二、…精神疾病之診斷皆由醫師
經專業評估、收集病患資訊而得，治療、復健計晝皆由醫療 團隊評估，病人入日間留院亦需經醫療團隊評估。」，可知 精神科日間留院（系爭保險契約簽約時稱日間住院）與全日 住院均係對於病患之治療，只是日間留院病患不留宿過夜； 精神疾病之診斷、治療、復健均需醫師專業評估；病人入日 間留院並非任憑病人要求，亦需經醫療團隊評估有日間留院 治療之必要，始得留院治療，足見日間留院（日間住院）確 實符合系爭保險契約第2 條第6 款所定「因疾病或傷害」、 「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續 」、「確實在醫院接受診療」等要件，即符合系爭合約「住 院」之定義，原告之日間住院（日間留院）既非原告可得自 行決定，係經醫師診斷有入住醫院診療之必要性而日間留院 接受復健治療，則被告抗辯日間留院不具保險事故之偶發性 、且無必要性云云，自無足採。
⒉關於日間住院是否屬於保險契約所指稱之住院，最近兩件被 告與訴外人間給付保險金事件之終審判決（最高法院105 年 度台上字第273 號、臺灣高等法院105 年度保險上易字第12 號判決）可供參考，其中臺灣高等法院105 年度保險上易字 第12號判決亦認精神衛生法係將全日住院、日間住院及夜間 住院並列，且該等診療方式為全國醫師採用，系爭保險契約 僅概括住院之定義，而未針對上開各種住院情形區分，可知 被告已本於其商業保險公司之專業判斷，將日間住院亦納入 保險費精算之範圍。又被告所引用行政院衛生署（嗣已改制 為行政院衛生福利部，以下仍以舊制稱之）統計數字認為日 間留院係列入門診而非住院，均係系爭保險契約簽訂多年後 ，因法律修正將日間住院改為日間留院後所為之統計，並非 在修法前、系爭保險契約簽約時，就日間住院與住院所為之 統計，自不能憑此認為兩造簽約時之認知為「日間住院非住 院」。
⒊按學說上所謂之爭點效並未形成判例，且於程序法上亦容有 爭議。縱承認此之判決效力，惟兩造就系爭合約不同時間之 日間留院，曾有多次請求保險金之訴訟，互有勝負。各次訴 訟係不同之日間留院，是否符合契約規定之住院要件，自應 個案具體認定，本件亦經法院調取原告日間留院之病歷資料 及臺大醫院之回復意見等新證據在案，自不應適用爭點效而 逕以前案判決所為之認定為準，兩造無再為任何攻擊防禦之 餘地與空間，對於原告之訴訟權保障自有不足，故認本件應 不適用爭點效等語。
㈦並聲明：被告應給付原告111 萬3,000 元，及14萬9,500 元 部分自104 年1 月21日起、13萬6,500 元部分自104 年2 月
19日起、9 萬7,500 元部分自104 年3 月21日起、12萬3,50 0 元部分自104 年4 月23日起、4 萬9,500 元部分自104 年 5 月13日起、6 萬500 元部分自104 年5 月20日起、4 萬9, 500 元部分自104 年6 月4 日起、5 萬5,000 元部分自104 年6 月17日起、26萬1,500 元部分自104 年7 月9 日起、9, 000 元部分自102 年7 月23日起、2 萬2,000 元部分自104 年8 月20日起、2 萬1,000 元部分自104 年9 月20日起、1 萬1,000 元部分自104 年10月6 日起、9,000 元部分自104 年10月21日起、1 萬元部分自104 年11月7 日起、1 萬1,00 0 元部分自104 年11月20日起、1 萬元部分自104 年12月20 日起、2 萬7,000 元部分自105 年1 月14日起，均至清償日 止，按週年利率10﹪計算之利息。
二、被告則以：
㈠原告自90年10月31日起即以同一精神疾病為由，在不同醫院 以「全日住院」、「日間留院」之方式，不斷入院、出院， 至本件請求為止，共計「住院」及「日間留院」1,935 天， 且原告又投保高額之商業保險，故每日住院保險金被告約6, 500 元至8,000 元、國華人壽3,000 元、富邦人壽1,500 元 ，合計每日高達1 萬1,000 元至1 萬2,500 元。是以，若將 非屬「住院」事故之「日間留院」亦作為住院保險金給付之 對象，則易使人有機可乘而發生道德風險，亦造成醫療資源 之浪費及大眾健保之不當給付，欠缺社會公平性。 ㈡因上述原因，原告曾於101 年及103 年各以與本件相同理由 之「日間留院」向被告為給付「住院」保險金訴訟，均遭敗 訴判決確定，有臺灣高等法院101 年度保險上易字第15號、 103 年度保險上易字第9 號確定判決可稽。此兩號判決，原 告均提起再審之訴，亦遭駁回，上開確定判決均認「日間留 院」並非住院，無住院保險金請求權，茲予引用，並主張「 爭點效」。
㈢「日間留院」並非系爭保險契約之「住院」保險事故，自無 住院保險金之請求：
⒈法令規定方面：
⑴依全民健康保險醫療辦法第13條規定，住院期間若有請假之 必要，須經醫師評估同意，並記載於病歷，且晚間不得外宿 ，此與系爭保險契約第2 條之「住院」指必須「入住醫院」 相符。原告於前揭期間於臺大醫院精神科「日間留院」接受 復健治療，週一至週五上午9 時來院，下午4 時即可返家， 且接受治療之處所屬開放式病房，醫院沒有實際提供病床讓 病人暫時居住，此有臺大醫院106 年5 月31日函覆可憑，顯 與「入住醫院」之情況不同。亦即，原告於日間留院期間，
晚上係在家中住宿，並非入住於醫院，且原告於日間留院期 間，並未全部出席，但其病歷上並無任何請假並經醫師准許 之記錄，足證其留院期間、報到與否，並不受醫師之拘束， 是日間留院與法令上「住院」定義不符。
⑵次按96年修正前精神衛生法第25條規定精神醫療方式包括門 診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家之 治療，修正後精神衛生法第35條第1 項規定：「病人之精神 醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之 方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間 留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方 式。」，法條採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語 ，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院 」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法 律用語上應無必要區別。又修正理由謂「原條文第25條分款 規定治療方式，列為第1 項」，可見醫療單位對精神疾病之 處置方式並無改變，僅將舊法第25條「日間住院」及「夜間 住院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而 修法，故應屬「正名」，由此益證「日間留院」本質並非住 院，否則即無修正之必要。
⒉醫療內容本質方面：
⑴「住院」之患者於住院期間必須行寢坐臥於院內專屬病房、 病床，不得任意外出及夜間返家留宿，在住院期間若有請假 之必要，須經醫師評估同意，並記載於病歷，此觀全民健康 保險醫療辦法第13條之規定自明。之所以會對病患施以一定 之身體拘束，乃係考量住院病患須處在隨時得接受醫師身體 上之治療之狀況，以維護病人之身體健康及生命之安全。至 於「日間留院（day care）」，乃係病患白天來醫院接受醫 療復健，晚上回家與家人相處的醫療復健模式，是病患回歸 社區的重要步驟，而功能在於訓練病患適應社區生活的能力 ，提供職前訓練的機會，減少病患與家屬直接面對壓力，提 供病患規律適當的社會休閒生活。是以，日間留院應屬社區 精神醫療設施之一環，其性質與一般民眾客觀認知的住院不 同。
⑵醫事主管機關「衛生福利部」及「中央健康保險局」均將日 間留院歸類為「門診」，而非住院：
①中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函明 確表示：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門 診治療」，既認定性質為門診，即不屬於住院。 ②行政院衛生署100 年12月5 日第1001461226號函：「『全民 健康保險醫療統計年報』，報表內容中，僅門診部分含精神
衛生法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」 ，即清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。 ③衛生福利部所製作醫院「醫療服務量表」，關於各大醫療院 所相關業務狀況之統計，其中「住院人日」及「住院人次」 之統計，該量表就精神科之日間留院病床，均不列計住院人 次及人日。
④「日間留院」既為醫療行為，其性質應由衛生主管機關之意 見為據，依上列資料足見衛福部及中央健康保險局均將「日 間留院」定性為「門診」，不屬於住院。
⑶本件臺大醫院回覆法院之函文，表示「日間留院」之治療性 質應屬「復健」，而與一般「住院」不同：
①臺大醫院106 年5 月31日函文第一點：「精神科日間留院制 度提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精神疾患者進行復 健之治療；急性病房全日住院則提供病情不穩定時之急性治 療。」及同函檢附之「精神復健中心活動表」、「精神科復 健中心病人出席表」等資料，可知日間留院於醫療行為上之 定性屬復健性質，與一般應積極治療之全日住院不同。又依 該函文第五點說明：「日間留院僅可申報日間病房治療費用 每日714 點…，有來復健才能申報，每週至多五日。全日急 性病房住院則所有精神科診療相關醫令均可申請，每週七天 皆可申報。」，亦即「日間留院」之病患病情已相對和緩， 而無全日住院之必要，其治療以復健為主，故其屬介於「門 診」與「住院」間之醫療處置，其強度尚未達「住院」強度 。再健保給付僅能針對日間病房此單一費用申報，且一週至 多僅能進行五天，其餘日數縱使病情需要亦不得日間留院（ 此係因其屬復健性質）；反觀精神病之全日住院，則是針對 病情嚴重患者就其生命或健康之危害有急迫性之救治，且每 周7 天均可接受治療，相較之下，日間留院之性質與一般住 院完全不同。
②該函文第三、四點表示：「精神科日間留院無實體床位，並 不提供病人夜間留宿過夜，本院日間留院有六十位患者。」 、「本院日間留院並不會控管病患之健保卡，健保卡皆由病 患自行保管。」，日間留院夜間未留宿醫院過夜，相較一般 「住院」病房每位病患均有個人實體床位，晚間不得外宿之 規定，已有不符，且住院病患須將健保卡交由醫院保管；而 「日間留院」健保卡由病患自行保管，則有可能在下午4 時 離院後，因急症或意外在其他醫院以健保卡辦理住院，是以 若認日間留院係住院，造成同一病患在同一時間卻同時住二 家醫院之不合理現象，足證日間留院並非住院。 ⒊契約約定方面：
⑴兩造簽訂系爭保險契約關於「住院」均約定：「係指被保險 人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，即系爭保險契 約所承保之「住院」限於必須「入住」醫院，且「確實在醫 院接受診療」者，是以「未入住」醫院，則非屬契約承保之 「住院」事故。所謂「入住醫院」，依文義解釋與一般民眾 對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於 醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並受有一定之 身體拘束，此經臺灣高等法院等諸多法院判決解釋在案，此 與前述全民健康保險醫療辦法第13條住院之定義「晚間不得 外宿」相同，足證所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者， 而不包括僅日間留於醫院接受治療之情形。
⑵又兩造簽訂系爭保險契約均係以「日」作為計算被保險人因 住院所受損害之單位，而所謂一日，依民法第120 條立法理 由：「…所稱一日，指自午前零時起至午後12時而言，此外 之小時在所不計。後者將曆日之一日細分之，自起算期間之 時刻或自事件屆至之時刻計算期間之方法也。所稱一日，自 起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四小時間也。本 法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者 ，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月、或年定 期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時間為一日，實為 不當也。」，則系爭保險契約計算保險金基礎之1 日，解釋 上應依民法第120 條上開立法理由以24小時計算。而原告日 間留院自上午9 時至下午4 時（中午休息2 小時）離院，未 於醫院留宿過夜，每日留院均未達24小時，與系爭保險契約 所定住院係以「日」作為給付條件不符。是依系爭保險契約 之解釋，日間留院治療非屬系爭保險契約所稱之「住院」保 險事故。
⒋保險對價平衡原則方面：
被告本身並非醫療機構，對於醫療事故發生之相關數據，亦 僅得參考醫療與勞工保險主管機關之資料，故就系爭保險契 約亦係以行政院衛生署「全民健康保險醫療統計年報」之住 院統計數據作為精算之重要依據，用以推測預定危險發生之 機率，而行政為衛生署100 年12月5 日衛署統字第10014612 26號函釋將日間留院列入「門診」而非住院之統計數據中， 易言之，被告自始未向全體危險共同團體收取日間留院此一 風險相應之保費，基於保險「對價平衡」原則，本不應將日 間留院解釋為系爭保險契約之住院，而使原告獲取無法律上 原因之利益。
㈣日間留院不具保險事故「偶發性」之要件，並非商業保險所
得承保之事故，且依病歷內容，原告並無留院治療之必要性 ：
⒈就保險事故之「偶發性」而言：
臺大醫院106 年5 月31日函文第六點：「本院之日間病房為 開放式病房，開放式病房表示其病房出入並無特殊管制，病 患可自由出入。」，此即與「住院」之病患離院必須請假並 經醫師准許之要件不同，且依原告在臺大醫院之病歷，並非 每日到院接受治療，例如104 年3 月24日、5 月25日、6 月 16日、7 月10日、9 月29日、11月17日、12月8 日、12月10 日均未出席接受復健治療，但並無任何請假並經准許之紀錄 ，且該「擅自離院」亦未視同出院，足證「日間留院」是否 到院之事故，繫於被保險人主觀意思之操控，而非決定於客 觀事實，自不具保險事故「偶發性」之要件。
⒉本件日間留院並無必要性：
⑴原告反覆進行日間留院，經財團法人金融消費評議中心多次 認定其不具住院必要性，而駁回其申請，其中評議中心104 年評字第1636號評議書即表示：「案經諮詢本中心專業顧問 意見，略以…從現有的病歷資料來看，申請人當時之情緒與 精神尚稱穩定，而於其住院治療經過並無明確『第二級雙極 性情感疾患』之憂鬱或輕躁症狀之描述。」、「⒉依情感性 精神疾病之學理及疾病病程，每次發病時憂鬱期約三至六個 月，輕躁期約一個月內。但發病中間會有無任何憂鬱或輕躁 症狀之空窗期（symptom free interva -l ，可以長達數年 。在空窗期間病患與常人無異且功能也多回復原來水準，除 有持續性的社會心理壓力，或缺乏病識感服藥遵囑性差而導 致病情反覆發作者，少有需入住日間病房參加復健治療者。 綜上說明，申請人於104 年2 月間的日間住院應無必要性。 」
⑵以上開評議書可知，依情感性精神疾病之學理及疾病病程， 躁鬱症每次發病時憂鬱期約3 至6 個月，輕躁期約1 個月內 ，且發病中間會有或可長達數年之空窗期，空窗期間患者生 活能力多回復原來水準而與常人無異，少有密集、短期需再 入住日間病房參加復健治療者。然依原告之日間留院紀錄， 原告自90年間開始迄今，不斷反覆入、出醫院進行日間留院 之復健，期間每次出院均不到1 、2 個月即再次入院，此與 上開情感性精神疾病之病理與疾病病程有違，而經評議中心 認定無住院必要，故原告此次進行日間留院並無必要。 ㈤並聲明：⒈如主文第1 項所示。⒉如受不利判決，願供擔保 免為假執行之宣告。
三、本院之判斷：
原告主張其自103 年11月7 日起至104 年12月25日期間於臺 大醫院日間病房住院，被告應依系爭保險契約約定給付其住 院保險金共計111 萬3,000 元及遲延利息等語，被告雖未否 認原告前揭期間係於臺大醫院日間病房住院之事實，然就其 應否給付住院保險金予原告，則以前揭情詞置辯。經查： ㈠本件並無爭點效之適用：
按學說上所謂之爭點效，係指法院於確定判決理由中，就訴 訟標的以外當事人所主張之重要爭點，本於當事人辯論之結 果已為判斷時，除有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟 資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人就與該重要爭 點有關所提起之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得 作相反之判斷，以符民事訴訟法上之誠信原則而言（最高法 院99年度台上字第781 號判決意旨可參）。惟按除別有規定 外，確定之終局判決就經裁判之訴訟標的，有既判力；主張 抵銷之請求，其成立與否經裁判者，以主張抵銷之額為限， 有既判力，民事訴訟法第400 條第1 項、第2 項定有明文。 考諸我國立法並未將「爭點效」予以明文化，且限制既判力 之客觀範圍，將訴訟標的及抵銷之對待請求以外之攻擊或防 禦方法排除於既判力拘束之外，即不應因適用「爭點效」之 結果而生實質擴張既判力之客觀範圍。而查，原告雖以系爭 保險契約相同約定請求被告給付住院保險金，先後經臺灣高 等法院101 年度保險上易字第15號、103 年度保險上易字第 9 號判決敗訴確定（下稱前案確定判決），有被告提出前開 2 份判決在卷可稽（見訴字卷第76頁至第107 頁），且觀諸 前案確定判決所為判斷並無顯然違背法令之情形，亦同涉及 「日間住院是否屬住院」此一爭點，然原告於前案確定判決 主張之住院期間、住院保險金數額均與本件不同，顯非同一 訴訟標的，依上揭既判力之規定，本件並非前案確定判決既 判力效力所及，原告仍得起訴請求，惟倘以原告未能提出新 訴訟資料足以推翻前開判決所為之判斷，而認本件就「日間 住院是否屬住院」之爭點，法院不得再為相反之判斷，因本 件所涉爭點單一，如此適用「爭點效」之結果將直接導致原 告受敗訴判決之不利益，無異係實質擴張前開判決既判力之 客觀範圍，與既判力之規定有違，故本件應無「爭點效」之 適用，被告辯稱本件應受前案確定判決「爭點效」之拘束云 云，並無可採。
㈡原告於臺大醫院日間住院非屬系爭保險契約所稱「住院」保 險事故之發生：
⒈就系爭保險契約關於「住院」之解釋而言：
⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字，保險法第54條第2 項前段定有明文。系爭保險 契約關於「住院」乃定義為「被保險人因疾病或傷害，經醫 師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實 在醫院接受診療者」、「被保家庭成員經醫師診斷其疾病或 傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療者」，有原告提出系爭保險契約1 份在卷可參（見訴字 卷第16頁、第20頁、第29頁），可知原告若因疾病或傷害而 經醫師診斷有入住醫院治療之必要，且原告亦確實辦理住院 手續接受治療時，被告即應依約給付住院保險金，惟前開約 定同時使用「入住醫院」、「正式辦理住院手續」而為描述 ，就實際並未以醫院為住所，然亦有辦理正式住院手續之情 形是否屬「住院」，尚無從自系爭保險契約關於「住院」定 義直接得知，揆諸前開法規及判決意旨，自應探求契約當事 人之真意而為解釋適用，不得逕以「日間住院」之字面上已 包含住院，或日間住院並未實際入住醫院，即遽認日間住院 係屬或不屬系爭保險契約所稱之住院。
⑵原告因罹患第二極雙極性情感疾患而自103 年11月7 日至10 4 年12月25日於臺大醫院精神科日間病房住院，有原告提出 臺大醫院診斷證明書在卷可憑（見訴字卷第40頁至第44頁） ，是原告「日間住院」是否係屬住院，應自該日間住院之性 質而為判斷。而按96年7 月4 日修正前精神衛生法第25條明 定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜 間住院、社區復健及居家治療」，修正後精神衛生法第35條 第1 項則規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、 有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急 診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六 、居家治療。七、其他照護方式。」，可知精神醫療方式係 將「全日住院」與其他治療方式予以區別，且「日間住院」 即係「日間留院」，病患僅於醫院日間停留以接受診療，前 揭臺大醫院診斷證明書雖於精神衛生法96年7 月4 日修正後 仍使用「日間病房住院」一詞，然其所指應係修法後所稱之 「日間留院」，此觀臺大醫院106 年5 月31日函覆本院關於 原告就診情形及檢送病歷資料時，乃以「日間留院」稱之可 知（見訴字卷第473 頁至第474 頁）。而臺大醫院之日間留 院係無實體床位，並不提供病人夜間留宿過夜，且為開放式 病房，病房出入並無特殊管制，病患可自由出入，並係提供 病情相對穩定，但仍有功能損害之精神疾患者進行復健之治 療，全日住院則提供病情不穩定時之急性治療等情，此亦有 前開臺大醫院106 年5 月31日函覆可知（見訴字卷第474 頁 ），足見「日間留院」之目的乃在提供病患至醫院進行「復
健」治療，尚未達需住院進行診療之程度，故而無提供病患 實體床位及要求夜間留宿過夜之必要，是原告於前開期間至 臺大醫院「日間留院」應非住院，即非系爭保險契約所稱之 「住院」。
⑶原告固主張其確係因疾病經醫師診斷必需住院治療，且正式 辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，已符合系爭保險契 約關於「住院」之定義，而臺大醫院106 年5 月31日函文亦 表示日間留院需經醫療團隊評估等情，有該函文在卷可憑（ 見訴字卷第474 頁）。然系爭保險契約關於住院之定義包括 「入住」醫院，如前所述，倘僅自文義觀之，原告雖有辦理 住院手續並接受診療，然實際上僅係日間停留醫院而無「入 住」，是否符合系爭保險契約關於住院之定義，已非無疑， 況該日間留院之性質乃精神復健，並未達到住院治療之程度 ，實難逕予認定原告因疾病經醫師診斷必須日間留院，即已 符合系爭保險契約所稱之「住院」。又原告雖另主張系爭保 險契約並無限制住院必須以醫院為生活起居之場所，無論住 院半日、夜間及假日是否返家，均應屬「住院」云云，然精 神衛生法既係依病患之病情輕重、有無傷害危險等情形，而 有全日住院、日間留院等不同程度醫療照護之區別，可知全 日住院之病患迄至出院前均必須於醫院內進行治療，無法自 行離院返家，該住院自需以醫院作為生活起居場所為必要， 而日間留院乃容許病患每日夜間返家，病患僅係以醫院作為 其復健治療之場所，每日復健治療結束後即可自由離去，顯 然非屬住院，原告前揭解釋未審究住院之定義涉及醫療照護 之輕重程度認定，僅以字面文義而為主張，自非可採。再原 告主張兩造就住院之定義係有爭議，依保險法第54條第2 項 後段規定，應作有利於被保險人即原告之解釋云云，惟系爭 保險契約關於「住院」之定義並非不明確，兩造爭訟乃因日 間留院之性質特殊，始致生歸類上之困難，於確認日間留院 之性質及其與一般住院間之異同後，即無解釋上之疑義，應 無保險法第54條第2 項後段規定之適用餘地，況日間住院並 未經被告精算在內而向原告收取保險費（詳下述），本件未 採取對原告有利之解釋，亦無該規定乃在避免保險公司變相 限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費 利益，致影響保險市場正常發展之情形，是原告此部分主張 ，仍無可採。
⒉就保險契約之對價衡平原則而言：
⑴按保險謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因 不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之 行為，保險法第1 條第1 項定有明文。是要保人給付之保險
費與保險人所承保危險事故範圍及發生機率二者間具有對價 平衡關係。參諸行政院衛生署「全民健康保險醫療統計年報 」迄至100 年間關於住院部分並未包含「日間留院」，且係 將日間留院列入「門診」部分予以統計，而中央健康保險局 亦將日間住院認定為定時之門診治療，此有被告提出行政院 衛生署100 年12月5 日衛署統字第1001461226號函、中央健 康保險局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函各1 份在 卷可憑（見訴字卷第155 頁、第154 頁），可認兩造於85年 至89年間簽訂系爭保險契約時，被告並無具體統計資料可評 估「住院」倘包含「日間留院」時之合理保費為何，且係認 知「日間留院」係屬門診範圍而未列入保險費率之計算之內 ，是被告向原告收取之保險費既未包含「日間留院」，基於 對價衡平原則，系爭保險契約所稱住院自應不包含「日間留 院」。
⑵原告雖主張精神衛生法於96年7 月4 日修正前已將「全日住 院」與「日間住院」並列，且該等診療方式為全國醫師採用 ，被告於系爭保險契約僅概括約定住院之定義，而未針對前 開各種住院予以詳細區分，可見被告已本於其商業保險公司 之專業判斷，將「日間住院」納入保險金精算之範圍云云。 然行政院衛生署迄至100 年間仍未將「日間留院」納入「住
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