臺北高等行政法院簡易判決 九十三年度簡字第九二號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年十一月十五日
（發文日期：九十一年十一月二十七日）勞訴字第○○四六六○三號訴願決定，提起
行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告以台北市木工業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人 。原告於民國（下同）八十九年一月十八日因職業傷害致右肩旋轉肌破裂併左肩 嚴重肌腱炎，前已請領八十九年一月二十一日至八十九年八月二十五日期間二一 八日職業傷害傷病給付在案。嗣於九十年十二月十八日及九十一年一月十八日以 同一傷害繼續申請八十九年八月二十六日至九十一年一月十七日期間職業傷害傷 病給付。案經被告審查，以所附資料顯示所患為自發性症狀，稱為職業傷害已屬 勉強，前已給付二一八日傷病給付亦為寬鬆，乃於九十一年四月二十二日以保給 傷字第○九一六○三九九三三○號函核定（下稱原處分）否准所請。原告不服， 向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於九十一年七月三十日以九十一保監 審字第一八五六號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願，嗣經行 政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）一八二、○一六元之行政處分。 ㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：
原告是否因執行職務而致傷害？
㈠原告主張之理由：
⒈被告駁回申請給付書函所謂「據醫理見解：甲○○先生之龍佑醫院病歷記載應 為自發性症狀，無外傷情節，且其門診時雙肩及右膝痛，診斷為肌腱炎及關節 炎，皆非外傷當日會發生之情況，綜此其為普通疾病。」等節，均係曲解與臆 測之詞，與事實及醫院診斷證明原意不符，說明如下： ⑴原告係從事裝潢木工，屬危險粗重工作性質，受傷當日從工作梯上重力摔下 ，雙肩及膝部嚴重挫傷，導致肌腱炎與關節炎：明顯係外傷所引起結果，中 和龍佑醫院診斷證明書確實詳載：「病患確曾因兩肩摔傷及右膝受傷」，被
告逕自裁定為「自發性症狀」，實屬臆測，且轉診後和平醫院之歷次診斷證 明，包括早期診斷的外傷性冰凍肩、旋轉袖完全破裂等，被告均不採納，顯 然是選擇性採用不利申請人之診斷證明。
⑵所謂「普通疾病」一節係錯誤解釋，依「請領傷病給付說明」中請領給付要 件之規定，分普通傷害與因執行職務而致傷害二類，原告明顯係因為執行職 務而致傷害，應屬第二種情形類別，而非第一種不限原因之普通傷害，二者 應予分辨。
⑶爭議事項審定書駁回申請之理由，所持看法認定「該院門診紀錄僅記載雙肩 痛及右膝痛，並無特有外傷狀況之記錄及描述」，然中和龍佑醫院設備簡陋 無法查明傷處，為何拒絕採納台北市立和平醫院所作診斷證明？復核磁共震 檢查證實確為右肩旋轉袖破裂，應手術治療，亦屬事實，前後均有連續診斷 證明，被告斷然視而不見，有違客觀中立，且重大傷害如無精密儀器可資檢 驗，豈能只看外觀有無狀況而定，何況依「請領傷病給付說明」中請領給付 要件之規定，並無需有外傷之規定，被告顯然以規定所無之額外限制加以羈 束，於法理不合。
⒉原告自因該受傷事件起，所使用就診單均為「勞工保險職業傷病門診就診單」 ，傷病名稱為「外傷性冰凍肩」，亦認定係外傷所致，且符合職業傷害之屬項 在案，有中和龍佑醫院及市立和平醫院之勞工保險職業傷病就診單可證明。木 工裝潢係屬操勞體力換取血汗錢之散工，無任何公司組織或團體可資依靠或背 書，受傷後龍佑醫院就診十六次以上，市立和平醫院就診十三次以上，一無任 何收入，二有妻小嗷嗷待哺，三需支付手術醫療費用，四傷病在身之痛苦折磨 ，豈是根據書面片面「醫理見解」所能理解，且所謂醫理見解為何僅只採納初 診之簡陋片面判斷描述，罔顧病情根源早已存在之事實，更置核磁共震檢查診 斷右肩旋轉袖破裂事實於不顧，令人無法信服。 ⒊被告駁回申請給付書函所謂「醫理見解：其症狀時好時壞˙˙˙稱為職傷已屬 勉強，前已給付已為寬鬆，不同意再申請」一節，於法理與事實不符，第一， 依法律規定，如符合法定要件與事實應該給付即應給付，不給付即屬違法濫權 ，事件相對人即有權提起訴訟；如不符要件自當不予給付，豈有所稱「已屬勉 強」之彈性裁量。第二，醫理見解應客觀中立，純就傷者症狀分析探討，豈能 有所謂的「前已給付已為寬鬆，不同意再申請」的超越專業判斷與逾越行政裁 量的不當裁判？第三，有關被告逕自裁定被保險人傷害係屬自發性症狀一節， 市立和平醫院前已診斷推翻該見解，被告既已核准給付在案，自不宜再推翻本 身前次裁斷。
⒋爭議事項審定書駁回申請之理由與所持看法扭曲事實、虛擬臆造有違專業道德 ，說明如下：
⑴其認定原告「自八十九年八月二十五日至九十年十一月三日期間共門診十四 次，平均一個月就診不到一次」一節，完全與事實不符，所謂十四次僅係中 和龍佑醫院之就診紀錄，同時段內原告亦不斷在市立和平醫院就醫，自九十 年二月二十六日起至九十年八月二十七日期間，短短五個月內就診十三次， 加上龍佑醫院紀錄，平均一星期就診二次，所有就醫資料齊全，為何被告明
顯專挑龍佑醫院之單一紀錄，故意忽略對當事人有力證據，誤導不利於被保 險人情境，顯然欠缺客觀公正。況且保險給付應以病狀事實作認定依據，而 非以就診次數為唯一考量，相關規定亦未就醫療次數與頻率有任何具體限制 ，與人民權利有關事項，依據法理保護平等原則，被告不應就法令與規定所 無之事項創立排除門檻。
⑵審議所稱「兩肩病變屬慢性退化性病變」一節與事實不符，審定書指稱調取 病例送被告特約專科醫師審查認定情事，純屬臆測虛擬之詞，與龍佑醫院、 和平醫院之病例證明見解相左，何以書面審查結果可以凌駕現實就醫診斷證 明，況且肩傷確係因工作摔傷導致病變，其因果關係已有醫院證明足資判斷 前已確定，何以推翻二院先前見解，訛稱自發性症狀？ ⑶所稱「症狀時好時壞，故其隨時工作亦隨時有發作可能」一節，不應作為駁 回給付依據，被告忽略被保險人係從事粗重之木工裝潢行業。必須扛舉重物 負擔勞力，雇主豈能容忍工人隨時有發作可能之病狀，被告既無視於勞動市 場之競爭現實，又無體恤勞工操勞苦力所須之健壯，自然缺乏適當合理合情 之判斷。
⑷所稱「肌腱炎並非完全喪失工作能力，仍可從事輕便工作」一節，於法、理 、情不符，以法而言，原告申請給付期間確係因從事職業工作傷害導致不能 工作屬實，依規定申請要件符合即應給付，至於日後是否改行從事其他輕便 工作與本案無關，不應作為過去職業傷害事實之審議依據，被告應依法行政 為當；以理而言，如從事輕便工作可以養家糊口照顧老幼，試問何人願意優 先選擇從事粗重且具危險性工作？以情而言，勞動工作者係屬社會資源匱乏 之弱勢族群，所受國家教育機會偏低，只能以粗活換取微薄酬勞，如審定書 所稱需完全喪失工作能力，豈非需達植物人毀損程度？原告雖非完全喪失工 作能力，未來或可學習、訓練、籌資、借貸而從事其他輕便工作，但請勿抹 煞既已發生的勞工職業傷害事實，以行政偏頗態度強行排具原告人之合法申 請。綜上結論，本件申請合法、合理，被告應純就法令規定、申請要件進行 公正客觀審查，並就當事人各方面有力證明資料全盤審議，不宜片面獨斷就 當事人資料部分選擇性採用臆測為依據，甚至推翻前次給付決議之依據。 ⒌至訴願決定引據和平醫院病例所稱「必須手術修補方有可能，但病患不願手術 」一節係斷章取義，未能完整陳述前因後果，原告不能採用手術原因有三，其 一，原告患有嚴重糖尿病，傷口不易癒合，又因患有膽結石併急性膽囊炎、胃 潰瘍等病，容易產生併發症，手術風險較正常人高出許多；其二，該手術僅為 醫師之「建議」，並非惟一可能治療之手段；其三，手術具一定之風險，且不 能保證手術後傷勢痊癒及工作能力之恢復，如貿然手術情形尚有更壞之可能， 故採用自然藥物療法。
⒍綜上所述，被告未予詳查，率為駁回之處分，訴願決定機關遞予維持，認事用 法，均有違誤，損及原告之權利。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資 ，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償補或職業病補償
費˙˙˙前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「職 業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給 ，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補 償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限」勞工保險條例第三十四條及 第三十六條分別定有明文。復依行政院勞工委員會八十九年六月九日台八十九 勞保三字第○○二二七二○號函釋：「依據勞工保險條例第三十四條規定，被 保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在 治療中者，自不能工作第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱 不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者˙˙˙。 」，本案原告以其因於八十九年一月十八日不慎從工作梯上掉下致右肩旋轉肌 破裂併左肩嚴重肌腱炎，於八十九年九月二日檢件向被告申請職業傷害傷病給 付，案經被告按職業傷害給付發給自八十九年一月二十一日至八十九年八月二 十五日計二一八日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故傷勢未癒繼續申 請八十九年八月二十六日至九十一年一月十七日期間職業傷害傷病給付，經被 告審查，以原告前已因同一事故申領二一八日傷病給付已為寬鬆，乃否准其所 請。原告不服，分別提起爭議審議及訴願，亦均經駁回在案。 ⒉原告雖訴稱略以，其自八十九年八月廿五日至九十年十一月三十日期間於龍佑 醫院共門診治療十四次，另在市立和平醫院自九十年二月二十六日起至九十年 八月二十七日期間就診十三次，平均一星期就診二次˙˙˙，保險給付應以病 狀事實作認定依據，而非以就診次數為唯一考量˙˙˙，其肩傷確因工作摔傷 所致，有醫院證明足資判斷˙˙˙，以法而言，其申請給付期間確因職務傷害 導致不能工作，依規定申請要件符合即應給付云云。按前揭條例第三十六條固 規定，勞工保險被保險人因職業傷害或職業病，最長得請領二年之傷病給付， 惟依上開第三十四條第一項規定可知，被保險人請領傷病給付，尚須符合因執 行職務致傷害或職業病，以致不能工作及未能取得原有薪資及正在治療中等條 件，如被保險人嗣後已能工作或並未喪失原有薪資或已不在治療中、縱其請領 之傷病給付期限尚未達二年，亦不能繼續請領，合先敘明。另據中和龍佑醫院 九十一年二月二十三日（九一）佑院池字第○○二二三號函摘錄載略，甲○○ 右肩於其他醫院所作之核磁共振掃瞄顯示旋轉肌斷裂併左肩嚴重肌腱炎及右膝 關節炎，醫師建議宜每週回診一次，且因病患從事粗重工作，以目前情況，建 議不宜從事原來工作，病患何時症狀穩定須視治療情況而定，病患已有數月未 回診，故目前無法評估，台北市立和平醫院九十一年三月二十五日北市和醫字 第○九一六○一六八八○○號函摘錄載略，甲○○因右肩旋轉肌破裂，自九十 年二月六日至今仍在本院門診追蹤治療中，惟此病要治癒，必須手術修補方有 可能，但病患不願手術，只能用保守療法，藥物控制疼痛，根據其目前病況應 無法從事木工等較粗重之工作。至於能恢復工作能力之時間應屬無法判斷，有 可能永久都不能恢復。據上可知，原告對其所患並未配合醫師之指示為積極之 治療，又被告將原告於台北市立和平醫院就診之相關病歷資料送請專業醫師審 查認為，「甲○○兩肩病變屬慢性退化性病變，其症狀是時好時壞，故其隨時 可工作亦隨時有發作之可能，依新附之資料顯示為自發性症狀，稱為職傷已屬
勉強，前已給付二一八日已屬寬鬆，不同意申請。」，據此，被告否准原告所 請，依法並無不合。
理 由
一、本件原分案編號為本院九十二年度訴字第四○九號，依通常訴訟程序審理，惟查 本件係因原告不服行政機關所為否准一八二、○一六元傷病補償費而涉訟之事件 ，依行政訴訟法第二百二十九條第一項第二款、第二項之規定，應適用簡易程序 ，茲改為現在之分案編號，並改依簡易程序審理，合先敘明。二、本件兩造不爭：原告係勞工保險之被保險人，日投保薪資六四○元，原告因右肩 旋轉肌破裂，自八十九年一月十八日起至中和龍佑醫院門診治療，被告前曾就原 告申請計二一八日之職業傷害補償費如數發給，原告並已領取等情，並有勞工保 險給付申請書（兼給付收據）及傷病診斷書附於原處分卷可稽，自堪信為真實。三、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有 薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病 補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原 有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病 補償費‧‧‧前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「 普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每 半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者 ，增加給付六個月。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月 投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業 傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞保條例第 三十三條、第三十四條、第三十五條及第三十六條分別定有明文。是本件之爭執 ，厥在於原告是否因執行職務而致傷害？
四、經查：
㈠原告主張其係於八十九年一月十八日於裝潢時釘天花板不慎從工作梯上摔下來， 惟依原告自行提出附卷之中和龍佑醫院掣給之八十九年一月十八日門診病歷主訴 記載：「雙肩疼痛數年，Ｘ光呈ＯＡ性關節炎變化」「右膝受傷一年」等語，完 全未述及其於當日受到外傷。
㈡此外，原告亦未提出其他具體之證據，證明原告確有於執行職務時自工作梯跌下 之事實，且該跌倒對於原告發生直接、巨大之作用，導致在醫理上本不易因跌倒 而導致之右肩旋轉肌斷裂發生，原告之主張，尚無足採信。五、綜上所述，原告之主張無可採信，原處分否准原告於九十年十二月十八日及九十 一年一月十八日職業傷病補償費之申請，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願 決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，判命被 告作成給付原告一八二、○一六元之行政處分，均無理由，應予駁回。又本件事 證明確，兩造其餘陳述於判決不生影響，無庸一一論列。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 二 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
法 官 王 碧 芳
右為正本係照原本做成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造人數附繕本）且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 二 日 法院書記官 鄭 聚 恩