臺北高等行政法院判決 九十三年度簡字第四二三號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
劉金鳳
陳貞玉
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年二月十七日勞
訴字第○九一○○五四九一三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
緣原告係由新港區漁會申報加入勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）九十年三月七日工作中不慎弄傷眼睛，於九十年三月九日因「右眼視網膜剝離」入住財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院），向被告申請職災醫療給付；並於九十年五月三日以同一事故，檢具長庚醫院林口醫學中心九十年三月十六日出具之診斷證明書及同年七月三十一日出具之勞工保險傷病診斷書，主張其於九十年三月七日至同年三月三十日因傷病不能工作，乃向被告申請九十年三月十日至同年三月三十日期間職災傷病給付。案經被告審查，以九十年十一月二日九十保給字第六○八九○八○號函復原告，略以其所患並非九十年三月七日工作中受傷所致，所請職災醫療給付不予給付，另所請傷病給付依普通傷病辦理，核給新台幣（下同）一、九二五元。原告不服，訴經勞工保險監理委員會（下稱監理會）九十一年三月十八日保監審字第四四○六號審議，以被告尚在查證中為由，將原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。嗣經被告重行審查，以九十一年七月一日保給醫字第○九一六○二二六一五○號函復原告，略以其九十年三月九日住院，並非如其所稱同年月七日受傷所致，所請職災醫療給付，仍不予給付，另所請傷病給付亦按普通傷病辦理，核給一、三七五元（前被告誤繕金額為一、九二五元）。原告仍不服，向監理會申請審議，經該會以九十一年九月二十三日（）保監審字第二五二五號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回後，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告確於九十年三月七日出海作業時遭魚勾勾到眼睛，有同船證人陳素霞（原告 之妻）及同業漁民劉漢忠可證，原告受傷返港時，亦有小港安檢站安檢員劉土獻 親眼目睹，且已出具證明書送至被告處。當初原告以為傷勢並無大礙，先在昭安 診所治療，經醫師診療後，認為須前往大醫院治療，方於同年三月九日到林口長 庚醫院治療，復經他人告知可申請職災醫療給付及職災傷病給付，方向被告提出 申請。至於殘廢給付部分，並非本件起訴請求之內容。二、被告稱原告所患係三十年前遭鈍器所傷，惟當時僅傷及眼睛外部，未影響視力， 本次原告遭魚勾勾到眼球，可能造成外傷，且造成眼球直接受傷。被告調取原告 於日安內外科診所、方眼科診所及財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）
之病歷，其上記載眼部外傷感染，裂孔性視網膜剝離，足證原告所述為實。故依 勞工保險條例第五十五條第八款至第十款規定，原告所患適用該條第十款規定， 即加重原因係職業傷害或罹患職業病所致者。
三、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分（被告九十一年七月一日保給醫字第○九一 六○二二六一五○號函），並判命被告作成准許原告所請職災醫療給付及職災傷 病給付之處分。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原 有薪資，正在治療中，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病 補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得 原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業 病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」 、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給 ，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一 年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人 平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者， 其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」、「 「醫療給付分門診及住院診療。」勞工保險條例第三十三條至第三十六條及第三 十九條分別定有明文。次按「保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災 害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險醫事 服務機構申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準 用全民健康保險有關規定辦理。」勞工保險條例施行細則第六十六條第二項復有 明文。再按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定 訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本 準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被 保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條、第二條及第三條第一項（被告誤載 為第二項）定有明文。
二、有關原告所請職災醫療給付及職災傷病給付部分，經被告調取原告於該醫院就診 之病歷，送請專科醫師審查，其意見略以：依病歷記載，原告於九十年三月九日 住院之就診病歷紀錄，其右眼視力再下降有一週，與其所述三月七日眼部受傷日 期有所出入，若三月七日不慎弄傷眼睛，三月九日應有其他眼外傷之病況紀錄， 但所紀錄為三十年前刀傷之紀錄，非新傷，故應為三十年前刀傷造成玻璃體混濁 ，長期變化所引起。據此，被告以其所患係三十年前舊傷，並非工作中受傷所致 ，乃以九十年十一月二日九十保給字第六○八九○八○號函否准所請職災醫療給 付，所請傷病給付依普通疾病辦理。原告不服，訴經監理會九十一年三月十八日 保監審字第四四○六號審議，以被告尚在查證中為由，將原核定撤銷，由被告 查明後另為適法之處分。嗣經被告重行審查，以九十一年七月一日保給醫字第○ 九一六○二二六一五○號函否准所請職災醫療給付，傷病給付仍依普通疾病辦理 ，並經審議審定及訴願決定維持在案。
三、原告稱其確於出海捕魚時遭魚勾勾到眼睛，有同船證人陳素霞（原告之妻）及港
口安檢員劉士獻為證，惟原告於第一次提起審議而為上開主張時，被告為求慎重 ，曾派員訪查原告及證人，並向中央健康保險局調取原告之就醫紀錄明細表，再 調取原告於日安內外科診所、方眼科診所及慈濟醫院之病歷，連同相關資料送請 專科醫師審查，其審查意見略以：「非九十年三月七日受傷所致。①方眼科診所 ：九十年三月八日看診無外傷病史紀錄，無外傷眼睛之紀錄，只有裂孔性視網膜 剝離。②日安內外科：九十年三月七日只記錄眼部外傷感染，並無任何眼部外傷 之記載。③慈濟醫院：九十年三月八日無九十年三月七日外傷之病史，只有以前 有刀傷到右眼，所記載之病況為陳舊性之外傷病灶，非新鮮之外傷病況，有視網 膜剝離之記載。④長庚醫院：九十年三月九日主訴新發生視力模糊有一週，三十 年前有鈍器外傷，但無九十年三月七日之外傷主訴。所有外傷病灶記載為舊病灶 （已呈結疤之斑痕外），非九十年三月七日所能形成。若三月九日往前推一週， 應在三月二日，故與三月七日無關，並無九十年三月七日外傷病況之記載。」， 據此，原告所患非屬職業傷害所致，經被告否准所請職災醫療給付，其傷病給付 依普通疾病辦理，於法並無不合。原告雖再置前詞，惟其就診醫院之病歷，皆無 原告於九十年三月七日有外傷之記載，其所稱尚待斟酌。四、有關原告所請職災殘廢給付部分，經被告審查結果，以原告右眼視力為○．○一 ，無法矯正，符合殘廢給付標準表第二十項「一目視力減退至○．○二以下者」 第九等級之規定，惟其右眼視網膜剝離非職業傷害所致，乃依普通殘廢給付核付 二八○日，原告對於被告上開殘廢給付之核定，並未提起行政救濟，併予敘明。五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
理 由
一、本件訴訟係有關原告申請職災醫療給付及職災傷病給付之爭執，原告並未就申請 殘廢給付遭被告否准之處分提起訴訟（詳本院九十三年三月三日準備程序筆錄） ，合先說明。
二、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有 薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病 補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得 原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業 病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」 、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給 ，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一 年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人 平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者， 其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」、「 醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第二條．．第三十九條至第五十二條 有關．．．普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」 勞工保險條例第三十三條至第三十六條、第三十九條及第七十六條之一分別定有 明文。次按「保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付 時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險醫事服務機構申請診 療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險
有關規定辦理。」勞工保險條例施行細則第六十六條第二項亦有明文。又「本準 則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」、「被 保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「 被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。」復為勞工保險被保險人因執行 職務而致傷病審查準則第一條、第二條及第三條第一項所規定。三、本件原告係由新港區漁會申報加入勞工保險之被保險人，以其於九十年三月七日 工作中不慎弄傷眼睛，於九十年三月九日因「右眼視網膜剝離」入住長庚醫院， 向被告申請職災醫療給付；並於九十年五月三日以同一事故，檢具長庚醫院林口 醫學中心九十年三月十六日出具之診斷證明書及同年七月三十一日出具之勞工保 險傷病診斷書，主張其於九十年三月七日至同年三月三十日因傷病不能工作，乃 向被告申請九十年三月十日至同年三月三十日期間職災傷病給付。案經被告審查 ，以九十年十一月二日九十保給字第六○八九○八○號函復原告，略以其所患並 非九十年三月七日工作中受傷所致，所請職災醫療給付不予給付，另所請傷病給 付依普通傷病辦理，核給一、九二五元。原告不服，訴經監理會九十一年三月十 八日保監審字第四四○六號審議，以被告尚在查證中為由，將原核定撤銷，由 被告查明後另為適法之處分。嗣經被告重行審查，以九十一年七月一日保給醫字 第○九一六○二二六一五○號函復原告，略以其九十年三月九日住院，並非如其 所稱同年月七日受傷所致，所請職災醫療給付，仍不予給付，另所請傷病給付亦 按普通傷病辦理，核給一、三七五元（前被告誤繕金額為一、九二五元）。原告 仍不服，循序起訴謂其確於九十年三月七日出海作業時遭魚勾勾到眼睛，有同船 證人陳素霞（原告之妻）及同業漁民劉漢忠可證，原告受傷返港時，亦有小港安 檢站安檢員劉土獻親眼目睹，原告三十年前僅傷及眼睛外部，未影響視力，本次 原告遭魚勾勾到眼球，可能造成外傷，且造成眼球直接受傷云云。惟查：１、原告申請職災傷病給付所檢具之長庚醫院林口醫學中心九十年三月十六日診斷證 明書及同年七月三十一日勞工保險傷病診斷書，僅記載原告因視網膜剝離而住院 手術，並未記載原告發生之事故及傷病之經過。經被告洽詢診治原告之長庚醫院 趙安年醫師表示：「初診日期：九十年三月九日」「初診診斷：①角膜及鞏膜疤 痕（右眼）②右眼視網剝離。病患主述右眼曾於幼年時受過傷，並且於來本院初 診之前一週在補魚作業時，右眼被鈍器打到，之後就覺得有視力模糊的現象，患 者於九十年三月九日住院，於九十年三月十日手術右眼，九十年三月十六日出院 ，目前門診追蹤觀察中，患者的視網膜剝離應該與眼部外傷有關」（詳長庚醫院 九十年六月十五日長庚醫北字第二一八七號函送原告在該院之診療資料摘錄表 所載），再經被告送請專科醫師審查表示：「依病歷記載⒊⒐住院紀錄右眼視 力新（再）下降有一週，推算應⒊⒉左右，與⒊⒎有些出入，若⒊⒎不慎弄傷眼 睛，⒊⒐應有其他眼外傷之病況紀錄，但所記錄的為三十年前刀傷之紀錄，非新 傷，故此視網膜剝離雖可能為外傷，非所謂⒊⒎之外傷，而可能為三十年前刀傷 造成玻璃體混濁長期的變化所引起的」等語。嗣被告依原告申請審議理由派員訪 查原告、原告配偶陳素霞及證人劉漢忠（詳原處分卷附被告所屬台東辦事處九十 一年四月二十九日九十一保東辦字第二三九號函及九十一年四月二十六日業務訪 查訪問紀錄影本），並向中央健康保險局調取原告之就診紀錄（詳原處分卷附中
央健康保險局九十一年四月二十六日健保審字第○九一○○○六四三九號函送原 告就醫明細紀錄表），再調取原告於日安內外科診所、方眼科診所及財團法人佛 教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）之病歷資料（詳原處分卷附林漢捷醫師說明書 、日安內外科診所之病歷、方眼科診所方憲瑞醫師說明書、慈濟醫院之病情說明 書及病歷），連同相關資料送請專科醫師審查表示：「非⒊⒎受傷所致。①方 眼科診所⒊⒏看診無外傷病史紀錄，無外傷眼睛之紀錄，只有裂孔性視網膜剝 離。②日安內外科（⒊⒎）只記錄眼部外傷感染，並無任何眼部外傷之記載。 ③慈濟醫院（⒊⒏）無⒊⒎外傷之病史，只有以前有刀傷到右眼所記載之病 況，為陳舊性之外傷病灶，非新鮮之外傷病況，有視網膜剝離之記載。④長庚醫 院⒊⒐主訴新發生視力模糊有壹週，三十年前有鈍器外傷，但無⒊⒎之外傷 主訴。所有外傷病灶記載為舊病灶（已呈結疤之斑痕外）非⒊⒎所能形成。若 ⒊⒐往前推一週應在⒊⒉，故與⒊⒎無關。並無⒊⒎外傷病況之記載。」等 語。
２、兩造對於原告曾因視網膜剝離而於日安內外科診所、方眼科診所、慈濟醫院以及 長庚醫院就診之事實，並不爭執，僅就原告受傷情形是否係因執行職務而致傷害 有所爭議。按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主 張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」行政法院（現改制為最高行政 法院）三十六年判字第十六號著有判例。查本件原告雖以其確於九十年三月七日 出海捕魚時被魚勾勾到眼睛，有同船證人陳素霞（原告之妻）、同業漁民劉漢忠 及港口安檢員劉土獻作證，並且提出九十年八月二十日由陳素霞、劉土獻出具之 「目睹證明書」，以及由被告所屬台東辦事處於九十一年四月二十六日對原告、 陳素霞、劉漢忠所作之業務訪查訪問紀錄、原告與陳素霞之船員證、九十年三月 七日進出港紀錄等為佐。但查，原告與陳素霞之船員證，及九十年三月七日進出 港紀錄，僅能說明原告與陳素霞於九十年三月七日出海作業之事實；至該「目睹 證明書」係記載「茲證明漁吉號陳送興號九十年三月七日船員甲○○受傷當時同 船船員陳素霞本人親眼目睹。受傷返港時，小港安檢所值班人員劉土獻親眼目睹 」等語，而被告所屬台東辦事處於九十一年四月二十六日對原告、陳素霞、劉漢 忠所作之業務訪查訪問紀錄，略載：「（問）請問甲○○君你與陳素霞有何關係 ？你事故如何？有目擊者？（答）夫妻關係，我事故發生於九十年三月七日，當 日上午只吾夫婦二人載乘家父陳送興自有之竹筏漁吉號．．至小港外（近）海捕 魚，約十時許被海釣漁鉤所擊傷右眼，十一時三十分返港口，有安檢員劉土獻所 目睹（已退伍），除此外，尚有同業同時在附近作業之友人劉漢忠（船名莒光號 ）可為我證明．．」等語，由上開證詞，可知原告受傷當時，僅同船船員陳素霞 親眼目睹，至劉土獻、劉漢忠，因未與原告、陳素霞同船作業，對原告如何受傷 之經過，並未親眼目睹，僅係於原告受傷返港時，知悉原告已然受傷之事實而已 。至與原告同船作業之陳素霞，為原告之配偶，雖陳素霞證述「九十年三月七日 船員甲○○受傷當時同船船員陳素霞本人親眼目睹」等語，然核其證詞，與前開 被告調取之林漢捷醫師說明書、日安內外科診所之病歷、方眼科診所方憲瑞醫師 說明書、慈濟醫院之病情說明書及病歷、長庚醫院之診療資料摘錄表等資料不符 ，亦顯與醫理見解相悖（詳被告專科醫師審查意見表），自難認原告及其配偶陳
素霞所述原告受傷情形係因執行職務而致傷害之主張為真實，原告既無法提出其 確因執行職務而致傷害之證據，則被告以其九十年三月九日住院，並非如其所稱 同年月七日受傷所致，所請職災醫療給付，仍不予給付，另所請傷病給付亦按普 通傷病辦理，核給一、三七五元，要無不合。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合，均應予 維持。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告作成准許原告所請職災醫療給付及職 災傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回。
五、本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第九十八條第三項前段，判決如主文。中 華 民 國 九十三 年 四 月 九 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
法 官 曹瑞卿
右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 九 日 書記官 方偉皓