臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第二二九號
原 告 乙○○
丙○○
甲○○
丁○○
戊○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 己○○
庚○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年十一月十三日
勞訴字第○○三六二九九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
緣洪合水係由澎湖區漁會申報參加勞工保險之被保險人，因罹患肝癌，經其配偶乙○○於民國（下同）九十一年一月三十一日檢具財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）九十年八月十三日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查結果，以九十一年三月二十六日保給殘字第○九一六○二四一二一○號函復乙○○，略以被保險人洪合水之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第四十六項第三等級，原應發給八四○日殘廢給付計新台幣（下同）四六二、○○○元，惟被保險人於九十年九月三十日死亡，受益人已請領死亡給付計五八五、九○○元，兩者相較，應以領取死亡給付為優，依勞工保險條例施行細則第八十一條規定，所請殘廢給付應不予給付等語。原告乙○○不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十一年六月二十一日（）保監審字第一二九五號審議駁回。原告甲○○不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並於九十三年三月二十二日請求追加乙○○、丙○○、丁○○及戊○○等四人成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
原告等未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如左：一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告改依勞工保險條例第十九條、第五十三條、勞工保險殘廢給付標準表第四 十七項第七等級，核付原告四四○日殘廢給付計新台幣二四二、○○○元。二、陳述：
１、被保險人洪合水生前於九十年九月十四日中午十二時，以台中太平宜欣郵局第○ 六九○一九號雙掛號函件向被告申請殘廢給付，業已完成民法第九十五條所定之 意思表示，且符合勞工保險條例第十九條第一項及第五十三條規定請領時效要件
。因被保險人罹病，自八十九年六月二十三日至九十年九月六日於新光醫院住院 診療，九十年八月十三日由主治醫師審定成殘，符合勞工保險條例第五十三條規 定：「被保險人罹患普通疾病、經治療一年以上尚未痊癒、身體遺存障害、適合 殘廢給付標準表規定之項目、經特約醫院診斷為永不能復原」之請領要件。又因 被告作業疏失，誤繕投保單位為豪順鐵工有限公司，致延誤請領時日，使被保險 人權益受損，被告應負全責。
２、依新光醫院九十年八月十三日出具之殘廢診斷書所載殘廢詳況：「肝癌或肝硬化 併白蛋白降低，有黃膽或凝血病變，意識狀態正常，呼吸狀態正常，言語狀態正 常，能自行進食，大小便能自理，行動遲滯，大部分時間需臥床，沐浴更衣需人 扶助，勞動能力明顯減低，終身僅可從事輕便工作。」綜合衡量結果，符合勞工 保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級，應核付四四○日計二四二、○○○元 。且第四十六項之身體障害狀態為「終身不能從事工作者」，本案依新光醫院主 治醫師審定被保險人之身體障害狀態為言語、呼吸及意識狀態正常，能自行進食 ，大小便能自理，係指終身僅可從事輕便工作，並非終身不能從事工作。３、按勞工保險條例第五十一條第三項規定，被告雖可聘請各科醫藥專家，惟僅於組 織法中有所編制，亦僅能就診療費用審查，不包括審核殘廢給付，縱該醫師具有 法定身分，亦無法定行為之能力。亦即，勞工保險條例及勞工保險局組織條例並 無特約專科醫師之法定編制，不得執行法定事項，自無法定審查權責，其審查意 見不宜作為認定依據，有司法院釋字第五三五號解釋：「．．更應以行為法之授 權為依據．．」及內政部八十八年十月十五日台（八八）內訴字第八八○六五九 三號訴願決定可參。且新光醫院主治醫師審定被保險人殘廢狀況為近距離、當面 且親自診療，並且具名，即屬客觀、正確；反觀被告所為審定，係遠距離、未具 名、未親自診療、無法定行為能力之醫師，全憑臆測予以推定，自屬主觀，難謂 正確。監理會及被告捨終身猶能從事輕便工作之合法審定，就終身不能從事工作 之謬審，其取證有違經驗及論理法則，於法理及事實均有未合。４、關於人民之權利、義務，應以法律定之，不得以命令定之；行政行為應受法律及 一般法律原則之拘束；法規命令，無法律之授權而剝奪或限制人民之自由權利者 ，無效，分別為中央法規標準法第五條、第六條、行政程序法第四條及第一百五 十八條所明定。勞工保險條例施行細則係行政院勞工委員會為便宜行事所發布， 性質係屬行政命令，並非法律。被告豈可以非法律位階之細則，剝奪限制被保險 人請領殘廢給付之權利？是無法律或法律授權，行政機關不能合法作成行政行為 ，方與法律保留原則相符。被告不以母法勞工保險條例第十九條及第五十三條之 規定核付所請，逕以子法且非法律位階之細則予以否准，非但牴觸母法，且增加 法律所無之限制，限制人民權利之行使，於法理自屬有悖，所為處分即屬非法無 效。
５、換言之，依行政程序法第九條及第三十六條規定，應對當事人有利及不利之情形 一律注意。被保險人於九十年八月十三日經審定成殘，依醫理及一般見解，其病 情應趨於穩定始為出院，嗣因病況加劇，復於同年九月間再行住院，終至不治， 於同年月三十日逝世。被保險人於九十年八月十三日經新光醫院審定成殘後出院 ，至同年九月六日再次入院，將近一個月期間，其病情應屬穩定。且據主治醫師
審定後，於勞工保險殘廢診斷書殘廢詳況欄「工作能力」處勾選被保險人終身僅 可從事輕便工作，而非被告所稱終身無法從事任何工作。且由該院主治醫師具名 ，自八十九年六月二十三日起至九十年八月十三日止親自診療，其專業判斷能力 豈可置疑。至於被告聘用所謂特約醫師，一則無法定行為能力，二則未親自診療 被保險人，三則未敢具名、不負責任，其審定能力豈能與前者併提？其所為審定 有不依事實之違法。況被告未積極證明被保險人於認定殘廢後無法從事任何工作 ，且未說明何以不採上開診斷書記載「終身僅可從事輕便工作」之專業意見，逕 以臆測之詞憑斷，難令原告等信服。故被保險人之勞動力雖較一般低下，惟仍能 從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級，應核付四四 日之殘廢給付計二四二、○○○元。
６、按保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第 五十四條第二項定有明文。次按為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例； 年滿十五歲以上，六十歲以下之無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員， 應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人， 勞工保險條例第一條前段、第六條第一項第八款復有明文，足見勞工保險為一強 制性保險，故年滿十五歲以上，六十歲以下從事勞動之勞工，均為該條例所保護 之對象。又依勞工保險條例第一條後段規定：「本條例未規定者，適用其他有關 法律。」，被保險人罹患肝癌，其病情詳況已詳載於主治醫師之審定報告，倘有 疑義時，依上開保險法規定，應作有利於被保險人之解釋，始為合理合法。故被 保險人所患係屬胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，符合 勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級。７、按繳交保險費即有權受領保險給付，此乃基本之保險法理，倘有違反，即屬違法 違憲。亦即，倘保險人（即被告）已承擔一定之危險，而被保險人已依規定繳納 保險費，一旦發生保險事故，保險人自有支付約定之保險金予被保險人或受益人 之義務；反之，倘保險人實際上已承擔一定危險且收取保險費，於保險事故發生 時卻不支付保險金，不但有違保險原理、保險法及勞工保險條例規定，亦造成保 險人不當得利之結果，違反誠信及平等原則，故被告對合法有效之勞工保險契約 所為之單方面設限，顯有違誤。另有利人民原則，向為行政法學之重要原則，依 憲法第一百五十三條第一項規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產 技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」、勞工保 險條例第一條規定，該條例制定目的乃在保障勞工生活，且勞工在經濟、知識上 為一弱勢族群，該條例目的在於有利勞工。惟被告非但未落實保護勞工之政策， 處處以不利於勞工之思維及作法，羅織不符法律之歪理，否准原告等所請，不僅 與政府制定該條例照顧勞工之福利政策相違，且其收受保險費一、二十年在先， 於核給殘廢給付時，再事後墊高給付門檻，增加請領難度，有違保險契約當事人 應基於誠信平等對待給付之衡平原則。
８、被告貴為公務機關，應積極善盡教示勞工之義務，導勞工於守法之途，消極面應 知法、遵法，惟其違反勞工保險條例第一條、第十九條及第五十三條規定在先， 復違反保險法第五十四條規定，又違反行政程序法第四條、第九條、第三十六條 及第一百五十八條規定，尤逆憲法第一百五十三條規定，且其作業疏失，誤繕投
保單位，致延誤請領時日，有違民法第一百八十四條及國家賠償法第二條規定之 嫌。故被告應核准原告等所請，以符勞工保險條例保障勞工生活，促進社會安全 之立法宗旨。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。二、陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本 條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療 終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或 特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及 給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所 患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規 定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦 理。」、「被保險人領取殘廢給付後，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終 止。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資給予喪葬津貼五個月。遺有配 偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給予遺屬津 貼．．。」、「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申 請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」勞工保險條例第十 九條第一項、第五十三條、第五十七條、第六十三條及其施行細則第八十一條分 別定有明文。
２、按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二規定，胸腹部臟器障 害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能 力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神 、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。其中「胸腹部臟器障害」系列 第四十六障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者 。」為第三殘廢等級，給付標準八四○日；「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終 身祇能從事輕便工作者。」為第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四○ 日。另勞工保險性質上係一種社會保險，勞工保險殘廢給付具有一身專屬性，原 則上不能納入遺產範圍，惟參照勞工保險條例第二十一條：「被保險人死亡前請 領殘廢給付或老年給付，經保險人審定應給付者，其給付得由被保險人之當序受 領遺屬津貼人承領。」、同條例施行細則第八十一條規定，原告甲○○為被保險 人洪合水之女，仍得就所請殘廢給付爭執，而其中有關「當序受領遺屬津貼人」 ，係指依勞工保險條例第六十五條規定之受領遺屬津貼順序，第一順位為配偶及 子女，故本件除原告外，其他第一順位受領遺屬津貼之配偶或其他子女，應一併 追加成為本件原告，方屬適法。
３、本件澎湖區漁會被保險人洪合水因罹患肝癌，於九十年八月十三日審定成殘，向 被告申請普通疾病殘廢給付。依其檢送之新光醫院九十年八月十三日出具之勞工 保險殘廢診斷書，記載略以病人因肝癌接受動脈化學栓塞及放射治療，經電腦斷 層掃瞄檢查，證實局部復發；意識、呼吸及言語狀態正常，自行進食，大小便可 自理，行動遲滯，大部分時間需臥床，沐浴更衣需人扶助，終身僅可從事輕便工
作。案經被告向該院調閱洪合水就醫之相關病歷影本及檢查報告等資料，送請特 約專科醫師審查意見，略以遺存永久性機能障害致終身不能從事工作者，綜合其 殘廢程度符合第四十六項第三等級。被告乃於九十一年三月二十六日以保給殘字 第○九一六○二四一二一○號函復其受益人乙○○，略以被保險人洪合水所患之 殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第四十六項第三等級，且其審定成殘後無 法工作，原應發給八四○日殘廢給付，然其已於九十年九月三十日死亡，依勞工 保險條例施行細則第八十一條規定，僅得就死亡給付或殘廢給付擇一請領，兩者 相較，應以領取死亡給付為優，所請殘廢給付不予給付，並經審議審定及訴願決 定維持在案。
４、原告稱依上開診斷書之記載，被保險人洪合水尚可從事輕便工作云云，惟經被告 再向該醫院函詢，據該醫院九十二年四月二十三日（九十二）新醫醫字第三九四 號函復略以：「洪合水於九十年八月八日住院時已極端虛弱，有腹水及白蛋白低 下現象。其意識狀態清楚，但因腫瘤壓迫右肺，呼吸功能不良，．．因身體虛弱 行動需人扶持，食欲不佳，當時病況已不具工作能力。」，被告為求慎重，再請 特約醫師詳細表示意見略以：「依常理判斷及醫理判斷，一患者腹部可摸到十公 分以上腫瘤，血色素八．三（正常十三以上），白蛋白二．九（正常三．六）， 應無法工作，若說可從事輕便工作，也須看『輕便』之定義。」，而被保險人洪 合水係在漁會加保，依一般社會通念，漁民之工作無論漁撈或販賣漁獲均須付出 大量勞力，參照被保險人洪合水殘廢診斷書之殘廢詳況欄上分別勾選「大部分時 間需要臥床」及「終身僅可從事輕便工作」，其記載內容已有矛盾，洪合水申請 時之狀況已無工作能力，故原告所稱尚待斟酌。從而，洪合水已於九十年九月三 十日因同一疾病死亡，被告依上開規定，核定其受益人僅得就死亡給付或殘廢給 付擇一請領，兩者相較，應以領取死亡給付為優，所請殘廢給付不予給付，於法 並無不合。
５、勞工保險條例明文規定保險人或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關 之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，且保險人 得另行指定醫院或醫師複檢，故案件之審查核定權仍在被告。本件被告於審核時 ，除以申請人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向被保險人就診治療並 出具殘廢診斷書之新光醫院調閱其相關病歷及檢查報告等資料，送請其特約專科 醫師審查，乃屬鑑定之性質，於法並非無據。
理 由
一、本件原告等經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條 準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論 而為判決。
二、按訴願人以外之利害關係人，認為訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得 向高等行政法院提起撤銷訴訟，行政訴訟法第四條第三項定有明文。本件原告乙 ○○、丙○○、丁○○、戊○○等四人，前雖未就系爭勞保殘廢給付提起訴願， 惟彼等既與原告甲○○同為被保險人洪合水之共同繼承人，依法對系爭勞保殘廢 給付，為利害關係人，於另一繼承人甲○○提起訴願後，不服訴願決定，自得提 起行政訴訟。又本件訴訟標的對於原告等必須合一確定，原告乙○○、丙○○、
丁○○、戊○○於另一原告甲○○之起訴狀送達後追加起訴，依法應予准許。三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本 條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療 終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或 特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及 給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其 所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表 規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定 辦理。」、「被保險人領取殘廢給付後，不能繼續從事工作者，其保險效力即行 終止。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼五個月。遺 有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給與遺 屬津貼；．．」勞工保險條例第十九條第一項、第五十三條、第五十七條及第六 十三條前段分別定有明文。又同條例施行細則第八十一條規定：「被保險人身體 殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人 得擇領死亡給付或殘廢給付。」係對被保險人之受益人為放寬條件之有利規定， 並非增加母法所無之限制，亦未牴觸母法之規定，自得予以適用。四、次按，勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二規定，胸腹部臟 器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞 動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照 精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。其中「胸腹部臟器障害」 系列第四十六障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工 作者。」為第三殘廢等級，給付標準八四○日；「胸腹部臟器機能遺存顯著障害 ，終身祇能從事輕便工作者。」為第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四 四○日。
五、查洪合水係由澎湖區漁會申報參加勞工保險之被保險人，因罹患肝癌，經其配偶 乙○○於九十一年一月三十一日檢具新光醫院九十年八月十三日開具之勞工保險 殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查結果，以九十一年三 月二十六日保給殘字第○九一六○二四一二一○號函復乙○○，略以被保險人洪 合水之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第四十六項第三等級，原應發給八 四○日殘廢給付計四六二、○○○元，惟被保險人於九十年九月三十日死亡，受 益人已請領死亡給付計五八五、九○○元，兩者相較，應以領取死亡給付為優， 依勞工保險條例施行細則第八十一條規定，所請殘廢給付應不予給付之事實，有 勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、勞保本人死亡給付資料查詢單、勞 保家屬死亡給付資料查詢單，及處分書等附於原處分卷及本院卷可稽，自堪信為 真實。
六、原告主張本案依新光醫院審定被保險人之身體障害狀態為終身僅可從事輕便工作 ，並非終身不能從事工作，而勞工保險條例及勞工保險局組織條例並無特約專科 醫師之法定編制，自無法定審查權責，其審查意見不宜作為認定依據，有司法院 釋字第五三五號解釋及內政部訴願決定可參，監理會及被告捨終身猶能從事輕便 工作之合法審定，其取證有違經驗及論理法則暨行政程序法第九條及第三十六條
之規定，另被告以非法律位階之細則，剝奪限制被保險人請領殘廢給付之權利， 非但牴觸母法，且增加法律所無之限制，限制人民權利之行使，有違中央法規標 準法第五條、第六條、行政程序法第四條及第一百五十八條規定，又被保險人罹 患肝癌，其病情詳況已詳載於主治醫師之審定報告，倘有疑義時，依保險法第五 十四條第二項規定，應作有利於被保險人之解釋，始符勞工保險條例第一條、憲 法第一百五十三條規定意旨，被告收受保險費一、二十年在先，於核給殘廢給付 時，再增加請領難度，有違保險契約當事人應基於誠信平等對待給付之衡平原則 （詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、被保險人洪合水因罹患肝癌，於九十年八月十三日審定成殘，申請普通疾病殘廢 給付。據新光醫院於九十年八月十三日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘 廢診斷書略載，病人因肝癌接受動脈化學栓塞治療及放射治療，經電腦斷層掃描 檢查，證實局部復發，意識、呼吸及言語狀態正常，自行進食，大小便可自理， 行動遲滯，大部分時間需要臥床，沐浴更衣需人扶助，終身僅可從事輕便工作等 語，此有該診斷書影本附原處分卷可稽。案經被告向新光醫院調閱洪合水就醫之 相關病歷影本及檢查報告等資料，送請被告特約專科醫師審查意見略以：「遺存 永久性機能障害致終身不能從事工作，綜合其殘廢程度符合第四十六項第三等級 。」等語，亦有該審查意見表附卷可稽。又原告不服被告處分，申請審議時，亦 據監理會將上開資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「據新光吳火獅醫院九 十年八月十三日審定成殘開具之殘廢診斷書及該院部分病歷，本件洪合水先生罹 患肝癌經治療後復發申請殘廢給付。依病歷，洪君之肝癌已有肺及骨骼轉移，且 殘廢詳況欄中勾選大部分時間需要臥床，沐浴更衣需人扶助，顯示審定成殘時應 無工作能力，勞保局核定第四十六項第三等級給付，應無不當。」等語，復有該 審查意見表附卷可按。則本件被保險人經被告專科醫師以及監理會特約醫師前後 二次審查結果，均認定被保險人審定成殘時，已終身不能從事工作，其殘廢程度 符合勞工保險殘廢給付標準表第四十六障害項目第三殘廢等級，原應發給八四○ 日殘廢給付四六二、○○○元，惟被保險人於九十年九月三十日死亡，受益人已 請領死亡給付五八五、九○○元，兩者相較，應以領取死亡給付為優，依勞工保 險條例施行細則第八十一條規定，所請殘廢給付應不予給付，於法洵屬有據。２、原告甲○○於九十二年一月十四日向本院提起行政訴訟後，被告為求審慎，再次 向新光醫院函詢洪合水之醫療情形，經新光醫院以九十二年四月二十三日（九十 二）新醫醫字第三九四號函復略以：「洪合水先生於九十年八月八日住院時已極 端虛弱，有腹水及白蛋白低下現象。其意識狀態清楚，但因腫瘤壓迫右肺，呼吸 功能不良，曾因此接受放射治療。因身體虛弱行動需人扶持，食欲不佳，當時病 況已不具工作能力。．．．」等語，有該函所附洪合水主治醫師回函及病歷資料 影本可參。復經被告再請特約醫師詳細表示意見略以：「依常理判斷及醫理判斷 ，一患者腹部可摸到一十公分以上腫瘤，血色素八．三（正常十三以上），白蛋 白二．九（正常三．六以上），應無法工作，若說可從事輕便工作，也須看『輕 便』之定義」等語，亦有該審查意見表在卷為憑。由上開資料，益證原告已不具 工作能力。況查，被保險人洪合水係在漁會加保，依一般社會通念，漁民之工作 無論漁撈或販賣漁獲均須付出大量勞力，參諸新光醫院九十年八月十三日出具之
勞工保險殘廢診斷書中，被保險人洪合水之殘廢詳況欄，係分別勾選「大部分時 間需要臥床」及「終身僅可從事輕便工作」，該等記載內容已屬相互矛盾，足認 洪合水於申請殘廢給付時之狀況，確實不具工作能力，因之，洪合水既於九十年 九月三十日因同一疾病死亡，被告核定其受益人僅得就死亡給付或殘廢給付擇一 請領，兩者相較，應以領取死亡給付為優，所請殘廢給付不予給付，其認事用法 即無不合。
３、按勞工保險制度中之殘廢給付，原是為了保護勞工保險被保險人殘廢後喪失工作 能力之生計所為之給付，如果得領取殘廢給付之被保險人在未領得殘廢給付之前 已死亡，則該筆給付即喪失原有之給付目的，原不應再為給付，而應改依死亡給 付之規定處理被保險人身故後所遺留之問題。但如此處理之結果，特別是在預計 可以領得之「殘廢給付」高於目前可領之「死亡給付」（包含「遺屬津貼」及「 喪葬津貼」），對已提出申請殘廢給付之被保險人家屬而言，自然感到難以釋懷 ，所以立法上特別給予被保險人之受益人一個選擇權，讓其有機會在「殘廢給付 」與「死亡給付」中，選擇領取金額比較高之給付項目。是以，勞工保險條例施 行細則第八十一條：「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標 準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」之規定，係 對被保險人之受益人為放寬條件之有利規定，並未牴觸母法規定，亦非增加法律 所無之限制或限制人民權利之行使，即無原告所指違反中央法規標準法第五條、 第六條、行政程序法第四條及第一百五十八條規定情事。４、原告主張被告以非法定編制，亦無法定審查權責之特約醫師之審查意見作為認定 依據，有違司法院釋字第五三五號解釋及內政部訴願決定意旨云云。惟按「本局 得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」勞工保險局組織條例第十一條第二 項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險 爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險 人與保險有關之文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行 指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第二十八條及第五十六條所規定；又按 「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得 向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助 產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、 檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有 執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第六十一條亦有明文。 可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另 行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病 歷等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請 其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之 審核，要屬被告之法定職權，自無原告所訴違反司法院釋字第五三五號解釋意旨 可言。至內政部八十八年十月十五日台（八八）內訴字第八八○六五九三號訴願 決定之內容，並未見原告提出，且該訴願決定並非法律或判例，自不能拘束本院 依法所為之判斷。
５、按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利
事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第三十六條 及第四十一條第一項分別定有明文。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其 提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據 之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師， 於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。 是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之 意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告等所提殘廢診斷書，並調取被 保險人洪合水於新光醫院就醫之相關病歷及檢查報告等資料，且參酌特約專科醫 師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，原告等稱被告概以特約專科醫師審查 意見駁回其申請云云，不無誤會，核本件亦無原告等所指被告之取證有違經驗及 論理法則暨行政程序法第九條及第三十六條規定情事。又被保險人洪合水於申請 殘廢給付時確無工作能力之相關事證，如前所述，並無疑義，自無原告所稱應依 保險法第五十四條第二項規定作有利於被保險人之解釋，或原處分違反勞工保險 條例第一條、憲法第一百五十三條規定可言。
６、按勞工保險係社會保險，保險人（即被告）僅依據投保單位所送被保險人加保申 報表作書面審核而受理其加保，於保險事故發生後，保險人仍得依勞工保險條例 第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定加以事後調查，也就 是說，被保險人於參加勞工保險時，依約本應繳納保險費，而於保險事故發生後 ，經保險人依法審查之結果，如不符請領之規定時，保險人並不負核付保險給付 之義務，此與原告所稱保險契約當事人誠信平等對待給付之衡平原則無涉。七、綜上所述，被告以被保險人洪合水經審定成殘後，已終身不能從事工作，且於申 請殘廢給付後死亡，乃核定原告等僅得就殘廢給付或死亡給付擇一請領之處分， 徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執 前詞聲明撤銷，及訴請被告改依勞工保險條例第十九條、第五十三條、勞工保險 殘廢給付標準表第四十七項第七等級，核付原告四四○日殘廢給付二四二、○○ ○元，均為無理由，應予駁回。
八、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條、第二百十八條，民事訴訟法第八十五條第一項前段、第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 二十九 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 許瑞助 法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 二十九 日
書記官 方偉皓
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