臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第一九九○號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年三月十二日勞
訴字第０九一００六七一五八號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告前以因膽囊癌併肝侵犯成殘，於九十年十一月十四日檢據申請殘 廢給付，經被告審查，以其所患僅治療二個月餘，症狀尚未固定，於九十年十一 月二十日以九十保給殘字第六０六九八三二號函核定否准所請殘廢給付。嗣原告 後以同一事故於九十一年四月二十二日審定成殘，於九十一年五八日申請殘廢給 付。案經被告審查，以其已於九十年十一月三十日退職退保，並領取十七個月老 年給付，所請殘廢給付係保險效力終止後之事故，與勞工保險條例第十九條第一 項規定不符，乃於九十一年五月二十日以保給殘字第０九一六０二四二三六０號 函核定仍否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該 會審定駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、 審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應核給原告殘廢給付新台幣(下同)五十八萬八千一百三十三元。 ㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告前揭病症是否於退保前即符合請領殘廢給付之要件？ ㈠原告主張之理由：
⒈民國九十年間，原告因膽囊癌併肝臟侵犯，經財團法人長庚紀念醫院林口醫 學中心 (下稱林口長庚醫院)詳細檢查確定後，於九十年九月二十六日，進 行膽囊切除、部分肝臟切除及淋巴清除之手術，斯時原告即因膽囊切除、部 分肝臟切除而成為殘廢狀態，而相關之癌症治療即已終止。是故，雖斯時長 庚醫院醫師於勞工保險殘廢診斷書上記載，原告出院後須門診固定追蹤，然 其並非表示原告已經切除之膽囊及部分肝臟，經日後門診之固定追蹤，仍有 康復之可能。俟原告向被告機關提出殘廢給付之申請，詎料，被告機關竟以 「原告所患障害症狀尚未固定，不符前揭請領規定」等為由，駁回原告之申 請。
⒉復查，原告於九十年十一月二十三日接受被告機關前開處分書後，便立即於 同日向被告機關殘廢給付科之承辦人員以電話提出異議，嗣後亦於同年十一
月二十六日下午四時左右，再向被告機關殘廢給付科之承辦人員以電話提出 異議，此後數日內，原告更多次以電話向被告機關提出異議，然時承辦人員 均以「不要緊，你現在治療才二個多月，症狀還沒有固定，再過三、四個月 後再提出申請就可以，退保沒有關係，一年內可以請領，請放心好了」等語 告知原告。是故，嗣後原告方於九十年十一月三十日辨理退職退保，領取十 七個月之老年給付，並於九十一年四月二十二日，以前開切除膽囊及部分肝 臟之同一理由，向被告機關提出殘廢給付之申請。詎料，斯時被告機關卻以 「原告所請殘廢給付係保險效力終止後之事故，與勞工保險第十九條第一項 規定不符」為由，而以九十一年五月二十日保給殘字第０九一六０二四二三 六０號函文，駁回原告之申請。
⒊又觀諸九十一年四月二十二日原告提出之勞工保險殘廢診斷書，前開診斷書 上即明確記載原告於九十年九月二十六日進行膽囊切除、部分肝臟切除及淋 巴清除之手術，而斯時原告即因膽囊切除、部分肝臟切除而成為殘廢狀態， 是故，嗣後長庚醫院方於九十年十一月二日，審定原告之殘廢狀態，並表示 已確定治療中止、症狀固定。由此顯見，被告機關先前認為「原告所患障害 症狀尚未固定，不符前揭請領規定」，並以九十保給錢字第六０六九八三二 號處分，駁回原告之申請，即顯有違法不當。
⒋原告係於保險效力開始後，停止前，發生殘廢之情事，雖依前開勞工保險條 例之規定，嗣後原告得擇一請領殘廢給付或老年給付：然原告係於被告所屬 職員告知「退保沒有關係，一年內可以請領，請放心好了」後，才於九十年 十一月二一十日辦理退職退保，並領取十七個月之老年給付。復觀諸原告於 九十年十一月二日確定成殘廢時，即已積極辦理請領殘廢給付之手續，顯見 原告並無嗣後僅領取老年給付，而拋棄依法本可以申請之殘廢給付之意。 ㈡被告主張之理由：
⒈原告所稱切除膽囊部分，因勞工保險殘廢給付標準表中，並無膽囊切除之給 付項目，且膽囊雖為胸腹部臟器之一，但其切除在醫學臨床上通常不認為會 造成胸腹部之機能障害。而肝臟部分切除，如切除面積不大，肝臟本體尚有 再生之可能，所以勞工保險殘廢給付標準表僅對肝臟移植，增列有給付項目 ，對部分切除則不設給付項目。
⒉一般醫學臨床上一基本化學治療或放射線治療之療程，約需二至三個月，而 原告於九十年九月二十六日做切除手術，至同年十一月二日出具殘廢診斷書 時，僅一個月餘，尚在門診追蹤治療中，故被告認定其症狀未固定，並無違 反醫學臨床上之經驗法則，是所為之處分自無違法或不當。 ⒊又勞工保險主管機關行政院勞工委員會於八十七年三月三十一日台八十七勞 保三字第０一二七八九函，對凡領取老年給付再受僱於勞工保險投保單位之 勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險。查本件原告所患癌症為普通 疾病，其領取老年給付後亦未再參加該項保險，自亦無適用該函示之問題。 ⒋原告所送於九十年十一月二日由財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心出具之 殘廢診斷書所載之情形，並不符合症狀固定之條件。其經繼續治療至九十一 年四月二十二日始經治療醫院診斷成殘，惟因其已於九十年十一月三十日退
職退保，並請領十七個月之老年給付在案，其保險效力自應終止，故其審定 成殘之殘廢事故自屬保險效力終止後之保險事故，依法自不得再予給付。 理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本 條例規定，請領保險給付。」「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有 請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」「被保險 人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第十九條第一項 、第二十一條之一及第五十八條第二項分別定有明文。又「依本條例第五十三條 及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永 久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」亦為勞工保險 條例施行細則第七十八條第一項所明定。
二、本件原告以其因膽囊癌合併肝轉移成殘，前於九十年十一月十四日檢據申請殘廢 給付，經被告審查，以其所患僅治療二個月餘，症狀尚未固定，於九十年十一月 二十日以九十保給殘字第六０六九八三二號函核定否准所請殘廢給付在案。嗣原 告於九十年十一月三十日辦理退職退保，並領取十七個月老年給付後，再以同一 事故並檢附林口長庚醫院於九十一年四月二十二日出具同日審定成殘之勞工保險 殘廢診斷書，於九十一年五月九日向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以其已 於九十年十一月三十日退職退保，並領取十七個月老年給付，所請殘廢給付係保 險效力終止後之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃於九十一年 五月二十日以保給殘字第０九一六０二四二三六０號函核定仍否准所請殘廢給付 之事實，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書及被告前開函附卷可稽， 並為兩造所不爭，堪信為真實。
三、原告不服循序提起行政訴訟，主張：其本次申請時所附林口長庚醫院於九十一年 四月二十二日出具之殘廢診斷書上已明載其於九十年九月二十六日進行膽囊切除 、部分肝臟切除及淋巴清除之手術，斯時原告即因膽囊切除、部分肝臟切除而成 為殘廢狀態，該醫院並於九十年十一月二日出具同日審定成殘之殘廢診斷書，原 告前於九十年十一月十四日申請殘廢給付時，被告以所患僅治療二個月餘，症狀 尚未固定，核定否准所請殘廢給付，顯有違法不當，故原告雖因被告所屬職員誤 導，於九十年十一月二十一日辦理退職退保後，於九十一年五月九日持前開殘廢 診斷書申請殘廢給付，惟依前所述，原告係於退保前即審定成殘，核屬保險效力 停止前發生之事故，自仍得請領殘廢給付等語。四、經查：
㈠按勞工保險條例第五十三條規定：被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治 療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自 設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢 等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人 領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體 遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷 為永不能復原者，得比照前項規定辦理。又按，胸腹部臟器障害等級之審定， 除喪失脾臟、一側腎臟或胰臟全切除外，須視被保險人之胸腹部臟器機能有無
遺存障害，並綜合衡量其症狀，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社 會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原 則，綜合審定其等級，此觀諸勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器系列」第 四十四項至第五十二項、同系列附註二及補充增列勞工保險殘廢給付標準第四 項規定甚明。
㈡查原告因膽囊癌合併肝轉移，於九十年九月二十六日進行手術切除膽囊、部分 肝臟及淋巴清除，均非屬前揭殘廢給付標準表所定之給付項目。復參諸一般癌 症之醫學臨床治療，除施以手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化 學治療之療程大約二至三個月，而放射線治療之基本療程約需二個月，是癌症 患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，尚須經全部之治療 療程結束，其病灶穩定並獲得有效控制或緩解，且經醫師診斷身體具有永久殘 廢或永不能復原之障害，始可認定為勞工保險條例第五十三條規定之殘廢。是 原告前於九十年十一月十四日申請殘廢時，被告以其於九十年九月二十六日做 切除手術，迄林口長庚醫院於同年十一月二日出具殘廢診斷書時，僅治療二月 餘，尚在門診追蹤治療中，症狀尚未固定，無從判斷其胸腹部機能是否遺存永 久障害及其程度，核與前揭勞工保險條例第五十三條規定不符，而否准其所請 殘廢給付，洵無不合。嗣原告於九十一年五月九日提出本件申請時，依其檢附 林口長庚醫院出具之殘廢診斷證明書係記載其於九十一年四月二十二日診斷成 殘，惟原告早於九十年十一月三十日辦理退職退保，並領取十七個月老年給付 在案，亦為原告所不爭，故被告以原告經審定殘廢當時業已退保，係屬保險效 力終止後發生之事故，核與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，而否准其 所請殘廢給付之處分，揆諸首揭規定，並無不合。原告執其因膽囊癌合併肝轉 移於九十年九月二十六日進行手術，斯時即因膽囊切除、部分肝臟而成為殘廢 狀態，即屬退保前發生之事故，仍得請領殘廢給付云云，顯有誤解法令，核無 足取。
五、從而，原處分於法並無違誤，審議、訴願決定遞予維持，俱無不合，原告仍執前 詞訴請撤銷原處分及審議、訴願決定，並請求被告核給殘廢給付五十八萬八千一 百三十三元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 二十一 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟
法 官 蕭惠芳
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 二十一 日
書記官 李淑貞