臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第一一八四號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年十二月十三日
（發文日期：九十二年一月十五日）勞訴字第○九一○○四六六一五號訴願決定，提
起行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告以萬士成工程有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。 原告以於民國（下同）八十八年十一月二十一日工作中致右肩受傷，已向被告申 領同年十一月二十四日至八十九年十月十九日計三三一日之職業傷病補償費在案 。嗣原告以同傷未癒乃於九十年六月二十九日，向被告申請八十九年十月二十日 至九十年六月二十九日期間職業傷病補償費，經被告於九十年九月十日以九十保 給字第六○六七○○六號書函，以所請期間非不能從事工作，與勞工保險條例第 三十四條規定不符，乃核定否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審 議而經該會以九十年十二月二十六日九十保監審字第三五五○號審定書予以駁回 。嗣原告再於九十一年一月二日檢據向被告申請八十九年十月二十日至九十年九 月二十四日期間職業傷病補償費，案經被告重予審查，仍以所請期間非不能從事 工作，與勞工保險條例第三十四條規定不符，乃以九十一年四月十六日保給傷字 第○九一六○二七九八六○號函（下稱原處分）否准所請。原告不服，復向勞工 保險監理委員會申請審議，亦經該會以九十一年七月十二日九十一保監審字第一 五四二號審定書（下稱爭議審定）審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願 ，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）二十三萬一千元之行政處分，並自八十九 年十月二十日起至給付日止，按週年利率百分之五計算之利息。 ㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：
原告是否自八十九年十月二十日以後仍不能工作？ ㈠原告主張之理由：
⒈原告於八十八年十一月二十一日因職業傷害致右肱脫臼性骨折，前後住院治療 十四天，右手始終疼痛無力，抬舉困難，無法工作至今依舊。原告依勞工保險
條例第三十四條請領保險給付，八十八年十一月二十四日至八十九年十月十九 日被告已依法給付，惟請領八十九年十月二十日至九十年九月二十四日之保險 給付二十三萬一千元，遭被告否准，經提起審議、訴願均遭同樣理由駁回，理 由係依行政程序法第四十一條行政機關得選定適當之人為鑑定。經被告專科醫 師審查以，據醫理見解˙˙˙當時並未接受手術內固定，固較難用來研判˙˙ ˙二、依常理而言，骨折癒合後，復健半年應可恢復工作˙˙˙。認定原告有 工作能力。否定原勞工保險傷病診斷書作為不予給付的理由。原告認為此種鑑 定為非法，鑑定的工作應以文件、病歷、診斷書等文件去鑑定真偽，被告專科 醫師非原告看診醫師更未見過原告，怎可以書面的鑑定，而做出不實的檢定報 告，而又能被認定合法，實在難以想像。那要醫院醫師出具診斷書何用？被告 不應以據醫理見解、依常理而言這種空洞模稜兩可的詞語，作為不予給付的理 由。況且原告係依法完成申請手續，被告怎可以非法鑑定為名不予給付，原告 認為有違行政程序法第四條行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。第五條 行政行為之內容應明確。第六條行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。 ⒉勞工保險監理委員會於首次駁回審議案內，並於結尾詳述，惟原告確實不能從 事工作，可逕洽教學醫院或公立醫院審查診斷，並開具不能從事工作期及評估 何時可恢復工作之診斷書送被告重新查核，併予指明。原告即依該會之要求， 赴國軍桃園總醫院，取得有不能從事工作及評估何時可恢復工作之診斷書後， 再送被告重新查核，再經被告及勞工保險監理委員會以同樣理由駁回。何以勞 工保險監理委員會的審定被告可以推翻，而該委員會自己的審定又遭自己否定 。原告認為已違反行政程序法第八條，行政行為，應以誠實信用之方法為之， 並應保護人民正當合理之信賴。據此原告再依法向行政院勞工委員會提起訴願 ，亦遭同樣理由駁回訴願，被告、勞工保險監理委員會及訴願機關均認定，「 據醫理見解」、「依常理而言」為依法有據，而捨棄合法的勞工保險傷病診斷 書。且查閱所有相關條文，並未見法律有賦予被告專科醫師有判定病人病況之 權力。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資 ，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償 費˙˙˙前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「職 業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給 ，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費及職業病補 償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十四條 及第三十六條定有明文。又「依據勞工保險條例第三十四條規定，被保險人因 執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者 ，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工 作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者、、、」復為行 政院勞工委員會八十九年六月九日台八十九勞保三字第○○二二七二○號函釋 在案。
⒉本件經被告向原告就診之國軍桃園總醫院調閱其就診病歷並將全案資料送請專
科醫師審查，經簽示審查意見認：「甲○○左肩骨折脫臼未手術治療，給付一 年左右應已合理寬鬆，其應可恢復工作，故不同意再給付」，是被告乃認原告 所請期間職業傷病給付，不符勞工保險條例第三十四條之請領規定，而以原處 分否准所請，揆諸前揭規定，於法並無不合。
⒊原告雖訴稱，被告以醫理見解、依常理而言等空洞、模稜兩可等語詞為不予給 付之理由顯有不當等語云云。惟查傷病狀態事涉醫理專業，按行政程序法第四 十一條第一項規定：「行政機關得選定適當之人為鑑定。」又依照勞工保險條 例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條亦規定，勞工保險局 審核保險給付認為必要時，得調查相關文件或另行指定醫院或醫師複檢。是被 告審查勞工保險案件若無法確定被保險人的傷病詳況時，尚須審酌相關病歷檢 查報告、訪查報告、特約專科醫師提供之專業意見等，以為給付審核之依據， 惟其最終決定權仍在被告。本案被告已向原告就診之國軍桃園總醫院調閱其就 診病歷，並將全案資料送請專科醫師就個案情形進行審查後，方作成核定，是 被告所為不予給付之核定，並無違法或不當。 理 由
一、原告起訴主張：原告係勞工保險為被保險人，原告於八十八年十一月二十一日工 作中致右肩受傷，已向被告申領同年十一月二十四日至八十九年十月十九日計三 三一日之職業傷病補償費在案，惟原告同傷未癒乃再向被告申請八十九年十月二 十日至九十年九月二十四日期間職業傷病補償費，詎遭被告否准，為此訴請如聲 明所示云云。
二、被告則以：原告所申請八十九年十月二十日至九十年九月二十四日期間職業傷病 補償費，因原告於該期間非不能從事工作，與勞工保險條例第三十四條規定不符 ，故不予核准等語置辯。
三、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資， 正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費˙ ˙˙前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「職業傷害 補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個 月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費及職業病補償費減為平 均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十四條及第三十六條 定有明文。是本件之爭執，厥在於原告是否自八十九年十月二十日以後仍不能工 作？
四、經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七 十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴 訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係 在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實 負舉證責任，本件原告主張其自八十九年十月二十日至九十年九月二十四日仍因 職業傷害不能工作，自應就此一事實負舉證之責任。 ㈡查依原處分卷所附之國軍桃園總醫院九十年八月二十一日濟品（五）字第二七二 ○號號函復被告略謂：「：：：劉員（按指原告）於八十九年二月十八日門診
複查，Ｘ光即已顯示骨折處已癒合，活動度稍微受限（上舉壹佰度），建議復健 治療，囑其壹或貳個月門診複查壹次即可，此時八十九年二月十八日應可恢復工 作。劉員自第一次住院後即開始復健治療至今，右肩活動度障礙、肌肉萎縮及 疼痛問題已漸有改善，請持續門診復健治療即可。」等語以觀，被告抗辯原告自 八十九年十月二十日以後非不能工作，即並無據。 ㈢再自卷附國軍桃園總醫院之病歷記載，原告自八十九年十月二十日以後，僅同年 十一月三十日、九十年一月十九日至該院骨科門診，該二次醫師所為之處置亦僅 為給予七日份之止痛藥與胃藥；另關於復健治療方面，原告主張其一週大概有四 、五日去復健云云，惟按諸全民健康保險醫療辦法第十二條關於復健治療規定有 同一診斷需連續治療者以六次以內治療為限，是原告主張苟屬真實，則原告應每 隔數日至多十日至該院復健科門診一次，然依上開病歷所示，原告僅於八十九年 十二月一日、九十年三月十六日、四月二十七日、五月九日、六月二十九日及九 月十一日至該院復健科接受診治，其中甚至有相隔二、三個月等情以觀，是原告 上開主張亦難信為真實。
㈣至原告於提出本件申請時，另提出國軍桃園總醫院勞工保險傷病診斷書一件，而 該診斷書關於「依醫理評估何時可恢復工作能力」欄記載「①約需三至六個月② 不宜右肩部負重及攀爬」，惟與前揭該院之函復相較，該診斷書並未說明其依何 狀況認定原告尚需數月始能恢復工作能力，且查該診斷書關於醫師囑言，亦僅記 載「宜繼續門診追蹤治療」，而原告並未密集接受復健治療復已如前述，是此傷 病診斷書之記載尚不足證明原告仍不能工作。
㈤況本件被告將原告病歷資料送特約審查醫師審查經簽註意見亦認：「：：：依常 理而言，骨折癒合後，復健半年後，應可恢復工作，故第一次給付應已敷需求。 」，核其與前揭國軍桃園總醫院函復內容並無扞格，是原告主張其尚未恢復工作 能力，不足採信。附予說明者，勞工保險之給付，多有涉及醫理附予說明者，勞 工保險之給付，多有涉及醫理上之見解與判斷，被告委請相關之專科醫師審查病 歷提供專業意見，以為准否之參考依據，於法並無不合，原告之指摘尚屬誤會。 ㈥從而，原告就其主張未善盡其舉證之責，依前揭之說明，尚難信其主張為真實。五、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分就原告所申請之八十九年十月二十日 至九十年九月二十四日之職業傷病補償費予以否准，其認事用法並無違誤，爭議 審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合。原告訴請如聲明所示，於法無據，應予 駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 一 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁
法 官 王 碧 芳
右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判
決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 一 日 法院書記官 鄭 聚 恩
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