臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第四九七四號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丁○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年一月三日勞訴
字第０三六三０四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：景邑有限公司被保險人即原告因接受肝部分切除、膽囊切除，於八十 九年八月三十日檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以其所患僅治療一個月，症 狀尚未固定，乃於八十九年九月六日否准所請給付，原告不服，申請審議經審議 駁回後，向行政院勞工委員會提起訴願，經訴願決定「原處分及原審定撤銷，由 原處分機關另為適法之處分」。嗣經被告查明核定按勞工保險殘廢給付標準表 ( 下稱殘廢給付標準表)第五十二項第十二等級發給一○○日殘廢給付。原告不服 ，向勞工保險監理委員會申請審議，經審議駁回，嗣提起訴願，遭決定駁回，遂 提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分否准後開聲明部分均撤銷。 ⒉被告應核給給原告勞保殘廢給付四十七萬六千元。 ㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告是否符合勞保殘廢給付標準表四十七項所規定之給付標準？ ㈠原告主張之理由：
⒈原告的主治醫師與被告的「特約專科醫師」皆是醫師，為什麼原告的醫師認 定為第四十七項第七等級殘廢，而被告的「特約專科醫師」認定為第五十二 項第十二等級殘廢，結果就認定為第十二等級殘廢。況且，原告的醫師係長 期且直接接觸到原告，對原告的病況及身體遺存障害最清楚，結果最瞭解原 告身體遺存障害狀況的醫師所開的殘廢診斷書卻反而被被告所否認。 ⒉勞工保險條例及其施行細則並未規定被保險人究竟是否符合殘廢或符合殘廢 第幾等級是由被告特聘專科醫師來認定。被告一再以勞工保險局組織條例第 十一條第二項規定來主張被告得另外徵詢聘用之專科醫師意見來做殘廢給付 的審定，然而被告所引用者只是組織法，於行為法中並未有任何授權被告之 特聘專業醫師具有殘廢給付審查權。被告如果對原告所提供之殘廢診斷書有 不同之意見或疑義，被告自然應該依循勞工保險條例第五十六條規定之複檢
程序另行指定醫院或醫師予以複檢而絕非被告所主張之徵詢其所聘專科醫師 意見。
⒊原告殘廢診斷書殘廢詳況欄詳細記載原告「切除兩肝節及膽囊，肝臟或肝硬 化併難治性腹水，終身只能從事輕便工作」，其勞動能力的損失狀態完全符 合勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級之要件。且，原告的主治醫 師都已在殘廢診斷書上指稱原告罹患肝癌後永久只能從事輕便之工作而不能 從事過重之工作，這樣的障礙狀況怎麼會是屬於「未影響工作」之第五十二 項「胸腹部臟器遺存障害」呢？
⒋第四十七項障害並未規定必須「有復發跡像及肝功能失代償現象」，「有復 發跡像及肝功能失代償現象」係法律所無之規定，苟若原告「有復發跡像及 肝功能失代償現象」，恐已病情惡化，則原告所申請者應為第四十四項或第 四十五項或第四十六項之障害，依勞工保險條例第五十五條第八款之規定， 應為被保險人同一部位殘廢程度加重，被告應按其加重後殘廢給付日數發給 殘廢給付，只是原已局部殘廢部分所核定之殘廢給付日數，應予扣除。 ㈡被告主張之理由：
⒈被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷 書等予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭 解實情，此由勞工保險局組織條例第十一條第二項規定被告得視業務需要聘 用兼任醫師十二人至二十人，及勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同 條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有 關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則倘被告對原告所提之診斷 書不能有不同之意見，則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文。 ⒉胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其 日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經 障害等級審定基本原則、綜合審定其等級，非僅憑醫院開具之殘廢診斷書作 為認定之唯一依據，故有關診斷書所載病情，是否符合殘障給付標準，應由 被告依首揭規定意旨逕依權責認定，原告所稱顯係對法令之誤解。又本案被 告係將原告之病歷資料及其殘廢診斷書送特約專科醫師審查，所簽示意見認 原告因肝癌切除兩肝節，目前已超過一年，無復發跡象亦無肝功能失代償現 象，其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，顯見 其殘廢程度並未達勞工保險殘廢給付標準表第四十七項所規定之給付標準。 再者，勞工保險條例第五十六條並非強制規定，被告調查相關資料，如認事 實明確足以判斷是否核付，當可不另行指定醫院或醫師複檢。 ⒊各個被保險人之保險事故態樣並不相同，其各別之殘廢程度是否符合勞工保 險殘廢給付標準表之規定，認定權責在被告，且前開認定事涉專業判斷，原 告空言其殘廢程度與他人相同，進而以平等原則要求比照辦理，與「平等原 則」之實質內容未合。
理 由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，
得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助 費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通 傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項 目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」 勞工保險條例第五十三條定有明文。復按，殘廢給付標準表「胸腹部臟器系列」 第四十七項、第五十二項分別規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能 從事輕便工作者。殘廢等級第七級。給付標準四四０日。」「胸腹部臟器遺存障 害者。殘廢等級第十二級。給付標準一００日。」又「胸腹部臟器遺存障害者係 指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，…」 亦為同障害系列附註六所明定。
二、本件原告因接受肝部分切除、膽囊切除，於八十九年八月三十日檢據申請殘廢給 付。案經被告審查，以其所患僅治療一個月，症狀尚未固定，乃於八十九年九月 六日否准所請給付，原告不服，申請審議經審議駁回後，向行政院勞工委員會提 起訴願，經訴願決定「原處分及原審定撤銷，由原處分機關另為適法之處分。」 嗣經被告查明核定按殘廢給付標準表第五十二項第十二等級發給一○○日殘廢給 付之事實，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書及被告核定通知書附卷 可稽，並為兩造所不爭，自堪信為真實。
三、原告不服循序提起行政訴訟，主張：其經主治醫師長期治療後，始開具殘廢診斷 書認符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級殘廢，為何被告僅以特約專科醫師 之意見，即認定原告屬第五十二項第十二等級殘廢，況勞工保險條例並未規定被 保險人是否符合殘廢及其幾等級得由被告特聘專科醫師來認定，被告未另行指定 醫師予以複檢，而逕依特約醫師之意見為核定，於法自有違誤等語。四、經查：
㈠按被告審查被保險人之胸腹部臟器機能是否遺存障害及其程度時，須將症狀綜 合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需 他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級， 並非僅憑醫院開具之殘廢診斷書作為認定之唯一依據，此觀諸殘廢給付標準表 「胸腹部臟器系列」附註二之規定甚明。本件依原告所檢具台中榮民總醫院先 後於八十九年八月二十八日、九十年十二月二十五日出具之殘廢診斷書均略載 ：被告所患傷病名稱為肝癌，於八十九年八月十五日接受肝第四、五段部分切 除，膽囊切除，於同年月二十九日出院，終身僅可從事輕便工作等情。嗣經被 告調閱原告就診病歷資料並送請該局專科醫師綜合審查意見略以：原告因肝癌 切除兩肝節，目前已超過一年，無復發跡象亦無肝功能失代償現象，其殘廢程 度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級等語，此有前開殘廢診 斷書及專科醫師審查意見表附原處分卷可稽。故原告依前揭胸腹部障害等級審 定原則，綜合衡量原告因肝癌接受肝部分切除及膽囊切除，對其是否永久喪失 勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助等情況，審定其屬 胸腹部臟器遺存障害，而核定第五十二項第十二級殘廢等級發給普通疾病殘廢 給付，揆諸首揭規定，並無不合。又原告不服被告前開核定，向勞工保險監理 委員會申請審議，經該會將相關資料送請專科醫師審查結果，其審查意見為：
據八十九年八月二十八日台中榮民總醫院出具之殘廢診斷書，甲○○女士罹患 肝癌，手術後有切除部分肝臟，因距初診未及一個月，勞保局核定不予給付， 應無不當。但據九十年十二月二十五日該院再次出具殘廢診斷書，距初診及手 術已逾一年，無復發及肝功能失代償現象，勞保局按第五十二項第十二等級給 付已從寬認定等語，並有該專科醫師審查意見表附原審定卷可參。嗣本院就原 告肝臟之殘廢狀況，再送請台大醫院鑑定之結果，同認依榮民總醫院之手術紀 錄，僅記載部分肝切除，不符合勞工保險殘廢給付標準第四十七項之顯著障害 等情，亦有該醫院九十三年二月十八日 (九十三)校附醫祕字第九三００００ 一四四五號函附卷可稽，足認原告施行肝部分及膽囊切除後，並未遺存顯著障 害，致其終身只能從事輕便工作之狀態，核其殘廢程度尚未達勞工保險殘廢給 付標準表第四十七項所規定之給付標準至明。原告徒執開診斷書記載其符合前 開殘廢等級，認被告即應按該等級該等級核給殘廢給付，自不足採。 ㈡又按，「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利 及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第 三十六條及第四十條第一項分別定有明文。被告係勞工保險之保險人，於當事 人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告自有開始行政程序，並有前揭依職 權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人 即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述 為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫 師陳述醫學上之意見以為證據，於法尚無不合，況被告係依原告所提殘廢診斷 書及參酌專業醫師之專業意見，並綜合審查原告前揭殘廢之程度而為終局之核 定，原告執稱被告未依事實審查，概以特約醫師審查意見核定其殘廢等級云云 ，亦有誤會，核無足採。末按，勞工保險條例第五十六條固規定，保險人於審 核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。惟該規定並非強 制規定，被告調查相關資料，如認事實明確足以判斷是否核付，自可不另行指 定醫院或醫師複檢，原告訴稱被告未另行指定醫院複檢，於法有違云云，亦非 有據。
五、綜上所述，原告所陳各節均無足採。被告以原告施行肝部分切除及膽囊切除後， 無復發或肝功能失代償現象，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五 十二項第十二等級，而依該等級核給一００日普通疾病殘廢給付，於法並無違誤 ，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求 被告依前開給付標準表第四十七項第七等級再核付殘廢給付四十七萬六千元，為 無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 七 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟
法 官 蕭惠芳
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 八 日 書記官 李淑貞
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