臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第三一二五號
原 告 甲○○
訴訟代理人 乙○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 丁○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年五月九日（發
文日期：九十二年五月二十六日）勞訴字第○九二○○一六九一四號訴願決定，提起
行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告原以國泰人壽保險股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為被 保險人，原告於民國（下同）九十年三月三十一日退職退保，並於同年五月十一 日向被告申請老年給付，經被告於同年六月十一日核付在案。原告於九十一年九 月三日，以其於九十年一月九日因車禍受有右尺骨橈骨遠端粉碎性骨折及反射性 交感神經病變之職業傷害，於九十一年八月十九日經審定兩手遺存障害，檢據向 被告申請職業傷害殘廢給付。被告以原告於九十一年八月十九日審定殘廢當時， 保險效力業已終止，所請殘廢給付不符勞工保險條例第十九條第一項規定，乃於 九十一年九月十二日以保給殘字第○九一六○四三九七四○號函（下稱原處分） 核定否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十二年 二月十四日以九十一保監審字第四一五四號審定書審定申請審議駁回，原告仍不 服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）一百萬元之行政處分。 ㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：
勞工保險條例第五十三條所稱之治療終止及永不能復原其意義為何？原告身體遺 存之障害其經診斷為永不能復原日期是否在保險效力終止後？ ㈠原告主張之理由：
⒈依事發時間先後說明「殘廢給付」請領合法性：因原告於退休前意外傷殘，在 傷病治療終止後被診斷為「殘廢」。被保險人依法有權享受請領「殘廢給付」 補助。被告核發與否？核發退休「老年給付」是否應待退休前之傷病住院及門 診治療終止後在被保險人提出「殘廢給付」申請時一併核發。而受理機關未經 詳實調查在傷病治療尚未終止之前於九十年六月十一日提早核發退休老年給付
。今卻藉此公務處理錯誤，批駁原告在法律上享有之權益，將殘廢給付不予受 理，實不合法。被告負責承辦維護全國勞工權益、勞工保險條款，繁文褥節， 勞工知之有限。勞工權益被保險人有知的權利，而被告對勞工應享的權益有告 知的義務。而被告在被保險人退休前因公受傷治療尚未終止，不經調查，更未 盡預先告知之義務，將「老年給付」不待「公傷治療終止」就提前核發，致使 殘廢給付發生問題，此實是被告對原告權益重大疏忽之過失。 ⒉依傷病殘廢一體兩面說明，殘廢給付之請領合理性：「傷病給付」與「殘廢給 付」本為一體兩面之請求，是法律有依據的。傷病給付是傷病間補償之請求， 殘廢給付是殘廢後之賠償補助。請求「傷病給付」被告不因診斷書九十一年八 月十九日字樣，於九十二年一月十五日核發所請。而一個人因同一件事情同時 提出之「殘廢給付」申請，卻以診斷書九十一年八月十九日字樣批駁不予給付 ，被告運用核發之否決權將被保險人依法律擁有之權益當兒戲，翻雲覆雨，玩 弄核發權於股掌之間，實屬剝奪原告之「殘廢給付」請領權。 ⒊依九十年一月九日是導致殘廢主因與「請領期限」說明請領「殘廢給付」合理 合法性。從殘廢診斷上記載，明顯說明殘廢主因是九十年一月九日意外所導致 。而被告忽略診斷書完整性精神。以九十一年八月十九日治療終止時刻之字樣 ，以偏概全，抹殺整個事實，批駁「殘廢給付」。致原告法律應享之權益化為 烏有，實在殘酷不仁道。在殘廢給付請領說明㈦請領期限：有「殘廢給付請求 權自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」，其「二年間期限」究竟何指？ 本件給付，以意外發生日（九十年一月九日）至（九十一年八月二十日）申請 提出日，尚在二年期限內。更何況以治療終止日九十一年八月十九日推算二年 。九十一年八月二十日提出之「殘廢給付」請領，皆符合規定。且該條文沒有 註明有「殘廢給付」之請領二年期限內有「例外」之註記。是以推定原告之「 殘廢給付」請領合法。
⒋原告於前向被告請領傷病給付、殘廢給付等事項，雖經被告已核准發給「傷病 給付」四萬九千七百七十元並領訖。但對「殘廢給付」仍無合法處理。 ㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依 本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療 終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設 或特約醫院診所為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分 之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒， 如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫 院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第十九條第一 項及第五十四條定有明文。又「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領 殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之 當日為本條例第三十條所定得請領之日。」同條例施行細則第七十八條第一項 所明定。本案原告因右尺骨橈骨遠端粉碎性骨折及反射性交感神經病變致兩手 遺存障害，於九十一年九月三日檢件申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查， 其已於九十年三月三十一日退職退保申請老年給付，並經被告於同年六月十一
日核付在案，乃核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，分別提起爭議審議 及訴願，均經駁回在案。
⒉原告雖訴稱略以：其殘廢起因於退休前九十年一月九日服職期間之車禍，在傷 病治療終止後被診斷為殘廢，依法有權享受請領「殘廢給付」補助，傷病給付 與殘廢給付本為一體兩面之請求，其傷病給付予以核發，殘廢給付竟不予給付 云云。惟查傷病給付與殘廢給付係屬不同之保險事故，具有不同之請領條件， 被保險人致殘之原因，故大多為原來之傷病所致，惟如其經治療後，雖身體遺 存障害，但不符勞工保險殘廢給付標準表所規定之項目；或經治療後，雖身體 遺存障害，但其審定成殘日，係在保險效力終止後，則縱其得領取傷病給付， 但亦不得請領殘廢給付；即被保險人領得傷病給付後，縱其身體有遺存障害， 亦非當然均可領取殘廢給付，合先敘明。本案據財團法人嘉義基督教醫院（下 稱嘉義基督教醫院）之勞工保險殘廢診斷書載，原告治療一年以上診斷為永久 不能復原日期為：九十一年八月十九日，惟查原告已於九十年三月三十一日退 職退保並於同年六月間經被告核給老年給付在案，是其保險效力已自九十年三 月三十一日退職當日起終止，故其於九十一年八月十九日審定殘廢時，已非屬 保險有效期間所發生之事故，依前揭條例第十九條第一項規定，自不得請領殘 廢給付，據此，被告否准其所請，依法並無不合。 理 由
一、原告起訴主張：原告於九十年三月三十一日退職退保前，原以國泰人壽保險股份 有限公司為投保單位，原告於同年五月十一日向被告申請老年給付，經被告於同 年六月十一日核付在案。原告於退保前之九十年一月九日因車禍受有右尺骨橈骨 遠端粉碎性骨折及反射性交感神經病變之職業傷害，經嘉義基督教醫院於九十一 年八月十九日審定治療一年以上診斷為永不能復原，乃於同年九月三日，檢據向 被告申請職業傷害殘廢給付，詎遭否准，為此起訴如聲明所示云云。二、被告則以原告係於九十一年八月十九日始經審定成殘，其殘廢事故係發生於勞工 保險終止即九十年三月三十一日以後，依法被告自應予以否准等語置辯。三、本件兩造不爭之原告原係勞工保險之被保險人，於九十年三月三十一日退職退保 ，原告因受有右尺骨橈骨遠端粉碎性骨折及反射性交感神經病變，自九十年一月 九日起在嘉義基督教醫院接受住院及門診治療，九十一年八月十九日經同院審定 治療一年以上診斷為永不能復原等情，並有勞工保險老年給付申請書、勞工保險 殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽。四、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本 條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終 止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特 約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給 付標準，一次請領殘廢補助費，˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其 所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標表規 定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦 理。「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第 十九條第一項、第五十三條及第五十八條第二項分別定有明文。是本件之爭執，
厥在於勞工保險條例第五十三條所稱之治療終止及永不能復原其意義為何？原告 身體遺存之障害其永不能復原日期是否在保險效力終止後？五、經查：
㈠按憲法第一百五十三條第一項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進 其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」立 法者依據此一憲法委託制定了勞保條例以「保障勞工生活，促進社會安全」（同 條例第一條）。然而立法者所制定之勞工保險條例，究應如何保障勞工生活？勞 工保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義 ），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多 寡等諸多事項。
㈡又按勞工保險條例第二條規定：「勞工保險分左列二項：一、普通事故保險：分 生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡七種給付。二、職業災害保險：分 傷病、醫療、殘廢及死亡四種給付。」承前說明，立法者經其裁量後，決定於勞 工保險制度為上開種類之給付。再按同條例第七十六條之一規定：「本條例第二 條、第三十一條、第三十二條及第三十九條至第五十二條有關生育給付分娩費及 普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」是自全民健 康保險（下稱健保）制度實施後，立法者對於勞工之遭遇普通傷病為以下之照顧 ：傷病之醫療給付部分由健保制度為之，被保險人在住院期間因不能工作，致未 能取得原有薪資發給補助費（同條例第三十三條第一項），如因此死亡，發給喪 葬津貼及遺屬津貼（同條例第六十三條），以照顧被保險人之遺屬生活與補助殯 葬費之用。至於殘廢補助費，則係在保障被保險人因傷病或成殘後生活之所需； 換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入 不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生 活所需。因此，殘廢補助費之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人 繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能 工作之損失（此二部分有健保給付及傷病住院補助，已如前述），故而如被保險 人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，其間被保險人身體所呈現之不穩定的障 害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢補助制度所擬照顧之範圍。 ㈢再綜合觀察勞工保險條例第五十三條第一項：「：：經治療終止後，如身體遺存 障害，：：：，並經：：診斷為永久殘廢者」之規定及同條第二項：「被保險人 領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺 存障害，：：：：，並經：：：診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」 之規定更可見，如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘 廢補助之必要，僅於被保險人領取普通傷病給付期滿，或經治療一年以上仍未痊 癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須 面對者係因身體未能復原，其勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期 狀態，然而依勞工保險條例第五十三條第二項而為請求時，則必須合於上開經治 療一年以上尚未痊癒之要件。
㈣查依嘉義基督教醫院於九十一年八月十九日掣給之勞工保險殘廢診斷書診療情形 記載原告之初診日期為九十年一月九日，治療經過記載以：「目前在門診持續治
療中」，於「治療終止診斷殘廢日期」欄空白，而於「治療一年以上診斷為永不 能復原（即症狀尚未痊癒）」欄則記載為九十一年八月十九日，足見原告所受之 傷病尚未達於治療終止之程度，而原告至九十一年一月八日始經治療一年以上。 。又查本件原告於九十年三月三十一日即已退職退保，原告並於同年五月十一日 向被告申請老年給付，且被告已於同年六月十一日核發老年給付並經原告領取， 前均已述明，且為原告所不爭，是本件原告之殘廢事故顯係發生於保險效力終止 後。
㈤又原告主張被告有因同一傷病發給原告傷病給付，何以不發給殘廢給付云云，然 按保險給付之發生以保險事故即危險之發生為要件，傷病給付之危險係傷或病， 被保險人一旦受傷或患病，合於未領有薪資且在治療中之要件即可，然殘廢給付 之危險係殘廢而非傷病，不以受傷或患病為已足，尚需經治療，且需治療終止或 治療一年以上仍未痊癒且經診斷為永不能復原為要件，是被保險人如於受傷或患 病期間退職退保領取老年給付，其保險效力即告終止，其後雖因退保前同一傷病 致身體發生殘廢事故，仍因殘廢之危險事故發生在保險效力終止後，而不得請領 殘廢給付。
㈥再按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」勞 工保險條例第三十條固有明文，惟此一規定乃係就勞工保險給付請求權為時效之 規定，本件原告如未領取老年給付並終止保險效力，則原告自得自前揭經診斷為 永不能復原之九十一年八月十九日起二年內向被告申請，惟本件原告早在該日期 之一年多前即已領取老年給付並終止保險效力，被告係依勞工保險條例第十九條 而為否准，與同條例第三十條無涉。
六、綜上所述，本件原告之主張，均無可採，原處分以原告殘廢事故之發生日期係在 領取老年給付保險效力終止後，就原告殘廢給付之申請予以否准，認事用法，並 無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於 法無據，應予駁回。
七、本件事證明確，兩造其餘陳述，於判決結果不生影響者，不予一一論述。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 五 月 十三 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁
法 官 王 碧 芳
右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 五 月 十三 日 法院書記官 鄭 聚 恩