臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第四一四一號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丙○○
丁○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年九月五日勞訴
字第○○二九八二五號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告於民國九十年十二月十八日以其前經由桃園縣汽車駕駛員職業工 會投保為勞工保險之被保險人，因患第四、五腰椎、第一薦骨滑脫症，檢據向被 告申請普通疾病殘廢給付。經被告以原告已於九十年十月五日退職退保，並領取 二十五個月老年給付，保險效力自當日二十四時起終止，其於九十年十月二十四 日審定成殘，係保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項之 規定不符，於九十年十二月二十八日以九十保給字第六○六八九一五號書函核定 否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十 一年四月三十日以九一保監審字第○二二八號審定書駁回審議申請，提起訴願亦 遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：原處分及訴願決定均撤銷。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告否准原告普通疾病殘廢給付之申請，有無違誤？ ㈠原告主張之理由：
⒈原告於九十年九月六日申請殘廢給付，經司機職業工會轉送被告辦理，有被告 九十年九月二十一日九十保給字第六○四六七八七號函說明一可稽，因被告核 認不符要件，經審議、訴願等程序致有所延滯。是本件殘廢給付於九十年十月 五日退職退保前即已申請，並未逾期，亦非退保後所生之保險事故。 ⒉被告不應以醫院九十年十月二十四日之審定成殘日作為發生事故之日，原告殘 廢之事實及殘廢給付之申請均在同年十月五日退保之前。原告係因醫師於九十 年九月五日診斷腰椎活動範圍為八十五度，未達殘廢標準，始於同年十月二十 四日回診，間距不及三個月，所診斷屈曲度變為五十度，於九十一年一月九日 回診時，診斷屈曲度竟為三十度，以此類推至九十一年四、五月回診，屈曲度 豈不變為十度，迄今豈不已僵化成木頭人？惟原告自八十三年門診住院迄今腰 椎屈曲度始終如一，並無任何異樣，醫師於五個月期間所為判斷卻如此不同， 其診斷並未依任何標準或儀器，全憑主觀臆測而斷定成殘與否，被告依其率斷
且未向健保局查明原告退保後有無再發生傷害或影響腰椎屈曲度之事故，即作 出對原告不利之處分，難令心服。
⒊依行政院勞工委員會九十二年二月六日勞保三字第○九二○○○五九○四號令 修正發布第一條條文訂定「勞工保險被保險人離職退保後始確定罹有職業病者 請領職業災害保險殘廢給付辦法」第三條規定：「勞保被保險人於離職退保後 經診斷確定罹有職業病者，得依勞工保險條例相關規定核給殘廢給付。但原已 因該職業病領取普通殘廢給付或其殘廢程度加重者，應扣除原已領取之給付核 給差額，其請領以一次為限。」原告於離職退保後經長庚醫院診斷確定罹有職 業病，依上開規定，原處分應予撤銷。
㈡被告主張之理由：
⒈本件原告因第四、五腰椎及第一薦骨滑脫症，於九十年十二月十八日檢據申請 殘廢給付，據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心九十年十月二十四日出具之 殘廢診斷書記載，原告腰椎活動範圍五十五度，治療終止診斷殘廢日期為九十 年十月二十四日。經被告審查，原告已於九十年十月五日退職退保，並領取二 十五個月老年給付七九七、○七五元在案，則原告所患係屬保險效力終止後發 生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不合，乃核定否准所請，於法 並無不合。
⒉原告訴稱其在退保前即九十年九月六日即已申請殘廢給付，並無退保後所發生 之事故與否問題，且不應以九十年十月二十四日作為發生事故日云云。惟原告 前於九十年九月六日以相同病症申請殘廢給付，據所送長庚醫院林口醫學中心 九十年九月五日出具之殘廢診斷書記載，原告腰椎活動範圍為八十五度，並未 達喪失正常生理運動範圍三分之一以上，不符合給付標準。又原告向勞工保險 監理委員會申請審議所檢附長庚醫院林口醫學中心九十一年一月九日出具之殘 廢診斷書，填載治療終止診斷殘廢日期為九十年九月五日，與其前所送殘廢診 斷書記載九十年十月二十四日審定成殘之日期有所不同，經被告函詢長庚醫院 林口醫學中心有關原告究係何時症狀固定可審定為永久殘廢並調閱其病歷資料 ，據該院（）長庚醫北字第0535號函復之查詢病患診療資料摘錄表記載：「 病人於九十年十月二十四日迴診時，腰椎活動範圍較大，約為屈曲五十度，伸 展五度，但九十一年一月九日出具證明時，其活動範圍確為屈曲三十度，伸展 五度，活動範圍為三十五度，確定診斷殘廢日，請依據最近之迴診日為正確（ 原九十年九月五日應為筆誤）」。據此，原告審定成殘日期應非九十年九月五 日，而其不論於九十年十月二十四日抑或九十一年一月九日審定成殘，均係保 險效力終止後事故，依勞工保險條例第十九條第一項之規定，自不得請領殘廢 給付。
理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本 條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終 止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特 約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給 付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所
患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規 定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦 理。」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例 第十九條第一項、第五十三條及第五十八條第二項所明定。次按「投保單位於其 所屬勞工離職、退會、結（退）訓之當日辦理退保者，其保險效力於投保單位將 退保申報表送達保險人或郵寄之當日二十四時停止；投保單位非於勞工離職、退 會、結（退）訓之當日辦理退保者，其保險效力於離職、退會、結（退）訓之當 日二十四時停止。」「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者 ，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例 第三十條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第十六條第二項及第七十八 條第一項亦有明文。
二、原告於九十年十二月十八日以其患第四、五腰椎、第一薦骨滑脫症，檢據向被告 申請普通疾病殘廢給付，惟其已於九十年十月五日退職退保，並領取二十五個月 老年給付七九七、○七五元之事實，有勞工保險給付申請書、殘廢診斷書及現金 老年給付資料等件影本在原處分卷可稽，且為原告所不爭執，堪認為真實。查原 告檢據之財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心九十年十月二十四日出具之殘廢診 斷書記載，原告因第四、五腰椎、第一薦骨滑脫症於九十年十月二十四日治療終 止審定成殘；原告嗣於申請審議時提出財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心九十 一年一月九日出具治療終止診斷殘廢日期為九十年九月五日之殘廢診斷書，經被 告函詢該院並調閱原告病歷資料，據該院於九十一年二月七日以（九一）長庚醫 北字第○五三五號函檢附之勞工保險局查詢病患診療資料摘錄表記載：「病人於 九十年十月二十四日迴診時，腰椎活動範圍較大，約為屈曲五十度，伸展五度， 但九十一年一月九日出具證明時，其活動範圍確為屈曲三十度，伸展五度，活動 範圍為三十五度，確定診斷殘廢日，請依據最近之迴診日為正確（原九十年九月 五日應為筆誤）」是被告以原告九十年十月二十四日審定成殘當時保險效力已終 止，否准其普通疾病殘廢給付之申請，審議及訴願決定予以維持，揆諸首開規定 ，並無不合。
三、原告雖主張其於九十年十月五日退職退保前即已申請，並未逾期，亦非退保後所 生之保險事故云云。惟查本件係就原告九十年十二月十八日申請所為核定之爭議 ，與九十年十月五日之申請無關。又本件係普通疾病殘廢給付之申請，不生原告 所稱依勞工保險被保險人離職退保後始確定罹有職業病者請領職業災害保險殘廢 給付辦法第三條所定勞保被保險人於離職退保後經診斷確定罹有職業病者，得依 勞工保險條例相關規定核給殘廢給付之問題，原告主張均無可採。從而原處分及 訴願決定均無違誤，原告徒執前詞，聲請撤銷，為無理由，應予駁回。四、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判 決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 五 月 二十七 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 三 庭
審 判 長 法 官 鄭忠仁
法 官 侯東昇
法 官 楊莉莉
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 五 月 二十七 日 書記官 王俊權