臺灣高雄地方法院刑事判決 九十一年度自字第五二二號
自 訴 人 丙○○
自訴代理人 顏福松律師
被 告 乙○○
選任辯護人 施秉慧律師
施一帆律師
焦文城律師
被 告 甲○○
被 告 丁○○
右二人共同
選任辯護人 盧世欽律師
王建強律師
李富祥律師
右列被告因業務過失致死等案件，經自訴人提起自訴，本院判決如左：
主 文
乙○○、甲○○及丁○○均無罪。
理 由
一、自訴意旨略以：自訴人因其子葉佑鵬（民國九十年八月二十三日生）發燒，乃於 九十一年六月十五日帶同葉佑鵬至『乙○○診所』（設於高雄市○○區○○街六 ○五巷十七弄五號）就診，詎被告乙○○醫師竟濫行施打類固醇針劑二ｍｇ、開 立每日口服類固醇劑量六ｍｇ，且未交付處方籤，致葉佑鵬免疫力快速下降，並 影響後續醫療。又因葉佑鵬病情未見好轉，乃於九十一年六月十六日至屏東安泰 醫院（設於屏東縣東港鎮○○路○段二一○號）就診，並於被告甲○○醫師要求 下，住院接受治療，惟住院期間，被告甲○○醫師、丁○○院長竟未提供完整醫 療服務、設備，延誤轉診時機，自九十一年六月十六日二十二時起，葉佑鵬即持 續出現盜汗、手腳冰冷現象，經自訴人家屬不斷向護士反應多次，護士均表示： 『不要緊，被子蓋少一點就好』等語，不僅未作適當處理，且無醫師前來診治， 而九十一年六月十七日上午，被告甲○○查房時、及查房後某十分鐘內，自訴人 家屬亦多次告知上情，然被告甲○○亦稱：『不要緊』、『沒那麼嚴重，只是白 血球高一點，過二天就會痊癒，不要緊張』、『盜汗，買舒跑給他喝就好』等語 ，嗣因自訴人家屬見陳美玲醫師於其他病房診治，乃要求陳美玲醫師前往查看葉 佑鵬病情，陳醫師見狀即要求護士拿氧氣、器材急救，至同日上午十一時，葉佑 鵬欲轉診長庚醫院時，已呈昏迷，且嘴插人工呼吸器，並冒著血水，然救護車上 抽痰機竟發生故障，造成葉佑鵬肺部積血，血中溶氧度降低，至長庚醫院急救後 二天，即於同年六月十九日去世等情。因認被告乙○○涉犯刑法傷害致死或傷害 罪嫌（又被告乙○○明知使用類固醇，但於向健保局申報醫療費用時，竟登載為 無使用類固醇之內容，另涉刑法涉欺、使公務員登載不實罪嫌）；被告甲○○、 丁○○則涉犯刑法業務過失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪 ，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項及第三百零一條第一項
前段分別定有明文。另刑事訴訟法第一百六十一條已於九十一年二月八日修正公 布，修正後同條第一項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證 明之方法。此項規定，於自訴程序同有適用。因此，自訴人對於自訴之犯罪事實 ，應負實質之舉證責任。倘自訴人所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明， 或其闡明之證明方法，無從說服法院形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則 ，自應為被告無罪之諭知（最高法院九十二年度臺上字第七一一號判決意旨參照 ）。再者，刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得 成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實， 為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可 發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之 因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為 不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為 與結果間即無相當因果關係（最高法院七十六年度臺上字第一九二號判例意旨參 照）。
三、自訴人認被告涉犯上開罪嫌，無非係以①被告乙○○明知濫用類固醇會致免疫力 下降，竟仍為之，致葉佑鵬免疫力急速下降，影響後續醫療而死亡；②被告甲○ ○、丁○○分為安泰醫院醫師、院長，應提供完整醫療服務、設備，竟未為之， 於葉佑鵬住院期間，醫師超過十小時未看診，對家屬反應，未為適當處理、延誤 轉診時機；於葉佑鵬轉診時，救護車之抽痰機發生故障，資為論罪依據。訊據被 告均堅決否認有何上開犯行，被告乙○○辯稱：看診時，葉佑鵬已發燒三天，且 前已看過二位醫師，診治後，發現小孩扁桃腺發炎、腫脹，因腫脹會壓迫呼吸道 ，引起窒息，故當場施以類固醇二ｍｇ，並開立每日口服類固醇劑量三點七五ｍ ｇ，要求隔日回診，但未回診，由於係針對扁桃腺腫脹問題使用類固醇，且使用 劑量均在合理範圍內，而葉佑鵬所犯腸病毒七一型，與免疫力無關，是伊無自訴 人所指之犯行。另被告甲○○辯陳：葉佑鵬就診時，因疑似腸病毒，伊就要求住 院，九十一年六月十六日中午十二時、晚間八時許，其曾至病房看小孩情形，發 現小孩發高燒，白血球為一萬七千七百六十，就向小孩母親表示要特別注意，怕 有腦膜併發症；翌日上午查房時，自訴人反應小孩半夜流汗、睡不好，當時伊看 小孩均正常，無流汗及心跳加速情形，乃又詢問小孩母親在何處，並要求小孩母 親到醫院時，再通知伊；小孩祖母曾表示小孩發燒，給退燒藥、肛門塞劑，小孩 受得了，伊表示如因服用退燒藥而流汗，喝舒跑就可以，之後伊就去處理其他病 人，嗣至小孩病房後，陳美玲醫師表示小孩臉色不好、冒冷汗，給氧氣，伊認可 能有併發症發生，於是向家屬表示要轉院後，就至護理站聯絡轉院事宜，因為轉 院需一小時車程，為穩定病情乃插管，但小孩反抗，故請麻醉醫師處理，待小孩 穩定後，就上救護車，因發現抽痰機壓力不足，伊乃以口吸痰，當時小孩並非昏 迷，本件伊已盡力等語。至被告丁○○則以：醫院有二部救護車，均經衛生局檢 驗合格，轉診前已知抽痰機壓力不足，但因另一救護車出勤在外，且情況急迫， 還是出發，然在救護車上，被告甲○○含著小孩嘴巴吸痰，轉診過程中，小孩血 氧濃度均正常；另醫院人力充足，每日均有醫師值班等語置辯。四、證據能力部分：
按學術著作及論文，雖屬被告以外之人在審判外所為之書面陳述，屬於傳聞證據 ，但參酌刑事訴訟法第一百五十九條之四第三款立法理由，學術著作及論文與公 務員職務上製作之文書、業務文件，具有同等程度之可信性，故屬於刑事訴訟法 第一百五十九條之四第三款規定之特信性文書。從而，自訴人提出之『類固醇氾 濫是臺灣流行性疾病盛行的禍首』、『腸病毒真的那麼怕嗎？』、『如何照顧寶 寶的健康』、『一樣的腸病毒，兩般的命運』等醫學報告，因屬學術著作及論文 ，應有證據能力，合先敘明。
五、被告乙○○部分：
㈠查自訴人因其子葉佑鵬發燒，乃於九十一年六月十五日帶同葉佑鵬至『乙○○診 所』就診，被告乙○○乃施打類固醇針劑（ＤＥＸＡＭＥＴＨＡＳＯＮＥ）二ｍ ｇ、開立每日口服類固醇總劑量三點七五ｍｇ（ＰＲＥＤＮＩＳＯＮＥ）等情， 業據被告自白在卷，並有被告書寫之病歷表、處方籤附卷可參（詳本院卷㈠第十 一頁、第二十四頁），復有被告九十二年十月二十七日答辯狀後附藥品英文資料 及中譯本在卷足憑，是此部分之事實，堪以認定。至自訴人指陳：前揭每日口服 類固醇總劑量應為六ｍｇ等語，應與事實不符。 ㈡又服用、注射類固醇後，會有降低免疫力之副作用等情，雖有自訴人提出之前開 醫學報告可參，然：
①葉佑鵬係因手足口病例，併發中樞神經病變、肺部水腫及出血，導致心肺衰竭而 死亡，嗣經疾病管制局確定係感染腸病毒七一型之事實，除有長庚醫院高雄分院 開立之死亡證明書可參外，復有行院政衛生署九十二年十月一日衛署醫字第○九 二○二一五四○一號（第八項部分）、九十三年六月三日衛署醫字第○九三○二 ○三六一九號函附醫事審議委員會鑑定書（第十一項部分）在卷可稽。而腸病毒 七一型與血中病毒有關，但與免疫因子、免疫力無關，給予免疫球蛋白無效之事 實，亦有林口長庚醫院報告可佐（詳本院卷㈠第二三七頁以下）。準此，葉佑鵬 雖因腸病毒死亡，但與免疫系統無關，是縱被告乙○○診治後，葉佑鵬因注射、 服用類固醇而免疫力下降之情形，但與葉佑鵬死亡應無因果關係，行政院衛生署 醫事審議委員會鑑定書亦同此認定，是被告對葉佑鵬死亡之結果，自無傷害致死 或業務過失致死罪責。
②再者，類固醇在臨床醫學上有一定嚴格之適應症，被告乙○○在病童發燒、扁桃 腺發炎厲害時，給予類固醇，並不適當，然給予二ｍｇ之針劑、一天六ｍｇ（實 為三點七五ｍｇ）之口服錠劑，共八ｍｇ之類固醇，係介於中等劑量與高劑量之 間（本件葉佑鵬體重為十一公斤，死亡時為九個多月大，每日針劑、口服最高劑 量為六ｍｇ、二二ｍｇ），仍屬臨床可接受劑量，中等劑量與高劑量之間類固醇 ，在臨床使用有可能造成免疫抑制效果，但不是絕對，應不至於有長期傷害等情 ，有前開行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可參。職此之故，姑不論被告 乙○○使用類固醇之目的為何，是否符合類固醇之嚴格適應症，有無交付處方籤 ？亦不論被告乙○○使用類固醇治療扁桃腺發燒是否適當？被告乙○○使用類固 醇時，是否已知葉佑鵬患有腸病毒？因被告乙○○使用之劑量（針劑二ｍｇ、口 服三點七五ｍｇ）係中等劑量（針劑二ｍｇ、口服六ｍｇ尚處中等劑量，則針劑 二ｍｇ、口服三點七五ｍｇ應屬中等劑量或以下），雖無法排除免疫系統抑制效
果之可能，但並非絕對可能，在自訴人未舉證證明被告乙○○使用類固醇後，葉 佑鵬確有免疫力破壞、抑制；及葉佑鵬之身體、健康係如何受傷害、具體傷害情 形如何之情況下，尚難因上開醫學報告所示內容，即認葉佑鵬確實受有免疫力下 降之傷害，而推論被告乙○○有業務故意或過失傷害犯行。 ③另『乙○○診所』並非健保特約診所，業據自訴代理人陳述明確，核與被告所相 符（詳本院九十二年一月二十四日訊問筆錄。本院卷㈠第一一一頁、第一一二頁 倒數第二行）；此外，觀之中央健康保險局高屏分局九十二年二月十二日健保高 醫字第○九二○○○二○三四號函附葉佑鵬就醫資料（詳本院卷㈠第一八六頁以 下），並無葉佑鵬於九十一年六月十五日在『乙○○診所』就診紀錄，益徵『乙 ○○診所』並非特約診所甚明。從而，因被告乙○○無需向健保局申報醫療費用 ，應無刑法涉欺、使公務員登載不實罪嫌。
六、被告甲○○、丁○○部分：
㈠查葉佑鵬於九十一年六月十六日至安泰醫院就診後，隨即住院，嗣於九十一年六 月十七日上午轉診至長庚醫院高雄分院，並於九十一年六月十九日，因感染腸病 毒七一型，併發中樞神經病變、肺部水腫及出血，導致心肺衰竭而死亡等情，有 長庚醫院高雄分院死亡證明書、安泰醫院診斷證明書及前開行政院衛生署醫事審 議委員會鑑定書附卷可參，是此部分之事實，堪以認定。 ㈡自訴人雖認被告甲○○、丁○○分為安泰醫院醫師、院長，應提供完整醫療服務 、設備，竟未為之，於葉佑鵬住院期間，醫師超過十小時未看診，對家屬反應， 未為適當處理、延誤轉診時機；於葉佑鵬轉診時，救護車之抽痰機發生故障。然 查：
①腸病毒目前計有六六型，其中腸病毒七一型係目前已知腸病毒中，最後被發現之 一型，其致病力特別高，尤其是神經系統併發症。腸病毒多數感染者並無症狀， 有些只有發燒或類似感冒之症狀，少數會出現手足口病等症狀，腸病毒目前並無 特效藥，只能採取支持療法，絕大多數患者會自動痊癒；又手足口病為腸病毒感 染，是一種急性疾病，臨床表現變化極大，症狀輕微者可能只有發燒、口腔潰瘍 鼻出疹子等症狀，病情嚴重者，會出現中樞神經系統、肺部病變，臨床變化很大 ，無法預測，且很難防止，死亡率高等情，有行政院衛生署疾病管制局腸病毒群 感染防制工作手冊第四版所示資料（詳本院卷㈠第一四三頁以下）及行政院衛生 署醫事審議委員會前開鑑定書附卷可參。
②又葉佑鵬至安泰醫院就診後，因口內發現潰爛，且手掌、腳掌出現疹子，經初步 診斷為手口足病，即住院，並為全部血球計數檢查、血液細菌培養、反應性蛋白 檢查、尿液細菌培養及身體理學檢查（含食慾、咽喉、體溫、一般外觀、頸部、 腹部及四肢等），住院期間由被告甲○○醫師診治，①就長期醫囑單部分：⑴九 十一六月十六日記載：小兒常規、適量飲食、葡萄糖生理食鹽水一天一千ｃｃ、 第一代頭孢子抗生素立即靜脈注射（嗣每六小時給予），並給予抗組織胺、刺激 食慾、痰液溶解劑、強力抗炎症、抗腫脹、抗發脹劑、普拿疼、解熱止痛抗發炎 藥；⑵九十一年六月十七日記載：消化劑、氧氣、生理食鹽水、心電圖監測、監測血氧溶度，並給予制酸劑、強心劑，施以插氣管內管、抽痰、插鼻胃管。②就 葉佑鵬病程部分：⑴九十一年六月十六日下午八時記載：體溫、活動力及胃口尚
可、維持目前治療、密切觀察，並載明頭、頸、心臟、肺臟、腹部及四肢狀況； ⑵九十一年六月十七日上午八時三十分記載：心臟、肺臟及體溫情形，並載明抽 血檢查、糞便檢驗及細菌培養；⑶九十一年六月十七日上午九時四十分記載，心 臟、肺臟、四肢及血壓、呼吸、心跳情形，並載明症狀，給氧氣、點滴液補充、 安裝心電圖及監測血氧濃度、安排轉診至長庚醫院高雄分院、繼續監測生命徵象 ；⑷九十一年六月十七日記載：病人症狀、放氣管內管以維持呼吸道暢通、給予 碳酸氫納及強心針、給予氧氣、心電圖及血氧濃度監測、放置鼻胃管；⑸九十一 年六月七日上午十二時二十分記載：轉診至長庚醫院高雄分院。③就護理記錄部 分：九十一年六月十六日上午十時五分、十三時、十五時、十六時、十九時、二 十時、二十一時、二十二時，及九十一年六月十七日凌晨一時、二時三十分、四 時、六時、上午九時、九時五十分、十時十五分、十一時、十一時二十分、十一 時四十分、十二時、十二時二十分許，分經護士爐巧玲、李雅燕、劉雅文記載護 理情形、病人狀況及醫師處置情形等事實，有安泰醫院九十一年十一月二十三日 九一東安醫字第○四三二號函附病歷資料可參（詳本院卷㈠第二七頁以下）（另 有中文譯文，詳同卷第二三○頁以下）。
㈢因腸病毒僅能採支持性療法，並無其他特殊療法，而葉佑鵬住院後，經施以上開 檢驗、治療及護理；且九十一年六月十六日全天、六月十七日上午，安泰醫院均 有值班醫師陳玫岑駐院，並於護理站後方設有值班醫師室，供值班醫師上班等情 ，有值班表及相片為證（詳本院卷㈠第一五九頁、卷㈡第三八頁以下），尚難認 無提供完整醫療服務、設備之情況。
㈣至葉佑鵬於九十一年六月十七日凌晨一時至三時許，雖有全身冒汗、四肢末稍冰 冷情形，且自訴人家屬確曾向護士反應，而當時值班醫師陳玫岑並未接獲通知處 理等情，固據證人即護士劉雅文護士、醫師陳玫岑於本院證明確（詳本院九十二 年三月七日判筆錄，本院卷㈠第一九五頁倒數第一行以下、第二○五頁）。然觀 之護理紀錄及證人劉雅文證詞，九十一年六月十六日晚間二十二時至九十一年六 月十七日凌晨六時止，病患雖有流汗、四肢末稍冰冷現象，但體溫均在三七度二 以下，且皮膚溫暖、呼吸平順，嗣凌晨四時許，病患冒汗情形已有改善，自訴人 家屬並餵食牛奶，病患吸吮力佳。是葉佑鵬雖有流汗等現象，但皮膚溫暖、體溫 正常、仍有食慾，生命徵狀並無嗣後急救時之鬥雞眼、嘴唇發黑等異常情形（詳 證人陳美玲醫師，本院卷㈠第一九八頁），此時護士劉雅文依其臨床判斷，認並 無緊急情形，仍須觀察，而未通知值班醫師，難認有何不當之處。況醫院於凌晨 通常係由值班護士、醫師留守，先由值班護士按時查房，觀察病患情形，待有緊 急情況，再通知值班醫師前往處理，而當日凌晨，並非被告甲○○醫師值班，其 於前晚八時許看診後，已為相當處置（詳前葉佑鵬病程紀錄），且嗣後亦未被通 知有緊急狀況，尚難認有疏失。
㈤再者，被告甲○○於九十一年六月十七日上午八時三十分查房時，自訴人家屬曾 告知前開盜汗、四肢冰冷情況，被告甲○○未因此認有異常，並即辦理急救、轉 診，嗣陳美玲醫師於同日九時四十分至五十分查房時，應自訴人家屬要求查看葉 佑鵬時，即施以氧氣、急救等情，固據被告甲○○自陳在卷，並經證人陳美玲醫 師、護士黃雅蘭及吳秀麗於本院證述明確（詳本院卷第一九八頁、第二一○頁鼻
第二一四頁）。惟腸病毒臨床變化大，變化時間係突然、迅速，已如前述，自不 能僅因在相隔不久時間內，被告甲○○、證人陳美玲醫師均曾查看葉佑鵬，但為 不同之處置，即認被告甲○○處置不當。況被告甲○○得知前開情形後，隨即前 往病房瞭解情況，除當場決定辦理轉診，並為氧氣、點滴液補充、安裝心電圖及 監測血氧濃度、繼續監測生命徵象、給予制酸劑、強心劑，施以插氣管內管、抽 痰、插鼻胃管等處置等情，有護理紀錄、長期醫囑單及病程紀錄附前開安泰醫院 病歷可參，是被告甲○○發現葉佑鵬有轉為併發症之症狀後，隨即為轉診之決定 ，尚難認有延誤轉診時機之行為。
㈥此外，安泰醫院欲將葉佑鵬轉診至長庚醫院高雄分院時，該救護車抽痰機發生故 障等情，固據被告甲○○、丁○○供陳明確。然被告發現抽痰機壓力不足，乃以 口含著葉佑鵬嘴巴吸痰，轉診過程中，小孩血氧濃度均正常，維持在百分之九十 至九十九間之事實，業據證人黃雅蘭、吳秀麗於本院證陳綦詳（詳本院卷㈠第二 一一頁、第二一四頁），並有安泰醫院轉診紀錄表可參（詳本院卷㈠第一六八頁 ），因該救護車抽痰機雖發生故障，但因被告甲○○以口代替抽痰機，使葉佑鵬 血氧濃度保持正常，尚難認葉佑鵬死亡與抽痰機故障有因果關係，是被告丁○○ 應無業務過失致死罪嫌。
㈦綜上，被告甲○○、丁○○應無業務過失致死罪嫌。而本件經送行政院衛生署醫 事審議委員會鑑定二次，結果亦同此認定，均認：①本案屬腸病毒重症，臨床進 展快速，被告甲○○診治病患時，已注意病患臨床表現，於病患住院期間，已給 予必要支持性治療（並無特殊治療），但病患出現腸病毒重症，實無法事先預測 ，轉院過程中，因抽痰機壓力不足，被告甲○○即以人工抽吸，維持呼吸道暢通 ，使病患在轉診過程中，血氧濃度均維持在百分之九十至九十九間，雖病患不幸 死亡，但被告甲○○處置尚無不當；②安泰醫院之人員配置及管理，就卷附資料 來看，並無不妥之處，其救護車上之抽痰機壓力不足，但被告甲○○予以抽吸， 並無造成病患窒息現象，是病患之死亡，與安泰醫院之人員及設備無因果關連等 情，有該鑑定書可參。是自訴人此部分之指訴，容有誤會。七、從而，被告應無上開犯行甚明，此外，復查無其他積極證據證明被告有自訴人所 指之犯行，不能證明被告犯罪，應為無罪判決之諭知。據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百零一條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 六 月 三十 日
臺灣高雄地方法院刑事第一庭
審判長法官 林水城
法官 陳銘珠
法官 方百正
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內，向本院提出上訴狀。 書記官 張金蘭
中 華 民 國 九十三 年 七 月 一 日