臺灣士林地方法院民事判決 102年度重訴字第377號
原 告 臺北市立聯合醫院
法定代理人 黃勝堅
訴訟代理人 於知慶律師
複代理人 王俊傑律師
曾韶羽
訴訟代理人 林俊儀律師
被 告 陳弘毅
訴訟代理人 周威良律師
蔡政憲律師
上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國106 年8 月3
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣叁佰捌拾叁萬伍仟伍佰零貳元及自民國一百零二年九月二十八日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔三分之一，餘由原告負擔。本判決第一項於原告以新臺幣壹佰貳拾捌萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣叁佰捌拾叁萬伍仟伍佰零貳元預供擔保後得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事 實 及 理 由
甲、程序方面：
原告起訴時法定代理人為張聖原，於訴訟繫屬中變更為邱文 祥，再變更為黃勝堅，有臺北市政府令在卷可按，業已具狀 聲明承受訴訟（本院卷一第198頁至第199頁、本院卷二第8 頁至第11頁），核與民事訴訟法第175條第1項、第176條規 定相符，自應准許
乙、實體方面：
壹、原告起訴主張：
被告為原告臺北市立聯合醫院陽明院區( 下稱陽明院區) 之 骨科主治醫師，被告民國98年間因涉嫌向廠商索取回扣，以 實際使用非「健保給付免術審」時，先申報為與實際使用數 量相符之「健保給付免術審」衛材，另申報其他實際上未植 入之非「健保給付免術審」之衛材，兩者衛材間之差額，則 由民眾自費，以此方式使病患自費負擔減少，增加行政院衛 生署中央健保局（後改制為行政院衛生福利部中央健康健保 險署，下簡稱健保局）健保給付之支出。被告以上開補差額 或用A 報B 之方式，使健保局誤信被告使用之品項，確實為
免術前申請之健保給付之衛材而依約給付陽明院區費用。健 保局為查核有上開以「A 報B 」或健保不應給付而溢付之情 事，遂向陽明院區調閱被告個案手術資料單、護理紀錄、特 殊醫材申請單、病歷、X 光片等資料，發現原告有錯報骨科 脊椎特材等情事。（一）健保局於101 年2 月10日以健保北 字第1012200819號函文追扣陽明院區骨科費用新臺幣( 下同 ) 136 萬6,587 元（起訴狀應有誤寫，應為點數）。（二） 健保局復於99年7 月間調閱訴外人張葉香妹等390 人手術相 關病歷資料，健保局台北業務組於99年11月至100 年8 月間 就健保局應付款項中扣減，以追扣補付核定總表扣款381 萬 6,506 元。（三）健保局台北業務組派員查訪陽明院區，發 現被告以病患（家屬）簽署自付特殊材料差額同意書方式， 置入病患體內高額特殊材料，向健保局申報健保給付特殊材 料，且該材料非健保局同意施行之差額負擔項目，健保局於 101 年9 月7 日以健保北字第1011504350號函文，說明依全 民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條規定，停止 陽明院區骨科醫療業務1 個月、扣減及不給付江姓等5 位病 患醫療費用825,63 2點，健保局台北業務組於101 年9 月24 日以健保北字第1012209080號函追扣補付核定總表扣款費用 65萬1,638 元，且健保局另以101 年10月18日以健保北字第 1011505006號函同意改以罰鍰561 萬3,790 元抵扣停止特約 期間1 個月期間。原告因被告故意以免術審補差額或用A 報 B 之方式，使健保局誤信給付費用，致原告因錯報骨科手續 費、未依處方簽、病歷或其他紀錄提供醫事服務，而被健保 局扣款或處以罰鍰，而受有1,144 萬8,521 元損害。原告自 得依民法第184 條第1 項前段、後段、第2 項、第544 條、 第227 條不完全給付之法律關係，請求被告如數賠償之。聲 明：被告應給付原告1,144 萬8,521 元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。願供擔 保請准宣告假執行。
貳、被告辯稱：
原告遭健保局罰款，此乃公法上權利受損，非依侵權行為法 則提出損害賠償，原告共有7 處分院，各分院財務獨立，受 裁罰之時，陽明院區動用「醫院管理發展基金」繳交，原告 實際尚未受到損害。原告與健保局採用「總額支付制度」， 故原告醫院收取之醫療費用有一定上限，是以健保局追扣之 費用，僅是回覆正確之醫療費用，原告指摘申報錯誤遭健保 局追扣醫療費用，仍得以繼續向健保局請求該醫療費用總額 ，故原告並未受有損害。被告雖任職陽明院區擔任骨科主治 醫師，但未擔任主管職位，無權採購任何物品，否認有收取
廠商回扣，又被告於手術時，僅負責手術碼及簽名，其餘項 目均由流動護士負責，難謂手術計價通知單上有任何不實與 被告有何關係。至於341 案件專業審查部分，其中112 例沒 有刪除，健保局審查委員雖認為不應進行手術、不合理手術 等等扣減費用部分，然因不同專業人員對臨床治療方式之認 定即有不同見解，非此即為被告構成侵權行為或違反委任契 約之行為。又健保局認為原告醫院在99年至100 年合約期間 內有4 次管理疏失，然健保局片面展延合約1 年，且另外3 次處罰均與被告無關，係因原告管理疏失所致，不應將停約 1 個月之全部責任歸咎被告1 人等語置辯。聲明：原告之訴 駁回；如受不利益判決願供擔保請准免為假執行之宣告。叁、不爭執事項：
㈠、被告擔任臺北市立聯合醫院陽明院區骨科主治醫生，於98年 2 月1 日至98年8 月25日擔任骨科部門主任。㈡、健保局於101 年2 月10日以健保北字第1012200819號函文追 扣陽明院區骨科費用點數1,366,587 點（本院卷一第60頁） ，依已結算100 年第四季門診均點值0.9078計算，約124 萬 588 元，有衛生福利部中央健康保險署103 年10月17日健保 北字第1031038796號函（本院卷一第209 頁）。㈢、健保局復因臺灣士林地方法院檢察署檢察官移送病患名單後 ，進行專業審查被告治療之病患之病歷資料後，分別扣減2, 898,380 點、738,647 點，前開追扣點數依已結算99年第三 季門診100 年第二季門住診平均點值0.9232、0.9198計算， 約267 萬5,784 元、67萬9,408 元，職災代辦案件5 筆追扣 179,452 點，1 點1 元核算，此有衛生福利部中央健康保險 署103 年10月17日健保北字第1031038796號函（本院卷一第 209 頁）。
㈣、健保局台北業務組派員查訪陽明院區，發現被告以病患( 家 屬) 簽署自付特殊材料差額同意書方式，置入病患體內高額 特殊材料，向健保局申報健保給付特殊材料，且該材料非健 保局同意施行之差額負擔項目，健保局於101 年9 月7 日以 健保北字第1011504350號函文，說明依全民健康保險醫事服 務機構特約及管理辦法第36條規定，停止陽明院區骨科醫療 業務1 個月、扣減及不給付江姓等5 位病患醫療費用825,63 2 點，健保局台北業務組於101 年9 月24日以健保北字第10 12209080號函追扣補付核定總表追扣點數651,638 點。經原 告申請扣減金額抵扣停約期間，且健保局另以101 年10月18 日以健保北字第1011505006號函同意改以罰鍰561 萬3,790 元抵扣停止特約期間1 個月期間（本院卷一第69頁至第73頁 ）。
㈤、被告經臺灣士林地方法院檢察署檢察官提起公訴，經本院10 0 年度金重訴字第10號判決，認定被告與訴外人冠亞生技股 份有限公司（下稱冠亞公司）總經理張海塗、執行副總陳偉 勳、業務經理林榮泉、冠亞公司經銷商佳好有限公司負責人 陳素芬、冠亞公司會計陳瑾耘、陳靜慧等人犯共同犯商業會 計法填載不實罪，判處有期徒刑1 年，被告不服提出上訴， 現繫屬於臺灣高等法院，尚未確定。
肆、本院得心證之理由：
原告主張被告構成侵權行為、債務不履行對原告需負損害賠 償責任，係以被告有故意以免術審補差額或申報不實衛材等 行為，使健保局陷於錯誤給付健保費用，另因被告進行之不 合理手術改支、不合理手術、附隨手術、非必要手術等行為 ，健保局一共有3 次扣減健保給付之費用及罰鍰。原告主張 ：第一次扣減為陽明院區於99年12月23日北市醫事字第0993 4526000 號函因特殊材料申報錯誤自清，檢送李玉仙等60案 件，健保局於101 年2 月10日以健保北字第1012200819號函 文追扣費用（下稱第一次扣減）；第二次扣減，則是檢察官 檢送341 例給健保局專業審查，扣減費用有五大類型，核減 理由包括：手術不合理改支、不合理手術、非必要手術、附 帶手術、申報衛材不合理等事由；第三次扣減則是臺北業務 組於100 年度訪查被告治療之5 位病患專業審查後，發現有 申報不實之情形進行扣減（下稱第三次扣減），並停止陽明 院區住院骨科特約期間1 個月期間，原告嗣後以扣減金額56 1 萬3,790 元抵扣停約1 個月（下稱停約罰款）。而被告則 以前揭情詞置辯。是本件爭點為被告是否有構成侵權行為或 債務不履行之行為？被告如有上開行為，對於健保局之健保 給付不給付或扣減金額以及停約罰款之金額是否均應負責賠 償？分論述如下：
一、原告主張其因被告之不法行為，遭健保局追扣醫療費用，依 侵權行為法則起訴；被告則稱健保局對原告所為扣減費用或 停約處分罰款，乃原告與健保局履行健保特約合約所生之爭 議，應依全民健康保險法之規定救濟，又原告與健保局間之 健保特約合約為行政契約，如有爭執，應依公法上爭訟之規 定請求救濟云云。查，健保局三次扣減原告之門診住院費用 以及停止陽明院區住院骨科醫療業務1 個月等經原告請求健 保局改以其他處分，復經健保局改為核定抵扣醫療費用等情 ，均如前述（見不爭執事實㈡、㈢、㈣）。就原告係主張遭 健保局追扣醫療費用、抵扣醫療費用之損害，均因被告行為 所致，並非對健保局之處分有所爭議，核與全民健康保險法 所定爭議救濟完全無涉。又健保局係從已核定應支付予原告
之醫療費用中扣抵應追扣之金額，由此足明原告所受之損害 乃健保局已核定並應支付之醫療費用，亦即影響原告對該已 核定並應給付之醫療費用財產權之使用與收益，揆諸首揭說 明，自可謂係財產權受到侵害。故被告抗辯原告請求非為民 法侵權行為法則適用之範圍，容有誤會。
二、按民法第184 條第1 項前段之規定，固係以權利之侵害為侵 權行為要件之一，惟同法後段規定故意以背於善良風俗之方 法加損害於他人者，亦同。則侵權行為係指違法以及不當加 損害於他人之行為而言，至於侵害何種權利，要非所問。而 所謂違法以及不當，不僅限於侵害法律明定之權利，即違反 保護個人法益之法規，或廣泛悖反規社社會生活之根本原理 之公序良俗者，亦同（最高法院55年台上字第2053號判例參 照）。又所謂權利，係指既存法律體系所明認之權利，可分 為財產權與非財產權，凡屬私權之行使或享有受到妨害，即 可謂權利被侵害。按民法第227 條所謂之不完全給付，係指 債務人向債權人或其他有受領權人提出之給付，不符合債務 本旨而言，其型態有瑕疵給付及加害給付兩種。三、被告有明知不得由病患自費支付差額使用須經事前審查之健 保給付品項或自費品項，以不實計價衛材品項之名義申報健 保給付行為：
㈠、被告係陽明院區骨科主治醫師，並曾擔任健保局審查委員， 對於如附表一編號1 至5 、附表二編號6 至8 所示特殊材料 均應依103 年12月22日修正前之全民健康保險醫事服務機構 醫療服務審查辦法第24條第1 項之規定，由健保局核定是否 同意就該特殊醫療器材支付費用，如未於事前提出申報或報 備，或未經核定即裝置者，該特殊材料之費用，應由病患自 費負擔，且上開特殊材料均非「可補差額特殊材料」等規定 知之甚詳。對於何衛材為自費、免術前審查，尤其牽涉到無 法申請健保給付，必須由病人自費給付項目，當為主治醫生 最為熟悉，理應於決定手術前之門診，與病患討論自費可能 之項目、材料、金額若干。證人董福義即陽明院區骨科醫生 亦到庭證稱：通常自費產品優於健保給付者，是於手術前、 門診、急診時均會與病人分析利弊如何，由病人決定要以何 種方式作處置，同意自費的話，會讓病患事先填寫自費同意 書，進到手術室護理站時會確認有無自費同意書，會預計今 日手術可能會用到哪些自費衛材、是否準備好了等語（本院 卷三第146 頁）。是以全民健康保險因健保之財源有限，為 控管費用，究竟特殊材料是否自費、可否補差額、或健保給 付等均有詳細規範，被告身為全民健康保險之特約醫師，亦 曾擔任健保局審查委員多年，豈可能不知曉。
㈡、被告於實施醫療行為時所使用於如附表三「申報點數及該申 報點數所對應之撥付金額、申報日期欄」灰色網底部分）先 後指示陽明院區開刀房輪值流動護士或陳素芬在如附表三所 示各次手術時所需填載之「聯合醫院陽明院區手術計費通知 單」（下稱計費單，1 式2 聯，分為白單與黃單，白單送往 聯合醫院陽明院區醫事課，黃單則留存在開刀房計價登錄在 聯合醫院陽明院區ERP 系統），虛偽表示該等病患開刀時分 別植入附表三「計價衛材品項＊數量欄」所示衛材之不實事 項（各該病患之姓名、病歷號、開刀日期、實際使用、計價 、核銷所用衛材品項與數量、計費單填寫者均詳如附表三所 載，其上所載衛材品項之中文名稱、聯合醫院標準碼、產品 節數或英文簡稱則詳如附表一、二所載），以因應陽明院區 之後續請款流程或健保局不定時之抽審，並均由陳素芬先後 在各該手術結束後將實際使用與計價之衛材品項告知冠亞公 司負責聯合醫院陽明院區業務之陳瑾筠、陳靜慧，復利用陽 明院區開刀房書記洪英英將上開計費單所載之不實衛材使用 品項與數量輸入聯合醫院陽明院區ERP 系統，接續以此填載 不實計價碼之方式，隱匿如附表三所示病患實際使用之衛材 品項均為事前審查之健保給付品項或自費品項，據以向健保 局申報如附表三所示醫療服務點數而行使之等情，業有本院 10 0年度金重訴字第10號判決附卷可參（刑事判決書另放1 冊，附表三即刑事判決附表9 ，對應之病歷、X 光片、計費 單、被告、陳素芬、林榮泉供述，請對照刑事判決附表13） 。被告於刑事案件中對於附表三有登載不實等情，並無意見 ，僅辯稱伊無需對計費單之不符負責，原告醫院向來有補差 額之計價方式云云。
㈢、被告雖辯稱：伊於手術時均專心開刀，伊只負責填載手術碼 及簽名，係由跟刀之陳素芬與開刀房之流動護士填載計費單 之詳細衛材，不實部分均非被告填寫，伊無義務核對是否正 確，是業務上登載不實部分與其無關云云。經查： 1.證人董福義到庭證稱：醫師無義務去進行核對計費單之正確 與否等語（本院卷三第147 頁）。又證人邱淑津即陽明院區 開刀房護士之證詞：手術室是流動跟刷手輪替，因為上刀時 兩個人搭配，一個是流動、一個是刷手，每一台刀要流動及 刷手，刷手護理師是在手術台上跟醫師一起，幫醫生傳送器 械、紗布、針線及有需求時幫忙拉勾等提供醫生所需，與醫 生助手也不一樣，醫生助手的功能是幫忙拉勾，而我們主要 是傳送器械、紗布等。流動護理師是在手術台外圍，負責協 助整個手術台提供所需，如果紗布不夠要拆紗布然後傳遞上 去、有時可能是要看影像系統例如X 光片的時候要幫忙調、
外面使用儀器要幫忙接及紀錄手術安全醫療記錄單、計價單 ，從手術開始到手術結束完整的紀錄。我們就根據做什麼用 什麼料號記什麼東西，帳一定是先記，記帳後才計費系統收 錢，另外ERP 系統再請給廠商。（如果不是當下發現數量或 品項的記載錯誤或是少計數量或品項，會如何處理？）病人 還沒有出院，我們會做追帳登錄補登記。因為是我們沒有登 帳，同仁有碰到的狀況是少漏了一支或兩支，廠商對帳時發 現，之後已經出院做追繳動作就不計，病人不繳時，護理師 會自己賠，我們曾經有過一兩次這樣狀況，或是請廠商自行 吸收等語。（參見本院卷三第58頁至第62頁）。故由證人證 詞可知，計費單上左上碼為手術碼，由醫師填寫，其餘使用 之材料之數量，均由手術室之流動護士填寫。是以邱淑津證 述之內容為手術室之正常情形，亦即開刀房之流動護士必須 負責具據實登錄使用之材料於手術計費通知單上。 2.被告雖稱伊無需為業務不實情形負責云云。惟附表三所示之 業務登載不實案例多達171 例，均係本應由病患自費支付使 用須經事前審查之健保給付品項或自費品項，卻以不實計價 衛材品項申報健保給付，其中開刀房之刷手、流動護士均不 相同，但全為被告治療之病患，且前開申報不實之情形，係 經冠亞公司配合辦理，否則原告醫院之ERP 系統與廠商請款 資料不符，即會遭原告醫院或健保局發現而無法順利請款， 是以冠亞公司之經銷商陳素芬，不但於被告進行手術時跟刀 ，並且於手術後立即將要計價之衛材告知冠亞公司承辦人員 陳瑾筠、陳靜慧，冠亞公司並配合開立不實統一發票請款， 而冠亞公司之總經理張海塗、執行副總陳偉勳、業務經理林 榮泉、冠亞公司經銷商陳素芬均於前述刑事案件中對於登載 不實憑證部分認罪（請參見刑事判決書第27頁）。然則，上 開登載不實以A 報B 之情形，僅有被告有此情形，此參見林 榮泉於99年3 月12日檢察官訊問筆錄甚明（臺灣士林地方法 院檢察署99年度偵字第3631號卷，電子卷證卷編號14第337 頁），又陳素芬亦供稱其服務之骨科醫生僅有被告1 人，陳 素芬在檢察官訊問時證稱：（提示江明松之X 光片），幫病 患裝術審的釘子，可是報免術審的釘子，差額用螺絲三個去 補。伊接手這個醫院時，陳醫生就這樣做，是被告指示伊這 樣做，較好的釘子是冠亞的。但是報的是科冠，冠亞是透過 科冠公司拿這筆錢。（提示王惠慶的X 光片）。兩節一組。 兩顆CAGE，是報科冠的CAGE2 顆用健保申請，可是在病患身 上當的自費的1 顆CAGE。. . . . . 等語，此見臺灣士林地 方法院檢察署99年度偵字第3631號99年5 月18日訊問筆錄， 電子卷證編號2 第346 頁至第351 頁）。又對照刑事案件中
陳素芬、林榮泉之98年8 月7 日下午6 時37分、8 月17日晚 上11時2 分、8 月19日下午6 時24分監聽譯文內容（電子卷 證編號10第384 頁至第385 頁、第386 頁至第389 頁、第38 9 頁背面至第391 頁背面）：兩人有提到以A 報B 、免術審 補差額、與科冠公司對開發票等情，均提到主任級之醫師， 林榮泉於偵查中表示監聽譯文內容主任都是講被告，其中以 A 報B 都是被告造成，都是被告指示的，以A 報B 的只有被 告，沒有其他醫生等語。請參見99年3 月12日調查局筆錄、 99年3 月12日檢察官訊問筆錄（電子卷證編號14第303 頁、 第306 頁、第337 頁）。是以林榮泉、陳素芬於刑事案件中 均供述上開業務登載不實均係配合被告所為，並核與監聽譯 文內容相符，二人亦於刑事案件中承認偽造文書犯行，並非 為推卸罪責給被告之說詞，然均未提到是開刀房之護理人員 指示渠等辦理。於正常情形，開刀房流動護士如有錯誤疏漏 ，在廠商請款時，極易發現使用衛材品項、數量不合，無法 請款，惟本件之情形為被告實際使用如附表三所示衛材品項 、未實際使用之衛材品項之計價部分，均由科冠公司依據陽 明院區ERP 系統（Enterprise-Resource-Planning）所登載 請購如衛材品項、數量等內容開立銷項發票持交陽明院區承 辦人員請領貨款，故被告實際使用之材料不但與登載於手術 計費通知單、陽明院區之ERP 系統之衛材不符，而冠亞公司 業務經理林榮泉、冠亞公司經銷商陳素芬明知應據實填載對 保險對象實際裝置之衛材等內容，但為配合被告，利用不知 情之護理人員或由陳素芬直接在跟刀時，將病患開刀時分別 植入附表三所示「計價衛材品項＊數量欄」所示衛材之不實 事項（各該病患之姓名、病歷號、開刀日期、實際使用、計 價、核銷所用衛材品項與數量、計費單填寫者均詳如附表三 所載，其上所載衛材品項之中文名稱、聯合醫院標準碼、產 品節數或英文簡稱則詳如附表一、二所載），以因應陽明院 區之後續請款流程或健保局不定時之抽審，陳素芬尚在各該 手術結束後將實際使用與計價之衛材品項告知冠亞公司負責 陽明院區業務之陳瑾筠、陳靜慧，而冠亞公司之總經理張海 塗、副總經理陳偉勳配合辦理，甚至於冠亞公司已非陽明院 區之簽約廠商之際，尚與科冠公司成立開口契約，由科冠公 司公司孫裕豐、陳淑鈴配合辦理，對於陽明院區ERP 系統請 購衛材品項、數量均與實際銷量不同，但配合製作不實內容 之統一發票，而科冠公司、冠亞公司尚必須對開發票，上開 案例均非偶發之疏失，乃是故意登載不實，且由科冠公司、 冠亞公司承辦人員配合製作不實內容之統一發票。是以被告 與陳素芬、林榮泉等人間共同有前述業務登載不實行為，確
屬實在。
3.病患在進手術護理室時，病患未有書寫自費材料時，手術室 之護理人員豈會準備自費衛材，負責手術之醫生會未經確認 有無自費同意書而使用自費材料，如該等情形發生，病患不 願意自行負擔費用，將造成醫院之損失，且依據邱淑津之證 詞如果造成醫院損失會由護理師負責賠償，極可能發生醫療 糾紛或投訴，護理師若非受被告之指示何以故意登載不實， 且如無廠商之配合，難以順利請款，而護理人員對於材料之 使用完全無決定權限，難以想像衛材廠商是為配合護理師而 為登載不實，又由於開刀房護理師必須配合不同專科進行手 術，對於骨科衛材不甚熟悉，冠亞公司之經銷商陳素芬於被 告開刀時負責跟刀，護理人員甚至將計價單直接交給陳素芬 填寫。是以陳素芬、林榮泉前開於刑事案件中供述均是為配 合被告而為之，堪予採信。而被告將本件登載不實均推卸給 護理人員，不足採信。
4.被告一再以所謂陽明院區有所謂差額碼制度，即設有類如「 AAAAAA」之「差額碼」制度乙節。證人邱淑津於刑事案件審 理中具結證稱：聯合醫院原本設有類如「AAA 」、「BBB 」 之補差額碼制度，而其在填載計費單上之計價碼時，既未在 事前與被告陳弘毅討論，亦未在事後交由被告檢查是否填載 無誤等情（見本院卷三第37頁）。惟查：邱淑津對於所謂差 額碼制度，亦曾表示伊也不是很清楚等語（本院卷三第37頁 ），是其所證述差額碼是否為完整之陳述即屬有疑。證人董 福義於刑事庭證稱：（問：衛材分健保術審與免術審，有不 同標準碼，院內是否同意准許使用術審衛材卻以免術審代碼 計算？）理論上用什麼就記什麼。（問：FD006200、FD1080 0 衛材有分二種，一種是健保術審、一種是自費，如果使用 10800 健保術審2 顆，但計價時可否記成健保術審2 顆，加 自費1 顆嗎？）不會。原則上用什麼就記什麼。我後來才聽 過差額碼等語（本院卷三第137 頁、第138 頁）。董福義於 85年即到陽明院區，是後來才知悉差額碼，故邱淑津證稱差 額碼是原告醫院之制度，即與董福義證詞不符。然董福義已 證稱使用何種衛材就必須據實登載。又健保局就特殊材料之 性質分別設有不同規範，以「脊椎固定系統」而言，健保給 付分為「事前審查」及「免事前審查」二類，若臨床醫師評 估須使用事前審查之品項，應由醫療院所提出申請，經健保 局審核通過者，始得請領健保給付；如醫療院所未於事前提 出申報即逕行裝置者，或因情事緊急而先行處理治療，然未 先以書面說明電傳報備即逕行裝置者，或未經健保局核定而 逕行裝置者，健保局得依程序審查不支付費用，該筆特殊材
料之費用即應由病患自費負擔，此項特殊材料非屬衛生福利 部核定公告之「得自付差額之特殊材料」項目，不得以「不 需事前審查之特殊材料」之名義申請健保給付，再由病患自 付差額使用「須經事前審查之特殊材料」。而「得自付差額 特殊材料」項目以業經衛生福利部公告者為限，目前衛生福 利部所核定公告之項目僅有：( 1)義肢（84年3 月1 日起自 付差額）；( 2)新增功能類別人工心律調節器（84年8 月3 日起自付差額，97年4 月起資訊公開）；( 3)塗藥或特殊塗 層血管支架（95年12月1 日、101 年7 月1 日起自付差額） ；( 4)特殊材質人工髖關節─①陶瓷人工髖關節（96年1 月 1 日起自付差額）、②金屬對金屬介面人工髖關節（97年5 月1 日起自付差額）；( 5)特殊功能人工水晶體（96年10月 1 日起自付差額）；( 6)耐久性生物組織心臟瓣膜（103 年 6 月1 日起自付差額）；( 7)調控式腦室腹腔引流系統（10 4 年6 月1 日起自付差額）；( 8)治療淺股動脈狹窄之塗藥 裝置（105 年5 月1 日起自付差額）等八大類別。此有衛生 福利部中央健康保險署有關「健保自付差額」、「健保醫療 材料實施自付差額內容」之列印資料、衛生福利部中央健康 保險署105 年7 月28日健保審字第1050035992號函等件存卷 可考。邱淑津證稱因陽明院區沒有自費碼所以以免術審補差 額等制度，其所證稱此為陽明院區的制度等語，核與健保局 上開規定不符，又董福義證稱使用衛材就是應據實登載，顯 然所謂差額碼應與被告明知不得由病患自費支付差額使用須 經事前審查之健保給付品項或自費品項，卻以不實計價衛材 品項之名義申報健保給付行為，並非相同情形。 5.被告另質疑附表三之金額部分，然該部分係依刑事判決附表 13證據資料，再囑託改制後之衛生福利部中央健康保險署針 對附表所列之病患，實際使用衛材、數量與需術審之特殊材 料，未經事先申報報備即逕行裝置以及雖事前提出申報報備 而未通過者之回覆資料，此見105 年8 月3 日健保北字第10 51674648號之函覆資料（電子卷證編號49，卷第356 頁至第 376 頁），故附表三之金額，應堪採信。
四、健保局第一次扣減：
證人董福義證稱：該次係因檢察官有來文調閱院內60個病歷 ，院區院長徐會棋要求我把這幾年來關於陳弘毅的脊椎手術 清理出來核對手術紀錄、核對X 光片、手術計價單及醫院已 經紀錄在電腦系統裡的帳單比對有無錯誤或不符合地方，比 對出來的結果我們在陽明院區有先開會討論，由徐會棋院區 院長主持會議，再送到院本部。我印象當時清出來的不只60 案，但院本部決議只針對這60案去向健保局自清等語（本院
卷三第144 頁）。而健保局承辦人員蔡郁緯到庭證稱：陽明 院區自清申報方式錯誤，而健保局核對與下列第二次扣減34 1 案例有無重複後，把不應申報的扣減（本院卷二第34頁） 。是以陽明院區以99年12月23日北市醫事字第09934526000 號函，以特殊材料申報方式錯誤主動向健保局繳回1,501,67 8 點，經核定為1,366,587 點，案例為李玉仙等60個案（與 下述341 例有重複）。然苟係因單純申報方式之錯誤，澄清 後僅是更正為健保局應給付之正確金額，是除非有上述理由 肆之三之故意登載不實申報之情形外，原告未舉證證明被告 尚有其他不法行為或者是違反委任契約義務之行為造成原告 之損害。
五、健保局第二次扣減：
1.原告主張被告有手術不合理改支、不合理手術、非必要手術 、附帶手術、申報衛材不合理等事由，遭健保局扣減醫療費 用即檢察官檢送之341 例之專業審查，詳如本院卷二第65頁 至第68所示（341 例其中亦有認為合理不應刪除者）。原告 主張：被告上開手術不合理改支、不合理手術、非必要手術 、附帶手術等費用之扣減，係經健保局委請專業醫生進行專 案審查，審查委員之聘任過程嚴謹，需進行保密程序及迴避 原則，不會受到其他人干涉，足見審查醫師需有專業性及代 表性，故除非有未遵守程序或基礎事實錯誤等情形，應予尊 重等語。
2.本件341 例之審查，係因檢察官提供給健保局政風室341 個 案件，健保局依99年1 月7 日施行之全民健康保險法第52條 規定設置醫療服務審查委員會，再依全民健康保險法醫療服 務審查辦法第18條、第19條聘請審查專家，審查作業及基準 則係依照醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務 行為為審查，此有衛生福利部中央健康保險署104 年9 月30 日健保北字第1041841031號函在卷（本院卷二第165 頁至第 166 頁）。審查委員會其任務為研議醫療服務審查規範及作 業原則、協助監測及輔導審查品質提升事宜，與其他有關醫 療服務審查業務。職故，本件專案審查之審查醫師之聘任， 雖具有專業性、代表性，惟其審查結果僅列明缺失：手術不 合理改支、不合理手術、附帶手術、非必要手術、申報不合 理及扣減健保醫療費用金額，均僅有勾選扣減理由及扣減金 額（本院卷二第65頁至第68頁）。至於依何種醫學原理認定 被告之治療方法方式具體不當，均未有附任何理由。又證人 董福義到庭證稱：在健保局的委員每個人有自己想法、看法 可能跟我們都不一樣，就算是我們平常施行醫療業務也常常 被健保局核刪，我們也覺得不合理，但健保局核刪，想法不
同的差距。比如以脊椎來講，早期骨科醫師可能想說脊椎不 需要融合，只要把神經解壓不要壓到神經就好，但腰還是會 痛，有的醫師覺得除了解壓外，還要把脊椎一節一節固定起 來，我在當住院醫師時主流是解壓就好，做融合就被罵，但 後來健保同意做融合，健保也給付了，隨著醫學演進會有不 同觀念，每個醫師有不同想法，可能之前是錯的，後來被認 為是對的等語（本院卷三第145 頁）。陳龍泉即健保局承辦 人員證稱：扣減原因很多，有手術申報錯誤、特殊材料申報 不實、沒有術前申報等等（本院卷二第37頁）。是以第二次 扣減，並非僅有申報不實情形，而依據病患實際病情，確實 由不同醫師診斷即有不同臨床治療方式，是究竟有無手術不 合理改支、不當手術、附隨手術、不合理手術等，審查結果 均應有具體意見說明違反何種醫學常規，單單僅有扣減之類 型分類、扣減費用等，本院難以判斷究竟係屬醫生個人臨床 診療判斷之不同或者是明顯悖於醫學原理、常規技術而故意 為不合理手術改支、不合理手術、附隨手術、不必要之手術 等。是以健保局第二次扣減費用，除上述理由肆之三所述之 業務登載不實外，其餘手術不合理改支、不合理手術、非必 要手術、附帶手術部分，原告並未舉證足以認定被告究竟有 何不法行為或者違反委任契約義務之不完全給付行為，原告 該部分請求被告賠償，即屬無據。
六、健保局第三次扣減：
1.被告負責治療之江洪招治、丁金箬、朱淑玉、張釗子、施蔡 吟等5 人，因臺北業務組訪查後，發現發現被告以病患( 家 屬) 簽署自付特殊材料差額同意書方式，置入病患體內高額 特殊材料，向健保局申報健保給付特殊材料，且該材料非健 保局同意施行之差額負擔項目，扣減及不給付江姓等5 位病 患醫療費用825,632 點，健保局台北業務組於101 年9 月24 日以健保北字第1012209080號函追扣補付核定總表追扣點數 651,638 點，如不爭執事項㈣所述。
2.然陽明院區亦曾向健保局申請重行審核，主張：該5 人確屬 疾病需住院診療服務，除骨材費用外，其餘相關費用不應扣 減等語，然健保局仍維持原核定。經查，該次健保局是扣減 病患之住院費用，有承辦人員證人張菁華之證詞可按（本院 卷二第39頁）。按相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行 為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般 情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結 果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有 相當之因果關係。惟被告有上述肆之三之業務登載不實之情 形，扣減費用應為不實材料申報部分，其餘住院費用雖經陽
明院區提出申覆仍遭健保局核定扣減，但超出不實骨材材料 費用外，與被告之不法行為、不完全給付行為間，無相當因 果關係存在，該部分被告無需賠償。
七、健保局停止陽明院區骨科醫療業務1個月、 1.因上開江姓等5 位病患醫療費用825,632 點，健保局台北業 務組除於101 年9 月24日以健保北字第1012209080號函追扣 補付核定總表扣款費用651,638 點外，因原告承辦全民健康 保險醫療業務經查有未依處方箋、病歷或其他記錄提供醫事 服務之情事應扣減醫療費用，且經醫療費用三次，再有扣減 醫療費用之情形，核定陽明院區住院骨科業務停止一個月， 有健保局102 年9 月7 日健保北字第1011504350號函（本院 卷一第69頁），經原告聲請以扣減金額抵扣停約期間，經健 保局於101 年10月18日健保北字第1011505006號函同意以56 1 萬3,790 元抵扣停約期間（參見本院卷一第73頁）。被告 辯稱：前三次疏失均非被告造成，健保局對原告處分停止其 陽明院區骨科特約1 個月不應全由被告負擔等語。 2.兩造不爭執被告所以請求健保局將停止特約之處分改以扣抵 醫療費用代之，乃因停約處分影響病患權益及公共利益過鉅 ，方依99年9 月15日修正發布之全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法第39條：「依前2 條規定所為之停約或終止
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