臺灣高等法院刑事判決 九十二年度重上更㈢字第一二○號
上 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 丙○○
選任辯護人 張國雄 律師
右上訴人因被告過失致人於死案件，不服臺灣臺北地方法院八十五年度訴字第一一○
號，中華民國八十五年四月三十日第一審判決（起訴案號：臺灣臺北地方法院檢察署
八十三年度偵字第一五八○○號），提起上訴，經判決後，由最高法院第三次發回更
審，本院判決如下：
主 文
原判決撤銷。
丙○○無罪。
理 由
公訴要旨：
檢察官起訴指被告丙○○於民國八十三年一月間，擔任財團法人長庚紀念醫院（下 稱長庚醫院）一般外科主治醫師兼急診室主任，患者王永勝於當月七日因腹痛求診 ，經診斷後認係慢性胰臟炎合併胰管擴大及結石，由被告主治。被告應注意避免可 能導致患者死亡之危險，竟疏於注意而建議手術治療，安排於同年月十七日下午九 時二十五分左右，由其主持進行非必要之手術（下稱第一次手術），術後恢復平順 ，並於同年月二十七日出院。但患者於出院當日即出現解血便、如廁時暈厥等現象 ，顯示體內某處出血，經家屬電詢長庚醫院後，復於同年月二十九日下午五時左右 再度求診住院，仍由被告主治。被告復疏於注意採取適當醫療措施以防免危害發生 ，遽對患者施以非必要之甲氧氯普胺Primperan 注射，致患者於再度入院後，至同 年二月一日持續出現解血便及血壓下降病情。被告應注意王永勝為慢性胰臟炎合併 胰管結石患者，於術後第九、十日常見胰臟空腸吻合處滲漏，足以併發空腸壁及周 圍血管侵蝕出血，若病患持續出血，經上、下腸胃道鏡檢並予輸血及藥物治療，仍 未發現出血點，應即安排血管攝影以確定出血位置，必要時並緊急手術治療，而依 當時情況，並非不能為此注意，竟於安排上、下腸胃道鏡檢及輸血、藥物治療猶未 發現出血點之情形下，疏未及時實施血管攝影或以其他可用手段探查體內出血原因 ，任令患者胰臟空腸吻合近端處滲漏及出血現象惡化，遲至患者於同年二月四日大 量解血便、血壓明顯下降發出病危通知後，始於同年月五日上午六時左右為患者進 行血管攝影，進而於當日下午五時二十五分左右施行剖腹探查合併近全胰臟切除術 及胰管取石手術（下稱第二次手術），方悉患者胰臟空腸吻合處滲漏，併發空腸壁 及周圍血管侵蝕出血。患者手術後病情並無改善，延至同年月十四日下午二時五十 一分心肺衰竭死亡。因認被告涉有業務過失致人於死罪嫌，依刑法第二百七十六條 第二項訴請處斷。
檢察官之舉證：
公訴人起訴被告涉嫌犯罪，係以：被告自承於右開時、地擔任已故王永勝所罹疾病 之主治醫師，並為手術治療，療程中所有處置，皆由其為最終決定。患者因慢性胰 臟炎接受空腸吻合術，引發胰臟動脈瘤破裂出血而死，經檢察官督同法醫師剖驗明
確，有相驗屍體證明書、驗斷書、勘驗筆錄、前臺灣高等法院檢察署法醫中心乙 ○醫鑑字第四五九號鑑定書、病歷資料、Ｘ光片及被告出具之死亡證明書附卷可憑 。行政院衛生署衛署醫字第八四○五六一九七號函送醫事審議委員會鑑定結果，亦 認被告為患者施行第一次手術雖屬適當，但於鏡檢報告未發現出血點、而患者持續 解血便並血壓下降時，理應立即安排血管攝影以確定出血位置，必要時並應緊急手 術治療，其在病患產生出血併發至症而施行第二次手術之時間上似嫌稍晚，為其論 據。原審判決後，另依告訴人甲○○所述意見提起上訴，質疑被告施行第一次手術 有無必要，並以被告對於患者施以甲氧氯普胺注射，導致患者再次大量血便，究竟 該次注射是否對於人體有害，亦待鑑定查明，指摘原審判斷不當云云。被告之辯解：
被告否認在本案醫療程中具有業務上之過失，辯稱： ㈠關於本案慢性胰臟炎及胰管結石之治療，術前已盡說明能事，並經患者家屬簽名 同意。其依病人臨床狀況依序施行各項檢查與治療，並盡最大能力予以救治。患 者死亡之原因，乃係由於胰臟頭部假性動脈瘤出血引起多重器官衰竭，雖因前開 假性動脈瘤部分出血流至胰管，再沿胰管流至胰臟空腸手術吻合處，流量太多撐 開縫線導致輕微滲漏，但並非由於此處滲漏致死，此觀之患者並未出現併發腹膜 炎症候即可明瞭。從而本案患者死亡結果，應與被告所施行之胰臟空腸吻合手術 無關。
㈡已故王永勝原在馬偕醫院治療，經檢查為慢性胰臟炎及胰管結石症，因馬偕醫院 建議作手術治療，始轉至長庚醫院住院，依據美國德州大學附設醫院發表之研究 ，對於慢性胰臟炎較無疼痛之病人，作早期手術治療，可以保存良好的胰臟功能 ，其他好處尚包括阻止體重減輕及增加體重，足見本案第一次手術確無不當。 ㈢患者第二次住院後，經鏡檢未發現出血點，且接連二日未出現解血便，但進食後 有腹脹情形，經值班醫生車參聖施打甲氧氯普胺針劑治療。以當時之症狀，並無 不能施打甲氧氯普胺針劑之情形。
㈣血管攝影為侵襲性檢查，除技術上須由放射線專家醫師操作外，必須在無菌狀態 下，經由股動脈放入導管，至主動脈再打造影劑，甚至鉤入出血部位照影。由於 死亡率高達百分之○．三八至三，且有動脈穿破、腎臟衰竭及造影劑過敏等危險 ，臨床上恆須每八小時輸血量達五百西西以上、且病人持續出血，始予採行。本 案患者第二次入院時之臨床表現僅為血便，並無任何腹部壓痛、反彈痛或發燒等 腹膜炎現象，足見第一次手術之胰臟空腸吻合處並無滲漏，自無因而引起附近血 管性併發症出血之可言。第一次手術吻合處既無滲漏，就其斷續性之胃腸道出血 （血便）症狀，仍應依循腸胃道出血之診斷流程規範，以不具侵襲性者優先為之 ，故在八十三年一月二十九日至同年二月一日之間，均依照程序檢查及治療（輸 血、藥物治療及安排胃鏡檢查與大腸鏡檢查），診治過程並無不合。八十三年二 月一日下午鏡檢後雖未發現出血點，但自此以至同年二月四日下午九時二十九分 之前，病人均未再解血便，血壓亦屬穩定。及至八十三年二月四日晚九時三十分 患者復有解血便及血壓下降情形，值班醫師除採取各項急救措施外，在臨床上認 定符合施行血管攝影術條件，即於同年月五日上午四時決定將病患送至檢查室， 四時四十五分經血管攝影找到出血點加以治療，同日上午十時三十分再次實施血
管攝影及栓塞，惟因施行栓塞術後仍然未能有效止血，遂將病患轉入加護病房， 給予輸血及升壓藥物，迨其血壓回升至安全範圍，並經其家屬同意後，立即於同 日下午五時左右進行第二次手術。以上過程，均有病歷及護理紀錄等資料可稽， 在臨床時機判定上應屬正確，無何延誤診斷之情形。公訴人引用行政院衛生署醫 事審議委員會第一次鑑定意見以及臺灣高等法院檢察署法醫中心鑑定結果，認為 被告施行第二次手術時間上似嫌稍晚，並指患者於一月二十九日第二次入院，至 二月五日始懷疑併發症之可能，在診斷上似有疏忽云云，均非的論。本院之判斷：
㈠關於被告為已故王永勝施行之第一次手術，檢察官於原審起訴時，並未就其手術 有無必要加以爭執。據其引用行政院衛生署衛署醫字第八四○五六一九七號函送 醫事審議委員會鑑定意見，亦謂「對於慢性胰臟炎合併胰管結石的病患，若出現 手術適應症，我們目前還是建議以手術方式解決問題。對於手術方式的選擇，則 看石頭堵塞位置而定，最常見還是Dr. Puestow Gillesby所提出的縱向胰臟切開 合併胰臟空腸吻合術，因為該方法較簡單，而且併發症少，在文獻報告關於胰臟 空腸吻合併發症的報告，它的併發症包括肺炎、傷口感染、腸胃道出血及壓力性 潰瘍出血合併胰臟空腸吻合處出血等，其罹病率約為百分之二十，而該手術死亡 率為百分之三點八，因此該手術應可說是死亡率甚低的手術」、「我們認為鄭醫 師在為病患施行第一次手術上是適當的」等語（起訴書第二頁背面第五行至第八 行、第十五行至第十六行，參照偵字第二六七九號卷第三十二頁第一次鑑定意見 書）。而患者在第一次手術之後恢復平順，於八十三年一月二十七日出院，復為 公訴人所是認（起訴書事實欄第六行）。本次更審中，復經本院囑託補充說明： 患者因慢性病胰臟炎引發腹痛，經馬偕醫院內科門診確定診斷，接受多年藥物治 療，但仍反覆發作，經攜帶原醫院有關檢查報告及拷貝片至長庚醫院門診，安排 腹部超音波檢查及驗血檢查，確定為反復發作性慢性胰臟炎併胰管結石，其病因 診斷及藥物治療效果不彰均已確定，應作腹部影像檢查亦已完成，此時建議手術 並無不當等語（上更㈢卷第四十一頁）。從而檢察官於原審判決之後，依據告訴 人即被害人家屬甲○○具狀聲請上訴，指摘原判決對於第一次手術有無必要未予 詳查，既未具體敘明憑以認該手術並無必要之依據，遑論說明與患者死亡結果有 何因果關係（上訴書理由第段第二行），自難據為犯罪認定之基礎。 ㈡有關患者第二次手術前接受甲氧氯普胺針劑治療之疑義，檢察官於起訴時，亦未 主張被告對此有何業務上之疏失。其在上訴書中亦僅引敘告訴人甲○○聲請意旨 ，泛稱患者於（八十三年）二月四日本已相當穩定，但被告又對患者施以甲氧氯 普胺注射，致患者大量血便，該次注射有無必要，是否對患者有害，均待鑑定查 明等等游移臆測之詞，以此執為訴追基礎已乏可採。本院前審為期慎重，針對此 等質疑先後函囑行政院衛生署鑑定，據其鑑覆意旨略以：⒈甲氧氯普胺主要作用 於胃平滑肌，加強蠕動，以減輕腹脹，對術後腹脹病人為常用藥物。本病人於術 後十八日以後（即八十三年二月四日），進食後發生腹脹，在無機械性腸阻塞之 情況下投予甲氧氯普胺藥物，有助於減輕腹脹，依當時病情應屬合理治療；⒉本 病人出血點為胰臟頭部之假性動脈瘤出血，甲氧氯普胺不會作用於血管平滑肌， 使用此藥在本案不會導致大量出血，且在術後十八以後才使用此藥，亦不會造成
吻合處出血，故與此次大量出血並無直接關係；⒊依藥物使用手冊記載，甲氧氯 普胺主要禁忌為腸部機械性阻塞、鉻細胞瘤及癲癇症，本案病人為胰臟頭假性動 脈瘤出血，並無上列禁忌病情，施打此項藥物，對此病人不會造成直接或間接傷 害；⒋本病人為胰臟頭假性動脈瘤破裂出血，並非胰管空腸吻合處滲漏後造成附 近組織及血管糜爛引起出血，依其小腸腔內有纖維性之出血現象，乃係慢性出血 而非大量出血，且可能為動脈瘤出血經吻合處流入小腸腔內、屍體經半年後才解 剖之現象。病人在施打甲氧氯普胺之前即有出血情形，出血與施打甲氧氯普胺應 無關係（上更㈠卷第一六八頁背面、第一六九頁行政院衛生署醫事審議委員會第 二次鑑定意見書，同卷第二四三頁背面至第二四四頁第三次鑑定意見書）。以上 依職權調查之結果，非但並未發見對於被告不利之積極證據，且與被告所為依當 時患者症狀可以施打甲氧氯普胺針劑之辯解相符，是檢察官上訴第二審後所為此 部分主張，亦不足以認定被告犯罪。
㈢已故王永勝第一次手術出院後出血之原因，行政院衛生署所為第一次鑑定，固曾 推斷係因胰臟空腸吻合處滲漏，造成空腸壁及周圍血管侵蝕所致。但被告則以依 據病歷及法醫解剖所見並無併發腹膜炎徵候為由，對於前開手術吻合處滲漏造成 空腸壁及周圍血管侵蝕之推論提出質疑，聲請再為鑑定。經本院於歷次更審中一 再囑託該署依據卷存病歷、診療及法醫剖驗資料補充說明，迭據鑑覆如下（上更 ㈠卷第二四二頁背面至第二四三頁第三次鑑定意見書、上更㈢卷第四十二頁及背 面第五次鑑定意見書）：
⒈由病歷檢視所見，病人於第一次手術後第十三天發生腹脹、血便之腸胃道出血 症狀，但無吻合部位滲透之局部潰爛，亦無腹膜炎之發燒、腹痛、壓痛等症狀 ，屍體解剖亦未顯示滲漏潰爛現象。至於病歷所載吻合處局部洩漏leak，乃係 術後未完全恢復之情況。綜據上情研判，第一次手術之吻合處雖有局部滲漏， 但並無因此造成附近組織腐蝕之明顯現象。
⒉依據手術記錄，病人為胰臟頭之胰臟下動脈出血，血管攝影亦為假性動脈瘤出 血。足見本病人出血部分確為胰臟頭部的假性動脈瘤出血，與第一次手術並無 直接關係。
⒊胰臟解剖構造為頭頸、體、尾，橫向躺臥在上腹部偏後，因非直立構造，並無 所謂自上往下滲漏。本案病理檢查報告，並未發現胰臟頭部發炎現象，應認血 管攝影所發現之胰臟頭部假性動脈瘤與胰液滲漏無關。 ⒋病人第一次空腸吻合手術產生吻合不全及胰液滲漏，從手術發現及病理報告， 可證明發炎僅為局部，雖距假性動脈瘤二公分，但並不及於未經手術之胰臟頭 部。本病例胰臟頭部並未發炎，亦非由於糜爛（意即：嚴重程度發炎所導致之 組織破壞）而引發該處血管出血。因病理檢查結果顯示發炎未侵犯胰臟頭部處 ，應可信為單純胰臟頭部假性動脈瘤破裂出血，並非胰管空腸吻合處之滲漏造 成附近組織及血管糜爛引起出血。
綜上鑑定補充意見，本案患者係因胰臟頭部假性動脈瘤出血致死，與被告第一次 施行手術之胰臟空腸吻合處術後輕微滲漏無關，不能認係由於第一次手術吻合處 接合不全所致，已臻明瞭。
㈣被告於偵查中應檢察官訊問患者死因時，雖曾供稱「依我臨床的推測，因為開刀
造成病變，可能是發炎」、「極少數的病人會發生這種狀況，最多的情況是吻合 部分癒合不好」，並於檢察官訊以「可能有縫合不好」時，答以「有可能」（偵 字第一五八○○號卷第七十四頁背面至第七十五頁）。但被告之自白不得作為有 罪判決之唯一證據，仍應調查其他必要之證據，以察其是否與事實相符，為刑事 訴訟法第一百五十六條第二項所明定，本案經行政院衛生署醫事審議委員會審議 鑑定結果，既已排除由於手術吻合處滲漏引起胰臟頭假性動脈瘤組織發炎及血管 糜爛之可能，並於鑑定文書內敘明基於手術發現及病理檢查結果，顯示第一次手 術產生吻合不全及胰液滲漏，僅為局部發炎，雖距假性動脈瘤二公分，但未侵犯 胰臟頭部等語，本於專業知識技能就其鑑定學理基礎詳為說明（上更㈢卷第四十 二頁背面）。是被告於偵查中基於個人主觀推測所為前開自白，尚與嗣後病理鑑 驗發見患者實際病情不符，自不得執為入罪判斷之基礎。 ㈤關於患者胰臟頭部假性動脈瘤出血之情形，依據當時情況，能否認為被告在診治 上有所疏誤？查被告於偵查中，經檢察官訊問「在開刀之前能否預料這種情況」 時，固曾答以「有這種報告」（偵字第一五八○○號卷第三十五頁）；公訴人於 前此歷審，亦曾引用被告在偵查中所述「有懷疑而且應該懷疑（胰臟頭部有出血 點）」（同上偵卷第七十六頁背面）一語，指被告涉嫌怠於儘早注意及此而對症 治療云云。然查：被告在偵查中所供全句文義，原係「有懷疑而且應該懷疑，所 以從上而下，再從下而上，因為這段期間要掌握相當的出血量」，且在此供述之 前，回應檢察官於該期日訊問「你何時有想到他有假性的動脈瘤」時，即已就其 如何於患者第二次住院後，考慮實施全身檢討，並鑒於患者黑便之表現，逐項針 對上消化道、下消化道出血之可能，分別安排胃鏡、大腸鏡檢查，均未覓得出血 點，其間給予輸血及一般治療，復因鏡檢技術範圍所限，以及患者當時出血量未 達可得施行血管攝影之程度，直至八十三年二月四日晚間患者再度出現解血便及 血壓下降，始藉血管攝影查悉出胰臟頭之出血點等情縷陳在卷（同上偵卷第七十 五頁背面至第七十六頁背面）。足見上開「有懷疑而且應該懷疑」一語，本係承 接上文，就患者第二次住院以後情形而為陳述，不應任意割截、別作臆想。被告 於患者第二次住院後，就其懷疑可能存在病灶之各種情形，按上、下消化道循序 而為鏡檢，依據行政院衛生署醫事審議委員會第三次提供之鑑定意見，亦認以本 案患者當時之情形，並無立即施行血管攝影條件，所為鏡檢措施，確屬最基本、 直接、有用而非毫無相關之檢查（上更㈠卷第二四三頁、第二四四頁），自難指 其疏於注意對症治療。
㈥本案患者係因胰臟頭部假性動脈瘤出血致死，而與第一次手術後胰臟空腸吻合處 滲漏無關，既經查明如上，續應審究者，即在被告於患者第二次住院後，針對患 者出現血便及血壓降低現象，就其出血原因、位置之探查與治療，有無懈怠專業 上應盡之注意義務，以及是否由於此等過失而導致患者死亡。關於此項訴訟上之 爭點，檢察官所引用之主要證據，無非係依行政院衛生署在偵查中所為前開第一 次鑑定意見所述，認為被告既知患者為慢性胰臟炎合併胰管結石患者，當知術後 第九、十日常見胰臟空腸吻合處滲漏，足以併發空腸壁及周圍血管侵蝕出血，倘 遇病患持續出血，經上、下腸胃道鏡檢並予輸血及藥物治療，仍未發現出血點， 即應注意安排血管攝影以確定出血位置，並於必要時緊急施行手術，竟於患者八
十三年一月二十九日再度入院之後，遲至患者於同年二月四日發出病危通知，始 於翌日施行血管攝影，在病患產生出血併發至症而施行第二次手術之時間上稍晚 ，並以卷附前臺灣高等法院檢察署法醫中心法醫鑑定書及相驗屍體證明書、驗斷 書、勘驗筆錄、被告出具之死亡證明書、病歷及Ｘ光片為其佐證，指被告涉嫌怠 於業務上應為之注意而延誤診療救治云云。惟查： ⒈前開行政院衛生署第一次鑑定意見書，於起訴書所引「鏡檢報告並沒有發現任 何出血點，而且病患持續有解血便、血壓下降的情形時，就應該立即安排血管 攝影以確定出血位置、必要時應緊急手術治療。等到病患已經出現休克現象時 ，再做血管攝影及栓塞並不容易，而且此時病患又接受另一次大手術，無疑危 險性更高，所以病患術後可能因休克時間過長，造成多重器官衰竭而死亡。綜 合以上討論，我們認為鄭醫師……在病患產生出血併發症而施行第二次手術的 時間上似稍晚」文義之後，緊綴說明「但是由於病患才經過一次手術，醫師已 盡力設法找出出血點，而在屢次檢查並未發現確實出血所在的情況下，迫使醫 師最後才以剖腹探查（第二次開刀）去尋找出血點來止血，因而延誤時間，應 可理解及原諒」，並非如公訴人所指，逕由第二次施術時機對被告為責任歸屬 之判定。從而本案所應推敲者，即在前開鑑定意見敘明、而為起訴書所忽略之 「應可理解及原諒」等語，是否意味鑑定人認為類此情形尚未逾越臨床醫療業 務正當行為之合理範圍，而未達應受過失責任評價之程度。經查： ⑴慢性胰臟炎合併胰管結石患者，雖於術後第九、十日常見胰臟空腸吻合處滲 漏，且足以因而併發空腸壁及周圍血管侵蝕出血；行政院衛生署所提供第五 次鑑定意見，固亦指明被告於八十三年二月一日患者鏡檢未見出血點、亦未 解血便時，應當考量胰臟空腸吻合處是否為腸道出血來源之可能性（上更㈢ 卷第四十二頁）；但本案患者死亡非因術後吻合處滲漏併發出血所致，既如 前述，此項因素與嗣後患者病況轉劇死亡之結果間，已難認有因果關係，先 予指明。
⑵針對患者第二次住院時所見血便及血壓降低等出血現象，根據臨床醫療之技 術常規，除非業已出現嚴重之併發症，否則應以儘先採取保守治療手段為原 則，即在出血係因前次手術胰臟空腸吻合處滲漏引起之場合，亦不例外。此 觀之行政院衛生署第一次鑑定意見書所載「胰臟空腸吻合處滲漏，而造成空 腸壁及周圍血管侵蝕而出血……其治療仍以保守治療為主，若出現嚴重併發 症（腹膜炎、敗血症、大量出血），就要考慮以手術方法解決併發症」等語 自明。就此而論，該次鑑定報告對於被告在患者第二次住院初期所採相關保 守診療措施，亦認為「一開始鄭醫師可能懷疑是因為第一次大手術造成腸胃 道壓力性潰瘍大量出血所致，所以在病患住院後，安排上、下腸胃道鏡檢， 另外以輸血及藥物來治療病患，此點甚為正確」（偵字第二六七九號卷第三 十二頁），此部分亦難認為被告在執行醫療業務上有何過失。 ⑶本案所成疑問者，乃在當鏡檢報告並未發現任何出血點，而病患持續有解血 便、血壓下降情形時，依據行政院衛生署第一次鑑定意見所提示之醫療常規 ，醫師應即安排血管攝影以確定出血位置，必要時並應緊急手術治療，對此 被告究竟有無怠於業務上應盡之注意？訴辯雙方爭執之重點，在於八十三年
一月二十九日至二月四日之間，患者究竟有無由於持續解血便、血壓降低， 而應速為緊急處置之情形？以及被告於八十三年二月五日上午六時左右為患 者進行血管攝影，同日下午五時二十五分左右施行第二次手術，在診療救治 措施上有無不當延誤？分論如次：
①本案患者於八十三年一月二十九日下午五時前往長庚醫院急診，當時血壓 為一一○至八○毫米汞柱，血色素值九．九，血液生化值除血糖一四四稍 高外，餘均正常，經住院接受輸血及藥物治療，情況略有改善。第三日（ 一月三十一日）接受胃鏡檢查未發見出血點，同日晚間血壓下降至八○至 五○毫米汞柱並解血便，經醫師緊急處理包括輸血、液體補充、鼻胃管沖 洗及藥物治療，病況至二月一日下午穩定。當日下午實行大腸鏡檢查，仍 未發見出血位置，此後接連二日均未出現解血便之情形，直至二月四日夜 間，始又解大量血便，血壓明顯下降至六○至四○毫米汞柱，血色素值下 降至七．三，開始大量輸血。二月五日用上氣管插管、發出病危通知，同 日上午六時實行血管攝影檢查，發現上腸繫膜動脈之右結腸分枝有動脈瘤 出血，因仍有持續出血現象，遂於當日下午一時再度接受血管攝影及栓塞 ，但效果不佳。同日下午入加護病房，因仍持續出現血便現象、生命徵候 不穩定及血色素偏低（五．五），由被告施行第二次手術。以上情形，俱 有行政院衛生署醫事審議委員會歷次鑑定意見書所載案情概要足憑，並有 卷附病歷資料可供參佐。
②告訴人甲○○、王永雄雖稱：患者於八十三年一月二十九日入院治療後， 持續出血及解血便，指摘被告疏未及時實施血管攝影探查其出血點而為必 要治療，但告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否 確與事實相符，仍應調查其他證據以資審認（參照最高法院五十二年台上 字第一三○○號判例）。本案依據前揭病程資料所示，已故王永勝於八十 三年一月二十九日住院後，迄至同年二月四日晚間病情遽變之前，其間曾 於一月三十一日夜間一度出血，經緊急處置後回復穩定，此後接連二日未 無解血便，與告訴人所指「持續出血及解血便」之情況尚有出入。行政院 衛生署醫事審議委員會第三次鑑定審議結果，亦認病人於該期間內僅為間 斷性之出血，且出血位置罕見、不易查出（上更㈠卷第二四四頁）。檢察 官起訴謂王永勝於再度入院至同年二月一日共四日均持續出現解血便及血 壓下降云云，核與卷存證據不相符合，其執是主張被告應於當時立即實施 血管攝影或為緊急手術云云，自有誤解。
③所謂血管攝影 Angiography，係利用一種陽性顯影劑，直接注入人體動脈 或靜脈（穿刺大血管注射含碘的顯影劑），使血管顯影之動態檢查。根據 一般醫學通識，此類手術確有對於顯影劑產生過敏反應，以及因血管收縮 、血栓造成腦中風或組織缺血壞死等危險性（參照卷附文獻：王光宗撰「 血管攝影檢查」）。行政院衛生署醫事審議委員會第三次及第五次鑑定意 見書內，針對此類檢查手術之相關臨床經驗法則，亦分別敘明：血管攝影 在有關腸胃道出血之檢查選項中，屬於侵襲性檢查，一般在每分鐘出血量 一西西以上或八小時輸血達五百西西以上時，施行血管攝影較有診斷價值
（依據參考文獻Emergency Medicine 5th.edi. p.1523～1530，在出血速 度每秒零點五西西以上施行，始能確實指出出血點）。但在臨床上，因腸 胃出血而於八小時內連續輸血五百西西以上之情形比比皆是，絕大部分卻 未施行血管攝影（因尚有附帶施行條件，包括其他非侵襲性檢查尚未完成 ）。此項檢查手段，雖具臨床之診斷及治療效果，但因具有出血、穿孔等 危險，因而醫界將其列為非常規性之檢查選項（上更㈠卷第二四三頁、上 更㈢卷第四十二頁背面）。本案患者在八十三年二月四日晚間病情惡化之 前，依據卷附護理紀錄所載，固曾於同年一月二十九日下午九時三十分至 同月三十日上午一時三十分、同年二月一日上午一時三十五分至二時之間 ，分別輸血一千西西及五百西西，但經本院囑託行政院衛生署依據前開專 業法則鑑定結果，認為病患當時在輸血後血壓即呈現穩定，此時安排血管 攝影檢查，並不易找出確實出血點。縱於此時施行血管攝影，仍難因而確 定避免病患最終不治之結果。被告選擇先施行大腸鏡檢查，應屬符合醫療 邏輯之判斷。其在二月四日晚間患者再度出現血便及血壓下降時，連夜安 排二月五日施行血管攝影，處理步驟堪稱合理，並無疏失（上更㈢卷第四 十三頁）。從而關於本案施行血管攝影時機之選擇，亦乏積極證據足可證 明確有延誤，要難徒憑告訴人主觀見解而為對於被告不利之認定。 ④至於最高法院前次發回意旨另以：被告於八十六年四月十一日答辯狀供承 「紅血球核子掃描RBCSCAN 比血管攝影能診斷較少的出血量」，指示查明 被告於患者第二次入院、因出血量少無從實施血管攝影之際，何以未以紅 血球核子掃描檢查之原因。然查：被告於八十六年四月十一日所具第三審 答辯狀，乃係針對檢察官當次上訴援引告訴人前此求為鑑定紅血球核子掃 描是否較血管攝影更為安全有效，以及已故王永勝當時是否可以作此掃瞄 檢查等事項，主張本院前審未予鑑定為不當，執為第三審上訴事由部分， 辯稱：紅血球核子掃描雖能診斷較少之出血量，但無從判斷何處出血，且 須在核子醫學部門作核子攝影，臨床上只能用於是否作血管攝影前之篩檢 方法，對於本病例無所適用（八十六年度台上字第○六一九三號卷第二十 二頁背面、第二十三頁），並非供承其為本案可用而未用之檢查手段。況 經本院前審就此囑請行政院衛生署醫事審議委員會第三次鑑覆結果，亦認 紅血球核子攝影雖有較高之敏感性，但是其特殊性及診斷性一般較低，定 位之診斷價值亦不高，本案患者八十三年二月一日至四日之間，因無血便 現象，且血壓正常，施行紅血球核子掃描，亦無法診斷胰臟頭之出血點（ 上更㈠卷第二四三頁背面），是亦無從據以而為不利被告之論斷。 ⑤有關被告於八十三年二月四日晚間患者病情惡化後之處置情形，依據行政 院衛生署醫事審議委員會審閱病歷及病程摘要後提出之意見，認為關鍵在 於當日下午九時三十分至翌（五）日下午之間。醫師於病患出血休克後， 給予血液、水分治療，因出血速度太快、生命跡象不穩，於五日上午四時 三十分進行第一次血管攝影及栓塞（此次血管攝影發現為假性動脈瘤出血 ）。栓塞失敗後，因生命跡象不穩，送回病房繼續急救穩定血壓，同日上 午十一時三十分再此進行栓塞，但因血管開口異常扭曲，仍然無法成功。
醫師在此情況下，於當日下午一時與家屬解釋，準備剖腹探查並確定出血 點止血，同日下午四時三十分完成準備送入開刀手術，術後將病人轉入加 護病房繼續急救，惟因病人嗣後大量出血，輸血、休克、多重器官衰竭而 終告不治。經觀察上開關鍵日期之療程，醫師已盡最大力量急救診治，所 選擇栓塞動脈瘤止血之方式及時機，在此病情下為正確處理方式，應認本 病處理亦無不當等語（上更㈠卷第二四三頁背面）。核其鑑定意見與所由 研判之病歷等資料尚無不符，自內容上觀察，亦無明顯違背專業經驗法則 之具體情形，此部分亦難積極認定被告因過失而延誤救治。 ⑷侵襲性之醫療行為，就其對於患者身體完整性所為外力改變而言，客觀上不 能全無風險，其在社會相當性評價基礎上，所以得被認為業務上之正當行為 ，厥係由於此等醫療行為出於救治維護之目的，並將對於患者侵襲可能肇致 之危險，依據專技常規控制於社會倫理所可許容之範圍內，使能符合法益平 衡之共通規範價值。是故生命醫學家在臨床領域從事診察或治療工作時，對 於一切具有侵襲性之專業手段，並非僅以迅速、有效作為唯一追求保衛之價 值，除非情況緊急而有其他得以阻卻違法之正當事由，均須儘先考慮採取對 於患者較為安全之手段。以病理上原因發現之過程為例，臨床生命醫學所為 病因之診斷，乃係預作向後救治行為之張本，類似剖視探查之手段，非至窮 盡其他方法而仍無法確定病情，不得輕易為之，與司法醫學上為達事因探究 目的而須針對屍傷迅速剖驗open and see，不可同日而語。此項優先運用保 守診療方法之要求，並非僅具減輕醫護人員訟爭負擔之利害考量，實為整體 醫療水平發展過程中維持公共福祉所必需，以免病患淪為非必要醫療行為之 人體實驗對象。茍無確切事證足可積極證明顯有疏誤懈怠之情形，在醫療行 為所引發之刑事責任爭議中，不宜僅因所採醫療手段較為保守，遽認其在業 務上涉有未盡積極救治之疏失。至於醫療法令上基於保護病患之目的，自衛 生行政管理上設有充分之標準作業機制（例如醫療法第四章），使患者於醫 療機構未能恪守此等規範而損害其權利或利益時，得依民法第一百八十四條 第二項規定獲得保障，並減輕其在民事上之舉證負擔，乃係基於衡平理念而 就當事人經濟利益予以調節，對於類似事件所涉過失罪責之刑事判斷無從一 體援用。被告於已故王永勝第二次住院之初，倘若不先施以鏡檢及輸血、輸 液等保守診療，逕予施行血管攝影或剖腹探查等侵入性措施，能否因而提早 發見病灶加以治療，技術上容有爭議，然而無論如何，就臨床醫療行為之基 本倫理而論，在未經窮盡其他基本、直接、有用之相關檢查手段之前，醫師 堅持審慎保守而不輕易採行侵襲性醫療措施，確屬可獲理解而未違背業務上 應為注意之程度。公訴人摭拾行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定意見 書中不利被告之文句，遽指涉有因業務上過失致人於死之罪嫌，尚不足以超 越合理之懷疑而形成有罪確信。
⒉前臺灣高等法院檢察署法醫中心於八十三年十一月一日，由法醫師孫嘉棟出具 之法醫鑑定書，固記載「死者於一月二十九日第二次入院，二月五日才懷疑併 發症之可能，在診斷上似有疏忽」。但此項鑑定之判斷基礎，據該鑑定書所載 係謂：患者於第二次住院後，經胃鏡及大腸鏡檢查均未發現出血，所以僅給輸
血及輸液治療，在此期間仍不斷有血便發生，於二月五日血壓下降為七十至四 十毫米汞柱，病歷上方記載須作血管攝影找出血點，同日上午六時發現胰臟頭 部有一出血點云云（偵字第一五八○○號卷第六十八頁）。惟查：本案患者於 八十三年一月二十九日住院後，經輸血及藥物治療，情況曾有改善，同月三十 一日晚間雖曾一度出血，但此次病況經治療後，於二月一日下午復趨穩定，此 後接連二日均無出血情形，皆如前述，法醫師鑑定書記載其「不斷有血便發生 」，核於上情已有齲齬。而被告在患者第二次住院之後，即已次第對其進行各 項檢查及治療，僅因當時不符臨床上實施血管攝影之條件，直至八十三年二月 四日晚間再有嚴重出血，始依適應情況安排於翌日上午施行血管攝影發現病灶 ，俱經查明如上，法醫鑑定書所謂「二月五日才懷疑併發症之可能」，顯係將 發現假性血管瘤之時間誤為當時開始懷疑。是其憑以研判之鑑定基礎尚有瑕疵 ，亦不足以採為認定被告犯罪之依據。
㈦認定犯罪事實所憑之證據，無論其為直接證據或間接證據，在訴訟上之證明，均 須達於通常一般之人無所懷疑而得確信其為真實之程度，始得據為論罪科刑之基 礎。若其未達此一程度，而有合理之懷疑存在，基於「罪證有疑，利歸被告」之 法則，即應儘先為有利被告之判斷。本案公訴人據以起訴被告之主要證據，既不 足以積極證明被告在執行本案醫療業務上具有疏失，歷審函囑鑑定結果，亦未發 現其他足可證明被告犯罪之不利事證，則卷附相驗屍體證明書、驗斷書、勘驗筆 錄、病歷資料、Ｘ光片及被告出具之死亡證明書等等，僅能證明患者經被告手術 治療後亡故之過程，無從進而據為建構過失刑責之基礎。積極證據既未達於足可 形成有罪確信之程度，被告其餘否認犯罪之辯解是否成立，即無一一斟酌之必要 （參照最高法院三十年上字第一八三一號判例）。 ㈧告訴人在檢察官關於過失原因之主張及舉證之外，先後於歷次審判程序中，對於 被告第一次手術中何以未將結石全數清除？與患者死亡有無關連？行政院衛生署 醫事審議委員會第三次、第四次鑑定意見書所載胰臟手術結石不須全數取出，其 依據何在？八十三年二月八日病理組織檢查報告單記載有直徑○．三公分之結石 ，為何未取出？有無因此影響胰臟液之引流，而造成其他病變？患者住院期間， 被告究竟有無按時巡查病房？有無真正執刀手術？第一次手術前，各項檢查是否 均已完成？是否必須先以藥物治療無效後才可進行開刀？本案手術前，各項檢驗 報告是否完備？若未完成各項檢驗報告，手術日期應否延後？胰臟空腸吻合手術 危險性如何？是否手術後病患在排氣、排便後，一切檢查認已痊癒，方可准許病 患出院？本案病患出院時是否已達前述標準？本案第一次手術後第九、十日，為 空腸吻合術併發症最常出現之時日，主治醫師應否先就手術併發症部分為探究？ 被告究竟有無探究此等併發症之可能？對於第二次住院之病患，應否優先探究其 為前次手術之併發症？是否確已為此探究？八十三年二月一日患者下消化道檢查 ，作到乙狀結腸上不去，是否應考量胰臟之空腸吻合術之相關部分有出血現象？ 被告有無考量？本案之出血點除行政院衛生署醫事審議委員會所指之胰臟頭部假 性動脈瘤出血外，是否尚有其他出血點等等疑問具狀求為調查。然而刑事審判上 對於犯罪之認定，必須由檢察官就被告涉嫌構成犯罪之事實先為具體主張，並依 刑事訴訟法第一百六十一條第一項具體提出具有關聯之積極證據，不得僅憑主觀
查當事人所提出之具體證據，究明卷存事證是否已足積極證明檢察官主張被告之 特定犯罪事實，除法律別有規定外，並無僅因當事人或訴訟關係人主觀存疑，代 其蒐集卷內所無事證之餘地。茲查告訴人前開各項爭執，或則係就待證事實已臻 明瞭無再調查必要之事項持憑己見漫為質疑，或則係就未與待證事實建立證據關 連之事項試圖蒐求不利被告之其他資料，甚且多所佚出檢察官具體主張之控訴範 圍，依法原無調查之必要（參照刑事訴訟法第一百六十三條之二第二項第二款、 第三款規定）。本院歷審為求審慎，參酌最高法院於刑事訴訟法修正施行前指示 查究諸點，擇其部分事項函囑行政院衛生署補充審議鑑定，亦據說明略以：結石 取出與否，並非本案第一次手術之標準步驟，本案病患係因慢性胰臟發炎多年後 反覆發作導致胰管內鈣化結石，並非所謂結石造成胰臟炎，現今醫療並無有效藥 物可治療慢性胰臟炎，而手術治療之目的則以引流為主，亦即藉除去胰管內結石 以強化引流效果（Maingot's Abdominal operations.11th. edit,p.1952～1958 ），不能以為將結石盡數除去即可避免胰臟發炎。被告於第一次手術中，已取出 大部分胰管內結石，縱有遺漏○．三公分大小結石，以其直徑實不可能導致引流 不暢而造成其他病變。本案患者手術前門診、住院各項檢驗報告堪稱完備，不須 延後既定手術時程。被告所施行之第一次手術，依學者吉爾斯比博士Dr. Puestow Gillesby之見解，其方法施行較簡易，且術後併發症較他種形手術減少 約百分之二十，存活率在百分之九十五以上。病患於術後三日排氣、第四日解稀 便、第七日喝水、第八日進食，按腸胃功能已恢復，醫師自可令其出院。患者於 八十三年二月一日未解血便，此時醫師固應考量腸道出血是否胰臟空腸吻合處為 出血來源，惟依病歷記載，被告在輸血補充失血同時，確已安排上、下消化道鏡 檢，排除可能之術後併發症，應認業已注意有可能因術後併發症道致出血，並著 手尋找及評估出血位置。本案因出血點位置證實不易，且因病患並無明顯腹痛及 腹膜炎症狀，加上大部分腸道吻合處出血可以保守治療控制，不能因此認定其從 未考量胰臟空腸吻合處滲漏及出血之併發症。若依當時情形即武斷小腸為出血來 源，甚至思考跳躍至針對胰臟空腸吻合之來源，在診斷邏輯上即有疏漏。另依此 病理檢查報告結果，可以合理推論此腸段曾有出血，但其出血量是否已達足致休 克地步，因無病理組織檢查證實，故以血管攝影中所見的胰臟頭部假性靜脈出血 的客觀證據，則應為最主要出血點等語，未見有何對於被告具體不利情形（以上 各載上更㈡卷第一四二頁、上更㈢卷第四十一頁至第四十二頁），在積極證據原 不足以證明被告犯罪之情形下，對於終局判斷結果顯無影響，亦無另依刑事訴訟 法第一百六十三條第二項本於職權斟酌之必要。至於告訴人徒憑己見推臆被告有 無親自主刀、有無按時巡房以及是否由於此等疏忽導致本案患者死亡，皆與檢察 官主張被告涉嫌疏失之情節無關，且卷內查無具體線索，自非本院所得審究（參 照最高法院七十八年度第三次刑事庭會議決定，九十年度台上字第一五○三號判 決）。
㈨原審未依罪疑法則詳為勾稽，遽於積極證據尚欠確實之情況下論處被告罪刑，尚 有未洽。檢察官據告訴人聲請上訴，所持論據雖無可取，但原判決認事用法既有 不當，被告執以上訴即有理由，應由本院撤銷原判決並改判被告無罪。適用之法律：
刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段，第三百六十四條，第三百零一條第一項。本案經檢察官鄭富銘到庭執行職務
中 華 民 國 九十三 年 七 月 十六 日 臺灣高等法院刑事第十八庭
審判長法 官 吳 敦
法 官 梁 宏 哲
法 官 林 勤 綱
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。 書記官 王 增 華
中 華 民 國 九十三 年 七 月 二十 日