臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第三九二五號
原 告 甲○○○○○○
訴訟代理人 陳正旻律師
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○代理總
訴訟代理人 吳榮昌律師
右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署訴字第０九二００二七一七
一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文
訴願決定、審議審定及被告九十一年八月十四日健保醫字第０九一００一四三二一號函處原告虛報醫療費用二倍罰鍰之處分均撤銷。訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，因民眾於九十一年二月二十 五日檢舉涉有容留未具牙醫師資格人員執行醫療業務情形，經被告所屬台北分局 於九十一年四月十六日至同年五月二十七日派員訪查保險對象及原告診所負責醫 師，發現原告確有容留未具牙醫師資格人員執行醫療業務及虛報保險對象申報醫 療費用等違規情事，被告乃以原告違反全民健康保險法第七十二條規定，於九十 一年八月十四日以健保醫字第０九一００一四三二一號函處其虛報醫療費用二倍 之罰鍰 (經被告所屬台北局核定虛報之醫療費用新台幣 (下同)一萬九千四百十 元，故核算二倍罰鍰為三萬八千八百二十元)，並依雙方簽訂全民健康保險特約 醫事服務機構合約第二十八條第一項約定，併以前開函通知原告自九十一年十月 一日起終止前開醫療特約，並自終止特約之日起一年內，不得申請特約。原告不 服，向被告申請複核，未獲變更，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經 審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分關於罰鍰部分均撤銷。 ㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告有無容留未具牙醫師資格人員執行醫療業務及虛報醫療費用之 情事？
㈠原告主張之理由：
⒈原告對病患所實施醫療行為，皆由原告親自診療，蓋淑瑛僅從旁實施輔助行 為。原告執行洗牙過程中，常有洗牙產生之雜屑小血塊，無法由洗牙機頭微 弱的噴水沖出齒間縫隙，有時得由蓋淑瑛在旁以噴槍噴水，協助沖洗並抽吸 沖出之碎屑，以順利執行洗牙之處置。蓋淑瑛之輔助動作應屬助理行為，而 非執行醫療行為，或許此種牙醫診療形態造成躺在治療椅上病患的誤會，惟 行政院衛生署卻根據被告訪查記錄認定蓋淑瑛在華興牙醫診所內從事醫療行 為，顯有疏誤，蓋被告均以照片指認方式訪查保險對象，未知訪查人員是否 以誘導方式引領保險對象回答，不當詢問可能發生混淆之情事。衛生署不查
，竟逕以該訪查記錄做為證據，即有未妥；又受訪之保險對象雖在自由意識 下陳述，然在對於訪查人員之詢問產生誤會或因不瞭解醫療行為與輔助行為 之區別，而可能發生誤答或誤解等情，衛生署不考慮此種可能性，亦未予說 明何以不採之理由，即有訴願決定不備理由之嫌。 ⒉次查，原處分係以其所屬台北分局訪查製作之訪查紀錄所載：王雅玲等十位 保險對象曾至原告診所就診，並指認係由蓋淑瑛親自單獨為其作全口牙結石 清除等醫療業務，然該診所記載不實病歷申報其該日之醫療費用，因認原告 有容留未具牙醫師資格人員執行醫療業務及虛報醫療費用之違規行為。惟前 開證人於本件刑事案件審理時，均到庭具結證稱：渠等前往就診時，均由原 告執行全口牙結石清除或拔牙醫療業務，被告派員訪談時，因時間很急或誤 以為蓋淑瑛所做之善後清潔工作即洗牙，才陳述是蓋淑瑛治療等情，足證蓋 淑瑛並無為前開保險對象執行醫療業務，自無詐欺情事，被告及衛生署所認 顯有誤會。況原告診所之助理助理張雅婷於刑案審理時，亦證稱：診所內除 原告外，另有二男一女的牙醫師，蓋淑瑛只是負責助理工作，即幫醫師遞工 具，都是按照醫師吩咐做的，未曾見過醫師不在，單獨由蓋淑瑛治療等情， 益證蓋淑瑛並無為病患執行醫療業務，衛生署所認實有誤會。 ⒊又查，一般病患常將牙醫師與牙科助理之行為視為係屬一個診療行為：⑴有 時原告於完成須其親自實施之診療行為後，即休息或診療其他病患，而由蓋 淑瑛獨自做非醫療行為之善後處理工作，因而導致一般不能明確分辨其間區 別之病患誤認蓋淑瑛有從事須牙醫師親自施行之診療行為，互核證人林家柔 范青美之證言，即足證明病患有混淆情事。⑵按洗牙之方式有三，分別為使 用超音波洗牙機清除、手持刮刀刮除及使用噴砂機清除，一般患者極可能因 為不清楚此種區別而誤答。再者，原告之診所亦另聘具有牙醫師資格之醫師 ，何須蓋淑瑛單獨為病患為診療行為。蓋淑瑛確實僅係從事牙科助理之輔助 行為，惟因病患不了解牙醫之診療行為而誤認。衛生署不察，逕以該訪查記 錄採為證據，復未調查其他事證，即認原告容留未具牙醫師資格之蓋淑瑛為 保險對象施行醫療處置，顯有疏失。
⒋末查，衛生署係依健保局之訪查記錄，以前開保險對象莊雪娥、許翠櫻、王 美惠、范青美及吳政男等人未曾至原告診所接受過醫療，認定原告記載不實 病歷向被告申報該日之醫療費用。惟查，前開證人於刑事案件審理時，均陳 稱有至原告診所接受全口牙結石清除或拔牙治療等情，已如前述，足證原告 並無虛報醫療費用，自無詐欺情事，衛生署所認顯有誤會。又蓋淑瑛因不諳 電腦操作，故從未參與向健保局申報醫療費用之作業，何來虛報醫療費用之 有？此互核華興牙醫診所助理張雅婷亦證稱：「（診所申請健保是何人負責 ？）是我。被告蓋沒有參與。」即足證明。故衛生署認為原告及蓋淑瑛虛報 醫療費用，顯有誤會。
㈡被告主張之理由：
⒈關於原告容留未具牙醫師資格人員蓋淑瑛從事醫療行為部分： ⑴查被告在對保險對象訪查過程中共有十一位保險對象均明確表示係由蓋淑 瑛親自單獨為渠等做牙齒填補、全口牙結石清除、拔牙或牙齒注射麻醉劑
等醫療行為，並有被告提供之照片供渠等指認，依照經驗法則，前開保險 對象均多次至原告之診所就診，應不致無法分辨診療之醫師為男性或女性 ，及是否蓋淑瑛一人獨自治療或僅擔任助理工作在旁輔助。再者，上開業 務訪查記錄，係公務員依法製作之公文書，且分別經上開保險對象簽名確 認，即應推定為真正，故原告以蓋淑瑛僅是從旁協助原告實施輔助行為， 並未執行醫療行為，保險對象係因不了解每一個醫療動作所代表之意義而 有所誤解之抗辯理由顯不可採。又原告雖提出板橋地院九十二年度訴字第 四四九號詢問筆錄以證明保險對象於受查訪時所言有所錯誤，然此訊問筆 錄與被告訪查時出具之證明書所載內容有極大差異，且前後矛盾，不無重 大之瑕疵。甚至不排除原告於證人出庭前即私下與證人接觸，或以利誘手 段要求證人為有利於己之陳述，足證前開訊問筆錄於證據上之證明力尚有 不足之處，應不足採。
⑵又查，原告現年已六十多歲，身體並非健康且有中風現象，雙手時常發抖 ，無法長時間手持精密儀器幫病患治療，而全口牙結石清除、拔牙等醫療 行為，依一般經驗法則通常需費時二十至三十分鐘，中風之原告絕對無法 獨立完成全部療程，故雖受訪之保險對象於刑案審理時均證稱原告有先為 他們治療，之後才由蓋淑瑛負責後續行為，然實際上可能是原告只在能短 暫控制自己雙手之情況下，先替患者做短暫的治療，其餘未完成之部分則 由蓋淑瑛獨立完成，因此造成受訪之保險對象認為蓋淑瑛僅在原告之後單 純的為他們做清理動作，而無治療行為。況依衛生署九十二年八月十二日 衛署醫字第０九二００四三七四九號函釋旨，凡使用藥品及醫療器材及與 牙肉組織直接接觸行為即屬醫療行為，一般牙科助理不得為之，蓋淑瑛僅 是一般牙科助理，未具有醫師資格，並於刑案審理時自認有替吳政男從事 牙周病治療，即屬從事醫療行為，原告確實容留未具牙醫師資格人員蓋淑 瑛從事醫療行為，應無可疑。
⒉關於虛報醫療費用部分，有關原告容留未具醫師資格者為保險對象診療所虛 報之醫療費用部分，如前所述。另有關虛報保險對象全口牙結石清除、牙齒 填補等醫療費用部分：
⑴原告雖辯稱因保險對象不了解所謂醫療行為在醫學上所代表之意義始發生 誤答情形，其並未虛報醫療費用云云。然查，醫師法第十二條之一特別規 定，醫師在診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置 、用藥、癒後情形及可能之不良反應，便是為預防一般人民因不了解醫療 行為所可能造成之疑慮，而此告知原則亦為醫學界所廣泛適用。今原告於 替保險對象治療時並未明確告知所為之治療方針，已違反醫師法之規定， 於本案再藉著一些醫學界之專有名詞欲證明自己並無不法之行為，一切都 是保險對象的誤會，實不可採，自仍應以被告最初對保險對象所做之訪查 記錄之記載為準。
⑵再者，有關對陳姓保險對象多蓋健保卡格部分，原告於九十一年八月二十 六日向被告就被告九十一年八月十四日健保醫日第０九一００一四三二一 號函所為之核定申請複核暨暫緩執行函中已明確表示「助理以為應分開申
報而予以補蓋卡，本人一時失查，未予訂正」乙節，顯示原告確有虛報陳 姓保險對象九十一年三月二十八日就職診之診療費用無訛。 理 由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為張鴻仁，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任 代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。二、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用 者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；……。」全民健康保險法第 七十二條前段定有明文。衛生署六十六年三月八日衛署醫字第一四二六八九號函 釋：「不使用藥品及醫療器材及不與牙肉組織直接接觸之清除齒垢，應非醫療行 為。」及九十二年八月十二日衛署醫字第０九二００四三七四九號函釋略以：「 醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為，應由醫師親自 執行，其餘醫療工作得在醫師指示下，由具有護士、助產士或其他醫事人員資格 者依據各該醫事人員職業法規規定為之，屬醫療輔助行為；又不使用藥品及醫療 器材及不與牙肉組織直接接觸之清除齒垢，應非醫療行為。」係衛生署本於中央 主管機關職權，就醫師法所定醫療行為之定義內容，所為細節性、技術性統一之 釋示，並未違反法律保留原則，自得予以援用。三、本件原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，因民眾檢舉涉有容留未具牙醫師資 格人員執行醫療業務情形，經被告所屬台北分局於九十一年四月十六日至同年五 月二十七日先後派員訪查保險對象及原告後，因認原告確由未具醫師資格之蓋淑 瑛為病患執行拔牙、銀粉填充、牙齒排膿及全口牙結石清除等醫療行為，並虛報 病患之就醫資料而申領醫療費用等情事，乃以原告容留未具牙醫師資格人員執行 醫療業務及虛報醫療費用等違規情事，違反全民健康保險法第七十二條規定，於 九十一年八月十四日以健保醫字第０九一００一四三二一號函處其虛報醫療費用 二倍罰鍰之處分，依法固非無見。
四、惟查：
㈠被告認原告有容留未具牙醫師資格之蓋淑瑛執行醫療業務及虛報醫療費用等違 規情事，無非以其依原告申請療費用提出之相關就醫資料所載，經訪查至該診 所就診之王雅玲、林修如、黃嘉琪、林家柔、李金珊、林國臺、李青芳、莊雪 娥、陳威宇、杜美珠、王美惠指稱係由為其拔牙、銀粉填充、牙齒排膿或執行 全口牙結石清除之醫療行為；及病患范清美、吳政男及陳琮堯指稱未曾在該診 所就診或作全口牙清除醫療業務等情為主要論據。惟原告起訴主張：其對病患 實施醫療行為皆由其親自診療，蓋淑瑛僅從旁實施輔助行為，因原告執行洗牙 過程中，常有洗牙產生之雜屑小血塊，無法由洗牙機頭微弱的噴水沖出齒間縫 隙，有時得由蓋淑瑛在旁以噴槍噴水，協助沖洗並抽吸沖出之碎屑，以順利執 行洗牙之處置，其所為應屬輔助性質之助理行為，而非執行醫療行為，或許因 此種牙醫診療形態造成躺在治療椅上病患的誤會等語。故本件之爭執，厥在於 蓋淑瑛為病患所執行者，係屬醫療行為或一般之診療輔助行為？及原告有無虛 報未就診病患之醫療資料而申報醫療用？
㈡又查，被告以原告容留未具牙醫師資格之蓋淑瑛執行醫療業務及虛報醫療費用 ，涉有違反醫師法第二十八條第一項之罪及刑法第三百三十九條第一項詐欺取
財犯嫌，移送板橋地院檢察署偵查而提起公訴，嗣於板橋地院審理中 (案號： 九十二年度訴字第四四九號)，經傳訊證人即原告診所助理張雅婷到庭具結證 稱：伊自八十九年間起即在在華興牙醫診所工作，上班時間自晚上六點至十點 。診所內另僱有二男一女之牙醫師，在不同時間受雇上班，蓋淑瑛不一定在診 所內，若在場則負責助理工作，按照醫師指示幫忙遞工具，沒看過醫師不在場 ，由蓋淑瑛單獨做治療之情形。助理在診所內都是穿綠袍，與醫師不同，另外 三名醫師受僱時，診所內有掛醫師執照，但沒有掛過蓋淑瑛的任何證書，診所 內之健保申報均係由伊為之，並非蓋淑瑛等情，業經本院調閱上開刑事案卷查 明屬實。再參諸前揭函釋所示醫療行為及醫療輔助行為之定義，衡情一般病患 若非熟悉此差異，其躺在診療椅上接受治療，顯無法清楚分辨何者屬牙醫師應 親自施行之診療行為，何者屬牙科助理之診療輔助行為；況被告所屬人員所為 前開業務訪查訪問紀錄，均未事先告知訪談目的，逕行前往到過原告診所治療 之前開受訪病患之工作場所訪查，時間短暫而急促，受訪之病患在倉促及不甚 了解牙醫醫療行為範圍之情形下，如有誤認未使用醫療器材及不與牙肉組織直 接接觸之清除齒垢動作亦屬洗牙之醫療行為，亦非無可能，是蓋淑瑛是否有逾 越助理本份，而擅自執行醫療業務，即有進一步探究之必要，尚難僅以被告所 屬人員對前開病患所為之訪查紀錄內容，逕認原告有容留蓋淑瑛執行醫療行為 及虛報醫療費用之違規情事。
㈢有關原告容留蓋淑瑛從事醫療行為而虛報醫療費用部分： 前開病患王雅玲、林修如、黃嘉琪、林家柔、李金珊、林國臺、李青芳、莊雪 娥、陳威宇、杜美珠及王美惠於前開刑事案件審理時，均到庭具結證述如後： ⒈病患王玲雅證稱：伊前往華興牙醫診所就診時，並未發生醫師不在場而由蓋 淑瑛單獨治療之情形。在洗牙或清除牙結石時，原告與蓋淑瑛均在場，因原 告年紀較大，若有說話不清楚時，由蓋淑英解釋給伊聽，但均由原告操作器 械。健保局訪談時，因伊正在上班，且訪談時間很長，伊並不確定訪談之全 部內容，但九十一年二月七日那次，確係由原告做治療，蓋淑瑛僅係在旁幫 忙，訪談當時，伊並未如紀錄上所載如此明確陳述，當時健保局人員一再要 伊做肯定回答，時間久了，伊很為難，簽名時，亦僅隨意看一下就簽名。蓋 淑瑛確實沒有幫伊作過治療，都是陳寬宏所為等語（見卷附板橋地院九十二 年三月二十七日訊問筆錄）。
⒉證人林修如證稱：伊前往華興診所就診時，原告均在場，若不在時，蓋淑瑛 都會通知被告陳寬宏下樓。蓋淑瑛並未為伊單獨治療過，僅在原告作完牙結 石清除後，幫忙作最後的口腔清除動作。在健保局訪談時，問及蓋淑英有無 幫伊洗牙，伊以為最後的口腔清除動作也算洗牙，才會如此陳述，蓋淑瑛在 診所內係穿綠袍等語（見卷附板橋地院九十二年三月二十七日訊問筆錄）。 ⒊證人黃嘉琪證稱：伊於九十一年間多次前往華興診所就醫，詳細次數不記得 ，係因左下方牙齒痛去拔牙，均係原告為伊診治，蓋淑瑛也見過，係在旁遞 工具給醫師，並未幫伊治療過。拔牙後製作假牙、安裝、事後清理及洗牙， 均係由原告所為。健保局訪問紀錄中提及由蓋淑瑛作診治，係因拔牙後，剛 好有另一位病人進來，原告去忙該位病人，請蓋淑瑛以棉花幫伊塞住傷口止
血，伊不知這樣算不算是治療，所以接受訪談時才如此陳述。而且進行訪談 時伊正在上班，不想為私人事務耽誤，只想快點結束。其間也曾單純為洗牙 去診所，亦係由原告為伊治療等語（見卷附板橋地院九十二年四月三十日訊 問筆錄）。
⒋證人林家柔證稱：伊曾於九十一年間去華興牙醫診所看診，均由原告治療， 亦曾在診所內見過蓋淑瑛，係在原告治療時，在旁幫忙遞工具之人。沒有發 生原告不在場，僅由蓋淑瑛單獨治療之情形，只在原告治療後，再由蓋淑瑛 做善後的清除工作，在最後一次，原告看完後，請蓋淑瑛幫伊將牙模上的垢 去掉，在訪談時，訪查人員要伊確定，伊以為此清潔工作就是洗牙，所以才 說蓋淑瑛為伊洗牙，當天另有補牙等語。在診所內所作過之治療，都是原告 所為等語（見卷附板橋地院九十二年三月二十七日訊問筆錄參照）。 ⒌證人李金珊證稱：在華興牙醫診所均係由原告作治療，蓋淑瑛沒有幫伊治療 過，只是在旁邊遞工具；在訪談時，訪談人員問伊蓋淑瑛有無幫伊做過，因 都是原告先看過，如果病人多時，由原告陳寬宏洗牙，洗完後會叫蓋淑瑛蓋 幫我塗藥，因為後面這個動作係蓋淑瑛作的，所以才如此陳述。至排膿部分 ，亦係原告幫伊治療後，因流血才由蓋淑瑛幫忙清除；伊知道洗牙就是清除 牙結石，洗牙時都是原告治療，蓋淑瑛蓋只是在旁邊拿工具等語（同前九十 二年三月二十七日訊問筆錄參照）。嗣於台灣高等法院審理時，亦具結證稱 ：健保局去找我的時候，是告訴我說要調查健保的使用情形。並沒有告訴我 說以後是要出庭作證的。所以當他們提供原告與蓋淑瑛二人照片給我指認時 ，我就說我在就診時有看到渠二人均在場。蓋淑瑛是在陳寬宏幫我把牙洗乾 淨後，幫我做善後的工作，並不是由蓋淑瑛作洗牙的工作等語（見卷附台灣 高等法院九十二年上訴字第四二七二號審判筆錄）。 ⒍證人林國臺證稱：伊於九十年十月三十日去華興牙醫診所做假牙及補牙，由 原告治療，有見過蓋淑瑛在場，但沒有注意在作什麼。原告治療後有告知係 銀粉填充，再由蓋淑瑛作後續的清潔動作，在健保局訪談時，因原告先幫伊 做好後，請蓋淑瑛清潔，始陳述係蓋淑瑛治療，但伊並不知道在清什麼東西 等語（同前板橋地院九十二年三月二十七日訊問筆錄參照）。 ⒎證人李青芳證稱：伊於九十二年初頭部受傷，記憶力有所減退，已不記得在 健保局訪談時如何陳述，僅記得在華興牙醫診所時，係由原告進行治療，印 象中被告蓋淑瑛係站在牙醫師旁邊，但是不確定其有無幫伊作過治療等語（ 同前九十二年三月二十七日訊問筆錄參照）。
⒏證人莊雪娥證稱：伊去過華興牙醫診所看牙，均由原告作治療，蓋淑瑛會在 旁邊安慰伊。原告治療後，蓋淑瑛曾經拿水槍噴過伊口腔，伊不知道這算不 算洗牙，故在健保局訪談時陳述蓋淑瑛洗牙，但原陳寬宏都站在旁邊；另拔 牙也是被告陳寬宏所為等語（同前九十二年三月二十七日訊問筆錄參照）。 ⒐證人陳威宇證稱：伊前往華興牙醫診所治療，係由原告注射麻醉劑及拔牙， 蓋淑瑛在旁邊看伊拔牙。伊忘記訪談時為何說係蓋淑瑛所為，拔牙的確是男 的等語（同前九十二年三月二十七日訊問筆錄參照）。 ⒑證人杜美珠證稱：係原告作治療，旁邊有一些護士在幫忙，沒有發生原告不
在場，單獨由蓋淑瑛蓋作治療之情形。伊知道有打麻藥，但何人所打已不記 得，當時原告有在場，另外有二、三個護士在旁邊，打麻藥的應該是醫師。 訪談時那樣說，係因訪談時伊很忙，且時間太久不確定。伊只記得當時原告 有拿注射針等語（同前九十二年三月二十七日訊問筆錄參照）。 綜上各證人所述，均證稱係原告為渠等作洗牙或排膿治療時，蓋淑瑛有從旁遞 工具及止血，或事後作口腔清除動作，但無法確定其有無為醫療業務行為，而 被告派員訪查時，渠等以為事後清潔工作亦屬洗牙治療之一部分，才指稱蓋淑 瑛有為渠等治療，故依前開證人證言，僅足證明原告為治療行為，蓋淑瑛有在 旁執行醫療輔助之助手工作，尚難認其有逾越份際而為醫療業務之情形，自難 以訪談紀錄遽認原告有容留未具合法醫師資格之蓋淑瑛從事醫療行為，故被告 以前開證人之診療部分係由蓋淑瑛執行治療，原告將之虛列為其執行治療而虛 報醫療費用，尚不足採。又前開證人於刑事案件審理時，業經法院傳喚到庭命 其具結作證並進行詰問，渠等就前往原告診所就診及被告派員訪查所為陳述之 情形，均證述明確在卷，並於法官提示訪查紀錄內容時，亦說明其證詞與之前 訪談所述因何有所差異之原因，核上開各證人之證言均臻明確，被告以證人王 玲雅、林修如、林家柔、李金珊及林國臺於前開刑事案件審理時所為之證言與 訪談紀錄所載內容有異，聲請再傳喚前開證人到庭作證，即無必要，併予敘明 。
㈣有關原告虛報保險對象醫療費用部分：
被告以病患范清美、吳政男及陳琮堯於訪談時，指稱未曾在原告之診所就診或 作全口牙清除醫療業務，及病患莊雪娥指稱未曾至前開診所拔牙，因認原告有 虛報前開保險對象之醫療費用之行為。惟前開病患於前開刑事案件審理時，亦 均到庭具結證述如後：
⒈范清美證稱：伊有去過華興診所門診，也有在訪談時告訴健保局沒有洗牙， 但伊並不確定全口洗牙之定義，訪談時，健保局人員提問做了何種治療，還 問有無用針刺，並問有無洗牙，但在華興治療之經驗與伊在日本洗牙不一樣 ，所以就說沒有。伊在日本洗牙時都是用機器，感覺到有海綿、針與震動的 感覺，也有用水沖。伊記得原告當時有說要幫伊洗一洗，但是感覺與日本不 一樣，伊感覺有用針，也有震盪的感覺，但是洗後牙齒沒有變白，不像在日 本洗牙後，牙齒都會變白。伊所認知是洗牙是把牙洗白，本件治療後牙齒沒 有變白，所以當時就回答健保局說沒有，而且健保局是否有無洗牙，不是問 有無做全口牙結石清除等語 (見卷附板橋地院九十二年六月三日訊問筆錄) 。復參諸卷附一般牙醫診所使用之超音波洗牙機、噴砂機之功能，及九十二 年五月二十日中華民國牙醫全聯會「防制SARS緊急應變中心」所訂定之牙醫 院所因應SARS限制診療之標準作業準則，所謂「洗牙」之方式，分別為使用 超音波洗牙機清除、手持刮刀刮除及使用噴砂機清除三種，而能申報醫療費 用之洗牙，僅指因為牙結石、牙菌斑等所造成之牙齦發炎、牙周病之治療或 預防之方法，所採用之方法則為手持刮刀法及使用超音波洗牙機，此與一般 民眾觀念上將牙齒面上沾染之煙垢、檳榔垢、茶垢等，用噴砂機、潔齒粉， 清除乾淨，使牙齒潔白之洗牙，並不相同。是證人范清美以牙齒沒有變白故
陳稱沒有洗牙，顯有誤會，原告申報此部分醫療費用自無不實。 ⒉證人莊雪娥證稱：伊有在華興診所拔牙，係原告拔的，是拔右下方的一顆牙 ，沒有在別處拔牙過。原告沒有告訴伊要拔小牙根（即三十六），那地方的 確有一個洞，當時兩邊都打了麻藥等語。是證人莊雪娥三十六、四十七二顆 牙齒均已不存在，證人復自陳未在他處治療，則該二顆牙齒應係原告所拔無 訛，原告申報此部分醫療費用亦無不實。
⒊證人王美惠證稱：伊於九十年間有去過華興牙醫診所三、四次，係因牙痛， 然後持續去續診。伊因牙齒腫起來，本想拔牙，但原告說不可以，就作消炎 治療，後來才去別家診所拔牙。伊只是單純作治療，但是在治療中，也有清 理其他的牙齒，記得沒有用洗牙器來洗，但是伊不知道所謂洗牙的定義為何 。只有在掛號時蓋健保卡，沒有在離開時加蓋章。在訪談時確實有說沒有作 全口洗牙，但這是指沒有用洗牙機器幫伊作全口的清理，伊並不知道還有別 的洗牙方式，在訪談說的沒有作就是指沒有使用該機器洗牙等語。原告並補 充：係作牙周病治療，並作牙結石清除，不可以使用機器洗牙，伊是用刮器 幫他清除的，所以也是申報洗牙等語。( 見卷附板橋地院九十二年四月三十 日訊問筆錄 )。而依卷附證人王美惠之病歷資料顯示，其係於九十年八月三 十一日、九月四日、十月五日、十月九日因牙周病前往原告之診所治療，再 參諸前揭所述洗牙之方式，尚難認原告有虛列該證人於九十年八月三十日洗 牙治療項目而申報醫療費用情事。
⒋證人吳政男證稱：伊確於九十一年二月二十八日、三月一日三次前往華興牙 醫診所治療牙周病，係由原告在其口腔內左上處作治療，還有擠膿，伊以為 抽神經才算補牙，所以跟健保局說沒有補牙、洗牙等語 (同前板橋地院九十 二年三月二十七日訊問筆錄參照)，應屬證人對治療方式認知之問題，亦難 認有原告虛列前開不實補牙、洗牙之治療項目而申報醫療費用。 ⒌又被告以證人陳琮堯未於九十一年三月二十八日在華興牙醫診所就診，原告 卻申報醫療費用七百八十元。惟該證人陳琮堯證稱：伊於九十一年去過華興 牙醫診所二次，健保卡蓋三格。伊係因牙齒不舒服去治療，希望能洗牙，係 由原告門診。洗牙時發現前面有脫鈣，後面又有蛀牙，原告幫伊把牙齒鑽開 ，並塞入藥劑，那次蓋二格健保卡，是掛號時先蓋一格，後來離開時，醫師 說一些話後，不太記得內容，然後又加蓋一格。第二天伊又去把前一天塞的 藥劑換掉，並把洞補上。伊記得是星期五、六去的，但沒有注意到健保卡蓋 章的日期。在診所內確係原告幫伊作治療，沒有見過蓋淑瑛在場，健保卡係 原告交代櫃台小姐蓋章的。原告有說健保局有規定一天只能作一個療程，掛 號費是在進去時付的，只有付一次，但是健保卡蓋了二格。伊當天確實做了 二個療程。那天被告陳寬宏本來說補牙要二天，星期一要再去，所以伊要求 可否一起作等語。(同前板橋地院九十二年四月三十日訊問筆錄參照)。顯見 證人陳琮堯確於九十一年三月二十八日曾在華興診所就診，並主動告知而要 求原告實施二個療程，尚無虛報醫療費用情事。至此項申報程序是否違反兩 造所訂前開全民健康保險特約醫事服務機構合約之相關約定，核屬原告應否 負違約之責，惟尚難執此認原告係未為治療行為而虛報前開醫療費用。
五、綜上所述，本件既無確切證據，足證原告有容留未具合法醫師資格人員執行醫療 業務行為或虛報保險對象之治療項目而虛報醫療費用等情事，被告未予查明，逕 認原告違法容留未具醫師資格之蓋淑瑛執行醫療業務及虛報保險對象不實就醫紀 錄而申報醫療費用，依全民健康保險法第七十二條規定，按其領取之醫療費用處 以二倍罰鍰三萬八千八百二十元之處分，尚嫌率斷，審議審定、訴願決定未加糾 正，而予維持，均有未洽，原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及前開罰鍰處分， 為有理由，應予准許。
據上論結，原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。中 華 民 國 九十三 年 七 月 二十八 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟
法 官 蕭惠芳
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 七 月 二十八 日 書記官 李淑貞