臺灣臺南地方法院新營簡易庭民事簡易判決 九十二年度營保險簡字第五號
原 告 乙○○
訴訟代理人 溫宗明
被 告 美國甲○○○保險有限公司
法定代理人 陳丕耀石寶忠
訴訟代理人 何佩玲
黃正銘
彭嘉南
右當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國九十三年十月四日言詞辯論終結，判
決如左：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸萬貳仟元，其中新臺幣叁萬元自民國九十二年十二月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，其中新臺幣叁萬貳仟元自民國九十二年十二月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用百分之九十九由被告負擔，餘由原告負擔。本判決得假執行，但被告如於執行標的物拍定、變賣或其他執行程序終結前，以新臺幣陸萬貳仟元為原告預供擔保，得免為假執行。 事 實
甲、原告方面:
一、聲明：
㈠被告應給付原告新臺幣（下同）六萬二千元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按週年利率百分之十計算之利息。
㈡訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
㈠原告於民國（下同）九十年六月二十七日，以原告為被保險人，向被告投保安泰 新限期繳費終身壽險，嗣原告於九十二年五月二十八日騎乘機車在臺南縣柳營鄉 ○○村道路上發生車禍，送往臺南新營醫院急救。左撓骨骨折合併左遠端撓尺股 關節脫位，並接受開刀手術，住院四天。因當時為ＳＡＲＳ期間，該院為篩檢站 ，醫護人員建議轉院，故於同年五月三十一日轉院至高雄市太順醫院繼續住院治 療十日後，回院接受門診治療共七次。
㈡原告依保險契約約定提出申請理賠，被告只理賠新營醫院住院四天，拒絕理賠太 順醫院住院十天之保險金。反觀原告另投保之南山人壽保險公司依約理賠，被告 本應依約定理賠原告⒈住院醫療計畫Ｃ契約部分，每日住院二千元，共二萬元； ⒉定額型手術醫療三單位等級五契約部分，四千五百元乘以三單位共一萬三千五 百元、醫療保險金六千七百五十元加計一萬三千五百元，共二萬零二百五十元； ⒊意外傷害住院傷害醫療保險金每日二千元，共二萬元；骨折醫療四十日扣除十 日，為三十日乘以每日一千元，共三萬元；⒋住院醫療每日二千元，共二萬元； 出院療養十日，每日一千元，共一萬元；出院前後門診保險金五百元乘以四次， 共二千元；⒌意外傷害醫療保險金一般型三萬元等項目之保險金，共計十五萬二
千二百五十元，惟原告減縮僅請求如附表一所示各項保險附約之保險金額共計六 萬二千元。
㈢按保險依其標的不同，可分為財產保險與人身保險，其中財產保險之目的在於填 補財產因保險事故發生所造成損害，其得為一定經濟價值之衡量，而人身保險部 分，無論生命、身體、健康等等，均無法為一定經濟價值之衡量，雖就醫療保險 而言，被保險人所受損害雖僅表現在醫療費用上，惟其因病痛所造成之精神損失 則無法衡量，其他關於人身保險部分亦同此道理，是人身並無法以經濟上利益估 定其價值，自無賠償超逾損害之情形，即無超額賠償可言，此觀之人身保險之保 險給付，均採定額給付理賠，而不計被保險人實際經濟損害若干至明，是原告雖 同時向數家保險公司投保，仍難認有何惡意複保險之情事。又保險法第三十六條 之規定，雖列於保險法總則，惟其適用範圍應僅限於財產保險，而不及於人身保 險，此觀之最高法院八十六年台上字第三二二號、第三０七五號、八十七年台上 字第八二一號判決至明，雖被告抗辯複保險之規定並不限於財產保險始有適用， 然揆櫫上開判決要旨，僅在說明何謂複保險，後保險契約無效，並未提及複保險 通知義務及於人身保險，是被告此部分抗辯，自非有據。 ㈣況原告之所以會投保，並非主動投保，而係被告之業務員主動招攬加保，並無不 良動機，且雖原告投保數家保險公司，然人身無價，與財產保險迥異，只要原告 繳的起保費，保險公司自無拒保之理由，若保險公司認有受害之可能，可依要保 書上之聯合徵信透過財政部之資料據以拒絕核保，被告未依此處理，故系爭保險 契約書仍屬有效。
㈤對於中央健康保險局扣除太順醫院部分住院日數、對於被告提出之如附表一所示 給付金額明細均無意見。但依系爭安泰住院醫療定期保險附約保單條款第二條第 七項「醫院：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立 及財團法人醫院」。第八項「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷， 必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，又依系 爭安泰意外傷殘保險附約第二十四條第二項醫療診斷書及住院證明，但必要時本 公司得要求提供意外傷害事故證明文件，第三項醫療費用收據。證人曾錦元業已 證明原告確實在太順醫院住院十日。
三、證據：提出保險單、南山人壽保險公司理賠通知書、被告保險給付通知單、新營 醫院、太順醫院、富強醫院、聖恩醫院、仁仁醫院診斷證明書、臺灣高等法院臺 南分院九十二年度保險上易字第八號、臺灣臺南地方法院九十一年度保險字第三 一號民事判決、原告家族投保明細表及保費額明細、戶籍謄本、原告之父溫蒼枝 、祖父溫德進、祖母溫帖所投保之保險契約書、戶籍謄本、診斷證明書、大法官 釋字第五七六號解釋、各一份、調解書二紙、太順醫院醫療收據三件、受傷照片 四幀為證。
乙、被告方面：
一、聲明：
㈠原告之訴駁回。
㈡訴訟費用由原告負擔。
㈢如受不利益之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
二、陳述：
㈠緣原告於九十年六月二十七日以自己為要保人、被保險人，向被告投保安泰新限 期繳費終身壽險（保單號碼：Ｚ000000000之一號），保險金額六十萬 元，並附加安泰重大疾病終身保險附約二十萬元、安泰意外傷殘保險附約、死亡 及殘廢保險金一百萬元、傷害醫療保險金三萬元、意外傷害住院醫療保險二十單 位、住院醫療定期保險計畫Ｃ、日額型住院醫療保險二十單位、定額型手術醫療 保險三單位、癌症險二單位及保險費豁免附約等（下簡稱系爭保險契約）。原告 主張前揭車禍因而住院請求給付保險金乙情，因系爭保險契約已合乎保險法第三 十七條惡意複保險之規定，系爭保險契約歸於無效，故被告並無給付保險金之義 務。
㈡原告於九十年六月二十七日投保時，對於書面詢問事項第八項被保險人（含眷屬 附加附約）投保經歷中關於除本契約外是否已經購買其他公司之人身保險？乙節 ，雖原告有通知其於八十五年二月投保國泰人壽保險股份有限公司（下簡稱國泰 人壽）保險，惟查，實際上原告係於八十三年八月投保壽險一百萬元、傷害險一 百萬元、意外日額一千元、疾病日額六千元，為其就八十九年三月一日及九十年 六月加保疾病日額一千元，並另行加保二份國泰人壽保險（疾病日額各一千元） 故意不為通知。又原告雖曾通知其於九十年六月投保國華人壽保險股份有限公司 （下簡稱國華人壽）保險，保險金額八十萬元，惟查原告實係投保一百五十萬元、意外日額一千五百元、疾病日額三千元，原告意圖誤導被告由此可見。另原告 雖通知其於九十年六月投保國寶人壽保險股份有限公司（下簡稱國寶人壽）保險 ，保險金額一百萬元，惟查原告隱匿其真實投保金額一百二十萬元、傷害險二百 萬元意外日額一千元、疾病日額三千五百元，準此，原告故意不為複保險之通知 契約無效。
㈡原告於投保又分別於九十年七月五日向新光人壽保險股份有限公司（下簡稱新光 人壽）投保壽險一百萬元、傷害險一百四十萬元、意外日額二千元、疾病日額三 千元；又於同年七月二十三日向保誠人壽保險股份有限公司（下簡稱保誠人壽） 投保壽險一百萬元、傷害險一百萬元、意外日額二千元、疾病日額二千元；另於 同年九月二十八日向南山人壽保險股份有限公司（下簡稱南山人壽）投保壽險二 百萬元、傷害險二百萬元、疾病日額五千元；復於同年十二月十二日向瑞士商蘇 黎世人壽保險股份有限公司臺灣分公司（下簡稱蘇黎世人壽）投保壽險一百萬元 、傷害險一百萬元、意外日額一千五百元、疾病日額三千元；再於同年十二月二 十日向美商美國人壽保險股份有限公司臺灣分公司（下簡稱美國人壽）投保傷害 險二百萬元、意外日額三千元；後於九十一年一月四日向大都會國際人壽保險股 份有限公司（下簡稱大都會人壽）投保壽險一百萬元、傷害險一百萬元、意外日 額一千元、疾病日額三千元之事實，其故意不為複保險之通知甚明，並嚴重影響 被告對危險之估計。
㈢按複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人 ，保險法第三十六條定有明文。當危險發生時，要保人因複保險得基於數個保險 契約，向數個保險人請求理賠，對前保險人而言，若前保險係百分之百足額保險 ，則後保險契約之締結生效，將因「一重損失，多重理賠」而產生超額理賠之不
合理現象，若前保險契約為不足額保險，則後保險契約之生效將使要保人「自保 」部分減少，可能降低要保人之警惕與注意程度，使疏失危險增加或有道德危險 之存在，故若要保人未通知有「後保險」時，前保險人可能依通常注意仍無法知 悉危險已增加家，而適時調整保費或終止契約，以維持對價平衡關係，故原告於 投保系爭保險契約前後，就所投保之保險契約或為不實通知、或未為通知，實屬 惡意複保險，系爭保險契約應屬無效。
㈣依保險法第三十五條、第三十六條、第三十七條之規定，實因複保險雖可彌補被 保險人部分保險保障之不足，及增強被保險人或受益人請求保險給付之保障。為 各保險人之填補總額過高或大於要保人之實際損害額而造成不當得利，不但有違 保險之損害填補原則，亦易引發道德危險，故需加以防止。再者，原告自九十年 六月起半年內密集向前述國泰人壽等十家保險公司投保，合計得申請之意外傷害 住院日額為一萬五千元及疾病住院日額為三萬六千五百元，投保住院保險總金額 高達日額五萬餘元，惟以原告職業係遠固企業有限公司之帳務管理人員，依其財 力所得狀況觀之，竟於短期內密集高額向各保險公司投保，其所得與所投保之保 費負擔，顯不相當，況目前實行全民健康保險之狀況下，大多醫療費用已為全民 健保所支付，原告竟投保顯然已逾實際可能支出之費用甚高之住院醫療保險及傷 害醫療保險，其投保動機及過程顯不合常理。
㈤依臺灣高雄地方法院九十二年度保險字第四號關於原告與大都會人壽間請求給付 保險金之民事判決，認健康保險或意外傷害保險中之醫療費用保險，係屬中間性 保險，仍有複保險之適用。又查保險為最大善意契約，人身雖屬無價，但投保金 額過高，其射倖性質相對增加，極易肇致道德危險，且複保險乃規定於保險法總 則中，已明示係防止意圖不當得利，故不問其險種，均有複保險適用，此可見最 高法院七十六年度台上字第一一六六號判例、六十六年台上字第五七五號、七十 七年台上字第二一二七號、八十一年台上字第一一七二號、八十九年台上字第二 四九０號、九十年台上字第六二五號、九十一年台上字第一九九二號判決要旨， 均認人身保險亦有惡意複保險規定之適用，因此，系爭保險契約自屬無效。 ㈥鈞院如認為系爭保險契約仍屬有效，原告依系爭保險契約得請求之金額僅為六萬 二千元，其計算如附表一所示，又原告左撓尺骨骨折合併左遠端撓尺骨關節脫位 ，故符合系爭安泰日額型意外傷害住院保險附約第六條骨折別「第十二項撓骨或 尺骨二十八天」，是合計給付日數以二十八天為上限，而非原告主張之四十天， 查新營醫院之手術紀錄記載「L`t Galeazzi Fx（Comminuted）」，亦即左手的 伴有腕部尺骨脫位的撓骨下端骨折（粉碎性）」，故原告於系爭意外傷害事故發 生後僅撓骨骨折。
㈦原告之傷勢與住院之狀況有違常理，顯有浮濫住院意圖領取保險金之不當得利， 蓋原告曾主張九十一年一月十九日至同年二十六日至仁仁醫院，向被告請求意外 醫療保險金，然依原告就診之仁仁醫院病歷記載，醫院所為「血液尿液糞便等一 般檢查」、「超音波、心電圖檢查」及「胸部放射線檢查」，全部檢查之結果皆 正常，醫師亦未發現原告有骨折，且原告受傷後乃先返家休息而未直接至醫院治 療，直至事故三小時之後始行就醫，與常理有違，故究其有無發生所稱之車禍傷 害，殊有疑義。又醫院入院及出院之診斷雖為「腦震盪、外傷性頭血腫四肢挫傷
」，但遍觀原告病歷，除「頭部有輕微腫脹」之記載外，原告入院時及住院期間 內完全未對頭部進行Ｘ光、超音波、電腦斷層掃瞄等詳細之檢查，苟原告因「腦 震盪」必須住院觀察達七日之久，醫院竟未詳細檢查發生「腦震盪」之原因，原 告有無住院之必要及住院治療之事故發生，實啟人疑竇。 ㈧原告又主張九十二年五月三十一日至同年六月九日至高雄市太順醫院住院，然查 原告之傷勢經新營醫院診斷無住院之必要，可以改門診治療，惟原告另行住入太 順醫院有違常理，查新營醫院住院病歷明確記載「出院九十二年五月三十一日轉 歸ＭＢＤ」亦即出院九十二年五月三十一日可以出院，又新營醫院出院病歷摘要 「17住院治療經過」記載「POST-OP CONDITION GOT IMPROVED」，亦即手術後情 況有改善，及「出院時情形」紀錄為「改門診治療」。復查「PROGRESSIVE NOTE 」列載『5/31Con`s：clear」、「Vital Sign：Stable」，亦即五月三十一日意 識清楚，重要體徵：穩定，「OP W`d Bloody oozing decreased」亦即「手術： 血液滲出→減少」、「L/W`S瘀腫→消退」、「MBD c OPD F/U」亦即「可以出院 及門診診療室追蹤」，可見醫院認定原告以無住院之必要而改以門診治療，具原 告又藉故入住太順醫院，意圖浮濫住院以申領保險金之不當得利意圖至明。 ㈨鈞院如認為系爭保險契約主約及附約均有效，然原告並無入住太順醫院治療之必 要，因依系爭安泰住院醫療定期保險附約第二條第一項第八款約定「住院：係指 被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手 續並確實在醫院接受診療者」，另一系爭安泰日額型住院醫療終身保險附約第九 條第一項約定「被保險人於本附約有限期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定 必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付住院醫療保險金及加護病房 保險金」，由此觀之，被保險人需符合給付要件即「應醫師診斷，必須入住醫院 診療時」，被告始予以給付保險金，故原告並非必要而入住太順醫院，故被告無 給付保險金之義務。
㈩原告於太順醫院之住院日數亦屬不適當，據中央健康保險局之醫療審查作業中， 醫療費用審查注意事項之審查依據及一般原則第二條一般原則規定「第（四）項 保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支 付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由，其中第六款非必要之住院或住 院日數不適當」，又依醫療費用審查注意事項之各科審查注意事項中神經外科審 查注意事項「（二）頭部外傷之檢查，若有必要應以CT為主，MRI為輔，brain concussion若需住院觀察，原則住院三至五天為宜」，由此可見，中央健康保險 局對非必要之住院或住院日數不適當之住院費用不予給付。查本件原告於太順醫 院之住院費用遭中央健康保險局剔除，此有證人曾錦元醫師到院證述屬實，足見 原告於太順醫院住院之認定係為非必要之住院或住院日數不適當，且顯悖於一般 就醫常規，究其原因係因全民健康保險醫療辦法第十四條規定「保險對象有下列 情形之一者，特約醫院不得允許其住院或繼續住院：一、可門診治療之傷病。二 、保險對象所患傷病，經適當治療已無住院必要」之限制，故中央健康保險局無 法接受原告住院費用之申請，可知原告當時之傷況已無住院治療之必要。再者從 新營醫院病例觀之，原告於九十二年五月三十一日經醫師診斷病情是「Con`s clear」即意識清楚，可以出院，並改門診治療，於同日上午十時於新營醫院辦
理出院後，於同日上午十一時注入太順醫院，而太順醫院之病歷雖有記載「 Conscious drowsy」即意識不是清醒的，惟核與太順醫院病歷記載於當日晚上六 時所製作之「神經病學紀錄」（Neurological Record），昏迷指數檢查記載「 EYES OPEN」、「Spontaneous 4分」、「BEST MOTOR RESPONSE」、「Obeys 6分 」、「BEST VERBAL RESPONSE」、「ORIENTATED 5分」均達各項指數之最高分數 ，合計亦達滿分十五分，而與常人無異。依常理而言，轉院期間（僅一小時）當 日並無發生任何意外事故，是原告病情變化應不大，然查於同一日不同醫院以及 不同醫師對於原告病況診斷之記載卻截然不同，此顯然與常理及經驗法則不符。 又太順醫院病歷於九十二年五月三十一日記載有「He is well until today.」 ，是原告頭部外傷經新營醫院治療業已改善，核與證人曾錦元陳稱「我們有做Ｘ 光，及驗尿等處理，擔心腦內出血及傷口感染問題，所以住院觀察」等語不符， 是此部分證人之證詞亦不可採，因此，原告實無再住院之必要。 依前揭神經外科審查注意事項（二）之規定，並參酌默克診療手冊記載「硬腦膜 外血腫大多少位於顳區（中腦膜動脈），較少的位於枕區（靜脈竇），您純症狀 往往發生於外傷後的二十四至九十六小時，頭痛加劇、意識逐漸不清（所謂第二 次昏迷）、運動功能障礙以及瞳孔變化」，由此可知，一般醫學上認定，乃為頭 部外傷需自意外事故發生後觀察三至五天或二十四至九十六小時，此期間應屬危 險期。而系爭意外事故發生於九十二年五月二十八日，原告經住入新營醫院觀察 四日均未發現任何異常，是於九十二年五月三十一日該院醫師准許原告改門診追 蹤治療，應無繼續住院之必要，至為合理，顯見太順醫院於未發現原告有任何異 常狀況下卻使原告住院十日，目的並非為治療頭部外傷，故未符前揭系爭保險契 約條款所定「經醫師診斷，必須入住醫院診療時」及「確實在醫院接受診療者」 之給付要件」，故被告自無給付是項保險金之義務。 原告如於太順醫院之住院係屬有必要，則太順醫院必定針對頭部外傷治療，惟自 太順醫院病歷中查無須住院始可獲得之治療，經查依前揭神經外科審查注意事項 「（一）輕微頭部外傷病人住院案件，其醫護紀錄，必須詳細紀錄，coma scale 、T.P.R.及神經功能之變化，以作審查參考」、「（二）頭部外傷之檢查，若有 必要應以CT為主，MRI為輔，brain concussion若需住院觀察，原則三至五天為 宜」，及默克診療手冊記載「住院後：對於患者之意識狀態、呼吸方式、瞳孔大 小與對光的反應、以及肢體的運動活動，要進行仔細檢查。對上述這些功能狀態 與體溫、脈搏、血壓，要每小時紀錄一次，因為其中任何一項出現壞的跡象，都 應立即引起注意」、「要防止病人體液喪失、體溫下降以及呼吸道阻塞，並應密 切觀察任何病情惡化的徵像，對腦震盪患者，應密切觀察至少四十八小時，以確 定無併發症發生」，苟證人曾錦元認為原告需住院觀察其應會密切每小時觀察並 加以紀錄，惟查太順醫院之coma scale僅記載至九十二年六月三日（原告係於九 十二年六月九日出院）且皆正常，亦未每小時觀察與紀錄體溫、脈搏及呼吸，若 認為對原告病情不清楚而有疑義，該院應儘速加作CT或MRI，豈有一直觀察置之 不理。再參以證人曾錦元證稱「只有骨折是不正常，其他都是正常」，亦足以證 明原告非為治療頭部外傷目的而住進太順醫院。況原告既於九十二年五月三十一 日、六月一日經各種醫學檢查皆無任何異常，而證人曾錦元仍認有住院之必要時
，卻未見太順醫院住院期間除服藥外有從事任何積極之治療，蓋顱內出血若無法 由外觀觀察發現時，應可改採電腦斷層攝影掃瞄（CT SCAN）或磁共振顯像（MRI ）等以進一步治療，惟查太順醫院病例中無此紀錄，顯見原告應無須住院始能得 到治療之情形，足證原告已無大礙，顯乏繼續住院之正當理由，故原告請求難謂 有據，況中央健康保險局業已刪除原告於太順醫院住院期間，其中七日之住院費 用給付，足徵若原告有住院之必要，亦僅有核付三日之保險金即一萬八千元而已 。
參考新營醫院九十二年五月三十一日出具之診斷證明書備註列載宜休養三個月， 顯見原告係於太順醫院休養生息，依系爭安泰系爭住院醫療定期保險計畫Ｃ附約 第十四條第二項、日額型住院醫療保險附約第十四條第一項第七款均規定「被保 險人因下列事故而診療者，本公司不負給付各項保險金的責任，第四款健康檢查 、療養或靜養」，故本件合乎系爭保險契約之除外責任，被告不負給付之責，雖 證人曾錦元一再證稱「我認為需要住院觀察」，然顯與一般就醫規定及病歷記載 不符而難以置信，故其證詞顯不足採。
按保險對象應自行負擔之住院費用如下：一、急性病房：三十日以內，百分之十 ；第三十一日至六十日，百分之二十，全民健康保險法第三十五條定有明文，可 知原告入住太順醫院十日僅需負擔全部住院費用百分之十，其餘一概由健康保險 局負擔，惟太順醫院向健康保險局申請各項住院醫療費用，竟與原告提出收據所 記載「醫療費用明細表」相同，可知該筆住院醫療費用或係經原告支付後，太順 醫院重複向健康保險局申請，其中蹊蹺疑雲甚多，因此，太順醫院病歷記載是否 屬實，實有可疑。
原告所提出之台北市人壽保險商業同業公會編印之保戶手冊目的乃簡介並推廣人 身保險之普及，至個別保險契約仍須依契約條款約定辦理，又原告主張勞工保險 局以醫院住院診斷證明書，依照約定所給付天數云云，惟查八十四年全民健康保 險實施以後，勞保、公保、農保、軍人醫療照護制度等十種健康保險制度現以全 部移由中央健康保險局負責處理，故原告所述與現況悖離甚遠。三、證據：提出安泰保戶權益確認書、人壽保險要保書、新營醫院、太順醫院診斷證 明書、安泰日額型意外傷害住院醫療保險附約、安泰定額型手術醫療終身保險附 約、安泰住院醫療定期保險附約、安泰日額型住院醫療終身保險附約、理賠審查 表、營利事業登記證、人身保險適用複保險之研究、臺灣高雄地方法院九十一年 度保險字第六七號、九十二年度保險字第四號民事判決、本院新營簡易庭九十二 年度營保險簡字第一號、第二號民事判決、存證信函、仁仁醫院病歷摘要、新營 醫院住院病歷、手術紀錄、醫囑單、太順醫院之病歷、生命徵像紀錄表、給藥治 療紀錄單、醫護專用縮寫辭典、醫學大辭典、中央健康保險局「醫療審查作業」 中「醫療費用審查注意事項」之「審查依據及一般原則」、「各科審查注意事項 」之「神經外科審查注意事項」、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 、全民健康保險醫療辦法各一份為證。
丙、本院依被告之聲請向臺灣高雄地方法院調閱九十二年度保險字第四號民事案卷、 向行政院衛生署新營醫院函查原告診療情形及調閱病歷資料、向高雄市太順醫院 函查原告診療情形及調閱病例，並依被告之聲請訊問證人曾錦元、另向中央健康
保險局高屏分局函查太順醫院關於原告住院給付費用情形、復向行政院金融監督 管理委員會保險局函查中央健康保險局審核住院日數與保險人應給付之住院日數 之關連。
理 由
壹、程序事項
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定 代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止，惟有訴訟代理人者不 適用之；另承受訴訟人，於得承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第一百七 十條、第一百七十三條及第一百七十五條第一項分別定有明文。查本件原告之原 法定代理人石寶忠已因卸任，由陳丕耀繼任，並由原告具狀聲明承受訴訟，有其 所提出之聲明承受訴訟狀及證明書各一份在卷可參（本院卷第四六頁），經核與 前開規定相符，應准其承受訴訟，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但減縮應受判決事項之聲明者 ，不在此限，民事訴訟法第二百五十五條第一項第三款定有明文。查本件原告起 訴聲明被告應給付原告十五萬二千二百五十元，即自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按週年利率百分之十計算之利息等語；嗣於九十三年五月二十六日以言 詞減縮聲明為被告應給付原告六萬二千元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按週年利率百分之十計算之利息等語；復經被告同意在案，則揆諸前揭說明 ，自應予准許，合先敘明。
貳、實體部分
一、本件原告起訴主張：其於九十年六月二十七日，以原告為被保險人，向被告投保 安泰新限期繳費終身壽險及如附表一所示之各項保險附約，嗣原告於九十二年五 月二十八日騎乘機車在臺南縣柳營鄉○○村道路上發生車禍，送往臺南新營醫院 急救。左撓骨骨折合併左遠端撓尺股關節脫位，並接受開刀手術，住院四天。因 當時為ＳＡＲＳ期間，該院為篩檢站，醫護人員建議轉院，故於同年五月三十一 日轉院至高雄市太順醫院繼續住院治療十日後，回院接受門診治療共七次，雖原 告投保系爭保險契約之前後，有投保數家保險公司，但無惡意複保險之情形，況 本件並無複保險之適用，故兩造所簽立之系爭保險契約仍屬有效，而原告經太順 醫院醫師囑咐住院治療十日，亦與系爭保險契約之約定相符，因此，原告爰依保 險契約之約定，請求被告應給付原告如附表一所示各項保險項目及金額，合計共 六萬二千元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計 算之利息等語。
二、被告則以：對於原告於九十年六月二十七日以自己為要保人、被保險人，向被告 投保安泰新限期繳費終身壽險，並附加如附表一所示之保險附約等情固不爭執， 惟原告於投保當時及投保後，或故意不告知，或故意不為複保險之通知，其已向 數家保險公司投保，因此系爭保險契約已合乎保險法第三十七條惡意複保險之規 定，系爭保險契約歸於無效，故被告並無給付保險金之義務。又原告於九十二年 五月三十一日至同年六月九日至高雄市太順醫院住院十日，然查原告之傷勢經新 營醫院診斷無住院之必要，可以改門診治療，可知原告當時之傷況已無住院治療 之必要。再者從新營醫院出院病歷與太順醫院之住院病歷記載迥異，且太順醫院
病歷記載於當日晚上六時所製作之「神經病學紀錄」，昏迷指數檢查各項指數均 達最高分數，合計亦達滿分十五分，而與常人無異。依常理而言，轉院期間（僅 一小時）當日並無發生任何意外事故，是原告病情變化應不大。苟原告於太順醫 院之住院係屬有必要，則太順醫院必定針對頭部外傷治療，惟自太順醫院病歷中 查無須住院始可獲得之治療，亦未每小時觀察與紀錄體溫、脈搏及呼吸，若認為 對原告病情不清楚而有疑義，該院應儘速加作CT或MRI，豈有一直觀察置之不理 。況原告既於九十二年五月三十一日、六月一日經各種醫學檢查皆無任何異常， 而證人曾錦元仍認有住院之必要時，卻未見太順醫院住院期間除服藥外有從事任 何積極之治療，蓋顱內出血若無法由外觀觀察發現時，應可改採電腦斷層攝影掃 瞄（CT SCAN）或磁共振顯像（MRI）等以進一步治療，惟查太順醫院病例中無此 紀錄，顯見原告應無須住院始能得到治療之情形，足證原告已無大礙，顯乏繼續 住院之正當理由，故原告請求難謂有據，況中央健康保險局業已刪除原告於太順 醫院住院期間，其中七日之住院費用給付，足徵若原告有住院之必要，亦僅有核 付三日之保險金即一萬八千元而已等情，以資抗辯。三、原告主張其於九十年六月二十七日以自己為要保人、被保險人向被告投保系爭安 泰新限期繳費終身壽險及如附表一所示之各項保險附約，嗣原告於九十二年五月 二十八日騎乘機車在臺南縣柳營鄉○○村道路上發生車禍，送往新營醫院急救， 因左撓骨骨折合併左遠端撓尺骨關節脫位，並接受開刀手術，住院四日，其後於 九十二年五月三十一日出院，經向被告申請保險理賠，被告業已給付新營醫院住 院期間之保險理賠及二十四日之骨折醫療保險金等情，業據原告提出保險單、受 傷照片、、被告保險給付通知單、新營醫院診斷證明書、調解書各一份為證（本 院卷第五至二二、二四至三三頁），復為被告所不爭執，堪信原告此部分主張為 真實。
四、原告又主張：其於九十二年五月三十一日自新營醫院出院後，旋即於當日轉院至 太順醫院繼續住院治療十日，回院接受門診治療共七日等情，惟為被告否認在卷 ，並以前揭情詞置辯，從而，本院應審究者厥為：㈠系爭如附表一所示之各項保 險附約有無惡意複保險之適用，契約是否歸於無效？㈡原告是否有至太順醫院住 院十日繼續治療之必要？
五、本件並無惡意複保險之適用
㈠按複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人 ，要保人故意不為通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效；保險法第 三十六條、三十七條固定有明文。惟該複保險通知義務之規定，係因財產保險之 目的在填補損害，有損害始有賠償，被保險人不得為超額賠償請求，亦不得以複 保險為變相之超額保險，以防道德危險之發生，為使保險人於承保前即得就保額 是否超逾，危險是否過分集中等為評估，以決定是否承保，故課予要保人以複保 險通知之義務。反之，人身保險因人身無法以經濟上利益估定其價值，自無賠償 超逾損害之情形，即無超額賠償可言，此觀人身保險之保險給付，多採定額給付 理賠，而不計被保險人實際經濟損害若干自明。在財產保險，保險金額不得高於 保險標的價額，使保險受益人獲得不當利益，而保險標的價額，通常以巿價定之 ，以故，其保險標的須得以客觀標準評估其價值；人身保險，人身既屬無價，即
無此概念存在。倘保險法有關複保險之規定於人身保險亦有其適用，要保人依保 險法第三十六條之規定通知保險人，則依保險法第三十八條之規定，於保險事故 發生時，各保險人僅就其所保金額負比例分擔之責，其賠償總額不得超過「保險 標的」之價值，此不僅與人身保險為定值保險、定額理賠之本質有違，且為保險 標的之人身之價值若干？如何定之？即有疑義；況將人身價值侷限於某一價格， 自屬輕蔑人類之生命、身體。是複保險通知義務之規定，雖列於保險法總則章， 其適用範圍應僅限於財產保險，而不及於人身保險（最高法院八十六年度台上字 第三０七五號、八十七年度台上字第八二一號、第一六六六號、九十二年度台上 字第二九二號、第五三四號、第一一三八號、第一三六五號判決意旨參照）。被 告所舉臺灣高雄地方法院調閱九十二年度保險字第四號民事判決所持見解，既與 最高法院新近之見解有異，自無拘束本院之效力。 ㈡查被告主張原告於九十年六月二十七日投保系爭安泰限期繳費終身壽險時並附加 系爭安泰重大疾病終身保險附約、住院醫療定期保險附約、安泰意外身故及殘廢 保險金、意外傷害醫療保險金、日額型意外傷害住院醫療保險附約、定額型手術 醫療終身保險附約、癌症醫療終身保險附約、日額型住院醫療終身保險附約前， 已於①八十三年八月投保國泰人壽投保壽險一百萬元、傷害險一百萬元、意外日 額一千元、疾病日額六千元，又於八十九年三月一日及九十年六月加保疾病日額 一千元，並另行加保二份國泰人壽保險（疾病日額各一千元）。②於九十年六月 投保國華人壽保險一百五十萬元、意外日額一千五百元、疾病日額三千元。③其 於九十年六月投保國寶人壽保險，保險金額一百二十萬元、傷害險二百萬元意外 日額一千元、疾病日額三千五百元。原告向原告投保系爭保險後，嗣於①九十年 七月五日向新光人壽投保壽險一百萬元、傷害險一百四十萬元、意外日額二千元 、疾病日額三千元。②於同年七月二十三日向保誠人壽投保壽險一百萬元、傷害 險一百萬元、意外日額二千元、疾病日額二千元。③於同年九月二十八日向南山 人壽投保壽險二百萬元、傷害險二百萬元、疾病日額五千元。④於同年十二月十 二日向瑞士商蘇黎世人壽投保壽險一百萬元、傷害險一百萬元、意外日額一千五 百元、疾病日額三千元。⑤於同年十二月二十日向美商美國人壽投保傷害險二百 萬元、意外日額三千元。⑥於九十一年一月四日向大都會人壽投保壽險一百萬元 、傷害險一百萬元、意外日額一千元、疾病日額三千元等情，固為原告所不爭執 。惟查，依上開說明，複保險之通知義務，其適用範圍僅限於財產保險，並不及 於人身保險，因此被告抗辯原告於要保書上雖有記載投保國泰人壽、國寶人壽、 國華人壽保險，但均通知不實，嗣後另投保新光人壽、南山人壽等保險時，則未 通知被告等情，原告明顯違反保險法第三十五條至第三十七條之說明義務，妨害 被告對於危險之評估，故系爭保險契約應屬無效云云，即無可採。又觀之系爭要 保書中關於第八被保險人投保經歷之複保險通知欄，僅設計公司名稱、壽險保額 、重大疾病、意外險投保日期等欄位，且每個欄位至多僅可容納四至六個字（本 院卷第十四頁），因此，被保險人依要保書之填載，根本無從告知其詳細之投保 情形，是以，不能將未盡翔實通知義務的不利益歸咎於原告。另查，保險法關於 複保險係規定於第一章〔總則〕之第五節，如依形式上之體系解釋，難免造成應 適用於人身保險之誤會，然為彰顯人身無價、人性尊嚴，非一般財產可以量化之
普世價值，解釋上自應著重人身保險所期待之保障或規範目的，並參酌保險法前 後規定之內容，而不應僅以其立法體例為解釋之準據，因此，被告抗辯複保險之 規定於財產保險及人身保險均有適用乙節，顯無可採。 ㈢次按保險依其標的不同，可分為財產保險與人身保險二大項目，其中財產保險之 目的在於填補財產因保險事故發生所造成之損害，其得為一定經濟價值之衡量， 而人身保險部分，無論生命、身體、健康等等，均無法為一定經濟價值之衡量。 就本件原告向被告投保之系爭系爭安泰新限期繳費終身壽險（主約），乃屬人身 保險，故縱原告未盡複保險之通知義務，系爭人身保險亦不因此而無效，又原告 所主張給付保險金之如附表一所示之系爭安泰住院醫療定期保險附約、安泰日額 型意外傷害住院醫療保險附約、安泰日額型住院醫療終身保險附約等醫療保險而 言，係以因意外、傷療醫療住院作為保險事故之發生，雖醫療住院所受有形損害 得以實際支出醫療費用計算其價值及財產損害，但因意外、傷害等接受醫療住院 所受之精神上、肉體上之痛苦，卻非金錢所得衡量，無法以支出之醫療費用作為 計算標準，因此，醫療保險實乃兼有財產保險及人身保險之雙重性質，故又稱為 中間性保險，換言之，醫療保險之目的不僅補償被保險人因治療傷害、疾病所產 生之費用，亦填補被保險人因傷害、疾病所受之精神上及肉體上所受之損失，而 前開損害或價值並非金錢可以計算，況被告設計如附表所示之各項醫療保險之保 險金額係屬事故發生前定額給付之類型，凸顯人身保險之性質，此觀之系爭安泰 住院醫療定期保險附約第九條約定被保險人因第五條之約定「住院診療而選擇申 領住院醫療日額保險金者，金額為保險面頁所載被保險人投保之每日病房費用保 險金乘以實際住院日數所得之金額」，又依系爭安泰日額型意外傷害住院醫療保 險附約第六條之約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定之意外傷害 事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格之醫院或診所治 療者，本公司（即被告）就其住院日數，給付保險單所記載的傷害醫療保險金日 額」、另依系爭安泰日額型住院醫療終身保險附約第九條約定被保險人於本附約 有係期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被保 險人住院治療在三十日以內者，本公司依其投保之住院醫療日額，乘以實際住院 日數所得之數額給付住院醫療保險金」、同約第十條「被保險人於本附約有效期 間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依其 投保之住院醫療日額的百分之五十，乘以實際住院日數所得之數額給付出院療養 金」、同約第十一條「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診 斷確定必須住院，且經住院治療時，被保險人於住院治療之前一週內及出院後一 週內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治療者，本公司依其投保之住院醫 療日額的百分之二十五，乘以實際門診日數所得之數額給付住院前後門診給付保 險金」之約定至明，是以系爭醫療保險尚難歸類於財產保險之中，被告抗辯如附 表一所示之系爭保險契約屬中間保險之類型，應歸入財產保險之範疇云云，尚非 可採。蓋人身並無法以經濟上利益估定其價值，自無賠償超逾損害之情形，即無 超額賠償可言，此參以人身保險之保險給付，均採定額給付理賠，而不計被保險 人實際經濟損害若干至明，是原告雖同時擁有前揭所示包含被告公司在內之十份 保險契約，仍難認有何惡意複保險之情事，而保險法第三十六條固規定：「複保
險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」， 此複保險通知義務之規定雖列於保險法總則章，惟適用範圍應僅限於財產保險而 不及於人身保險（最高法院八十六年度台上字第三二二號、第三０七五號、八十 七年度台上字第八二一號判決意旨參照），因此，被告抗辯附表一所示之各項保 險契約因違反複保險之規定而歸於無效云云，尚無足取。 ㈣再查，倘被告認如附表一所示之各項保險契約歸於無效，則何以承認原告於新營 醫院治療住院合乎保險契約約定保險事故之發生而給付保險金，其抗辯顯然前後 矛盾，從而，被告此部分抗辯，均不足憑採。
六、被告應給付原告至太順醫院住院治療十日如附表一所示之各項保險附約及保險金 ㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或 依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第二百七十七條定有明文。次按原 告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反 對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原 則（最高法院十八年上字第二八五五號判例要旨參照）。 ㈡原告主張其於太順醫院住院十日乙節，業據其提出保險給付通知單、太順醫院診 斷證明書、太順醫院醫療費用明細表（本院卷第二三、二六至三六頁）各一份為 證，並經本院依被告之聲請調閱原告於太順醫院住院期間之病歷一份在卷可稽（ 本院卷第二三０之二三六頁），復經證人即太順醫院院長曾錦元於本院審理時到 院證稱：「當初原告是轉診過來，原告在新營發生車禍，為了方便照顧，所以轉 診到我們醫院診治。當初診治時，頭部，有嚴重撞傷，手臂有擦傷，骨折部分新 營醫院有作初步的醫療，我依據其受傷情形，認為有腦震盪，所以原告在我們醫 院住院十天，作觀察及治療。出院後，有陸續回診，有外傷，腦部受傷回復情形 不錯，骨頭部分是否痊癒我不清楚」、「（問：在太順醫院有作何治療？）我們 有做Ｘ光，及驗尿等處理，擔心腦內出血及傷口感染的問題，所以住院觀察」、 「（問：從新營醫院可看是穩定可出院，是否轉診？）我沒有看新營醫院的診治 情形，但在我這邊我認為需要住院觀察，當初原告是家屬陪同就診」、「（問： 放射線等檢查都正常，為何還要住院？）外傷的治療，從照片看，可知很嚴重， 所以我認為需要住院觀察治療」、「（問：從新營醫院的就診病歷看，當時原告 之身體狀況穩定？）因不是我寫的，但原告從手術後，到我醫院就診只隔了三天 ，所以我認為還是需要繼續住院觀察，用抗生素治療」等語明確（本院卷二四七 至二四八、二五一至二五二頁），查證人乃太順醫院之院長對於原告住院治療之 過程知悉甚捻，應可採信，足證原告係因車禍造成之左撓骨骨折、四肢外傷、腦 震盪等傷害，經依法取得醫師資格並經核准執業之醫師診斷，必須入住依法令領 有開業執照且具有住院醫療設備之醫院診療，並正式辦理住院手續完畢，且確實 在醫院接受診療而於太順醫院住院十日至明，此核與兩造簽立之系爭安泰住院醫 療定期保險附約、安泰日額型住院醫療終身保險附約關於「住院」之約定相符。 ㈢至被告抗辯原告於新營醫院出院時，業已記載轉為門診治療，且太順醫院並未為 原告進行需住院治療之診療，原告實無住院之必要，並提出新營醫院病歷、醫囑 單、太順醫院住院病歷各一份為證（本院卷第三六五至三六九、三八五至三八九 、四六七至四八三頁），然查原告繫於新營醫院出院當日，旋即轉院至太順醫院
，雖太順醫院病歷所載與新營醫院病歷之記載有所不同，然原告並非受醫學專業 訓練之人，僅得依本身傷痛部位及身體感受告知醫師，並被動依照受有專業訓練 且領有何格執照之醫師指示，接受其診療程續，並無法判斷己身是否有住院診療 之必要，否則僅得遵照醫師指示，難認原告明知不需住院而住院之情形，除非有 證據證明原告與醫師為詐領保險金而通謀虛偽意思表示，然被告對於並未提出積 極證據供本院調查，並不足採。
㈣雖中央健康保險局對於太順醫院申請原告住院醫療費用給付時，經該局審查乃無 長期住院治療之必要與病情無關之檢查、紀錄過於簡略等情，刪除原告住院日數 七日等住院費用之給付，此有該局於九十三年七月一日以健保高費二字第０九三 ００七九二五二號函附並檢附特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單一份屬實 （本院卷第五零二至五零八頁），然查中央健康保險局核減特約醫事服務機構即 太順醫院關於住院醫療費用給付之申請，乃係基於醫療審查作業中醫療費用審查 注意事項、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險醫療辦 法等法令進行醫療服務與醫療費用給付之必要性之審核，並未意謂原告明知不需 住院而住院，況中央健康保險局所為之審查結果，並不影響原告實際住院診療日 數之計算，因兩造簽立之系爭保險契約，決定住院期間保險金之給付，係被保險 人實際住院之日數而定，而非依中央健康保險局審查結果，觀之系爭保險契約至 明，此亦與行政院金融監督管理委員會保險局於九十三年九月十三日以保局二字 第０九三０二０二０八二０號函覆本院結果相符，足徵原告經太順醫院醫師專業 診療認應住院十日進行診療，縱與中央健康保險局之審查結果不同，其實記住院
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