臺灣高等法院臺中分院刑事判決 九十二年度勞安上訴字第一七一二號
上 訴 人
即 被 告 甲○○○○份有限公司 設台中縣烏日鄉○○路○段二四一號
兼 右
代 表 人 己 ○
右上訴人因業務過失致死案件，不服臺灣臺中地方法院九十一年度訴字第一○一二號
中華民國九十二年七月三十日第一審判決（起訴案號：臺灣臺中地方法院檢察署九十
一年度偵字第六七九四、一一六九○號，併辦案號：同署九十一年度偵字第六七九四
號），提起上訴，本院判決如左：
主 文
原判決撤銷。
己○、甲○○○○份有限公司均無罪。
事實及理由
一、程序方面：
本件上訴人等於九十二年八月二十日提出之聲明上訴狀，當事人欄雖僅記載己○ 為上訴人即被告甲○○○○份有限公司（以下簡稱九宏公司）之法定代理人，具 狀人記載己○，並蓋用九宏公司及己○之印章，惟己○係九宏公司之代表人，由 己○具名之聲明上訴狀理由欄載明：「為不服臺中地方法院九十一年度訴字第一 ○一二號刑事判決，依法聲明上訴事：．．．該判決以上訴人因業務過失致死處 有期徒刑八月，及科處甲○○○○份有限公司罰金八萬元。惟該判決未探究事實 真相，遽為推定犯罪事實，且對有利被告之證據及證人之證詞，均未詳加審酌， 實難令上訴人信服，為此．．．於法定期間內聲明上訴．．．」已明載己○本人 與九宏公司均對原判決不服及聲明上訴意旨。己○與九宏公司嗣後於九十二年九 月二十六日為陳報延期開庭事提出之聲請狀當事人欄記載己○為兼九宏公司之代 表人，可證原聲明上訴意旨已包含己○本人之上訴，尚不得僅因該狀當事人欄漏 載己○為「兼代表人」即認己○未於法定期間聲明上訴。合先敘明。二、公訴意旨：
己○係台中縣烏日鄉○○路○段二四一號九宏公司之負責人，負責該公司各項業 務之執行，為從事業務之人。九宏公司僱用謝鋒維擔任副理工作，負責該公司工 作現場維護事宜；又僱用癸○、黃光明二人擔任操作員，負責公司產品生產工作 。九宏公司係勞工謝鋒維、癸○、黃光明之雇主，於勞工處理存有甲苯、丁酮及 樹脂之反應槽管路堵塞時，於拆除槽底法蘭管路而流出之甲苯、丁酮及樹脂等物 質，應事先予以清除，並確認無危險之虞，以防止機械、器具、設備及爆炸性物 質引起之危害；又對於第一種壓力容器之危險設備，應經檢查機構或中央主管機 關指定之代行檢查機構檢查合格，方可使用，以防止勞工作業時發生職業災害之 危險。且己○除應注意上開安全措施外，亦應注意對於鍋爐及第一種壓力容器等 危險設備之操作人員，應僱用經中央主管機關認可之訓練或技能檢定之合格人員 充之；又對於新僱勞工或在職勞工於變更工作前應實施勞工安全衛生教育訓練， 且應訂定自動檢查計畫實施自動檢查，並依規定會同勞工安全衛生工作守則，實 施一般體格檢查等事項，以避免危險發生。詎九宏公司及己○竟不依規定設置及
防止，己○能注意應設置並辦理上開安全措施而疏未注意設置。九十年五月十八 日十六時五十五分許，九宏公司員工周其村向謝鋒維報告公司廠內四號反應槽發 現有堵塞現象時，謝鋒維即率同癸○、黃光明二人，持一字型起子、鐵鎚、管用 扳及鐵撬等金屬工具，進行拆卸四號反應槽底部之卸料法蘭工作，以檢查堵塞情 形。於拆卸中，因部分甲苯、丁酮等溶劑流出揮發散布在作業環境中，三人使用 金屬工具敲擊處理堵塞物而撞擊產生火花，致引爆樹脂及有機溶劑混合物揮發性 氣體，產生爆炸，並繼而擴大引起燃燒。謝鋒維、癸○、黃光明逃避不及，並因 此均受有身體灼傷之傷害（癸○、黃光明均未提出傷害告訴）。嗣謝鋒維雖經送 醫急救，然仍因全身逾百分之八十受有三度燒傷，而於同年六月二日上午十一時 三十分許，不治死亡。因認己○違反勞工安全衛生法第五條第一項第一、二款、 第八條第一項之規定，應依同法第三十一條第一項、第三十二條第一項第一款規 定論處。又另犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌，且二罪有想像 競合犯之裁判上一罪關係，應從一重之業務過失致死罪處斷。九宏公司應依勞工 安全衛生法第三十一條第二項、第三十二條第二項科罰金刑云云。三、上訴人抗辯及辯護人辯護意旨：
上訴人等否認九宏公司設置並處理上開存有甲苯、丁酮及樹脂之反應槽有何違反 勞工安全法之規定，且否認對於本事故之發生有何過失。辯稱九宏公司設置之上 開反應槽，生產樹脂接著劑產品製程採開放式，未設置且不能設置空氣控制閥（ 即停止閥），非屬第一種壓力容器，非屬具危險性之設備。九宏公司所僱操作員 均具化工專業，新進員工皆經過職前訓練，每個月並實施在職教育訓練。己○交 代祇要公司機器有問題，一定要請廠商來處理。本件事故並非製造過程發生問題 ，而係於卸料時員工未遵守作業慣例，違反公司規定之處理原則造成，非己○所 能注意。又事故發生時，己○不在現場，亦無人通知管路堵塞，無從防範危險發 生等語。另於原審辯稱：系爭反應槽為開放式壓力反應槽，右上方設計有「出氣 口」，在反應槽攪拌原料生產過程中，無所謂減壓或增壓之操作程序，而生產攪 拌過程中，反應槽內之溫度僅60 至70 c左右，因之，反應槽內之壓力並未超過 正常大氣壓，且保存溫度並未超過在大氣壓下沸點，即非勞工安全衛生法第八條 及同法施行法第十五條所稱之危險設備。己○於案發時不在場，並未指示謝鋒維 應從反應槽底部之卸料口清理堵塞。九宏公司備有抽取馬達，於遇有此種堵塞現 象時，係從反應槽上方之入料口抽取檢查；謝鋒維具有大專化工科專業之學歷， 對於違反操作程序之危險性相當明瞭，系爭反應槽內產品為前一天完成，事故發 生時，系爭反應槽並無運轉。是本事故並非機器設備本身不當引爆造成，謝鋒維 使用設備不當係發生本件事故之獨立原因，非被告所能預見。己○並非業務過失 致死之行為人等語。被告等之辯護人為被告等辯護意旨略以：㈠依鍋爐及壓力容 器安全規則第四條明定之四類第一種壓力容器，其通性在於產製過程中「容器內 之壓力超過大氣壓者」，又依行政院勞工委會勞檢二字第○九一○○三二九七四 號函檢附「危險性機械設備檢查相關事宜」會議紀錄，對需配合製程關閉，於排 放管增設閥類．．．正常操作及反應過程均不致造成反應槽內之壓力超過大氣壓 者，得不認定為第一種壓力容器，是在產製過程中有產生壓力超過大氣壓者，始 屬第一種壓力容器。本件發生事故之反應槽並無在排管設閥情形，不符合第一種
壓力容器除需有排管設有閥類外並需「配合製程關閉」、「非屬常開」之要件， 自非屬第一種壓力容器。㈡本件職業災害之發生，並非在稀釋過程中因壓產生氣 爆，亦非因機器本身發生故障產生爆炸，而係因副理（非屬勞工）謝鋒維違反公 司慣用之自入料手抽取力膠再清理槽下管道以防免膠水外溢方式，獨排在場所有 人員之意見，不等待已連絡之該反應槽製造者國診有限公司派員前來處理，執意 以鐵器敲打方式拆卸下方管道，以致大量膠水自稀釋槽下方流出，於卸滿用以盛 裝之桶子後溢流於地上，仍持金屬工具敲打拆卸，致產生火花，引燃溢流之膠水 造成火災。當管路阻塞發生時，己○未獲通知，亦不在場，無法勸阻防止謝鋒維 拆卸槽下管道，亦無法獲知其未將流出之甲苯、丁酮及樹脂等物質未先為清除， 而命先予清除，無過失責任可言等語。
四、本件災害事故發生經過：
本件災害事故，據九宏公司之品管員周其村於中區勞檢所檢查上開災害發生原因 時所陳及證人黃光明於原審所證，並癸○於原審及本院所證，係謝鋒維帶同癸○ 、黃光明拆卸四號反應槽底部之卸料法蘭管路，進行排除堵塞工作時發生（見原 審卷第七一頁、九三、九四、一０二、一０三頁，本院卷第一七二頁）。依台中 縣消防局之調查結果，認起火原因以清理稀釋槽底部堵塞物時，使用金屬工具（ 一字起子、鐵鎚、管用扳、鐵撬等）敲擊，以致產生火花引燃樹脂及有機溶劑混 合物揮發性氣體，繼而擴大燃燒之可能性較大。」（見該局火災調查報告書之記 載，附臺灣臺中地方法院檢察署九十年度相字第八○三號卷第二三頁以下）。依 行政院勞工委員會中區勞動檢查所（以下簡稱中區勞檢所）實施檢查之結果，認 本災害發生之可能原因為四號反應槽因管線堵塞，作業勞工將槽底部卸料管線拆 卸後，有部分甲苯、丁酮等溶劑流出揮發散布於作業環境中，當進行清理反應槽 底部堵塞物時，可能使用金屬工具敲擊而產生火花，引起火災繼而擴大燃燒造成 。」（見該所檢查報告書之記載，附臺灣臺中地方法院檢察署九十年度相字第八 ○三號卷第六一頁以下）。本件災害事故之發生，係由於九宏公司設置儲存有甲 苯、丁酮等原料之四號反應槽管路堵塞，謝鋒維、癸○、黃光明分持一字型起子 、鐵鎚、管用扳及鐵撬等金屬工具，拆卸該反應槽底部之法蘭管路檢查，於拆卸 過程中，未即時清除由法蘭管路而流出甲苯、丁酮及樹脂等溶劑，致揮發散布在 作業環境中，引燃三人使用金屬工具敲擊所產生之火花，繼而擴大燃燒，產生爆 炸，可資認定。
五、被告等之犯罪不能證明：
公訴人認被告九宏公司及己○分別有違反勞工安全衛生法第五條第一、二款及第 八條第一項之規定，及業務過失致死犯行，無非以九宏公司設有十五噸之甲苯及 丁酮儲槽各一座，距另丁酮儲槽五．八公尺處設有鍋爐一座，該鍋爐未經中區勞 檢所檢查合格；另甲苯儲槽旁設有稀釋槽、反應槽四座，該四座反應槽皆屬第一 種壓力容器，亦未經中區勞檢所檢查合格，且鍋爐及第一種壓力容器操作人員均 未僱用合格之操作員充任之。又九宏公司及己○未實施勞工安全衛生教育訓練， 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查，未訂定適合之安全衛生工作守則，致使本件 災害事故發生等語為其論據。而依中區勞檢所之檢查報告，則認本件事故發生之 ⑴直接原因：在卸料異常時處理不慎造成火災致勞工三人灼傷。⑵間接原因：不
安全狀況：處理卸料異常時未事先清除作業環境中之甲苯、丁酮等溶劑，即使用 金屬工具處理堵塞物，造成撞擊火花。⑶基本原因：①鍋爐及第一種壓力容器（ 四座反應槽）等之危險性設備，未檢查合格。②鍋爐及第一種壓力容器（四座反 應槽）等危險性設備之操作人員，未僱用合格人員充任之。③未實施安全衛生教 育訓練。④未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。⑤未訂定安全衛生工作守則。⑥ 未設置勞工安全衛生業務主管。復認九宏公司有未依勞工法令辦理之事項：⑴雇 主對鍋爐及第一種壓力容器（四座反應槽）等之危險性設備，應經檢查機構或中 央主管機關指定之代行檢查機構檢查合格，方可使用（勞工安全衛生法第八條第 一項暨危險性機械及設備安全檢查規則第八十一條、第一０五條）。⑵雇主對鍋 爐及第一種壓力容器（四座反應槽）等危險性設備之操作人員，應僱用經中央主 管機關認可之訓練或技能檢定之合格人員充任之（勞工安全衛生法第十五條暨同 法施行細則第三十條）。⑶雇主應依規定設置勞工安全衛生業務主管（勞工安全 衛生法第十四條第一項暨勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第四條）。⑷雇 主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前應實施勞工安全衛生教育訓練（勞工安全 衛生法第二十三條第一項）。⑸雇主應訂定自動檢查計劃實施自動檢查（勞工安 全衛生法第十四條第二項暨勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第七十四條） 。⑹雇主應依規定會同勞工代表訂定適合需要之安全衛生工作守則（勞工安全衛 生法第二十五條第一項）。⑺雇主於僱用勞工時，應依規定項目實施一般體格檢 查（勞工安全衛生法第十二條暨勞工健康保護規則第十條）。⑻雇主使勞工處理 存有甲苯、丁酮及樹脂之反應槽管路堵塞時，於拆除槽底法蘭管路而流出之甲苯 、丁酮及樹脂等物質，應事先予以清除，並確認無危險之虞（勞工安全衛生法第 五條第一項暨勞工安全衛生設施規則第一七三條）。惟查： ㈠鍋爐及反應槽之設置非造成本件災害事故之原因： 勞工安全衛生法第五條第一項第一、二款規定：「雇主對一、防止機械、器具、 設備等引起之危害，二、防止爆炸性﹑發火性等物質引起之危害，應有符合標準 之必要安全衛生設備。」第八條第一項規定：「雇主對於經中央主管機關指定具 有危險性之機械或設備，非經檢查機構或中央主管機關指定之代行檢查機構檢查 合格，不得使用；其使用超過規定期間者，非經再檢查合格，不得繼續使用。」 同條第三項規定必要之設備及措施等標準，由中央主管機關定之。勞工安全衛生 法施行細則第十五條第一項規定：「本法第八條第一項所稱危險性設備，係指： 一鍋爐。二壓力容器。三高壓氣體特定設備。四高壓氣體容器。五其他經中央主 管機關指定者。」依勞工安全衛生法第八條第一項制定之鍋爐及壓力容器安全規 則第四條規定：「第一種壓力容器，係指合於左列規定之一者：㈠接受外來之蒸 汽或其他熱媒或使在容器內產生蒸氣加熱固體或液體之容器，且容器內之壓力超 過大氣壓者。㈡因容器內之化學反應、核子反應或因其他反應而產生蒸氣之容器 ，且容器內之壓力超過大氣壓者。㈢為分離容器內之液體成分而加熱該液體，使 產生蒸氣之容器，且容器內之壓力超過大氣壓者。㈣除前三目外，保存溫度超過 其在大氣壓下沸點之液體之容器。」九宏公司生產樹脂接著劑，以鍋爐之蒸氣送 進反應槽加熱攪拌原料，依前開規定，所設置之鍋爐固屬危險設備，然本事故發 生時，反應槽已經完成反應，產品樹脂接著劑已製造完成，正待卸料包裝，亦即
當時並未使用鍋爐，係四座反應槽中第四號反應槽（以下簡稱系爭反應槽）內之 樹脂，於操作員拆卸反應槽底部法蘭管路檢查時流出，引燃火花，造成本件災害 事故，此業據證人即九宏公司品管員周其村及操作員癸○證述明確（見臺灣臺中 地方法院九十年度相字第八０三號卷第六七頁、本院卷第一七一頁），並經台中 縣消防局調查及中區勞檢所檢查屬實，有台中縣消防局調查報告及中區勞檢所檢 查報告在卷可稽。是引發本件災害事故者並非由於鍋爐及反應槽設備之瑕疵，而 係由於系爭反應槽內裝之樹脂。
㈡系爭反應槽非屬第一種壓力設備：
攪拌原料製造樹脂之系爭反應槽是否屬危險設備？中區勞檢所檢查報告明指係屬 第一種壓力容器，本院再向中區勞檢所函查系爭反應槽是否屬危險設備？屬何種 危險設備？是否屬第一種壓力容器？依據為何？據中區勞檢所函復係屬第一種壓 力容器之危險設備，並說明：「本件發生職業災害之反應槽，其於冷凝器設有停 止閥，應屬勞工安全法第八條所稱之危險設備；又依據該會（行政院勞工委員會 ）九十一年六月二十七日勞檢二字第○九一○○三二九七四號函研商『危險性機 械設備檢查相關事宜』會議紀錄柒、決議一、之內容所述，該批示反應槽冷凝器 所增設之停止閥需製程關閉，因非屬常開，於反應過程，易致槽內壓力有超過大 氣壓力之虞，不宜不認定為第一種壓力容器。」有中區勞檢所九十三年二月十六 日勞中檢製字第○九三一○○一二二六號函附卷可稽。惟系爭反應槽之冷凝器並 無裝設停止閥，非屬第一種壓力容器或其他危險設備，無勞工安全衛生法第五條 、第八條之適用：
⑴被告否認系爭反應槽冷凝器排氣管有裝設停止閥（即控制閥），並提出系爭反應 槽之設計圖為憑。雖依中區勞檢所勘災時製作之談話筆錄，己○稱：「（問：製 程使用那些物質一？存量多少？生產多少？）使用甲苯．．．醇酸樹脂、添加劑 ，經攪拌加熱65 C，開放式無壓力，現場成品接著劑存量約．．．以上原料經反 應槽製，再送至稀釋槽稀釋至所需濃度。」「（問：每次進入反應槽之原料多少 公斤？如何反應？）反應槽每次依甲苯、丁酮、助劑醇酸樹脂之配方比例共約九 ○○公斤放入反應槽，然後以鍋爐之蒸氣壓力．．．送進反應槽夾套加熱．．． 經反應後槽內升溫至．．．此時加入甲苯及丁酮稀釋至．．．然後再送至稀釋槽 ．．．當反應後之樹脂送至稀釋槽後，以冷却水送進夾套，冷却槽內物，並將甲 苯及丁酮加入槽內稀釋至各種需要不同之濃度，並予以攪拌均勻，反應槽及稀釋 槽之槽內氣體回收管路均設有停止閥．．．」（見本院卷第一三一、一三二頁） 己○於本院審理時承認其曾為上開說明，惟解釋稱：「當初我的意思是反應槽要 送至稀釋槽之管路有停止閥，非指通大氣之管路設有停止閥，而且通大氣之管路 絕對不能設停止閥，否則可能發生意外。」「我們生產的東西是要慢慢加料，在 加料過程中，要把蓋子打開，所以裏面不能有壓力，如果冷凝管加空氣控制閥（ 即停止閥），會氣流不通，會產生壓力。當時我是誤解為從反應槽稀釋槽上面有 沒有停止閥，才會這樣回答。」（見本院卷第一二三、二○九頁）審酌上開談話 筆錄，己○陳稱：「使用甲苯．．．醇酸樹脂、添加劑，經攪拌加熱65 C，開放 式無壓力」等語，已明確表示採取開放式無壓力攪拌方式，證人即進行勘災之中 區勞檢所檢查員壬○證實己○當時有介紹系爭反應槽生產產品過程，有提到開放
式。（見本院卷第二○七、二○八頁）且依己○所稱「反應槽及稀釋槽之槽內氣 體回收管路均設有停止閥」指明係稀釋槽之槽內氣體回收管路設有停止閥。己○ 於本院陳稱其當時所陳稱之停止閥係指設於反應槽至稀釋槽之管路上者而非設於 反應槽冷凝器通大氣管路上者，可以採信。是尚不得以上開談話筆錄認定己○承 認系爭反應槽冷凝器管路設置有停止閥。
⑵中區勞檢所於勘災時就系爭反應槽之殘體拍攝之照片並無顯示反應槽冷凝器排氣 管有設停止閥之設置，承辦人員在照片上註記「通大氣之管路所設之停止閥已毀 損不見」等字，證人即進行勘災之中區勞檢所檢查員壬○證稱當時並沒有看到冷 凝管。（見本院卷第二○七頁）證人即負責拍照之檢查員乙○○證稱當時有拍到 反應槽部分的照片，因時間已久，不記得冷凝管有無設置空氣控制閥（見本院卷 第一六九、一七○頁）。系爭反應槽已於火災中燒燬，本院無從勘驗，惟該反應 槽係向國診企業有限公司（以下簡稱國診公司）訂造購買，經萬豐化學股份有限 公司（以下簡稱萬豐公司）提供該公司向國診公司購買與系爭反應槽同型之反應 槽供本院勘驗，本院於九十三年五月十四日會同中區勞檢所檢查員張子儒至臺中 縣霧峰鄉○○路二五八號萬豐公司勘驗該公司工廠內裝設之反應槽，該反應槽之 冷凝管並無設置停止閥（見當日勘驗筆錄）。證人即國診公司負責人辛○○證稱 系爭反應槽係國診公司製造出售予九宏公司，與所勘驗之萬豐公司之反應槽內部 結構相同，其冷凝器通大氣之管路並無裝設空氣控制閥（即停止閥）等語（見本 院卷第一一六、一一七頁）證人即事發前任職九宏公司之丁○○證稱本院履勘之 萬豐公司之反應槽與系爭反應槽相同，系爭反應槽並無於冷凝器通大氣之管路裝 設停止閥，生產過程中並不需要使用冷凝器停止閥（見本院卷第一一八、一一九 頁）。證人即萬豐公司總經理戊○○證稱九宏公司發生火災後有關產品轉至萬豐 公司加工，生產過程中不需要使用冷凝器停止閥等語（見本院卷第一二○頁）。 ⑶因本件事故受傷之九宏公司操作員癸○陳稱萬豐公司之反應槽與原九宏公司之系 爭反應槽不同，系爭反應槽設有控制閥（即冷凝管上之停止閥及蒸氣出口壓力閥 （非冷凝管之停止閥）云云，被告兼九宏公司代表人己○則辯稱爭反應槽製造接 著劑不能於冷凝管設置控制閥。本院於九十三年九月十六日第二次至萬豐公司勘 驗公司之反應槽，並請專家證人即國立勤益技術學院丙○○副教授會同勘驗。經 比對萬豐公司之反應槽與己○所提出系爭反應槽之原始設計圖，證人丙○○證稱 每個機器的外型構造雖不盡相同，但原理一樣。萬豐公司之反應槽蒸氣出口壓力 閥（非冷凝管之停止閥）係裝設於反應槽下方。此並經本院勘驗屬實。而關於製 作樹脂接著劑之機器如何操作？製作產品過程如何？是否可以加裝控制閥（即冷 凝管之停止閥）？經法官、辯護人提出詢問，癸○陳述意見，由證人丙○○說明 ，經過如下：
法官問證人丙○○：
本件機器製作ＰＵ膠水的過程如何？是否可以加裝控制閥？ 證人丙○○答：
這種機器有攪拌器、由下料口加入原料，通過攪拌，使小分子變成大分子，因原 料間混合會釋放熱量，達到物質的沸點會汽化，氣體會跑出來，冷凝管的作用是 避免溶劑跑掉，讓氣體冷卻回滴，如加裝控制閥，在密閉空間內攪拌，將如同以
密閉的水壺煮開水，當壓力太大，熱量會從最脆弱處衝出，這樣非常危險。 辯護人問證人丙○○：
如冷凝管設控制閥，於加料時關閉，會有什麼後果？ 證人丙○○答：
這種機器本身應係開放性系統，亦即方便熱量有宣洩處，如果於加料的時候關閉 ，可能因壓力過大㈠造成加料不順，㈡如果原料單位反應過高會從加料口衝出來 。
辯謢人問證人丙○○：
在製作過程中將冷凝管通往大氣之口關起來有無何好處？ 證人丙○○答：
理論上可以不讓溶劑外洩，但這是非常危險的，就如同前述燒水煮沸時完全密閉 ，其危險性是一樣的。
辯謢人問證人丙○○：
於製作過程中將冷凝管通往大氣的之口關起來，中間過程是否可以加料？ 證人丙○○答：
如果是密閉的話，會產生劑量不準（因有壓力，所以加料不順），反應激烈的話 ，甚至會從加料口噴出。
法官問證人丙○○：
被害人癸○指出現場的機器和九宏公司發生事故的機器有不同之處，即原九宏公 司的機器裝有控制閥，據你瞭解，用相同的溶劑製作相同的產品（即ＰＵ膠水） ，有無可能機器的構造會不同？
證人丙○○答：
不管其裝置如何，在製造溶劑型之系統，過程一定要open system（開放性系統 ），如果有裝設控制閥，將其關閉的話，最後一定是危險的。如果作其他系統（ 製造其他產品）則另當別論。
癸○陳述：
我們公司發生事故的機器確實有裝控制閥，通常都是半開狀態，是為了控制回收 率之增加，不讓溶劑揮發。在全部反應完之後，如果立即不包裝，於冷卻後即會 全關，如果要包裝都是在半開的狀態。冷凝管上安裝管通大氣，否則㈠冷凝管在 馬達旁有危險，㈡直接從冷凝管排放有毒物，有害員工健康。 法官問證人丙○○：
可否以被害人所言方式運作機器？
證人丙○○答：
所謂半開也算是open system，被害人所言之生產過程是可行的。依今日我看到 這家公司之機器是open system的，溶劑型系統之機器，理論上馬達一定是防爆 ，冷凝管之出口不會對著馬達，這樣對員工來說是安全的。 癸○陳述：
我們公司的冷凝管控制閥以上的氣體排放管是塑料材質，不僅會軟化也會被溶劑 腐蝕掉，所以本次事故發生後，就完全不見了。 法官問證人丙○○：
據你了解，冷凝管應否加裝管線排放氣體，材質可否如被害人所言加塑料？ 證人丙○○答：
該塑料長期使用因為溫度過高會軟化掉以及老化。 癸○陳述：
我爭執的是，我們公司有裝設控制閥而且通常都是半開的狀態。 法官問證人丙○○：
請就加裝控制閥之作用補充說明。
證人丙○○答：
如果有裝置的控制閥在反應過程中半開也算是open system，如果是關起來的話 根本無法反應，至於冷卻之後沒有氣體揮發，關起來也沒有作用，不過做溶劑型 之機具，因溶劑會揮發，所以不適合控制閥。
癸○陳述：
反應槽如要清洗或停止運作，須注入溶劑，此時須關閉控制閥，避免溶劑揮發， 一可回收再利用，降低成本，再者可以降低有毒空氣的排放。 法官問證人丙○○：
可否如此運作？
證人丙○○答：
被害人所言是合理的狀態。但既然停止運作，反應槽本身是安全的，當然可以關 閉控制閥，只是反應時一定要開。而清洗時危險性低，或開或關是不會有影響的 。
己○問證人丙○○：
有冷凝管是否一定要有出口？
證人丙○○答：
做冷凝管的目的是冷卻氣體，既然要冷卻，即無理由封閉熱力，當然要有出口。 （以上見本院九十三年九月十六日勘驗筆錄）
綜上開證人丙○○之證詞，製造樹脂接著劑之反應槽，於反應過程中必須採開放 無壓力之方式，亦即必須使反應過程中產生之氣體直通大氣，又為避免溶劑揮發 ，增加回收，故加裝冷凝管，使氣體冷却回滴。倘若在冷凝管加裝停止閥，將使 反應槽內氣體無從渲洩，不但不能順利加料，甚至可能使反應槽內物品從加料口 噴出，造成危險。證人即系爭反應槽及萬豐公司之反應槽之製造者國診公司負責 人辛○○復證稱：「機器製造過程中氣體經過冷凝器會冷卻，事實上氣體往上跑 之機會很低，裝不裝管線通大氣都沒有影響。我沒有幫被告公司的機器裝設控制 閥，因為如果忘記打開控制閥是非常危險的。」（見同勘驗筆錄）國診公司出售 之系爭反應槽原無冷凝管設罝控制閥即停止閥，符合原理，堪予採信。至於九宏 公司有無於買受後自行於冷凝管加裝停止閥，證人辛○○於本院第一次勘驗時證 稱其最後一次系爭反應槽係事故發生前一個月至九宏公司維修時，見該反應槽與 其出售時相同（見本卷第一一七頁），於本院第二次勘驗時證稱其最後一次看見 系爭反應槽係事故發生前數月，沒有注意九宏公司是否於冷凝管加裝停止閥。審 酌本件事故發生已久，究竟其最後一次於何時看見系爭反應槽，記憶難免有誤差 ，然其確曾於本事故發生前不久之時日內即至少數月內見過系爭反應槽，可以採
信。而辛○○既認於冷凝管加裝停止閥係非常危險事，倘若看見有加裝情事，即 使不提出警告，亦必印象深刻。辛○○雖未注意九宏公司有無自行加裝，但並未 發現九宏公司有加裝情事，可以採信。另證人即原九宏司職員丁○○亦證稱系爭 反應槽並無於反應槽加裝停止閥（見本院卷第二八、二九頁）。癸○陳稱系爭反 應槽冷凝管有裝設停止閥云云，與上開各證人之證詞不同，亦不符實際操作情形 。癸○為本件事故之被害人，被告等雖已賠償，但雙方就和解條件仍有歧見，癸 ○並提起附帶民事訴訟，請求高額賠償，所為陳述，不免為將來之求償而有所偏 頗，自不得逕予採信。審酌丙○○、辛○○所證，在反應槽之冷凝管加裝停止閥 ，潛在危險遠大於回收少數溶劑之利益，並證人丁○○所證，堪信系爭反應槽確 無於冷凝管裝設停止閥。
⑷依上開函附件之行政院勞工委員會於九十一年六月十九日研商危險性機械設備檢 查相關事宜會議紀錄決議，決議一記載：「對需配合製程於排放管增設閥類，冷 凝器或除毒（臭）設備之非開放型批示反應槽，於反應過程，槽內壓力有超過大 氣壓力之虞，而已依其特性設置溫度及壓力自動控制或具有同等效能之自動控制 ，以確定冷却、加熱、攪拌及壓縮等裝置之正常操作及反應過程均不致造成反應 槽內之壓力大超過大氣壓力者，得不認定為第一種壓力容器。」（本院卷第八三 頁）證人張子儒證稱：「依勞委會之解釋，直接通大氣（排氣管）者不屬於壓力 容器，有停止閥者為壓力容器，是否設停止閥則依業者實際需要。」（見本院卷 第一二二頁）證人乙○○證稱：「據我了解，如非屬第一種壓力容器，沒有其他 安全規範。」（見本院卷第一七二頁）證人壬○證稱：「依勞委會規定，是指冷 凝管通大氣的才算是第一種壓力容器。如沒有在通大氣處加裝停止閥即不屬第一 種壓力容器，即非危險設備。」（見本院卷第二○九、二一○頁）中區勞檢所認 定系爭反應槽係屬第一種壓力容器，依證人壬○證稱：「我們是依勞檢所規定檢 查設備有沒有加裝控制閥作為判斷是否為第一種容器之標準，至於製程是否需要 加裝空氣控制閥我們不瞭解，本件我們有問業者，業者說有裝，所以我們就判斷 是第一種壓力容器。」（見本院卷二○八頁）及證人張子儒證稱：「依據承辦人 員（即壬○）於照片上之註解（即『通大氣之管路所設之停止閥已毀損不見』） 及代表人己○之談話筆錄稱：『反應槽及稀釋槽之槽內氣體回收管路均設有停止 閥』我們因此判斷係第一種壓力容器。」（見本院卷第一二二頁）顯係憑己○之 陳述，而無其他實證，然己○之陳述並非承認系爭反應槽之冷凝管有裝設停止閥 ，且系爭反應槽之冷凝管亦確無裝設停止閥，已如前述，中區勞檢所檢查報告關 於此部分之認定即不得採信。系爭反應槽之冷凝管既無裝設停止閥，其槽內氣體 係直接由冷凝管通大氣，自非屬第一種壓力容器。此外，系爭反應槽亦不符合勞 工安生法施行細則第十五條所指之其他危險設備，系爭反應槽非屬危險設備至明 。
㈢本件災害事故之發生非由於九宏公司或己○之違法或過失行為造成： 九宏公司僱用之謝峰維係勤益工專化工科畢業，業據謝峰維之父子○○陳明，可 見具備化工專業背景。證人丁○○證稱該公司通常一個月左右會為員工上課，講 解流程及遇狀況時之處理方法等語（見本院卷第一一九頁）。雖因本件事故，九 宏公司之日工作紀錄已經燒燬，但依被告提出由謝峰維設計留存於辦公室電腦檔
案中列印之安全衛生守則（內容包括一般安全守則、工作衛生守則，物體搬運及 存放安全守則，電氣安全守則，攪拌機安全守則，有機溶劑安全認識，有機溶劑 安全守則，消防守則，環境管理守則，一般衛生管理守則）、有機作業檢點紀錄 表、機械設備開機點檢表、安全衛生檢查日誌、使用火氣設施自行檢查紀錄表等 （見本院卷第一四二頁以下），堪信九宏公司對於工作現場之安全、衛生有完整 之規範，並對員工施以在職教育、訓練，且謝峰維係負責現場之維護，可以認定 。己○身為九宏公司之負責人，綜理全公司事務，惟其除在廠內時得以監督全廠 作業外，不可能時時刻刻事必躬親，依分層負責專業分工之原則，其不在廠內時 ，擔任作業及工作現場維護主管之謝峰維即為最高負責人。本件災害事故係謝峰 維於發現系爭反應槽卸料口堵塞時，不待製造者國診公司派員排除障礙，復不接 受建議、警告，違反正常程序，逕行以金屬工具拆卸系爭反應槽底部之法蘭管路 檢查造成：
⑴證人即公司職員庚○○證稱：「發生火災當天早上九宏化工的師傅有打兩通電話 來，說反應槽下料閥下不來，要我們過去處理。我跟他們說師傅外出工作，明天 早上再派人處理。案發前幾個月九宏化工有叫我們去處理一次。我們師傅是帶幫 浦去，從人孔蓋抽料出來。」 （見本院卷第一六六、一六七頁） ⑵證人即九宏公司職員丁○○證稱：「當天我提早走，我沒有看到，但是維修時我 有在場，他們由下方拆卸，當時我有警告他們不可由下方拆卸，應從上方抽出， 不然會被老闆駡死。」 （見本院卷第一一九頁） ⑶證人即九宏公司之品管員周其村於行政院勞工委員會中區勞檢所調查時表示：「 九十年五月十八日下午約四時五十分左右，我在四號反應槽下方從事成品充填作 業，發現有堵塞情形，我向副理謝鋒維反應，副理決定清理堵塞，我就停止充填 作業；副理和癸○、黃光明等三人就開始拆卸四號反應槽底部之卸料法蘭，我則 幫忙扶著管線，拆卸後以一個六十公升塑膠桶承接流下之接著劑，只見大部分已 堵塞了，流量相當少，他們即進行排除堵塞工作，我就離開走向辦公室前空地休 息，約下午五點想再到現場查看他們處理情形，走了約五公尺，就聽到『轟』了 一聲，便看到他們作業處所起火，我跑到辦公室拿滅火器，一回頭看到副理和癸 ○身上著火跑出來，我就用滅火器將他們身上的火撲滅，黃光明則從儲槽旁之門 逃出，同事們將他們三人送醫急救。」（見臺灣臺中地方法院九十年度相字第八 ０三號卷第六七－六八頁）於原審證稱：「（問：起火地點為何？）我當時從外 面走進去看到反應槽起火。」「（問：當時發現反應槽堵塞，是否有報告謝峰維 ？如何處理？）是，之後，我、癸○、謝峰維三人有商量應該如何處置，我跟癸 ○建議謝峰維從上面抽，因為如果從上面抽比較安全，不過因為謝峰維是副理， 所以我們遵照他的決定而行。」（原審卷第七一、七二頁）。 ⑷證人即九宏公司之操作員黃光明於警訊中陳稱：「當時發現攪拌槽（內即系爭反 應槽）管路有阻塞情形，於是我及三個同事要清理阻塞物。當把阻礙物撬開後， 攪拌槽內的樹脂立刻溢滿出來在地上，不知何故，就著火了。火勢順延燒到攪拌 後就引發爆炸了。當時清理阻塞物時，我是在旁邊看。」（見臺灣臺中地方法院 九十年度偵字一一六九○號卷第九、十頁）於偵查中證稱：「當天下午四時五十 分許，發現四號反應槽有堵塞，我們就前往清理，用鐵槌、螺絲起子、一字起子
等物打通，後來將堵塞物清出來，桶內儲存物流出來，不久就爆炸了。」（見同 卷第三一頁背面）於原審證稱：「當我過去參與時，他們已經從反應槽底下拆卸 ，當時是由謝副理親自決定要從反應槽底下拆卸，一開始只流出少量溶劑，所以 謝副理要我與癸○輪流以桶子承接這些流出的溶劑，後來因為流量較少，在下班 前可能無法完成工作，所以決定放大槽口，加快流量，但流量一加大沒多久就發 生火災。」「反應槽的下方以一個塞子塞住, 這個塞子的中間有一個洞，當時這 個洞被異物堵住，我（在偵查中）所講的阻塞物就是堵住這個洞的東西，當時謝 副理拿一支螺絲起子由下往上伸入那個洞，要把那個堵塞物頂開，但頂開後，隨 著反應槽的溶劑往下流，這個異物又塞住那個洞，謝副理的方法沒有效果。」「 四號反應槽是屬於漏斗形，漏斗形的最下方，用一個塑膠塞子塞住，這個塑膠塞 子的中間有一個洞，當時這個洞被異物塞住，謝副理見流出的量很少，所以最後 他就拿一字起子直接由那個塑膠塞子撬開，所以樹脂才大量的流洩出來。」（見 原審卷第一０二至一０四頁）。
⑸證人即九宏公司之操作員癸○於原審證稱：「早上十一點左右，周其村向謝副理 反應四號反應槽發生堵塞，當時我們建議從上面開始抽那些物料，但是當時從上 面抽必須使用管路，而當時所使用的管路不耐腐蝕，所以暫停作業，我就告訴謝 副理要使用耐腐蝕的管路來處理，上午的作業到此停止；午休時，謝副理離開， 到下午約四許又回來，我們又討論這個問題，我向謝副理反應不可以從反應槽的 下面拆卸處理，但謝副理還是執意拿梅花扳手拆卸反應槽下面的管路，當時他是 帶領黃光明一起拆卸，他們兩人拆卸時我不在場，後來我回到現場時，他們已經 將反應槽底下的管路拆下來，此時反應槽內的甲苯及丁酮漸漸的小量的流出來， 我馬上建議謝副理趕緊將管路再裝回去，但是謝副理拿起一字起子及鐵鎚又接著 去敲控制筏，所以反應槽內的甲苯及丁酮就整個噴出來，謝副理就拿放置在旁邊 二百公升裝的鐵桶要承接反應槽所傾洩出來的物料，我告訴他這樣做不恰當，因 為反應槽的出口太大，而鐵桶的入口較小，無法密合銜接，結果因為洩出來的量 較大，鐵桶的承接口較小，所以當時整個物料外洩四散，連我身上也被波及，我 感覺下半身灼熱，我就往外跑，相隔約幾十秒後，我回頭也看到謝副理跑出來時 ，當時我下半身的褲子已經燒掉，而他全身的衣物也都燒掉了；可是甲苯、丁酮 這種化學溶劑，並不會對人體的皮膚直接造成腐蝕，對衣物的腐蝕程度也很慢， 所以我研判當時可能是謝副理拿工具敲擊反應槽底下的管路時，或者在他拖來二 百公升裝的鐵桶時，產生火花，以致引燃這些化學溶劑」（見原審卷第九三、九 四頁）。於本院陳稱：「在案發前二天（即五月十六日），先由同事黃光明將甲 苯、丁酮、聚酯多元醇、二異氫酸甲酯、觸媒Ｔ十二等加入第四反應槽（即系爭 反應槽），作第一次加熱進行反應，成品出來叫九九Ｎ─ＰＵ膠，成透明狀。五 月十七日再作第二次加熱反應，因第二次比較嚴謹，由副理謝鋒維操作，因他比 較有經驗，他是將甲基丙烯酸甲酯及觸媒ＤＰＯ置入第四號反應槽，反應出來的 成品叫九九Ｗ─ＰＵ膠呈現乳白色。在五月十八日即案發當天，周其村要包裝時 發現有阻塞，就向謝鋒維報告下料口阻塞，請教要如何處理，謝鋒維說從下面拆 卸，當時我跟他說有四噸重，太重了不可能擋得住，他接受我的建議，就去找一 些現有管線，試著去抽，結果被溶解了，祇好停止作業。到了中午他又到外面去
買較耐溶的管線回來，結果還是無效，到了下午四點左右，謝鋒維從外面回來， 就決定要從下料口去拆卸，我再次提醒不能這樣做，他說下個禮拜一定要出貨， 不能誤到船期，他說國診公司說師傅無法過來，當天是禮拜五，翌日又逢禮拜六 、日，恐怕會來不及。他就帶黃光明去拆，我回到實驗室後，聽到拆卸的聲音， 就回現場看，見到已有少量流出來，我叫他趕快再裝回去不要執意要拆，他說如 不清出來，貨趕不出來，他無法交代，接著就拿起子、鐵鎚把堵在下料口的閥片 敲掉，結果造成大量洩漏，他要拿兩百公斤的大桶去承接，因承接的口只有一英 吋，而下料口有三、四英吋，且有四噸的成品在上面顯然無法擋住，因桶無法承 接，瞬間就大量噴出，我在旁也受波及，當時我也不知何時起火，祇覺得下半身 瞬間灼熱衣服被燒光，我趕快把衣服脫掉用水沖，接著我就暈厥被抬上救護車， 昏迷二個月。」（見本院卷第一七一、一七二頁） 依上開各證人之證詞，癸○、周其村、丁○○均建議或警告謝峰維應由系爭反應 槽之上方抽取樹脂，不得由底部拆卸法欄管路，否則將造成危險，足見九宏公司 及己○僱用之員工對於如何安全使用反應槽有所認識。參酌系爭反應槽內業經生 產完成之樹脂成品達數噸之重，拆卸底部拆卸法蘭管路，稍有失誤，數噸重具揮 發性之溶劑將傾洩而下，謝峰維具備化工專業知識，擔任九宏公司副理，主管該 公司生產作業及工作現場維護，具有化工實務經驗，熟悉系爭反應槽之操作，生 產產品之製程，當可預見可能發生之危險，竟忽視他人之建議及警告，執意採取 上開違反正常程序之排除故障方法，對於本件事故之發生自有過失。而系爭反應 槽發生故障時，己○不在場，對如何排除系爭反應槽之障礙，由謝峰維指揮監督 ，謝峰維未依慣例等待國診公司派員前來排除故障，無視其他同仁之建議、警告 ，違反正常程序拆卸系爭反應槽底部法蘭管路，非己○所能預見，難認九宏公司 或己○有何違法或過失行為。
六、按勞工安全衛生法第三十一條第一項第一款、第二項規定：「有違反第五條第一 項或第八條第一項之規定，致發生第二十八條第二項第二款之職業災害者，處一 年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣九萬元以下罰金。法人犯前項之罪者， 除處罰其負責人外，對該法人亦科以前項之罰金。」是必災害之發生係因危險設 備造成。刑法第二百七十六條第二項規定：「從事業務之人，因業務上之過失犯 前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。」必被害人 之死亡係因行為人之過失行為所致。綜上所述，鍋爐固屬危險設備，但其設置並 非本件災害事故之發生原因；系爭反應槽非屬第一種壓力容器，亦非屬其他危險 設備，無勞工安全衛生法第五條第一、二項及第八條第一項之適用；本件災害事 故並非鍋爐或系爭反應槽之瑕疵或使用操作不當引起，亦即九宏公司及己○之非 法使用鍋爐與系爭反應槽與本件災害事故之發生無相當因果關係，自難課以勞工 安全衛生法第三十一條第一、二項之刑責。而謝峰維以不當方法利用金屬工具敲 打拆卸系爭反應槽底部法蘭管路，致槽內具揮發性之溶劑大量流洩，承接不及， 引燃火花造成本件災害事故，並因而死亡，此既非由於己○之過失行為所致，己 ○自亦不負過失致死罪責。此外，復查無其他積極證據足資證明九宏公司或己○ 有何公訴人指訴之違法犯行。九宏公司、己○之犯罪均不能證明，均應諭知無罪 判決。原判決對被告等論罪科刑，容有違誤。被告等上訴指摘原判決不當，為有
理由，原判決應予撤銷，由本院另行諭知被告等無罪之判決。據上論斷，依刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段、第三百六十四條、第三百零一條，判決如主文。
本案經檢察官丑○○到庭執行職務。
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 三 日
臺灣高等法院臺中分院刑事第九庭
審判長法 官 陳 筱 珮
法 官 趙 春 碧
法 官 康 應 龍
右正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。 書記官 劉 智 文
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十 日
Ａ
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