臺灣高等法院刑事判決 九十三年度矚上訴字第五號
上 訴 人 臺灣板橋地方法院檢察署檢察官
被 告 甲○○
乙○○
右二人共同
選任辯護人 黃福雄律師
周奇杉律師
李傑儀律師
右上訴人因被告過失致死案，不服臺灣板橋地方法院九十二年度矚訴字第二號，中華
民國九十三年六月三十日第一審判決（起訴案號：臺灣板橋地方法院檢察署九十二年
度偵續字第一０六號），提起上訴，本院判決如左：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：（一）被告甲○○係台北縣土城市○○路○段七之十八號「北城 婦幼醫院」（下稱北城醫院）院長，而該醫院下轄婦產科、小兒科二部，甲○○ 除為北城醫院之負責醫師並兼任小兒科主任職務，為執行醫療業務之人。詎甲○ ○明知其應注意「醫療機構負責醫師對於機構之醫療業務負有督導責任」，且應 注意「督導所屬醫事人員依各該醫事專門職業法規執行職務」，且應注意醫療機 構不得任意超收住院病患並應注意醫院應建立醫事品管制度，而依當時情況，復 無不能注意之情事，竟疏未注意及此，而於執行上述業務時：⑴明知北城醫院設 有藥師，竟指派不具藥師資格之小兒科門診護士林明霞獨自負責北城醫院Ｂ型肝 炎疫苗之受理處方、保管藥品等專屬於藥師之業務，致提高病患因受理處方有誤 或因藥品管理不當所可能導致病患死、傷此等法律所不容許之風險。⑵甲○○疏 於北城醫院藥品之管理與醫事人員執行職務之督導並放任北城醫院醫事品管之漫 無章法，致新進之麻醉護士李美雲（業經另案判決有罪確定），於九十一年五月 二日，將用於全身麻醉之ＡＴＲＡＣＵＲＩＵＭＢＥＳＹＬＡＴＥ（中文名稱： 亞庫凱林注射劑，使用期限至九十一年八月）與母乳、疫苗等物，一起置放於五 樓嬰兒房之冰箱，期間竟達近七個月之久，甲○○就此疏未注意，致提高因藥品 管理不當而造成病患傷、亡等法律所不容許之風險。⑶甲○○明知北城醫院之Ｂ 型肝炎疫苗應置放於二樓小兒科之疫苗專用冰箱，且明知負責管理小兒科嬰兒房 五樓冰箱之護理長乙○○，平時為圖便利，均將嬰兒房護士領取使用之Ｂ型肝炎 疫苗暫時與母乳等雜物一起置放於五樓嬰兒房冰箱內，違反疫苗應置放於疫苗專 用冰箱之注意義務，竟放任北城醫院之醫事品管糜爛，致五樓嬰兒房冰箱同時存 放有母乳、疫苗及置放長達近七個月之亞庫凱林注射劑等物，提高疫苗遭受污染 或錯打藥品等法律所不容許之風險。⑷甲○○於九十一年十一月二十九日違反主 管機關台北縣政府衛生局所核准之嬰兒房住院人數，超收病患達三十六名，並使 該院小兒科醫師陳榮村（業經不起訴處分確定）於門診時間同時負責小兒科嬰兒 房住院業務；適北城醫院嬰兒房護士黃靖惠（業經另案判決有罪確定）於九十一 年十一月二十九日上午八時三十分左右，因甲○○、乙○○、李美雲等人上述提
高風險之諸多行為，終致黃靖惠錯將上揭超過使用期限之亞庫凱林注射劑，誤認 係Ｂ型肝炎疫苗，而連續施打於新生兒①羅月嬋、丙○○之女羅新惠②嚴廷康、 許翠之之女嚴思如③謝章權、劉汶鈴之女謝心慈④陳慶吉、陳淑芬之子陳弘典⑤ 林坤申、劉雅雯之女林雨蓁⑥劉偉松、林于雅之子劉祐辰⑦洪湘湄之女洪慈妤（ 偵查中業已撤回過失傷害告訴，未據起訴），致分別造成羅新惠因呼吸衰竭及休 克不治死亡，嚴思如受有呼吸停止及室管膜下囊腫之傷害，陳弘典受有心肺衰竭 之傷害，林雨蓁受有心肺衰竭、上消化道出血、急性腎衰竭之傷害，劉祐辰受有 心肺衰竭之傷害（過失傷害部分均據告訴人於原審審理中撤回告訴，經原審判決 公訴不受理確定）。（二）被告乙○○前為北城醫院嬰兒房之護理長，負責管理 五樓嬰兒房之冰箱，為執行業務之人，其應注意並能注意Ｂ型肝炎疫苗應置放於 二樓之疫苗專用冰箱內，竟疏未注意嬰兒房冰箱之管理，任由嬰兒房護士將Ｂ型 肝炎疫苗置放於五樓嬰兒房之冰箱；嗣麻醉護士李美雲於九十一年五月二日，將 用於全身麻醉之亞庫凱林注射劑置放於五樓嬰兒房之冰箱期間達近七個月之久， 乙○○復疏未注意，致北城醫院護士黃靖惠於九十一年十一月二十九日上午八時 三十分左右，錯將亞庫凱林注射劑誤認係Ｂ型肝炎疫苗，連續施打於羅新惠等七 名新生兒，致造成如上所述之死、傷結果，因認被告二人就被害人羅新惠死亡部 分，均涉有業務過失致死罪嫌。
二、公訴意旨認被告二人涉有右揭業務過失致死犯行，係以：（一）告訴人丙○○、 嚴廷康、許翠之、謝章權、陳淑芬、陳慶吉、劉雅雯、林坤申、劉韋松等人指述 綦詳，並經林明霞、黃靖惠、李美雲、鄭玉婷、陳榮村等人證述無誤；復有卷附 之勘驗筆錄影本、驗斷書影本、相驗屍體證明書影本、法務部法醫研究所（九一 ）法醫所醫鑑字第一七二七號鑑定書影本、法務部法醫研究所法醫毒字第０９１ ０００４３５３號函影本、台北縣政府衛生局九十一年十二月三十一日函影本、 台北縣政府衛生局九十二年七月二十八日函影本、台灣板橋地方法院九十二年度 矚訴字第一號刑事判決書影本等件可稽。（二）被告甲○○、乙○○對於前揭北 城醫院護士黃靖惠於五樓冰箱內，錯將亞庫凱林注射劑當作Ｂ型肝炎疫苗，而連 續施打於羅新惠等七名新生兒，致造成一死六傷之結果，與被告甲○○為北城醫 院院長並負責小兒科部門主任之業務，及被告乙○○為嬰兒房護理長，負責五樓 嬰兒房冰箱之管理等事實均坦承不諱。（三）本案事發當日僅七名新生兒需施打 Ｂ型肝炎疫苗，然五樓冰箱係存有十二人份之Ｂ型肝炎疫苗，及對於亞庫凱林注 射劑此種具相當危險性之麻醉藥品，竟能任其與施打於新生兒之Ｂ型肝炎疫苗及 母乳等雜物，一同置放於嬰兒房冰箱長達近七月而無人聞問等情，為主要論據。三、按不起訴處分已確定後，若有發現新事實或新證據者，自得對於同一案件再行起 訴，此參諸刑事訴訟法第二百六十條第一款之規定甚明。而所謂新事實或新證據 云者，祇須為不起訴處分以前未經發現，且足認被告有犯罪嫌疑為已足，並不以 其確能證明犯罪為要件。既經檢察官就其發現者據以提起公訴，法院即應予以受 理，為實體上之裁判（最高法院二十三年上字第一七五四號判例、四十四年臺上 字第四六七號判例意旨可資參照）。本件被告甲○○前曾因告訴人再議不合法而 經臺灣板橋地方法院檢察署檢察官予以不起訴處分確定。惟公訴人嗣以發現被告 甲○○非僅屬北城醫院之院長，並於本案發生時兼任小兒科部門主任之業務，以
及甲○○任由該院護士林明霞從事原應由藥師從事之受理處方及管理Ｂ型肝炎疫 苗之核心業務等新事實、新證據，據而提起公訴，經核尚非無據。揆諸前揭說明 ，應認本件起訴程序合法，法院自應予以受理，合先敘明。四、次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪 者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一 項分別定有明文。而認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為 不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。 最高法院著有三十年上字第八一六號判例意旨可參。再按認定犯罪事實所憑證據 ，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然無論直接或間接證據，其為訴 訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者， 始得據為有罪之認定。如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測 或擬制之方法，以為裁判基礎，有最高法院七十六年台上字第四九八六號、四十 年台上字第八六號判例意旨足憑。又刑法第十四條第一項規定，行為人雖非故意 ，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。而過失責任之有無，應 以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷。所謂相當因果關 係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認 為在一般情形下，在此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一結果者，則該 條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當因果關係。反之，若在一般 情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該 條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關 係，最高法院亦著有七十六年台上字第一九二號判例意旨可循。五、訊據被告甲○○固坦承指派不具藥師資格之小兒科門診護士林明霞獨自負責北城 醫院Ｂ型肝炎疫苗之受理處方、保管藥品等業務；被告乙○○坦承前為北城醫院 嬰兒房之護理長，負責監督管理五樓嬰兒房之冰箱。以及被告二人均對於右揭時 地，北城醫院嬰兒房護士黃靖惠錯將上揭超過使用期限之亞庫凱林注射劑，誤認 係Ｂ型肝炎疫苗，而連續施打於新生兒①羅月嬋、丙○○之女羅新惠②嚴廷康、 許翠之之女嚴思如③謝章權、劉汶鈴之女謝心慈④陳慶吉、陳淑芬之子陳弘典⑤ 林坤申、劉雅雯之女林雨蓁⑥劉偉松、林于雅之子劉祐辰⑦洪湘湄之女洪慈妤， 致造成羅新惠因呼吸衰竭及休克不治死亡之事實，坦承不諱。惟均堅決否認涉有 右揭公訴意旨所指犯行，辯稱：（一）被告甲○○並無兼任北城醫院小兒科主任 之事實。（二）扣案保麗龍板字跡清晰，應無亞庫凱林注射劑放置達七個月之久 的情形。（三）Ｂ型肝炎疫苗平常就放在二樓小兒科之疫苗專用冰箱，是在施打 的前一天晚上才取出放在五樓的嬰兒房冰箱。（四）北城醫院當日並無超收嬰兒 房病患達三十六名之情形。且小兒科醫師陳榮村在門診時不需要負責嬰兒房的業 務，他在門診前就已經執行完畢。（五）現行法令並無規定醫療院所領取之Ｂ型 肝炎疫苗應限制須有藥師資格人員始得保管，僅要求「專責人員」保管即可，而 台北縣內各衛生所及其他醫療所亦均委由專責「護士」保管，北城醫院實無違法 ，又何來提高藥品管理不當之法律所不容許之風險。（六）亞庫凱林注射劑（肌 肉鬆弛劑）雖須醫師為之，但這藥並非被告甲○○要求李美雲向藥商進貨試用， 係李美雲私下向藥商進藥放在冰箱，我們並不知道。（七）被告乙○○於九十一
年十月始任職嬰兒房護理長之職，期間僅一個月餘，隨即於同年十一月二十九日 發生本件意外，實無可能較值勤護士有更多接觸嬰兒房冰箱之機會，在無任何護 士反應下，嬰兒房事務繁雜，實難合理期待被告自行發現冰箱有此藥劑或督導護 士排除等語。
六、經查：
（一）告訴人丙○○、嚴廷康、許翠之、謝章權、陳淑芬、陳慶吉、劉雅雯、林坤申 、劉韋松等人之指述及前開證人林明霞、黃靖惠、李美雲、鄭玉婷、陳榮村等 人之證述；以及卷附之勘驗筆錄影本、驗斷書影本、相驗屍體證明書影本、法 務部法醫研究所（九一）法醫所醫鑑字第一七二七號鑑定書影本、法務部法醫 研究所法醫毒字第０９１０００４３５３號函影本、台北縣政府衛生局九十一 年十二月三十一日函影本、台北縣政府衛生局九十二年七月二十八日函影本、 台灣板橋地方法院九十二年度矚訴字第一號刑事判決書影本等件，僅足以認定 於右揭時地，新進之麻醉護士李美雲，將用於全身麻醉之ＡＴＲＡＣＵＲＩＵ ＭＢＥＳＹＬＡＴＥ（中文名稱：亞庫凱林注射劑，使用期限至九十一年八月 ）與母乳、疫苗等物，一起置放於五樓嬰兒房之冰箱，適北城醫院嬰兒房護士 黃靖惠又錯將上揭超過使用期限之亞庫凱林注射劑，誤認係Ｂ型肝炎疫苗，而 連續施打於新生兒①羅月嬋、丙○○之女羅新惠②嚴廷康、許翠之之女嚴思如 ③謝章權、劉汶鈴之女謝心慈④陳慶吉、陳淑芬之子陳弘典⑤林坤申、劉雅雯 之女林雨蓁⑹劉偉松、林于雅之子劉祐辰⑦洪湘湄之女洪慈妤，致造成羅新惠 因呼吸衰竭及休克不治死亡等事實。而上開事實，復為被告二人所自承，自堪 信為真實。惟被告二人是否因而須同負業務上過失致死之責任，尚應調查其他 證據以資判斷。
（二）就被告甲○○是否兼任北城醫院小兒科主任一節，經遍查全卷，係偵查中檢察 官詢以：「小兒科主任未到職之前是否由院長管理？」被告甲○○答稱：「是 」（見九十二年偵續字第一○六號卷第三五頁背面），致公訴意旨認被告甲○ ○坦承其兼任小兒科主任之事實。惟按被告甲○○身為北城醫院院長，就該院 小兒科主任未到職前由其負責管理，自無疑義。然被告所自承之上開事實，是 否即得謂其「兼任」小兒科主任一職，以及其「兼任」小兒科部門主任與被害 人之死亡結果間是否有相當因果關係存在，容有調查斟酌餘地，茲說明如下： ⑴證人即北城醫院小兒科醫師陳榮村於原審審理中到庭證稱：「（問：醫療行為 沒有主任，那是由誰負責？）當班的醫師負責。（問：小兒科沒有主任，醫療 上的行為是否需向院長請示？）打疫苗是固定流程，我們不會向院長報告，若 是其他醫療行為牽涉到整個醫院的改變，我們都有會在院務會議時跟院長討論 。．．．一般的醫療行為像打疫苗由醫生負責，擔任主任醫師應該是由院長決 定。（問：在沒有小兒科主任醫師時，由何人兼任？）沒有。」（見原審九十 三年二月二十六日審判筆錄第四九、五○頁）。又據證人即前台北縣衛生局醫 政課長蘇志超到庭證稱：「有關醫療設置標準，只要求有負責醫師登記，所設 科別沒有要求，有設置該科的話，就要有該科專科醫生，如果有小兒科，就有 要小兒科醫師，若設婦產科就要有婦產科醫師，至於主任不在我們登錄範圍， 我們也不過問。（問：法令規定沒有設置主任的話如何處罰？）沒有罰責。因
為不需要登錄。」（見同上九十三年二月二十六日審判筆錄第五、六頁）。 ⑵由上開證人之證述可知，北城醫院小兒科主任懸缺後，關於小兒科醫療行為方 面由小兒科醫師負責；至於其他牽涉到整個醫院的部分則在院務會議時提出跟 院長討論。是並無由院長甲○○「兼任」小兒科主任之事實，被告於偵查中之 自白，至多僅能認係其基於醫院院長之職，而管理小兒科部門原須由小兒科主 任掌管之醫療行為以外屬於小兒科部門事務。公訴意旨認被告甲○○係自承其 「兼任」北城醫院小兒科主任之職，尚有誤會。至甲○○在小兒科主任懸缺後 ，負責掌管小兒科主任之事務，究竟負有何種過失行為責任？或負有何種注意 義務？又與被害人之死亡結果，有否相當因果關係？均尚待進一步審究。（三）就北城醫院麻醉護士李美雲於九十一年五月二日，將用於全身麻醉之上開亞庫 凱林注射劑，與母乳、疫苗等物，一起置放於五樓嬰兒房之冰箱，期間達近七 個月之久之事實，被告雖有所質疑。然查此部分事實，業據李美雲迭次於本院 九十二年度矚上訴字第一號刑事案件，偵查及第一、二審審理時坦承不諱，並 為該案刑事判決所是認，此有上開刑事判決及刑案卷宗影本可參。且李美雲復 於原審審理中再次到庭證述上情無訛。又經原審提示扣案之保麗龍板時，證稱 該保麗龍板就是當初的樣子，字跡沒有變化，也沒有散開來（見原審九十三年 四月二日審判筆錄第五頁以下）。復與證人陳婉麗於原審審理中證稱其於斯時 提供亞庫凱林注射劑予李美雲試用等情相符（見本院九十三年五月十九日審判 筆錄第五頁以下）。足認本件之亞庫凱林注射劑業已放置五樓嬰兒房冰箱達七 個月之久一節，應堪認定。被告徒以該保麗龍板字跡清晰，以及其餘護士均證 稱「未在冰箱內看過亞庫凱林注射劑及保麗龍板」等情，而質疑該亞庫凱林注 射劑是否確已放置五樓嬰兒房冰箱達七個月之久云云，應無足採。（四）起訴書認被告甲○○指派不具藥師資格之小兒科門診護士林明霞獨自負責北城 醫院Ｂ型肝炎疫苗之受理處方、保管藥品等專屬於藥師之業務，因而提高病患 因受理處方有誤或因藥品管理不當所可能導致病患死亡此等法律所不容許之風 險。言下之意，似認護士林明霞對於Ｂ型肝炎疫苗之受理處方、保管藥品有所 不當，並且亦造成本件護士黃靖惠取錯藥致嬰兒死亡之憾事。惟護士林明霞究 竟有何種過失行為？其過失行為與結果發生有無因果關係？仍有斟酌餘地。證 人即臺北縣土城衛生所公共衛生護士余秀卿於原審審理中到庭證稱：「（問： 台北縣衛生局對醫療院所保管Ｂ型肝炎疫苗人員如何規定？）因為我們衛生所 以護士居多，只有一個醫生，我們一個業務做兩年，只要是護理人員都可以管 理，我是負責管理疫苗及轄內的合約醫院。現在上級並沒有強調要什麼人管理 ，只要有專人專責管理就可以了。（問：土城衛生所有沒有藥師來專責保管疫 苗？）目前土城衛生所沒有藥師。（問：你所知的衛生所中，是否有因為不是 由藥師保管Ｂ型肝炎疫苗而受到上級單位的糾正？）沒有。（問：轄區醫療單 位有無規定需要由藥師來管理Ｂ型肝炎疫苗？）上級沒有規定。（提示台北縣 土城衛生所與北城醫院簽立之預防接種合約書）這是衛生局給我們的合約書。 就是要有專門的冰箱和專門的人員管理。（問：簽約時你們到北城醫院看到負 責管理疫苗的專責人員是誰？）是梁嘉心護理長。（問：她當時是否有跟你說 將會由何人跟你接洽拿疫苗的事情？）前一、二個月是由梁護理長本人過來，
第三次她有帶一個小姐，叫做林明霞一起過來，說以後由林明霞負責疫苗領用 」（見原審九十三年四月二日審判筆錄第三二頁以下）。而依卷附臺北縣衛生 局所屬土城市衛生所與北城醫院所簽定之「臺北縣嬰幼兒Ｂ型肝炎預防接種協 辦醫院合約書」觀之，確實並無規定須具有「藥師」資格之人員才可辦理疫苗 之注射接種。再參以證人蘇志超於原審審理中亦證稱：「有關Ｂ型肝炎疫苗的 保管，是根據傳染病防治法，在中央Ｂ型肝炎疫苗的保管及配算是衛生署疾病 管制局在管，也不是由藥政處在負責，在地方衛生局疾病管制課在負責，不是 藥物食品課在負責。以台北縣二十九個衛生所至少十個以上衛生所，沒有藥師 在負責。所以沒規定Ｂ型肝炎疫苗要由藥師保管、負責，我們在做疫苗保管人 的訓練百分之九十都是護士來參加，就算有藥師編制的衛生所，他也不見得負 責疫苗的保管，有關衛生所到學校做疫苗接種時，也沒有說要藥師、醫師一起 去參與，我們只根據自我評估表叫家長簽名後就可以施打疫苗。一般醫療院所 都是這樣，不可能法規定下來後，只適用在公家衛生機關而已」（見同前原審 九十三年二月二十六日審判筆錄第九頁）。足認被告所辯尚非無據。北城醫院 未由具有「藥師」資格之護士林明霞負責管理Ｂ型肝炎疫苗之受理處方、保管 藥品等業務，應無不當。又縱或林明霞因未具藥師資格所為有違法令規定之處 ，然本件緣起於護士李美雲先將亞庫凱林注射劑放置於不應放置之五樓嬰兒房 冰箱內，後有護士黃靖惠未依「三讀五對」之程序誤取用藥物而致，與林明霞 是否具有藥師資格來保管、負責Ｂ型肝炎疫苗之業務，亦未見有何法律意義之 因果關係存在。公訴人既未認林明霞須負任何過失責任，又何以身為監督管理 林明霞之被告二人，必須負擔被監督管理人所不必負擔之過失責任？同理，本 件亞庫凱林注射劑業已放置於五樓嬰兒房冰箱達七個月之久，業如前述。而依 嬰兒房之當班護士即證人沈惠珍、白家寧、廖秀菁等人於偵查中均證稱沒有注 意是否放置亞庫凱林注射劑及保麗龍板（見臺灣板橋地方法院檢察署九十一年 度相字第一三四九號卷第一六五頁以下），僅護士鄭玉婷於原審審理中證稱剛 開始有看過保麗龍，後來就沒有再看過，不記得是何時看到的（見原審九十三 年二月二十六日審判筆錄第三七頁）。連經常性開啟冰箱使用並實際負責點班 盤點、冰箱檢查之第一線值班護士，均未發現或注意有扣案亞庫凱林注射劑而 向護理長報告，在第一線人員均無預見或防免可能性之下，被告既非實際負責 冰箱管理檢查之人員，何以須負擔「監督之過失」？實有所疑。況本件憾事之 發生，實係因護士李美雲及黃靖惠之前開疏失所致，並非由於Ｂ型肝炎疫苗之 受理處方、保管藥品有何疏失而生。對於管理疫苗之專責人員護士林明霞而言 ，既難遽認其有何過失責任，更何況係其上層負責監督管理林明霞之護理長乙 ○○與院長甲○○？
（五）北城醫院嬰兒房住院人數於當日是否超收病患達三十六名一節。業據證人蘇志 超於原審審理中證稱：「嬰兒房超收問題，我們是以在我們根據醫療機構設置 標準二十九條，不符合規定標準者，有下列二項，依照人數不符合規定，於四 十日起三十天補正，逾期未補正才可以刪減床數。若案發當日二十九日來算的 話，是三十六床，我們工作日誌，並沒有寫超收，沒有人知道何時超收，也沒 有人知道是不是會生雙胞胎，有幾個人生，只要在案發當日，陳述理由符合事
實就可以了。法規沒有規定說幾點收的病人算是超收，醫療行為常常是很意外 ，有時候突然會有人進來，沒有辦法用時間點來認定超收。我們通常是以補正 說明來認定這種情形當天是不是有超收，以我們的經驗，我們在醫病評鑑的時 候，我們都是很小心來認定，幾乎沒有寫過超收。．．．案發當天是由我帶隊 。在我工作日誌沒有寫到有無超收，只有寫當天、當時有三十六個嬰兒在醫院 。．．．我們案發時是八點多，我們到了後，陸陸續續有人出院，以收費標準 是中午十二點來算，已經十幾個人出院，可能三十個人都不到。」（見同前原 審九十三年二月二十六日審判筆錄第七頁以下）。由上開證人蘇志超所言觀之 ，事件發生當日北城醫院嬰兒房是否有超收病人一節，已堪存疑。況產婦生產 日期雖然可以事前作預測，然仍無法完全精準預期，此乃眾所週知之事。故每 日新出生之新生兒人數，自然難以準確估算，也斷無因嬰兒床位之問題，而任 令即將臨盆之產婦臨時轉院之理。是綜上觀之，尚難遽予認定北城醫院嬰兒房 當日住院人數有如公訴意旨所稱超收病患達三十六名之情。退而言之，縱有超 收之情，然嬰兒房超收病患之行為，究竟如何提高黃靖惠誤取藥物致病患死亡 之法律上風險？兩者之間有何法律上之「相當因果關係」存在？公訴意旨並未 具體載明。參酌前開最高法院就相當因果關係之說明，北城醫院嬰兒房超收病 患與否，至多僅影響到醫療品質之良窳，與本件黃靖惠誤取藥物致嬰兒死亡之 事實，應無法律上之因果關係存在。
（六）至公訴意旨指訴被告甲○○使該院小兒科醫師陳榮村於門診時間同時負責小兒 科嬰兒房住院業務之事實。固據證人陳榮村醫師於原審審理中證稱：伊負責門 診及查房，一般是八、九點門診前去查房，．．．事發當天伊除了照顧新生兒 三十六位外，還包括門診等語（見同前原審九十三年二月二十六日審判筆錄第 四七、四八頁），足認為真實無訛。然查證人蘇志超於原審審理中就前開事實 證稱：「．．．嬰兒房裏面所生的新生兒沒有規定一定要有小兒科專科醫師來 照顧嬰兒房，醫師是沒有排他性的，只要是醫師就可以了。．．．嬰兒房他只 要有醫師、護理人員在照顧就可以，沒有規定要全天候在嬰兒房候著，不是像 加護病房，需要值班醫師。．．．醫師他是全科系，就是嬰兒房的新生兒沒有 規定說要小兒專科醫師照顧。若是這樣規定，台灣有三分之二的婦產科要關門 。這就像驗光是否要由眼科醫師來驗，沒有這樣規定一樣，這沒有排他性」（ 見同前原審審判筆錄）。由上開證人蘇志超之證述觀之，就小兒科醫師陳榮村 除門診業務外，同時負責小兒科嬰兒房住院業務之事實一節，應無違反相關法 令規定之處，且亦未見公訴人就此項事實究竟違反何種法令規定予以具體指明 。姑不論此項事實是否違反相關法令規定，惟對於上開行為究竟如何創造或增 加何種「法律上不容許之風險」？此增加之風險是否即促成黃靖惠誤打針劑之 風險並實現嬰兒死亡之結果？兩者之間有何法律意義之因果關係存在？公訴意 旨並未明載。況如前述，證人陳榮村醫師既已證稱伊係在門診前去查房等情， 則陳榮村同時負責上開事務，實難認有何不當之處？再參以臺灣板橋地方法院 檢察署檢察官九十二年度偵續字第一○六號不起訴處分書復已認定「事發當時 被告（陳榮村）尚在巡視嬰兒病房等一切情狀，亦徵被告（陳榮村）行為與本 件被害人死、傷結果之間，並無相當因果關係之存在」。苟如不起訴處分書所
載，陳榮村醫師之上開醫療行為與被害人之死亡結果無涉，又何以令其同時負 責門診及小兒科嬰兒房業務之院長甲○○須負擔過失責任？殊難索解。（七）被告甲○○辯稱亞庫凱林注射劑並非伊要求李美雲向藥商進貨試用，係李美雲 私自向藥商取得一節。經查：
⑴證人李美雲固稱係被告甲○○囑其為醫院規畫及備置急救設備而購置，當時有 填請購、請領單，甲○○及總務、藥師均知情云云。然李美雲於原審審理中稱 ：「院長要我弄全醫院的醫療設備的時候，我發現小兒科開刀房要急救插管的 時候沒有這個藥，我有向院長、藥師、總務陳富美、另外一位麻醉小姐孫美芝 、廠商陳婉麗提過。我本來是想用請購的程序，後來發現之前有買過，所以改 成請領的程序。五月二日晚上八點到九點之間，陳婉麗就把藥送過來，把藥送 過來的時候，是我第一天到醫院上班，對醫院的環境不熟，藥是送到五樓的護 理站，我就問產房小姐哪邊有冰箱，因為那個藥一定要冰起來，她就告訴我嬰 兒室的冰箱，所以我就寫了保利龍的警告牌用一個保利龍盒子裝著，把它放在 冰箱的最下層，盒子不見了。（問：弄全院的急救設備是什麼時候院長叫你做 的？）是幾月幾日我忘了，我到了沒多久就要進行醫院的評鑑，就幫他們把醫 院急救的設備，包括急救車、急救車裡面所有的藥品、插管的管子等急救設備 醫院做ＲＵ四八六門診的時候，是我陪她去的，我告訴院長說亞庫凱林的藥是 陳婉麗幫忙進的，因為院長不認識她所以我陪她去，院長知道她幫忙進這個藥 ，所以就把她的費用從五、六千元減為兩千元。第二天做開刀的時候，我還有 口頭報告院長。（問：院長知道這個藥之後，有沒有指示如何處置？）沒有。 因為這個藥只要冰起來就好了。（問：院長有沒有說要冰在哪個冰箱？）沒有 。產婦要開刀的時候，從嬰兒房的冰箱拿到產房也是最近的距離。」又稱：「 四月三十日我到醫院認識環境，五月一日也是認識環境，五月二日就要上場。 我在庫房看了沒有，就馬上請領。我相信經過這樣的配備之後，北城醫院的急 救環境是沒有問題的。（問：有跟院長說這個藥是放在嬰兒房的冰箱？）我進 了很多藥及設備，並不需要一樣一樣的告訴院長東西放在哪裡。藥冰在嬰兒室 的冰箱，為什麼嬰兒室的護士不去告訴院長。這個藥是所有的急救設備中的一 件，我並不需要一項一項的告訴院長。這是身為麻醉人員一定要有這個藥，這 個藥是必備的東西，不需要院長說一定要這個藥，麻醉是急救的一環，沒有辦 法分割。（問：院長何時指示要準備全院的麻醉設備？）這個不用特別講，這 個是麻醉一定要用的。當我們知道我們的角色是負責麻醉的時候，就要健全這 些設備。病人如果大出血的時候，就一定要用到這個藥。我進北城之後大約過 了一、二個禮拜，院長說乾脆你就把全院的急救設備作一次檢查。（問：你說 陳婉麗到醫院做ＲＵ四八六的時候，院長就知道她有提供亞庫凱林給醫院，當 時院長是否有特別問過你藥劑處理的情形？）他就說好、好。」繼之被告甲○ ○詢以：「如果你在第一天上班前都沒有跟我聯繫過，為何你上班第一天五月 二日亞庫凱林就進來了？這個跟我有什麼關係？」時答稱：「通常我在醫院應 徵時，知道負責麻醉，既然五月一日就要上班，我當然盡一切努力健全設備， 這也是為了我自己著想。」（見同前原審九十三年四月二日審判筆錄第五頁以 下）。再證人陳婉麗於偵查及原審審理中均到庭證稱：李美雲在中壢天成醫院
的時候在使用我們公司我所負責的藥品，而後李美雲因剛到北城醫院任職，希 望我提供試用品，這批藥劑並未跟北城醫院請款。而提供給李美雲試用後，李 美雲並未再通知與北城醫院人員接觸（見臺灣板橋地方法院檢察署九十一年度 相字第一三四九號卷第一七三頁；原審九十三年五月十九日審判筆錄第五頁以 下）。陳婉麗復雖於原審證稱：自從把藥交給李美雲後，有一次去北城醫院看 院長（即被告甲○○）的門診，在門診的時候，李美雲有介紹說這是提供我們 亞庫凱林試用品的廠商。然陳婉麗亦稱當時被告如何反應，伊沒有印象（均見 同前原審審判筆錄）。
⑵由證人李美雲、陳婉麗上開證述可知，李美雲之所以進用亞庫凱林注射劑，並 非被告甲○○所授意，而係李美雲基於本身麻醉專業知識，認為有必要而私下 進用此種藥劑供試用並備為急救之需。況李美雲取得該項藥品後，亦係自行決 定放置在五樓嬰兒房冰箱內，並未向院長或護理長告知。是被告二人縱未發現 此情，容有疏忽之處，惟亦與法律意義之過失行為有間。又縱使依李美雲所稱 ，其事後曾告知甲○○有向陳婉麗進用上開藥品等情，惟依前述，被告甲○○ 既委由李美雲負責全院醫療急救設備之建立，亦應由李美雲負監督管理上開藥 品之責。李美雲擅將亞庫凱林注射劑放置在五樓嬰兒房冰箱內，並且長達七個 月之久而未予處理，其本身固應同負本件過失致死之責任，然既非被告甲○○ 指示李美雲進用亞庫凱林注射劑，自難遽課以被告甲○○、乙○○須負與李美 雲相同程度之注意義務。
（八）公訴意旨又稱北城醫院之領藥程序竟無須醫師開立醫囑單一節。核其真意，似 認因此而提高本件嬰兒死亡之法律上不容許之風險。然查： ⑴證人陳榮村於原審審理中到庭證稱：「（問：嬰兒房施打Ｂ型肝炎疫苗是否需 經你的同意？）需要。（問：在十一月二十九日當天你是何時值班？）我是八 點左右當班，當天我何時到的我忘記了。我是當天早上負責去巡嬰兒房。（問 ：當天檢察官給你看的藥劑，這藥劑施打是由誰執行？）護理人員。（問：護 士有無能力辯別？）那是他的基本能力，要施打疫苗前要確定是何疫苗。在前 一天晚上我們都有確認，當天早上我們再去巡視確認。每個嬰兒我們都會去檢 查，碰到異常不能打的，我們都會提醒護士。（問：你說標準流程要經過醫師 同意？）是。（問：施打之前你有無需要再去再確認他是抽Ｂ型肝炎疫苗？） 不用。我們是跟護士說他可以打Ｂ型肝炎疫苗，而事後的執行動作是他要去執 行，我們不去監督他打的是不是Ｂ型肝炎疫苗。由護理人員三讀五對去確認Ｂ 型肝炎疫苗。我們先檢查嬰兒沒有問題後，先同意護士施打，是在嬰兒室工作 告一段落後，（醫囑單）再統一簽名，是事後簽的。（問：案發當天，七個嬰 兒有無再經過你檢查？）有。（問：你們二個醫師在前一天晚上檢查時有無包 括是否能第二天能否施打Ｂ型肝炎疫苗？）有。（問：是否你們檢查過可以打 ，護士再去拿疫苗？）這個流程我不是很清楚，好像是這個樣子。（問：第二 天早上會再檢查時，有無發現第二天可以打的跟前一天的數字不一致？）若檢 查出有黃疸等，隔天就不施打的。」（見原審九十三年二月二十六日審判筆錄 第四三頁以下）。
⑵證人鄭玉婷亦證稱：當天我是大夜班。是前一天晚上十二點至早上八點，交班
給下一班，白班通常是三、四個人。擔任嬰兒房的護士期間，是從小夜班確認 哪些要打疫苗，有黃色疫苗單，再到樓下門診，請那邊跟兒科小姐請領，我們 的藥局是在一樓，藥師也在一樓。為新生兒注射時，從五樓的嬰兒室抽取Ｂ型 肝炎疫苗，不會去二樓，因為已經拿過了，前一天的小夜班當班的會去拿來放 在五樓嬰兒房的冰箱給明天早上的施打。施打Ｂ型肝炎疫苗前醫生有再檢查嬰 兒（見原審九十三年二月二十六日審判筆錄第三六頁以下）。 ⑶證人黃靖惠復證稱：「（問：疫苗注射是誰決定的？）只要符合的話，有處理 方式，護士檢查後如果沒有異狀就可以打，有異狀就告訴醫師。前一班的就會 交待哪一些小朋友可以打。（問：你在施打Ｂ型肝炎疫苗有無經過醫生確認或 是向醫生報告？當天早上醫生是否會再檢查確認？）檢查時只要告訴醫生說這 個小朋友今天要施打，或是發燒今天不能施打，知會醫生。（問：小兒科病房 每天早上是否有醫生來巡視每個新生兒？）有。（問：交接班時跟你說有幾個 人要打？並說是哪七個嬰兒要打？）是交班時跟我說的。要打的嬰兒有寫起來 ，是寫在疫苗單裏面，都有特定。（問：跟你說是哪幾個嬰兒要打，你是否還 需要檢查？）要。還要再確認。（問：當天你交班前，嬰兒有無經過醫生檢查 ，你是否知道？）因為醫師早上會來一次，晚上會來一次，應該都是有看過。 （問：【提示矚訴一號醫矚單】，在什麼情況時有無看過這個東西嗎？）有看 過，每一班都要看。打完後執行者再蓋在後面。（問：提示你在矚訴一號筆錄 ，你說你沒有看過醫矚單，有何意見？）我知道有這一張醫矚單，在打之前， 不用去看，確定打完之後再去蓋章。（問：醫矚單上要蓋章，請你確認蓋的時 候，是否蓋你的名字或是連Ｂ肝第一劑的字樣也是你蓋的？）蓋自己的名字， Ｂ肝第一劑的字樣已經蓋上去了。（問：醫矚單上面血型卡介苗、Ｂ型肝炎的 字樣是誰蓋上去的？）這個字樣是護士蓋上去的。（見原審九十三年二月二十 六日審判筆錄第二二頁以下）。
⑷證人林明霞另證稱：「小兒科的疫苗是由我負責管理，負責去衛生所領取、拿 到門診存放、寫統計表等相關業務。（問：疫苗領回後存在在何處？）在二樓 的兒科門診的疫苗冰箱。（問：有無存放在別的地方？）五樓的嬰兒房。（問 ：何人來存的？）是他們跟我領取後放在五樓的冰箱的。（問：是否五樓嬰兒 房護士跟你領藥？）是。是醫生檢查可以打之後，開立醫矚單，護士拿一張黃 單子，就是疫苗注射單，我們稱為領藥單，過來二樓跟我領，這是我們的流程 。（問：領藥單是否需要醫師簽名？）不用。我知道是根據醫矚單，上面寫什 麼，護士就填疫苗注射單，護士拿疫苗注射單來跟我領疫苗。（問：什麼時候 護士來跟你領藥？）是前一天晚上或者是臨時需要的時候。出生的數量是不一 定的。」（見原審九十三年二月二十六日審判筆錄第五二頁以下）。 ⑸綜合上開證人所言，與扣案之羅新惠等七名新生兒「醫囑單」、「病歷專用紙 」上所載「Ｂ肝第一劑」、「ＭＢＤ」等情適互核相符（見九十二年度矚訴字 第一號卷第二六四頁以下），堪信並非北城醫院領藥程序無須醫師開立醫囑單 ，而僅係事後再由醫師統一補簽名。公訴意旨認北城醫院之領藥程序竟無須醫 師開立醫囑單一節，尚與事實有違。又公訴人於論告書雖援引醫師法第十三條 規定，認「醫師處方時，應於處方箋載明下列事項，並簽名或蓋章：一醫師姓
名。二病人姓名、年齡、藥名、劑量、數量、用法及處方年、月、日。」因認 北城醫院由醫師事後在醫囑單上補簽名之行為有違上開法律規定。惟依同法第 二十九條規定，違反第十三條之規定者亦僅係處以罰鍰，尚難認此項未依規定 記載醫囑單之行為，即同時成立本件過失行為注意義務之違反。更何況依公訴 意旨所述，似同時課以醫師未開立醫囑單而任由護士領藥之行為責任，然公訴 人又於不起訴處分書認定「陳榮村未先行開立醫囑單，即由護士逕為Ｂ型肝炎 疫苗接種，其後再行補簽章於醫囑單之疏失，並未造成或提高被害人死、傷之 風險」等情（見九十二年度偵續字第一○六號不起訴處分書）。公訴人就上情 既認陳榮村醫師無過失責任可言，卻何以認為身為院長之被告甲○○竟須因此 負有過失責任？亦堪存疑。
（九）又依前開證人鄭玉婷、黃靖惠、林明霞所述，Ｂ型肝炎疫苗確實係存放在二樓 疫苗專用冰箱內，而因嬰兒房作業需求，於前一天晚上值班護士依翌日符合施 打Ｂ型肝炎疫苗的新生兒人數，填寫疫苗注射申請單（黃單）至二樓小兒科之 疫苗專用冰箱領取疫苗，再存放於五樓嬰兒房冰箱內。由上開領取Ｂ型肝炎疫 苗之流程觀之，尚難認定有何違失之處。且本件事情發生係因李美雲將亞庫凱 林注射劑放置於五樓嬰兒房的冰箱內，適護士黃靖惠又未遵守「三讀五對」之 程序而誤取藥劑所致。起訴書並未具體敘明本件嬰兒死亡之結果，與前開Ｂ型 肝炎疫苗放置在五樓嬰兒房冰箱內，究竟有何相當因果關係存在？徒以「創造 、提高」黃靖惠誤取藥劑之法律上所不容許風險等抽象概念，自不足以佐證上 情。況如認公訴意旨所指上情，與本件嬰兒死亡之結果有關，豈非所有當班取 疫苗之護士均須負有相同程度之過失責任？如此一來，將高度擴張因果關係範 圍之認定，自與前開最高法院判例意旨有違。是本件嬰兒死亡之結果，與Ｂ型 肝炎疫苗放置在五樓嬰兒房冰箱內之事實並無關聯，被告二人自無承擔任何過 失責任之可言。
（十）亞庫凱林注射劑放置五樓嬰兒房冰箱達七個月之久一節，既如前述。而長達七 個月之期間中，不論是黃靖惠或其他護士，並未發生拿錯藥、打錯針之情事。 足認本件過失結果之發生，確實是因為李美雲先私下進用亞庫凱林注射劑，又 未依規定將亞庫凱林注射劑放置在五樓嬰兒房冰箱後，復發生黃靖惠未確切遵 守「三讀五對」之程序，以致取錯藥、打錯針，致生嬰兒死亡結果。李美雲、 黃靖惠二人固均應負業務過失致死責任，然就其他負責嬰兒房事務之各值班護 理人員、以及負責管理監督之護理長、甚至院長，渠等「未發現」冰箱內有亞 庫凱林注射劑之消極不作為，及未積極督導考核值班護理人員是否熟練兒科預 防之注射護理技術等情，容有檢討、改進甚或值得非難之處，惟並不足以認定 與本件嬰兒死亡結果之發生有相當因果關係存在。七、綜上所述，本件被告二人對於北城醫院內部人員、醫藥管理等事項，即使於監督 管理方面，尚有值得非難而應檢討改進之處，然依現有證據，並不足以證明被害 人死亡結果與被告之監督管理疏忽，有相當因果關係存在。自不能以推測或擬制 之方法，作為裁判基礎。此外，復查無其他積極證據足資證明被告確有前開業務 過失致死犯行，揆諸前揭說明，被告被訴犯罪均屬不能證明原審以不能證明被告 犯罪，諭知被告甲○○、乙○○二人均無罪，經核並無不合。
八、檢察官上訴意旨略以：
（一）案發時北城醫院小兒科部門主任懸缺，該部門係被告甲○○一人負責督導。（二）證人蘇志超審理時證稱案發當日有三十六床，而該院核定床數為三十床，即屬 超收病患；原審以未經查證之臆測認定被告無超收違反經驗法則，及有認定事 實未憑證據之違法。
（三）原審逕自採信證人蘇志超個人意見且與法令相悖證述，認定嬰兒房不需值班醫 師自有違誤。
（四）原審既認可李美雲、陳婉麗證述，當可證明被告甲○○於案發前已知悉亞庫凱 林注射劑由李美雲帶入醫院試用，顯證明被告甲○○此部分之過失，然原審未 於判決說明此等過失仍無法成罪之理由；此外，原審認定被告對於李美雲將注 射劑放置嬰兒房冰箱長達五個月有疏忽，與法律定義之過失行為有何不同，未 加論述，有理由不備之違法。
（五）原審無視藥師法規定，將法律適用專屬法官職責委由土城市公所人員余秀卿、 蘇志超二人法律上不具證據能力之證人個人意見、推測之詞為據，且有以本案 無關連性之土城市衛生所是否違反藥師法及簽訂合約有無規定等情判斷之違法 ；另陳榮村、林明霞是否涉嫌犯罪屬檢察官專屬偵查權限，不容他人妄加置喙 ，且與被告犯罪無邏輯必然關係，並認被告甲○○、梁嘉心二人過失行為與結 果間之因果關係，與陳榮村、林明霞不可一概而論。（六）原審就因果關係認定，係分別就被告多項疏失行為逐一排除因果關係，非綜合 行為當時存在一切事實，客觀事後審查，違反最高法院判例意旨。指摘原判決 不當。
九、惟查：
（一）按行政院衛生署疾病管制局（以下簡稱衛生署）九十三年十月十八日衛署疾管 預字第０九三００一五七四０號函覆本院之說明資料，經查與證人蘇志超及另 證人余秀卿於原審證述相符，均表示Ｂ型肝炎疫苗之調劑及管理絕無限於藥師 始得為之，足以證明檢察官上訴指摘被告違反藥事法指派未具藥師資格之護理 人員負責受理處方、保管Ｂ型肝炎疫苗等「專屬藥師」業務，顯有未盡調查、 誤解法令之違誤，「本案有違反藥師專業把關、醫藥分業所致藥品管理失當過 失行為」各云云，自失其依據。
（二）原判決認定被告甲○○並「無」檢察官起訴書所載「兼任北城醫院小兒科主任 職務」之事實，且小兒科部門醫療業務實由小兒科醫師負責督導乙節，核與卷 內證據相符，且原判決理由亦敘明得心證理由。乃上訴意旨未依原審調查結果 析論，反猶執偵查資料認小兒科部門係由被告一人負責督導云云，自有誤會。（三）證人蘇志超為案發時台北縣衛生局醫政課課長，實際負責主管全縣醫療院所督 導稽查業務，且係於案發當日實際查核北城醫院之醫療主管機關人員，其所為 證言均係以實際體驗為基礎，就其親身體驗之客觀事實所為供述，依法自得作 為證據，原審據此認定自屬正確；檢察官以形式機械判斷案發日北城醫院超收 病患，顯有與卷內證據資料不符及違反經驗法則之違誤。（四）按醫療管理法令及實務，嬰兒房新生兒均係「健康無疾病」之個體，並非患有 疾病「病患」，且新生兒入住嬰兒房係單純「接受照護」性質，並非為「治療
」疾病目的，自非「病房或加護病房」可比擬，是以法令及主管機關並無規定 或要求負責嬰兒房醫師須具排它性，或須二十四小時隨時在場待命，此經證人 即台北縣衛生局醫政課課長蘇志超以主管醫療行政多年之實際經驗及親自體驗 事實證述甚詳，自非一般個人意見或推測之詞可比擬，是以原判決以前揭證人 證述為判決基礎，洵屬適論。檢察官未諳證人身分及其供述具體內容，泛指證 人證述全無證據能力云云，應不足採。
（五）依原判決所載，證人陳婉麗於原審審理係證稱「門診當時被告對李美雲介紹如 何反應，伊沒有印象」，是以根本無從據此認定被告於案發前即已知悉李美雲 將亞庫凱林注射劑帶入醫院試用之情，檢察官於上訴狀指摘證人陳婉麗「明確 證稱」被告在門診時即已知悉亞庫凱林為伊提供北城醫院試用之內容，用以為 不利被告之認定，顯與卷內證據有違，乃以不存在之證言認定被告過失，該等 主張自有違誤；另原判決調查后認定「進用亞庫凱林注射劑並非被告授意，而 係李美雲私下進用且自行決定放置嬰兒房冰箱，且並未告知被告甲○○及乙○ ○，被告二人既不知有進藥事實，自難課予與進藥之李美雲相同注意義務」， 得心證理由及所憑證據於原判決均記載甚詳，實無上訴指摘「理由不備」情形 ；至於原判決所謂「與法律意義之過失行為有間」，已於判決理由詳釋「因非 被告甲○○指示李美雲進用亞庫凱林注射劑，自難課以二被告須負與李美雲相 同程度之注意義務」，故無刑法意義之過失行為。是檢察官上訴狀此部份指摘 並無可取。
（六）按證人蘇志超、余秀卿就其業務職掌有關Ｂ型肝炎疫苗管理所涉法令及執行實