臺灣臺南地方法院刑事判決 九十三年度訴字第三四六號
公 訴 人 台灣台南地方法院檢察署檢察官
被 告 丁○○
選任辯護人 李合法律師
趙培皓律師
右列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十三年度調偵字第九二號），
本院判決如左：
主 文
丁○○無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告丁○○為國立台南大學附設中學（前身為國立台南高級農業 職業學校）附設游泳池救生員，為從事業務之人，依其職務屬性自應對游泳池內 之泳客安全做適切之注意。嗣於民國（下同）九十二年七月二十五日下午三時三 十分許，由被告負責該泳池安全維護之勤務時，適有蔡桂堂入池游泳，被告原應 隨時注意池中泳客之安全狀況，而當時泳池內僅有泳客蔡桂堂、蔡東宏二人，依 當時之情形並無不能注意之情事，竟疏未注意，致泳客蔡桂堂因溺水未及時救護 而死亡，因認被告涉有刑法第二百七十六條第一項過失致人於死罪嫌等語。二、按「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實。」、「不能證明被 告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決。」刑事訴訟法第一百五十四條、第 三百零一條第一項分別定有明文。又按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發 生應注意並能注意而不注意為成立要件。並且刑法上之過失，其過失行為與結果 間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則， 綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此 環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之 相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一 條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當 ，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。最高法院著有二 十六年上字第一七五四號、七十六年臺上字第一九二號判例可資參照。三、訊據被告丁○○堅決否認有何公訴人所訴犯行，辯稱：本件法醫師雖論斷被害人 蔡桂堂之死因為溺死，又依據檢察官於相驗屍體證明書中記載之死亡原因係心肺 衰竭、溺死。然在游泳池內發生心肺衰竭，並非即可論斷為溺水所造成，諸如高 血壓、腦溢血、心肌梗塞等均可能造成心肺衰竭，依被害人蔡桂堂之妻黃淑貞表 示，被害人生前有高血壓之病症，並長期服用藥物，因此，被害人身體狀況在客 觀上已不宜游泳或可能因病而於水中突然休克、昏迷，是被害人蔡桂堂是否係因 溺水死亡，並非無疑。又淺水昏迷，外觀上並無任何掙扎，往往發現溺水者已昏 迷之情形，多半在身邊人疑惑其為何閉氣甚久之時，因此，被害人蔡桂堂係於水 中突然昏迷，如何苛責身兼數職之救生員能夠及時注意？縱算能注意到，以目前 之醫學技術又如何能確保心跳停止之溺水者於急救後能甦醒？是以，被告對於被 害人蔡桂堂之往生並沒有過失等語。
四、經查，蔡桂堂於九十二年七月二十五日下午三時三十五分許，前往國立台南大學
附設中學附設游泳池游泳，當時由丁○○負責該泳池安全維護勤務，不久，蔡桂 堂即半浮水中，經丁○○將蔡桂堂拉上岸並施予心肺復甦術，並由校方人員於下 午三時四十分許撥打一一九請求救護，救護人員於當日下午三時四十八分到達該 校，三時五十五分載送被害人前往醫院，並於當日下午四時六分抵達財團法人奇 美醫院（下稱奇美醫院），到院幾無生命跡象，經院方急救後，恢復微弱脈動心 跳，直至隔日凌晨二時十五分院方停止救護，由家屬帶離返家並宣告死亡，嗣於 九十二年七月二十六日由檢察官開立相驗屍體證明書之事實，業據告訴人黃淑貞 指訴甚詳，且有照片四幀（臺灣臺南地方法院檢察署九十二年相字第八九七號卷 第三十、三一頁參照）、勘驗筆錄、臺灣臺南地方法院檢察署相驗屍體證明書、 臺灣臺南地方法院檢察署驗斷鑑定書各乙份、財團法人奇美醫院中心診斷證明書 九十二年七月二十六日診斷證明書二份、財團法人奇美醫學中心病歷資料所載急 診病歷、救護紀錄表等件附卷可稽（前開相字卷第九、十、十七、二十一至二十 八頁，本院卷附件參照）；此部分事實應堪認定。惟本案必須釐清之處，在於被 告對於蔡桂堂之死亡，是否有過失罪責，亦即被告是否應注意，能注意而疏未注 意，且被告是否有疏未注意而未及時救護，且該疏失與被害人蔡桂堂死亡之結果 有相當因果關係？茲分述如次：
（一）被告身為國立台南大學附設中學（前身為國立台南高級農業職業學校）附設游 泳池救生員，為從事業務之人，依其職務必須注意進入池內從事游泳的泳客有 無任何異狀發生，並隨時予以救助、協助，依據被告與上開中學所定契約關係 ，被告自居於保證人地位，對池內泳客之安全應保持隨時之注意義務。（二）被告能否於被害人蔡桂堂溺水時，立即發現被害人有溺水掙扎之異狀，並即刻 於被害人溺水缺氧之際下水救助？有無疏於注意被害人狀況，又因太晚發現， 而不及施救被害人之情形？被害人嗣後死亡，是否因被告疏於注意、未及時救 助所致，亦即兩者間是否因果關係？經查：
１、證人蔡東宏於九十二年九月十日偵查中證稱：「當時游泳池內只有伊與死者二 人，伊完全不會游泳，是由救生員即被告指導伊游泳」；證人乙○○、甲○○ 則分別證述：「被告距離死者約五公尺」等節，亦為被告於自承在卷（見上開 相卷第十八、第四三頁），是案發時，僅有泳客二人在池內游泳，且被告距離 被害人蔡桂堂不遠，該現場狀況並不複雜，以被告自承擔任救生員三十年之經 驗以觀，倘被告專心於救生職責，應不難在第一時間發現泳客溺水時發生掙扎 之異狀。
２、惟查，被害人蔡桂堂曾於八十九年五月二十二日赴奇美醫院，主訴右腰際疼兩 日，經超音波及靜脈腎血管顯影述檢查證實為右側腎結石。於九十年二月六日 血壓呈現160/110 mmHg，有微頭昏，檢查無心雜音且心跳規律之後，診斷為「 良性高血壓性心臟病」，持續接受降血壓藥物治療，直至最後一次門診為九十 二年五月六日，血壓為115/75mmHg，心電圖檢查有「疑似缺氧性心臟病」之診 斷。又被害人於九十二年七月二十五日下午游泳時發生疑昏眩於池內，依法醫 死因鏈中導因為心臟疾病，疑被害人蔡桂堂游泳時昏眩意外溺水，最後因窒息 引起呼吸性休克而死亡等節，有奇美醫院九十三年五月十九日（九三）奇醫字 第二六七六號函所附被害人蔡桂堂之病情摘要及就診病歷資料影本一份及法務
部法醫研究所九十三年九月八日法醫理字第０九三０００二０一０號函暨鑑定 意見乙份在卷可稽（見本院卷四二至四八頁、七二頁）。復參以鑑定人即本件 被害人死亡之相驗法醫吳和德證稱：「當時（被害人）看起來沒有外傷，口裡 一直溢出水來，當時診斷應該是屬於心肺衰竭致死，被害人沒有明顯吃水，被 害人當時可能心臟無力心肺衰竭致死。如果單純一直在水裡吃水，而沒有其他 器官疾病造成死亡，死者腹部會脹水。」、「（所見本件被害人腹部有無脹水 現象？）沒有。我認為被害人心臟缺氧無力才造成死亡，不是單純溺水死亡。 」等語（見本院九十三年十一月三日審判筆錄）。足見，被害人蔡桂堂因患有 高血壓病症心臟病，而於游泳過程發生昏眩，致局部失去知覺，乃氣管內再吸 入大量水分溺水，終至心臟衰竭之機率極高，此情亦為上開法務部法醫研究所 鑑定為內容相同之認定。是以，被害人蔡桂堂既因心臟病發導致昏眩狀況，發 生局部失去知覺情狀，自與一般泳客於溺水時，必定奮力掙扎出水、拼命擺動 雙手企求他人救援之正常生理反應不同。因此，被告於被害人因病昏眩頓時失 去知覺之狀況，能否立即研判被害人蔡桂堂已遭溺水，即有可疑，亦即，在被 害人有特殊病因之狀況，被告能發現被害人蔡桂堂在泳池中發生異常情形之時 程相對縮短。雖檢察官起訴論告書舉上開法務部調查局法醫研究所鑑定意見並 以：被害人胸部Ｘ光報告顯示雙肺空氣通道有實質增加，支持被害人有生前溺 水之肺臟變化，胃部另有漲大狀，被害人似生前有吸入大量水分之溺水事實等 情，足認被害人係單純溺水，蓋被害人若因心臟病發作等原因而突然休克昏迷 ，則被害人應立即停止呼吸，僅吸入少量水分，不致吸入大量水分，再以證人 乙○○證述：發現被害人時，被害人係沈在泳池底部等語，足認被害人顯係吸 進大量水分，應與一般溺水情形相仿云云。惟查，法醫研究所上開鑑定意見， 固不排除被害人確實有生前溺水之情形，然亦明確指出被害人導因心臟疾病致 游泳時昏眩，局部失去之知覺而意外溺水等語，由此應可推知，被害人縱使在 昏眩狀況，仍有吸入大量水分致溺水之可能性，此情亦經鑑定人丙○○○○於 本院審理時證稱：「（死者如果因為心臟疾病引起會吃水？）會。」等語無訛 ，是以，被害人固有生前溺水之可能性，亦不排除導因於先發之心臟疾病所致 之昏眩並局部失去知覺狀況，是檢察官上開意見，尚難採認。 ３、次查，證人乙○○於本院審理時證稱：「被告與伊講解游泳要領約一分鐘左右 ，被告即請伊下水去看被害人蔡桂堂是否在憋氣，或是在做什麼；伊下水時， 見被害人浮在水中，近池畔約五公尺遠；伊發現被害人不會動後，即通知被告 ，被告隨即下水，一起將被害人拉上池畔，由被告對被害人施作ＣＰＲ」等語 ，核與證人甲○○於本院審理時所證稱：「伊當時在池畔有瞄到被害人蔡桂堂 以蛙式在游泳，當時他已經接近泳池一半，並無任何異狀，約一分鐘後，被告 叫乙○○下水看被害人是否在練習憋氣，當時被害人距離池畔約五公尺遠，後 來被告跳下去幫忙拉起被害人施以急救」等語相符（見本院九十三年十一月三 日審判筆錄），而證人乙○○、甲○○兩人分別經本院審理時隔離訊問，且證 人乙○○等二人與被告、被害人蔡桂堂均無任何親戚、僱傭等利害關係，堪認 證人等所述上情，並無偏頗或匿飾情狀，應堪採信為真實。是被告辯稱：「伊 發現被害人蔡桂堂潛水約二、三十秒後，並無動靜，因證人乙○○剛好在池畔
，所以請證人乙○○下水去碰被害人，看他是否在憋氣，才發現被害人已溺水 」等語，既與證人乙○○等人所述情形相若，應認屬實。因此，被害人自泳池 中段處一路以蛙式游泳接近池畔近五公尺處停滯，浮沈水中時間約一分鐘左右 ，被告質疑被害人蔡桂堂是否發生異常情形，乃要求最近距離之證人乙○○下 水試探被害人之狀況，確認被害人有溺水情狀，立即下水拖往上岸乙節，應堪 認定。再查，一般稍具技術之泳客，入池中憋氣潛泳，係屬常事，如要求泳池 救生員見池內有人潛入水中，即必須立即拉起泳客確認是否有溺水情事，顯然 悖離社會規範所需，對於泳池救生員之注意義務亦過於嚴苛。是以，被告辯稱 ：「因被害人游泳歷史已有七、八年，平常憋氣都超過四、五十秒甚至超過一 分鐘，當天發現異常，乃請在旁邊的乙○○先去看看被害人是否在憋氣，因為 ，一般泳池內憋氣的人很多，伊都會觀察一下，因為大多數的人一下子就開始 動作」等語，自與常情相符，應足採信。綜上所述，被告於發現被害人停滯原 處不到一分鐘之時間，即令證人乙○○下去試探被害人狀況，待發現被害人確 實有異常狀況，隨即入池拖起被害人上岸，並施以ＣＰＲ之心肺復甦術，顯然 符合常情判斷，難認被告有疏於注意之情事。
４、雖告訴人另指述：被告於案發時，池內僅有二名泳客，卻未專心於救生職責， 而將注意力投注在教導學生蔡東宏游泳，忽略了全盤注意游泳池內之任何狀況 ，分散對於其他泳客之注意義務，乃遲延發現被害人蔡桂堂在水中休克而導致 溺水，終至被害人因溺水時間缺氧過久，而無法救治之情形，被告顯有過失云 云。惟查，被告固自承案發當時曾指導其他岸上之游泳隊成員，並較注意池內 另一名游泳技術不純熟的泳客蔡東宏，然參以證人乙○○證稱：「被告面對泳 池，在岸上指點我們暖身動作，大約一、兩分鐘，時間斷斷續續」等語；證人 甲○○亦證稱：「被告面對泳池，只有指導我們幾秒鐘時間」等語。是被告指 導在岸上學生之時間不長，且被告發現被害人蔡桂堂浮沈於水中一分鐘左右時 間，即令證人乙○○入池察看被害人狀況，並隨即入池施救，已如前述，是被 告縱使未將注意力全盤放在被害人身上，然被告面對泳池，並未離開池畔，在 被害人並無明顯溺水求救之動作下，被告能夠發現被害人異常之時間本較一般 泳客溺水情狀更為短暫的情況下，仍於被害人昏眩、局部失去知覺達一分鐘左 右的時間內，立刻採取有效的救護行動，亦難認被告有何疏於注意義務並遲延 發現被害人狀況之情形。
５、再者，被告供承被害人於案發當日下午三時三十五分許入池游泳，不到一分鐘 即發現被害人浮沈水中（被告雖於警詢時供稱係三時五十分發現被害人有異常 情形，惟於偵查、審理時改稱不到一分鐘即發現，對照附件之奇美醫院病歷資 料內之救護紀錄表所載，救護車到達案發現場之時間為下午三時四十八分，自 應認被告其後供述之內容較為真實）馬上要求乙○○入池察看，隨即由證人乙 ○○、被告合力將被害人拖往上岸，施以ＣＰＲ急救，並經其他校方人員復參 以經校方人員於下午三時四十分許撥打一一九請求救護，救護人員於當日下午 三時四十八分到達該校，同時五十五分後載送被害人前往醫院，並於當日下午 四時六分抵達財團法人奇美醫院，送醫途中被告均持續對被害人實施急救直至 送進急診室為止等情，亦經證人乙○○、甲○○、蔡東宏等人證述無訛，並有
上開奇美醫院病歷資料所附救護紀錄表在卷可稽，堪以採信，應認被告已盡力 為迅速而有效防止被害人死亡之行為。
６、末按停止呼吸後一般約五分鐘會造成腦死，約十分鐘後始無法救治，有報載資 料附卷可參，因此一般人發生溺水時，如能在五分鐘之黃金時間內施以心肺復 甦述，仍可能將其救活。本案被告於發現被害人蔡桂堂沈浮水中不動，立即要 求證人乙○○前往察看，發現被害人狀況異常，隨即入池拖起被害人上岸並予 施救，前後時間在一分鐘至二分鐘間；被告將被害人拉抬上岸到救護車抵達， 直將被害人送進醫院急診室過程中，持續對被害人施以心肺復甦術等情，均如 前述，被告於發現被害人異常狀況後，立即、持續施以心肺復甦術，迭如前述 。是按經驗法則，並綜合當時所存在之一切事實為客觀之事後審查，在一般情 形下，泳客於溺水後，五分鐘內施予有效之心肺復甦術，應能救活溺水者。然 被害人蔡桂堂因本身有心臟疾病導致局部失去知覺，致旁人能發現狀況的時程 相對縮短，終至因溺水窒息引起呼吸性休克而死亡，究屬被告無從得知之偶然 事實，尚難認有此環境，有此行為之同一條件，均可發生被害人在短短不到五 分鐘之過程中，即因溺水而致休克死亡之結果，是以，縱認被告無法按一般程 序之心肺復甦術等急救方式，在最短時間內救活已溺水之被害人，而有疏失之 前提條件存在，仍與被害人因有心臟疾病所致昏眩導致立即窒息等致命因素， 並於案發隔日死亡之結果不相當，換言之，兩者間亦缺乏因果關係存在，被告 自不負過失致死罪責。
五、綜上所述，本案被告身為救生員，有應注意游泳池內泳客安全之注意義務，然被 害人蔡桂堂本身因有心臟疾病，於水中游泳過程中發生昏眩局部失去知覺之情形 ，被告能發現被害人溺水的時程相對較短，而被告發現被害人浮沈水中一分鐘左 右，隨即對被害人施以救助，又無遲延送醫之情形，自難謂被告有疏於注意義務 之情形。縱認為被告未能在最短時間內發現並救活因心臟疾病導致突然昏眩而溺 水之被害人蔡桂堂而有違失，然與被害人終因窒息引起呼吸性休克，並於案發隔 日死亡之結果間，不具相當因果關係，足認被告並不構成過失致死罪責。六、本件公訴人所舉之證據與指出之證明方法尚未足使本院確信被告犯罪，此外，本 院應依或得依職權調查證據之範圍內，復查無其他積極證據足資認定被告涉有前 開犯行，揆諸前開說明，自屬不能證明其犯罪，應為被告無罪之諭知。據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。本案經檢察官戊○○到庭執行職務
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十七 日
臺灣臺南地方法院刑事第一庭
審判長法 官 宋明中
法 官 洪榮家
法 官 王慧娟
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內，向本院提出上訴狀。 書記官 王元宏
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十七 日