臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第三六一五號
原 告 乙○○
丙○○
丁○○
右 一 人
法定代理人 戊○○
兼右三人
訴訟代理人 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 己○總經理）
訴訟代理人 壬○○
辛○○
庚○○
右列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年六月二日院台訴字第０
九二００八五三一一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之被繼承人李水海係由臺南縣後壁鄉農會申報加入農民健康保險 之被保險人，其以罹患肝癌等症經祥太醫院於九十一年四月三十日診斷成殘，向 被告申請殘廢給付，旋於同年五月一日死亡。嗣被告於九十一年七月三十日保受 給字第０九一六０四六四０六０號函覆原告甲○○，以被保險人李水海於九十年 十月十七日門診發現疑似肝腫瘤，至九十一年四月三十日經診斷殘廢時，治療時 間未滿一年，依農民健康保險條例第三十六條規定及內政部九十一年一月二十二 日台內社字第０九一００六五一六六號函釋，所請殘廢給付不予給付。原告甲○ ○不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會駁回其申請審議，原告甲 ○○提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟，並追加其餘繼承人乙○○ 、丙○○及丁○○為原告。原告等經合法通知，未於言詞辯論期日到場，僅於準 備程序期日到場為聲明、陳述。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應核給被保險人第一級殘廢給付新台幣四十萬零八千元。 ㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被保險人申請殘廢給付是否符合治療終止之要件？ ㈠原告主張之理由：
⒈被保險人於諸元內科醫院，已於八十七年四月二十日初診慢性肝炎治療之紀 錄，此在乃為肝癌因果關係，確實已符合治療一年以上，由於被保險人長期
服用中藥青草秘方，不知病情早已轉變為癌症，再於諸元內科門診，但因該 院無科技儀器，僅疑似肝腫瘤，所以不能因此認定未治療一年。 ⒉依據祥元醫院所開具診斷書中，治療無效。目前僅控制治療中，乃指雖在住 院中，但治療無效，症狀固定，故給予持續性控制治療。應已符合農保條例 施行細則第六十二條的「治療終止」的要件。又殘廢與否應以醫院診斷為據 。何況被保險人已於九十一年五月一日死亡，被告不應擅自另為主張，敘之 肝癌係屬機能性障害而非器質性障害。
⒊另有被保險人劉成溝之案例，僅治療二個多月，仍在治療住院中，經訴願已 核准給付殘廢給付殘廢第一級，金額為四十萬八千元，為何同為農保殘廢給 付之申請，況且當事人李水海於八十七年四月二十一日在諸元內科醫院就有 初診治療肝經過，依法應核准給付之，反之不予核准呢？ ㈡被告主張之理由：
⒈本案據祥太醫院於九十一年四月三十日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為 肝硬化併食道靜脈瘤、肝癌血管栓塞術後，九十一年四月二十五日初診並入 院接受藥物治療，目前給予持續性控制治療中，本傷病曾就診之醫院（診所 ）名稱為諸元診所、嘉義基督教醫院，殘廢日期為九十一年四月三十日。」 次據諸元內科醫院九十一年四月二十九日診斷證明書載：「病名為慢性肝炎 、疑似肝腫瘤，於八十七年四月二十一日門診，九十年十月十七日門診發現 疑似肝腫瘤，追蹤至九十年十一月二十三日，建議轉診治療。」復據財團法 人嘉義基督教醫院 (下稱嘉基醫院 )九十一年四月二十五日出具之診斷證明 書載：「病名為肝癌行血管栓塞術共二次、肝硬化併食道靜脈瘤，九十年十 一月二十六日初診，九十年十二月十一日至同年月十七日住院七日，九十一 年一月十四日至同年月十九日住院六日，九十一年三月四日至同年月十二日 住院九日。」據此，被保險人因上症治療尚未滿一年以上，與上開規定不符 ，被告否准所請殘廢給付，並無違誤。
⒉原告雖稱：被保險人於八十七年四月二十一日經諸元內科醫院初診慢性肝炎 ，此症與肝癌有因果關係乙節。依醫理見解肝硬化病人易產生肝癌，不是所 有的肝硬化病人皆會發生肝癌，兩者相關性雖高，但絕非必然，且據諸元內 科醫院前開診斷證明書並無載明其疑似之肝腫瘤係慢性肝炎所致，縱經嘉基 醫院於九十年十一月二十六日診斷為肝癌、肝硬化，亦難謂其慢性肝炎與肝 癌有因果關係。又按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪 失勞動能力，致收入減少之長期生活困境，與醫療給付在於填補被保險人因 接受治療所增加之一時性醫療費用，並不相同，故殘廢給付應以被保險人傷 病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療一年以上尚未痊癒 診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。查其罹患肝癌等 症係屬機能性障害而非器質性障害，依上開規定機能性障害需治療一年以上 始得請領殘廢給付，然被保險人於九十年十月十七日門診發現疑似肝腫瘤至 九十一年四月三十日診斷成殘時，治療時間未滿一年，難謂其勞動能力已呈 長期減少趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要 ，是顯與農民健康保險條例第三十六條第二項規定不符，被告自無法核給。
⒊末按，各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療 情形亦有所不同，勞保局審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個 別審核，自不宜互相援引比照，且該個案判決，僅對個案發生拘束力，亦難 執為本案之論據，實非對被保險人為差別待遇，又主管機關依法律授權就具 體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違憲法保障人民在 法律地位上平等之規定，併予敘明。
理 由
一、本件原告起訴時，被告之代表為廖碧英，嗣於訴訟中先後變更為蔡吉安、己○， 茲據新任代表人聲明承受訴訟，於法尚無不合，應予准許。又原告經合法通知， 未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八 十六條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，均合先敘明 。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本 條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。又「繼承人 自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但 權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺 產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」亦為民法第一千一百四十八條及第 一千一百五十一條所明定。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給 付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，自屬被 保險人之遺產，得由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有 ，故各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各繼承人即原告一造即 有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟。查原告之被繼承人即被保險人李水海 於九十一年四月三十日申請農民健康保險殘廢給付，旋於同年五月一日死亡，經 被告為否准之核定，且查其並未指定受益人，則其保險給付請求權自係被保險人 之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，為訴訟標的之法律關係對於原告 一造必須合一確定。本件原起訴狀列之原告僅有甲○○，玆經追加其餘共同繼承 人乙○○、丙○○及丁○○為原告，並提出戶籍謄本及繼承系統表為證，本院認 為適當，爰依行政訴訟法第一百十一條第一項之規定准許之。三、次按，「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢 者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補 助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以 上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自 設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險 條例第三十六條定有明文。又「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被 保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀 態而言。」亦為同條例施行細則第六十二條所明定。四、本件原告之被繼承人即被保險人李水海以其因罹患肝癌等症經診斷成殘，於九十 一年四月三十日申請殘廢給付，旋於同年五月一日死亡，案經被告審查結果， 於九十一年七月三十日以保受給字第０九一六０四六四０六０號函覆其繼承人即
原告甲○○，以被保險人於九十年十月十七日門診發現疑似肝腫瘤，至九十一年 四月三十日經診斷殘廢時，治療時間未滿一年，與農民健康保險條例第三十六條 規定及內政部九十一年一月二十二日台內社字第０九一００六五一六六號函釋意 旨不符，核定否准被保險人所請殘廢給付等情，有農保殘廢給付申請書、祥太醫 院出具之殘廢診斷書、死亡證明書及被告前開函附卷可稽。原告不服循序提起行 政訴訟，主張：被保險人於八十七年四月二十日在諸元內科醫院初診，已有慢性 肝炎治療之紀錄，此與肝癌有因果關係，已符合治療一年以上之要件，且依祥太 醫院之診斷書所載，被保險人已治療無效，而給予持續性控制治療，亦符合治療 終止之要件，被告逕以原告因肝癌經治療未及一年，而否准所請殘廢給付，顯有 疏誤等語。故本件之爭執，厥在於被保險人是否合於治療終止之要件？五、經查：
㈠按農民健康保險條例所定殘廢給付之立法意旨，係保障被保險人因傷病或成殘 後生活之所需，亦即填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基 本生活之用，殘廢補助費之給付目的，並非提供其作為繼續治療原來所患傷病 之用，亦非補助其不能工作之損失，故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完 整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中 的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，亦非殘廢補助制度所擬照顧之 範圍甚明。
㈡本件依被保險人申請時檢附祥太醫院九十一年四月三十日出具同日審定成殘之 殘廢診斷書所載：病人因肝硬化併食道靜脈瘤、肝癌血管栓塞術後，於九十一 年四月二十五日初診入院接受藥物治療，目前給予持續性控制治療中等情，顯 見被保險人在祥太醫院之治療尚未終止，是該殘廢診斷書謂被保險人治療終止 之日期係九十一年四月三十日，顯與事實不符。復參諸原處分卷附諸元內科醫 院、嘉基醫院出具之診斷證明書及祥太醫院出具之死亡證明書所載，被保險人 於九十年十月十七日經諸元內科診所門診時發現疑似肝腫瘤，於同年十一月二 十六日轉診至嘉基醫院，自同年十二月十一日至九十一年三月十二日，先後三 次住院經施行二次血管栓塞手術治療，迄同年四月二十五日至祥太醫院住院接 受控制性藥治療，旋於同年五月一日死亡，其間不過六個月餘等情，益徵被保 險人於九十一年四月三十日開具殘廢診斷書時，其病情係屬持續惡化中，自非 屬症狀固定，即與治療終止之要件不合。原告訴稱祥太醫院出具之診斷書既載 明被保險人已治療無效，而給予持續性控制治療，即屬治療終止云云，核不足 採。至原告另舉被保險人於八十七年四月二十日在諸元內科醫院初診，已有慢 性肝炎治療之紀錄，此與肝癌有因果關係，已符合治療一年以上之要件云云。 惟按醫理見解，慢性肝炎固會導致肝硬化，而肝硬化病人易罹患肝癌，但並非 所有肝硬化病人皆會發生肝癌，兩者相關性雖高，但絕非必然，且據諸元內科 醫院前開診斷證明書亦未載明其疑似之肝腫瘤係慢性肝炎所致，自難謂其慢性 肝炎與肝癌有因果關係，原告執此主張被保險人已治療一年以上而遺存肝臟機 能永久不能回復之障害云云，亦無足取。
㈢末按，行政程序法第六條所規定之平等原則，其真義係相同情形者，應為相同 之對待；不同情形者，應為不同之對待。又依農民健康保險條例第三十六條及
第五十四條及同條例施行細則第六十二條規定，被保險人得請領殘廢給付者， 係以其治療終止後，身體是否遺存殘廢給付標準表所定之障害項目，並以診斷 成殘日或永不能復原之當日為得請領殘廢給付之日，故被保險人是否得請領殘 廢給付，應以其診斷成殘時，其障害項目或程度是否符合殘廢給付標準所定之 請領標準而定。且每一件殘廢給付之個案，因被保險人之傷病症狀、個人體質 及治療、癒後情形均有差異，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同。原告 未予區辨，徒引其他農民健康保險殘廢給付申請案，有被保險人之治療期間未 達一年，被告亦核給殘廢給付，訴稱被告否准本件被保險人之請求，有違平等 原則云云，即無足取。
六、綜上所述，被保險人以罹患肝癌經診斷成殘申請殘廢給付，被告以其所請與前揭 農民健康保險條例第三十六條規定不符，而核定所請殘廢給付不予給付，依法並 無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷，並請求被告 核給被保險人殘廢給付四十萬八千元，均無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條，民事訴訟法第八十五條第一項前段，判決如主文。中 華 民 國 九十四 年 一 月 五 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟
法 官 蕭惠芳
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十四 年 一 月 五 日 書記官 李淑貞