臺灣臺北地方法院民事判決 93年度保險簡上字第19號
上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司
一至四三樓
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
被上訴人 丁○○
之二
訴訟代理人 游開雄律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十三
年六月三十日臺灣臺北地方法院臺北簡易庭九十二年度北保險簡
字第六四號第一審判決提起上訴，本院於九十四年一月二十六日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：其於民國八十九年二月十九日向上訴人 投保新光人壽保險股份有限公司（下稱新光公司）之「新長 安終身壽險」 (保單號碼JPH3360，下稱系爭保險契約)，並 附加意外傷害醫療保險附約、安康住院保險附約、意外傷害 險：補償每次最高新台幣（下同）三萬元、⑵安康住院保險 附約：住院醫療補償每日一千元，出院後療養補償每日六百 元、⑶傷害住院醫療日額保險：住院費用補償每日一千元， 出院後療養補償每日四百元。嗣其於九十一年七月七日至同 年七月十二日因頭部外傷、腦挫傷於桃新醫院住院治療六天 ，同年七月十四日至同年七月二十三日因頭部外傷、背部挫 傷、頭部挫傷於桃園敏盛醫院住院治療十天，同年七月二十 九日至同年八月二十六日因頭部外傷、下背痛、頭椎扭傷於 桃園敏盛醫院住院治療二十九天，同年八月二十六日因外傷 後腦症候群轉送台北榮民總醫院住院治療九天，並於九十二 年四月一日至四月十四日因右肩瘀傷及妊娠二十八週合併子 宮早期收縮於桃園敏盛醫院住院治療十四天。其乃依系爭保 險契約向上訴人請求給付保險金，詎上訴人於九十二年一月 二十二日、同年六月三日收受其申請後，竟以醫療給付大部 分係可門診治療或無住院之必要為由，除給付六萬元外，拒 絕給付其餘十六萬八千七百零五元（如原判決附表即複算後 上訴人應付保險金明細表所示）之理賠，爰依系爭保險契約 附約條款約定及保險法規定，請求判決命上訴人給付十六萬 八千七百零五元之保險金，及其中十萬九千五百元自九十二 年一月二十三日起，其餘五萬九千二百零五元自九十二年六
月四日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息等語 。並聲明：上訴駁回。（被上訴人起訴原請求上訴人給付二 十四萬二千五百六十五元，嗣減縮聲明如上，案經原審判決 ，判命上訴人應給付被上訴人十六萬八千七百零五元，及其 中十萬九千五百元自九十二年一月二十三日起，其餘五萬九 千二百零五元自九十二年六月四日起，均至清償日止，按年 息百分之十計算之利息。並駁回被上訴人其餘之訴，上訴人 僅就所受敗訴部分中之十萬五千九百元本息部分聲明不服提 起上訴，被上訴人則未就其所受敗勝訴部分聲明不服，因而 該二部分均告確定）。
二、上訴人則以：被上訴人縱曾於九十一年七月二十八日至墾丁 遊玩時受傷，然其並未於當日住院治療，顯見並無大礙，然 其竟於隔日至桃園敏盛醫院要求住院，敏盛醫院當時即以不 符健保規定為由拒絕其住院之請求，而經被上訴人表明自費 有會議室，每日單就病房費即達八千元，總計其自行負擔之 醫療費用高達三十三萬五千一百四十八元，亦與常情有違。 就此，被上訴人曾向伊表示，因係參加公司旅遊受傷，故其 醫療費用由公司支付。被上訴人於敏盛醫院住院時，曾多次 外出，並要求主治醫師說明「右手臂不自主抖動、頭暈、麻 痺」之原因，與醫事人員發生多次爭執，惟因敏盛醫院無法 治療被上訴人所述之症狀，被上訴人及其家屬遂對該醫院不 能諒解，故而要求轉送台北榮民總醫院，嗣後該台北榮民總 醫院之病歷記載，該院醫師發現被上訴人「右手震顫非 rhythmic（有韻律性的），也非stereotype（定型的），引 開注意力時會消失，睡眠中沒看到手抖之情形」，經儀器檢 查結果亦屬正常（該醫院病歷資料記載住院治療經過情形為 ：This patient was admitted due to tremor of right hand without significant etiology.右手不明原因震顫， No abnormality was found on her brain CT.並未發現其 腦部組織不正常，Her EMG and NCV study showed normal result and her awake and sleep EEG showed normal awake and drowsy EEG.其肌電圖及神經傳導速率之檢查結 果顯示正常，清醒及睡眠時之腦波圖亦屬正常，Right arm tremor,to and fro,3-4Hz,stopped when concentrate to other things was found.當其注意力轉移到其他事物上時 ，我們發現其右手之震顫消失）；足見台北榮民總醫院檢查 後發現被上訴人並無住院之必要，被上訴人主張之病症並非 真實，其以自費方式住院，而非健保給付，住院應無必要； 與安康住院保險條款之約定（第二十條第二項第五款）不合 ，伊自不負給付保險金之責任等語，資為抗辯。並聲明：（
一）原判決關於命上訴人給付被上訴人十萬五千九百元及自 九十二年一月二十三日起至清償日止按年息百分之五計算之 利息部分，暨該部分假執行之宣告，並命負擔該部分訴訟費 用部分均廢棄。（二）右廢棄部分被上訴人在第一審之訴暨 假執行之聲明均駁回。
三、兩造不爭執之事實：
（一）被上訴人於八十九年二月十九日投保被告新光公司之系爭 保單號碼JPH3360保險契約，附加意外傷害醫療保險附約、 安康住院保險附約、意外傷害住院日額保險附約及綜合保 障附約，其中（一）意外傷害醫療保險：補償每次最高三 萬元、（二）安康住院保險附約：住院醫療補償每日一千 元，出院後療養補償每日六百元、（三）傷害住院醫療日 額保險：住院費用補償每日一千元，出院後療養補償每日 四百元。
（二）嗣被上訴人於九十一年七月七日至同年七月十二日因頭部 外傷、腦挫傷，而於桃新醫院住院治療六天，同年七月十 四日至同年七月二十三日因頭部外傷、背部挫傷、頭部挫 傷於桃園敏盛醫院住院治療十天，同年七月二十九日至同 年八月二十六日因頭部外傷、下背痛、頭椎扭傷於桃園敏 盛醫院住院治療二十九天，同年八月二十六日因外傷後腦 症候群轉送台北榮民總醫院住院治療九天，並於九十二年 四月一日至四月十四日因右肩瘀傷及妊娠二十八週合併子 宮早期收縮於桃園敏盛醫院住院治療十四天。而被上訴人 依系爭保險契約向上訴人請求給付保險金時，上訴人於九 十二年一月二十二日、同年六月三日收受申請後，以醫療 給付大部分係可門診治療或無住院之必要為由，僅給付六 萬元，而拒絕給付其餘十六萬八千七百零五元（如原判決 附表即複算後被告公司應付保險金明細表所示）之理賠。（三）台北榮民總醫院病歷記載，該院醫師發現被上訴人「右手 震顫非rhythmic（有韻律性的），也非stereotype（定型 的），引開注意力時會消失，睡眠中沒看到手抖之情形」 ，經儀器檢查結果亦屬正常（該醫院病歷資料記載住院治 療經過情形為：This patient was admitted due to tremor of right hand without significant etiology. 右手不明原因震顫，No abnormality was found on her brain CT.並未發現其腦部組織不正常，Her EMG and NCV study showed normal result and her awake and sleep EEG showed normal awake and drowsy EEG.其肌 電圖及神經傳導速率之檢查結果顯示正常，清醒及睡眠時 之腦波圖亦屬正常，Right arm tremor, to and fro,
3-4Hz,stopped when concentrate to other things was found.當其注意力轉移到其他事物上時，我們發現其右手 之震顫消失）。
（四）桃園敏盛醫院函復本院稱病患於九十一年七月二十九日至 該院急診主訴前一天跌倒，有頭暈、嘔吐現象，診斷為頭 部外傷、且有腦震盪現象，因當日本人有門診，經由門診 須住院觀察以防止腦震盪病情惡化，產生危險。該病患住 院期間接受保守治療包括藥物，及靜脈點滴補充體液，病 況尚稱穩定。但時有胸悶、手抖及頸痛等症狀產生。住院 期間曾有請假。此次住院自費住院是因與前次住院相隔較 近。（見本院卷第53、54頁）
（五）台北榮民總醫院函復本院稱被上訴人所患為「外傷後腦症 候群」症狀（見本院卷第69頁）。
四、得心證之理由：
本件兩造主要之爭執點應在於：被上訴人於九十一年七月二 十九日至同年八月二十六日因頭部外傷、下背痛、頭椎扭傷 於桃園敏盛醫院住院治療二十九天，及同年八月二十六日因 外傷後腦症候群轉送台北榮民總醫院住院治療九天，共請求 上訴人給付十萬五千九百元保險金部分，是否無住院之必要 ？經查：
（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責。保險法第131條定有明文。 查，被上訴人於八十九年二月十九日投保被告新光公司之 系爭保單號碼JPH3360保險契約，附加意外傷害醫療保險 附約、安康住院保險附約、意外傷害住院日額保險附約及 綜合保障附約，其中（一）意外傷害醫療保險：補償每次 最高三萬元、（二）安康住院保險附約：住院醫療補償每 日一千元，出院後療養補償每日六百元、（三）傷害住院 醫療日額保險：住院費用補償每日一千元，出院後療養補 償每日四百元。嗣被上訴人於九十一年七月十九日至同年 八月二十六日因頭部外傷、下背痛、頭椎扭傷於桃園敏盛 醫院住院治療二十九天，同年八月二十六日因外傷後腦症 候群轉送台北榮民總醫院住院治療九天等情，均為兩造所 不爭，則被上訴人自得依系爭保險契約向上訴人請領保險 金。
（二）上訴人雖以依全民健康保險法規定，應以有住院必要者， 始得請領住院保險給付云云。然查，符合第十條規定之保 險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險（全 民健康保險法第十一條之一規定參照），足見全民健康保 險之規定原則上係採強制納保，而系爭保險則為商業保險
，係依契約自由方式投保，其約定條款且係由保險人單方 制定之定型化條款，被保險人並無能力與保險人經雙方商 議後訂定，縱保險契約約定限制請領保險金之條件，惟依 保險法第五十四條第二項規定，保險契約之解釋，應探求 契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時 ，以作有利於被保險人之解釋為原則。自不得與全民健康 保險法係採全民強制納保者相提並論，上訴人此開所辯， 顯有誤會，委無可取。
（三）上訴人復以被上訴人上開於九十一年七月二十九日至八月 二十六日至桃園敏盛醫院住院係以自費住院為由而認被上 訴人並無住院必要，不得請領住院給付云云。惟查，經本 院依上訴人聲請函請桃園敏盛醫院函復稱病患於九十一年 七月二十九日至該院急診主訴前一天跌倒，有頭暈、嘔吐 現象，診斷為頭部外傷、且有腦震盪現象，因當日本人有 門診，經由門診住院觀察治療。病患回家無法得到良好之 照顧或觀察，故須住院觀察以防止腦震盪病情惡化，產生 危險。該病患住院期間接受保守治療包括藥物，及靜脈點 滴補充體液，病況尚稱穩定。但時有胸悶、手抖及頸痛等 症狀產生。住院期間曾有請假。此次住院自費住院是因與 前次住院相隔較近（見本院卷第53、54頁）。足見被上訴 人該次住院之所以採自費方式，係因距其前次於該院住院 相隔較近之故，並非因無住院之必要，上訴人此之所辯亦 無可取。
（四）上訴人另以依台北榮民總醫院之醫師診斷紀錄認被上訴人 並無住院必要云云，然查，依上開台北榮民總醫院病歷記 載，該院醫師發現被上訴人「右手震顫非rhythmic（有韻 律性的），也非stereotype（定型的），引開注意力時會 消失，睡眠中沒看到手抖之情形」，經儀器檢查結果亦屬 正常（該醫院病歷資料記載住院治療經過情形為：This patient was admitted due to tremor of right hand without significant etiology.右手不明原因震顫，No abnormality was found on her brain CT.並未發現其腦 部組織不正常，Her EMG and NCV study showed normal result and her awake and sleep EEG showed normal awake and drowsy EEG.其肌電圖及神經傳導速率之檢查 結果顯示正常，清醒及睡眠時之腦波圖亦屬正常，Right arm tremor, to and fro, 3-4Hz,stopped when concentrate to other things was found.當其注意力轉 移到其他事物上時，我們發現其右手之震顫消失）（見原 審卷第94頁下段）。亦未載明被上訴人並無住院之必要。
且既係經住院治療後之診斷結果，要與最初是否有住院必 要間，難謂有何因果關係，上訴人此之所辯仍屬斷章取義 ，亦非可取。
（五）況有關被上訴人在九十一年間因員工旅遊去墾丁時，被上 訴人在岸邊玩水，水上摩托車就撞到被上訴人，經其同事 及證人即被上訴人之朋友丙○○扶起來，被上訴人說有點 不舒服，腳踝有點擦傷，為了不掃興，就說回車上休息。 隔天回桃園，之後到了公司就解散，後面不知道。有沒有 直接送到醫院。是辦完住院手續，被上訴人的老闆打電話 跟我說她在醫院，因為我的公司離醫院比較近。那時住在 桃園敏盛醫院。水上摩托車是正面整台撲上來，因為有穿 救生衣，所以正面看不出什麼擦傷，倒地的部位證人不清 楚，住院的時候常去看被上訴人，拿東西給她就走，她都 在打點滴。（被上訴人從敏盛轉院到榮總的過程？）住院 期間頸椎不舒服，醫師打類固醇，家屬就有疑問，醫師就 沒有說清楚，與醫院有所爭執，醫院停了一天的藥，停藥 當天呼吸有困難，用氧氣罩，還會抽搐。因醫院都不處理 我們就轉院，我當天是去陪她所以在場。（為何要請醫師 開診斷證明？）因為對醫師有疑問，但醫師交代不清楚， 所以跟醫師有爭執。是因為用藥、與開立診斷證明與醫院 爭執等情，亦據證人即被上訴人之朋友丙○○到庭結稱在 卷可稽，兩造對之並均表示無意見（見本院卷第79-82頁 ），復與台北榮總醫院之ADMISSION NOTE1記載相符（見 原審卷第95頁第2段第2行）及八月二十六日病歷有記載病 人呼吸急促，右手抖動等情相符（見原審卷第97頁）。足 見被上訴人主張其當時確實病情惡化所以轉到榮總。依據 敏盛醫院的函覆住院有必要，受傷也是事實等，尚非無據 。上訴人徒以就診資料上沒有看出腳踝有傷，否認被上訴 人有住院之必要云云，仍無可取。
（六）上訴人又以被上訴人所住者為總統級病房，有會議室，每 日單就病房費即達八千元，總計其自行負擔之醫療費用高 達三十三萬五千一百四十八元，亦與常情有違。及經查明 被上訴人於敏盛醫院住院期間曾經多次外出，而認被上訴 人為無住院必要云云。惟查，本件保險金係約定每日定額 給付，即不因被上訴人是否要求更高的住院品質而增加上 訴人保險金之給付責任，尚難以此遽認被上訴人為無住院 必要。而被上訴人雖不否認曾為了去學校註冊，大概有請 假一次等情，亦據桃園敏盛醫院上開函復載明可參。亦難 以此即認被上訴人係無住院必要。上訴人所辯亦非可取。（七）綜上所述，本件被上訴人主張其因受傷而住院治療為有必
要等語為可採，上訴人所辯均為無可取。依系爭保險契約 約定，被上訴人自得請求上訴人給付定額保險金。從而， 被上訴人丁○○本於保險契約法律關係，請求上訴人給付 保險金十六萬八千七百零五元，及其中十萬九千五百元自 九十二年一月二十三日起，其餘五萬九千二百零五元自九 十二年六月四日起，分別至清償日止，按年息百分之十計 算利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付 ，並依職權宣告假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原 判決就命其給付十萬五千九百元之本息部分為不當，求予 廢棄改判，為無理由。
（八）兩造其餘主張及所提證據與本院上開論斷無涉或無違，不 予贅述。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第第78條。中 華 民 國 94 年 2 月 23 日 民事第三庭 審判長法官 張靜女
法 官 黃書苑
法 官 張明輝
以上正本係照原本作成
不得上訴。
中 華 民 國 94 年 2 月 23 日 法院書記官 周其祥
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