臺北高等行政法院簡易判決
93年度簡字第01153號
原 告 甲○○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國92年10月7
日院臺訴字第0920089089號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告以高雄縣燕巢鄉農會為投保單位，參加農民 健康保險為被保險人。原告於民國（下同）91年8月2日，以 其兩眼白內障摘除成殘，向被告申請農民健康保險給付，案 經被告於91年10月9日保受給字第09160109230號函（下稱原 處分）核定其症狀尚未固定，所請殘廢給付不予給付，原告 不服，申請審議，遭農民健康保險監理委員會92年5月28 日 農監審字第9008號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願，嗣 經行政院訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應依農民健康保險條例核發殘廢給付。 ⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張之理由：
⒈農民健康保險設立主旨，乃為維護農民健康，增進農民福 利，促進農村安定，制定本條例，原告因雙眼白內障於84 年7月26日至岡山高明眼科診所求診，直至91年7月23日該 診所才認定殘廢，故向高雄縣燕巢鄉農會提起農民健康保 險殘廢給付，轉送被告申請，被告指稱因殘廢程度不明， 須至行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（ 下稱高雄榮民總醫院）複檢。農民健康保險條例第38條規 定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指 定醫院或醫師複檢。其規定確實有必要，但權限卻過大， 原告至高雄榮總醫院複檢須自費5、6千元，且原告至醫院 複檢時，才知道被告受理理賠案件，都指定高雄榮民總醫
院複檢且複檢機率約為百分之八十左右，實難排除有圖利 榮民總醫院之嫌，疑有黑箱作業之情事，要不然為何從不 指定公立醫院。按強制汽車責任保險給付標準法第8條規 定，對於殘廢之檢驗查證，所生費用由保險人或特別補償 基金負擔。為何農民健康保險還要自付複檢費用，顯然違 反當初之立法宗旨。
⒉農民健康保險法第36條被保險人因遭受傷害或罹患疾病， 經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規 定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘 廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給 付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹 患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫 療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。原 告於84年7月26日發病治療至今眼睛視力仍有障害，故由 主治醫師依被告自訂之農民健康保險殘廢診斷書填寫，且 認定為無好轉可能，被告竟以殘廢程度不明為由要求複檢 ，且依複檢醫師填寫有好轉可能為由而拒絕理賠，農民健 康保險條例第38條載明保險人於審定殘廢給付「認為」有 複檢必要時，複檢應只對被保險人之身體重新檢查，是否 身體有遺留障害而言，而不是認定有無好轉可能，因被告 所指定之醫師，並無法定審定權者，不得執行法律事項， 因而農民健康保險法第38條規定為「複檢」，為重新檢查 之意。
⒊農民健康保險條例施行細則第63條2項被保險人請求發給 前項診斷之證明書者，保險人自設或特約醫療機構應於3 日內發給之。為何行政院訴願委員會指稱須依行政程序法 向被告申請？
㈠被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷 害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢 給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構 診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之 殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因 遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體 遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人 自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規 定辦理」、同條例第38條規定：「保險人於審核殘廢給付 認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢」。同條 例施行細則第63條第2項規定：「被保險人請求發給前項
診斷之證明書者，保險人自設或特約醫療機構應於3日內 發給之。」
⒉本件據高明眼科診所91年7月23日出具之殘廢診斷書載： 「傷病名稱為兩眼白內障摘除併置入人工晶體，於84年7 月26日初診，至91年7月23日共門診16次，殘廢部位為雙 眼，初診時矯正後左眼視力0.2、右眼視力0.05，診斷殘 廢時矯正後左眼視力0.2、右眼視力0.3」，按農民健康保 險條例第38條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必 要時，得另行指定醫院或醫師複檢，是以，本件因被保險 人所送殘廢診斷書所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無 法審核，被告認定本案有複檢之必要，爰函請原告至高雄 榮民總醫院複檢，據高雄榮民總醫院91年9月25日出具之 複檢專用殘廢診斷書載略以：「傷病名稱為雙眼偽晶體症 ，殘廢部位無，初診及診斷殘廢時矯正後雙眼視力均為 0.1 ，『上項殘廢有無好轉可能』欄勾註為『有』，並經 醫師加註『雙眼視力與檢查不符』」。據此，原告雙眼視 力障害症狀既未經醫療機構診斷為永久殘廢或永久不能復 原，顯與前開規定不符，被告爰核定原告所請殘廢給付不 予給付。
⒊又原告主張被告受理理賠案件，都指定高雄榮民總醫院乙 節，依農民健康保險條例第38條規定，保險人於審理殘廢 給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，據 查高雄榮民總醫院係屬醫學中心，且為全民健康保險之特 約醫院，醫療技術與經驗均具有一定之水準，被告依規定 請原告至指定高雄榮民總醫院複檢，尚無疑義。又原告主 張強制汽車責任險與農民健康保險為社會保險，為何農民 健康保險還要自付複檢費用乙節，由於法令適用對象不同 ，且農民健康保險條例並無明文規定被保險人複檢時所生 之費用，由保險人負擔，故被保險人經被告認定有複檢必 要時，該費用由被保險人負擔，尚無不適。至原告主張稱 高雄榮民總醫院不發給殘廢診斷書乙節，惟查被告91 年8 月4日保受給字第09160164120號書函載略以：「本局為審 核保險給付需要，請原告至高雄榮民總醫院複檢，並請該 院就原告雙眼視力障害之『殘廢詳況』檢查結果及『有無 好轉可能』填註於復檢專用殘廢診斷書內將該診斷書交由 該院寄還本局，俾憑辦理。」其複檢專用殘廢診斷書已由 高雄榮民總醫院逕寄被告，以杜不當外力干擾，影響殘廢 診斷書之正確性。依據農民健康保險條例施行細則第63條 第2項規定被保險人向該院請發給診斷之證明書，保險人 自設或特約醫療機構應於3日內發給之。係指農民健康保
險條例第36條殘廢給付之規定而言，並非第38條規定之復 檢部分。惟原告縱經該院予以拒絕，被保險人仍可依行政 程序法規定，逕向被告提出相關申請，併予敘明。 理 由
甲、程序方面：
一、本件原分案編號為本院92年度訴字第4742號，依通常訴訟程 序審理，惟查本件係因原告不服行政機關所為否准74,800元 殘廢給付而涉訟之事件，依行政訴訟法第229條第1項第2款 、第2項之規定，應適用簡易程序，茲改為現在之分案編號 ，依簡易程序審理，並不經言詞辯論而為判決。二、本件原告起訴時依行政訴訟法第24條之規定列載勞工保險局 為被告，其係適格之當事人，至原告曾依本院92年10月28日 裁定「補正被告為內政部」，因依最高行政法院見解認勞工 保險局始為適格之當事人，故原告前此「補正」應認不生效 力，本院仍應就適格之被告勞工保險局為審理；又本件訴訟 程序進行中，被告之代表人已變更為乙○，茲由新任代表人 具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
乙、實體方面：
一、本件兩造不爭之原告係農民健康保險之被保險人，原告於84 年9月間及88年9月間在高明眼科診所接受兩眼白內障摘除併 置入人工晶體，至91年7月23日共門診16次等情，並有殘廢 給付申請書、殘廢診斷書附於原處分卷可稽，堪認為真實。二、按農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或 罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標 準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永 久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及 給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹 患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合 殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機 構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例施 行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止， 係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療 仍不能期待其治療效果之狀態而言。」又按農民健康保險殘 廢給付標準表第18項目規定：「雙目視力減退至0.6以下者 」為第10等級殘廢，給付標準為220日。是本件之爭執，厥 在於原告雙目視力是否減退至0. 6以下，且業已症狀固定， 再行治療仍不能期待其治療效果之狀態？
三、經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之
規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予 義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之 權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低 度事實負舉證責任，本件原告主張其雙目視力是否減退至0. 6以下，且業已症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果 之狀態，自應就此一事實負舉證之責任。
㈡依原告提出之高明眼科診所於91年7月23日掣給之農民健康 保險殘廢診斷書固記載原告矯正後之視力為左眼0.2，右眼 0.3，且無好轉之可能，是原告主張尚非全然無據。 ㈢惟按農民健康保險條例第38條規定：「保險人於審核殘廢給 付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」農民 健康保險條例施行細則第61條第3項規定：「保險人審核殘 廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外， 並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或 有關診療病歷。」是被告即保險人於審核殘廢給付認為有必 要時，自得依上開之規定，另行指定醫院或醫師就被保險人 之殘廢程度加以複檢。
㈣查被告以高雄榮民總醫院係屬醫學中心，且為全民健康保險 之特約醫院，醫療技術與經驗均具有一定之水準為由，指定 原告至指定該院複檢，核其指定醫院係就醫院之規模及醫療 技術與經驗等事務之本質為考量，於法並無不合，合先敘明 。又查本件複檢結果，雖記載原告矯正後之視力為左眼0.1 ，右眼0.1，較前揭高明眼科診所於91年7月23日掣給之農民 健康保險殘廢診斷書之殘廢程度更加嚴重，原告苟經治療終 止症狀固定何以視力在短短2個月內持續惡化？又查，複檢 醫師更於殘廢診斷書上附註「雙眼視力與檢查不符」「上項 殘廢有好轉之可能」，是原告之視力狀況即殘廢程度之事實 仍屬不明。
㈤再查，本件原告未向本院聲請調查證據，亦未向本院聲請選 任適當之鑑定人，就其身體遺存障害之狀況為鑑定，則本件 如生事實不明之不利益，自應歸屬於應負舉證責任之原告。 ㈥茲附予說明者，按農民健康保險條例施行細則第63條固規定 ：「依本條例第36條規定請領殘廢給付者，以保險人自設或 特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，為本條 例第23條所定之得請領之日。被保險人請求發給前項診斷之 證明書者，保險人自設或特約醫療機構應於三日內發給之。 」核上開規定，係在規範被告即保險人自設或特約之醫療機 構應於三日內發給，以利被保險人申請殘廢給付，至本件複 檢之診斷證明書，尚非上開規定所擬規範之對象，惟原告欲 知悉其內容，自可於行政程序中向管轄機關申請閱覽，亦可
於起訴後向本院聲請閱卷，易言之，複檢醫院是否發給原告 複檢診斷證明書，均無礙原告行政程序及行政救濟程序上權 利之主張。
四、綜上所述，原告之主張均無可採，原處分就原告所申請之殘 廢給付予以否准，其認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決 定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據 ，應予駁回。又兩造之陳述於判決結果不生影響者，不予一 一論述，併予敘明。
中 華 民 國 94 年 2 月 23 日
第三庭法 官 王 碧 芳
上列正本係照原本做成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 94 年 2 月 23 日 書記官 鄭 聚 恩