臺灣高雄地方法院刑事判決 104年度醫訴字第1號
公 訴 人 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官
被 告 劉樂輝
選任辯護人 何永福律師
上列被告因業務過失致死案件，經本院以103 年度聲判字第13號
裁定交付審判確定，視為已提起公訴，本院判決如下：
主 文
劉樂輝犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑貳年。 事 實
一、劉樂輝為址設高雄市○○區○○路000 號「○○整形雷射美 容診所」（下稱○○診所，已於民國103 年3 月11日更名為 「△△診所」）之負責醫師，平日以從事整型美容、抽脂等 相關醫療手術為業，為從事業務之人。於101年4月9日9時30 分許，適有林○○為求局部瘦身而前往○○診所求醫，經劉 樂輝問診後，決定於同日即為林○○實施超音波溶脂手術， 並計畫在其兩側腋下及兩側後腰部位，分別抽取右腋下150 ㏄、左腋下250㏄、右腰側450㏄、左腰側400㏄之脂肪。又 劉樂輝明知一般抽脂手術所面臨者除一般手術之風險外，亦 存在發生肺栓塞或心肌梗塞等併發症之風險，故病患於接受 抽脂手術後，並應就病患之意識狀態及生命徵象持續為監測 及記錄，待病患之意識清醒及生命徵象（諸如血壓、脈搏、 呼吸、體溫、血氧濃度等）回復至穩定狀態後，始可令病患 離開醫院，猶應針對病患個別之表現及條件，提醒為必要之 注意及因應。乃劉樂輝於同日10時許將診所內制式手術同意 書交予林○○閱覽而告以手術風險後，即於10時15分許開始 進行上開手術，於過程中則對林○○施以異丙酚（Pr opofol）靜脈注射麻醉，並於11時45分許完成上開手術，詎 劉樂輝本應注意抽脂手術因存在上述風險，故於術後應親自 或指示護理人員進行術後觀察，定時監測、記錄林○○之生 命徵象，並觀察其意識狀態，於確定其意識清醒及各項生命 徵象已回復至與術前相當之程度而屬穩定後，方可令其離開 診所，惟依當時情形，客觀上並無不能注意之情事，劉樂輝 竟因先前已有一次為林○○順利完成抽脂手術之經驗即疏於 注意，於術後未確實執行定時監測、記錄林○○之生命徵象 變化等觀察程序，僅使林○○稍事休息，並詢問有無不適後 ，即在未確認其各項生命徵象均已回穩至術前狀態，於12時 10分許即任由林○○自行搭乘計程車返家，以致未能發現其 因上開抽脂手術產生之出血而導致稍後發生血氧濃度過低情 形之生理變化進程已經啟動，而未及時給予必要之處置，或 針對其監測所得之生理狀況提醒其為必要之注意。嗣林○○
返家休息後，旋因上開缺血狀況持續發展惡化，連帶出現呼 吸急促、心跳加速之情況而漸感身體不適，迨至15時35分許 ，因喘不過氣、全身冰冷而自行撥打119求救，而救護人員 於15時49分許到達現場後，將林○○送往行政院國軍退除役 官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）急救，待 其到院時，已因血氧濃度過低而呈昏迷休克狀態，呼吸、心 跳亦隨而停止，經持續施以心肺復甦術後，仍於19時28分許 因術後併發心臟血管疾病急性發作，導致心因性休克而死亡 。
二、案經林黃○○訴請臺灣高雄地方法院檢察署偵查，經該署檢 察官以101 年度偵字第27274 號為不起訴處分，復經臺灣高 等法院高雄分院檢察署檢察長以103 年度上聲議字第88號駁 回再議確定，林黃○○乃聲請交付審判（103 年度聲判字第 13號），經本院裁定准予交付審判確定後，視為提起公訴。 理 由
壹、證據能力部分：
按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；又被告以外之人於審判外之陳述，雖 不符合同法第159 條之1 至第159 條之4 之規定，但經當事 人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳 述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理 人或辯護人於法院調查證據時，知有第159 條第1 項不得為 證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前 項之同意，刑事訴訟法第159 條第1 項、第159 條之5 定有 明文。查本判決後開所引用各該被告以外之人於審判外之陳 述，雖屬傳聞證據，惟均經當事人於法院準備程序及審判期 日中同意有證據能力，且迄至言詞辯論終結前亦未再聲明異 議，本院基於尊重當事人對於傳聞證據之處分權，及證據資 料愈豐富愈有助於真實發現之理念，並審酌此等證據資料製 作時之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，亦認 為以之作為證據應屬適當，故揆諸前開規定，應認前揭證據 資料均有證據能力。
貳、實體方面：
一、訊據被告劉樂輝對於其係○○診所之負責醫師，平日以從事 整型美容、抽脂等相關醫療手術為業，且知悉抽脂手術因具 有前述風險，故病患於接受抽脂手術後，應留院觀察至其意 識清醒及生命徵象穩定後始可離院，以及其於101 年4 月9 日9 時許為被害人林○○看診，並於同日10時15分許為被害 人實施超音波溶脂手術，過程中對被害人施以異丙酚靜脈注 射麻醉，並在其兩側腋下及兩側後腰部位抽取總量為1,250
㏄之脂肪，該手術歷經1 個多小時，而於11時許結束，被害 人並於12時10分許自行搭乘計程車返家，迨至15時35分許， 被害人因喘不過氣、全身冰冷而自行撥打119 求救，經救護 人員送往高雄榮總急救後，仍因急救無效，而於19時28分許 死亡等情均自承不諱，惟矢口否認有何業務過失致人於死之 犯行，並辯稱：被害人是第二次來做抽脂手術，第一次抽的 量比這次多，被害人在2 樓開刀房接受抽脂手術過程中，有 以機器觀測生命徵象，整個過程都無異常，手術結束後，護 理師吳○○叫醒他，問他是否有不舒服，才讓他下手術檯換 衣服，再自己走到樓下，到樓下我會跟他談，看有沒有地方 不舒服等等，當時被害人的意識都是清醒的，生命徵象也正 常，我才幫他叫計程車云云。被告之辯護人則略以：被害人 離開診所當時意識清楚，且沒有頭暈不舒服的現象，雖病歷 上無術後時間、生命徵象、清醒狀態之記載，但無從以此推 論被害人當時之生命徵象即係不穩定或意識不清楚，且本件 並無證據證明被害人是何時開始感到不適，僅可認被害人有 不適之情形是在打電話叫救護車時，而此距手術結束已有3 個多小時，自不得認被告在執行術後照護有何不慎之處，又 被告確有對被害人做有關生命徵象的詢問及診察，確認其沒 有問題，縱認被告確有執行術後照護不徹底之情形，然被害 人之死因既為肺栓塞或心肌梗塞，而此無法事先預防或避免 ，故無論被告有無確實執行術後照護，均無法避免被害人死 亡結果之發生，故二者間不具相當因果關係云云為被告辯護 。
二、經查：
㈠基礎事實部分：
被告係○○診所之負責醫師，平日以從事整型美容、抽脂等 相關醫療手術為業，為從事業務之人，其明知一般抽脂手術 所面臨之風險除包括肺臟可能會有小部分塌陷失去功能，致 增加胸腔感染的機率、腿部可能產生血管拴塞，並伴隨疼痛 和腫脹，凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危 險、因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中 風、手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死 亡等一般手術之風險外，亦存在發生肺栓塞或心肌梗塞等併 發症之機率，故病患於接受抽脂手術後，應就病患之意識狀 態及生命徵象進行觀察，於病患之意識清醒及生命徵象穩定 後，始可令病患離院。而本件被害人前於100年7月18日曾至 ○○診所接受超音波溶脂手術，後於101年4月9日9時30分許 再度前往看診，被告即決定於同日為被害人實施上開相同手 術，並於同日10時許告知手術風險後，於10時15分許在診所
2樓手術室進行上開手術，手術過程中施以異丙酚靜脈注射 麻醉，並在被害人右腋下、左腋下、右腰側、左腰側等部位 分別抽取150㏄、250㏄、450㏄、400㏄，總計1,250㏄之脂 肪，手術歷經1個多小時完成，被害人經護理人員喚醒、詢 問是否頭暈，並稍事休息後，即離開手術室至樓下診間由被 告看診，被告乃詢問被害人身體有無不適，並據表示無不適 後，即為被害人呼叫計程車，被害人則於12時10分許搭乘計 程車返家。嗣於15時35分許，被害人因喘不過氣、全身冰冷 而自行撥打119求救，救護人員於15時49分許到達現場後， 將林○○送往高雄榮總急救，而其到院時已呈昏迷休克狀態 ，呼吸、心跳亦隨而停止，經持續施以心肺復甦術後，仍於 19時28分許因搶救無效而死亡等節，此為被告所不否認，且 核與證人即被害人居住社區之保全人員王○○於警詢時之證 述、證人即當時在手術室協助手術進行之護理人員吳○○於 本院民事庭就另案（即本院民事庭103年度醫字第14號損害 賠償事件）為審理，以及本件審判中到庭所為之證述大致相 符（見相字卷第3頁、第4頁；本院醫訴字卷㈠第89頁至第93 頁、醫訴字卷㈡第65頁至第74頁），並有高雄榮總之法醫參 考病歷摘要、101年4月10日相驗筆錄、臺灣高雄地方法院檢 察署檢驗報告書、101年4月12日複驗筆錄、被害人房間內部 及○○診所藥包照片、高雄地檢署101年度檢管字第02048號 扣押物品清單及扣押物品照片、被害人於○○診所之病歷暨 100年7月18日之手術同意書、義大利雷射溶脂術SmartLipo 手術紀錄表及101年4月9日之手術同意書、義大利雷射溶脂 術SmartLipo手術紀錄表、法務部法醫研究所101年7月25日 法醫理字第1010002171號函所附法務部法醫研究所解剖報告 書及101年7月18日（101）醫鑑字第1011101384號鑑定報告 書、臺灣高雄地方法院檢察署101甲字第0676號相驗屍體證 明書、被告之醫事人員詳細資料、△△診所基本資料、△△ 診所開業登記及變更登記資料、便條紙影本、被害人與友人 之Line對話內容擷取畫面、被告之中華民國美容醫學醫學會 會員證書、國外雷射溶脂手術結業證書、行政院衛生署101 年12月5日衛署醫字第1010216443號函文、高雄市政府消防 局102年3月6日高市消防護字第10230932700號函所附緊急救 護紀錄表、高雄市政府消防局103年6月25日高市消防指字第 10332828700號函所附119緊急救護案件錄音電子檔、被害人 撥打119之錄音譯文、Google網路地圖列印資料、告訴人提 出之台大醫院形體美容醫學研究中心網頁有關「抽脂塑身」 、長庚桃園美容醫學中心網頁有關「整型抽脂手術的併發症 」之文章列印資料及關於抽脂暨其副作用之網路資訊列印資
料、衛生福利部103年6月6日衛部醫字第1030013174號函所 附函釋資料抄本（即衛生福利部103年1月17日衛部醫字第 1031660420號、第1020174534號函）、中華民國美容醫學醫 學會103年7月3日（103）美醫字00000000號函、告訴人提出 之被害人肺部X光片光碟、高雄榮總提供之被害人101年4月9 日急診病歷資料暨醫學影像光碟、台灣整形外科醫學會104 年9月22日整型（旭）字第104132號函、告訴人提出之有關 抽脂手術及肺栓塞之網路列印資料、高大成法醫師提供之有 關肺栓塞存活率之文獻資料、證人許○○於105年5月20日審 判期日當庭繪製之被害人房間位置、排泄物、血跡之示意圖 、法務部法醫研究所105年8月19日法醫理字第10500041950 號函所附新光吳火獅紀念醫院病理檢驗科檢查結果解讀網路 列印資料及被害人檢體切片掃描光碟等件附卷可稽（見相字 卷第9頁至第12頁、第15頁至第20頁、第40頁、第43頁、第 62頁至第67頁、第69頁至第79頁；他字卷第23頁、第24頁； 偵字卷第17頁至第20頁、第26頁、第33頁、第34頁；上聲議 字卷第11頁至第17頁；本院聲判字卷第28頁至第30頁、第34 頁至第36頁、第42頁、第48頁至第54頁、第57頁、第59頁、 第60頁、第62頁、第101頁、第111頁；本院醫訴字卷㈠第 162頁、第163頁；本院醫訴字卷㈡第11頁至第30頁、第123 頁至第136頁、第139頁至第168頁、第185頁；本院醫訴字卷 ㈢第6頁至第9頁），故上開基礎事實堪予認定。 ㈡被害人死因之認定：
⒈本件被害人於前揭時間死亡後，經臺灣高雄地方法院檢察署 委託法務部法醫研究所對被害人進行解剖並鑑定死因，而經 該所法醫進行解剖鑑定後，認為：被害人於解剖及檢查結果 ，只見到心臟傳導系統之血管狹窄及閉合，局部心肌細胞出 現有急性梗塞現象；由其死亡之過程短，且解剖未見到明顯 缺氧現象，也未發現脂肪栓塞之情況研判，被害人之死因應 為溶脂手術後出現心血管疾病發作死亡，此一情況為手術之 併發症，死亡方式為自然死，亦即，被害人係因超音波溶脂 手術，術後併發心臟血管疾病，終至發生心因性休克而死亡 等情，有該所101 年7 月25日法醫理字第1010002171號函所 附法務部法醫研究所解剖報告書及101 年7 月18日（101 ） 醫鑑字第1011101384號鑑定報告書存卷可參（見相字卷第69 頁至第78頁）。
⒉另本院民事庭於審理本件事故所生民事損害賠償事件時，曾 依原告即本件之告訴人聲請，委託中山醫學大學鑑定被害人 之死因，而該校受託鑑定後，則以：⑴依高雄榮總病歷所示 ，被害人到院前，有呼吸短促、重度呼吸窘迫現象，隨後即
為休克；⑵從被害人胸部X 光照片顯示，其肺部比較黑，所 以代表肺部的血管有減少或少許阻塞的傾向，而其心臟並沒 肥大或異常所見，通常在醫學診斷，可代表心臟因素造成問 題引發死亡的機率極低；⑶依高雄榮總所提供的急診病患彙 總報告之血液檢驗報告所示，由【HEMATOLOGYIII-Hematolo gy Coagulation test 】的D-DIMER 數值為302,300 ng/ml ( 正常值500ng/ml），【Blood Chemistry IV】的CK-MB 數 值為29U/L ，雖大於標準值16U/L ，但Tro .I數值卻正常， 可排除心肌梗塞症狀，再加上被害人有呼吸短促、重度呼吸 窘迫、休克，及早上做過超音波溶脂手術，被害人應為肺栓 塞機率較高；⑷依高雄榮總所提供的急診SOAP診斷單所示， 當時急診醫師評估病情時有推斷被害人是肺栓塞（pulmonar y embolism）；⑸依照法醫解剖報告關於心臟部分之解剖觀 察結果，加上被害人血液檢驗的CK-MB 、Tro .I數值，所以 可推測被害人的心臟機能受損導致死亡的機率是不太可能， 且被害人的兩肺（左800 gm、右940 gm）共達1,740 gm，已 有明顯的兩肺嚴重水腫，此為造成被害人死亡的真正原因， 而此是因為肺循環衰竭發生瀰漫性水腫，導致呼吸困難，甚 至死亡，另依被害人的D-DIMER 報告顯示，若為深部靜脈栓 塞，四肢會有腫脹現象，但於法醫解剖報告書中，四肢及軀 幹是無著變，所以可排除是深部靜脈栓塞；⑹依文獻所示， 溶脂手術造成的肺血栓塞在十萬份裡面就會有2.6%的死亡率 ，且患者普通都在術後72小時內發生，在24小時內發生的有 60% ，肺栓塞在手術後越早發生表示栓塞的量越大，栓塞的 量越大則死亡率就越高，只要有做溶脂手術，不論抽多或少 ，就有機會造成死亡；⑺被害人溶脂手術結束時間為上午11 點多，中午12許回家休息，於下午15點37分報119 ，發生呼 吸困難嚴重且送急診，這表示超音波溶脂手術造成的脂肪栓 塞的量不算小等原因，而認被害人以肺栓塞的可能性較高， 且發生肺栓塞的原因與超音波溶脂手術有關，復又函覆說明 ：剛開始發生肺栓塞的病人是不易察覺的，因為一般人兩肺 有800 gm，一開始發生導致脂肪流入肺部並無多大感覺，直 到栓塞會合併水腫累積到1,200 gm就會發生呼吸困難，栓塞 超過1,500 gm就會導致死亡，而肺部栓塞在醫學上是不容易 以『時間』來計算，因栓塞量佔據肺部空間不在於時間的問 題，在於量的問題，且每個人的個體狀況不同，所以受到的 感覺也是不同，肺栓塞完全是取決於進入血管循環導致栓塞 『量』的大小，量越大則死亡率越高；溶脂手術後的抽脂， 若發生脂肪栓塞之情形，是依脂肪流入血管的多寡而定，脂 肪栓塞從一天內發生至三天內發生都有，脂肪栓塞出在24時
內發生的有60% ，48小時發生的有80% ，死亡率則在10萬人 中有2.6%的發生率，栓塞的發作的時間越快，等於脂肪流入 血管的量越大，也越容易造成死亡，尤其一天內發病的病人 ，死亡率最高等語，此有中山醫學大學103 年12月12日中山 醫大校醫字第1030014406號函暨所附中山醫學大學法醫學科 103 年12月8 日委託鑑定結果報告及參考文獻、104 年5 月 18日中山醫大校醫字第1040005777號函暨所附中山醫學大學 法醫學科104 年5 月15日委託鑑定結果報告及參考文獻在卷 可查（見本院醫訴字卷㈠第42頁至第56頁、第135 頁至第14 4 頁）。
⒊經本院再度函詢法醫研究所，並檢附被害人於○○診所之病 歷、高雄榮總之急診病歷資料暨醫學影像光碟，以及前揭中 山醫學大學法醫學科103 年12月8 日委託鑑定結果報告供該 所參考，該所係以：被害人抵達高雄榮總之狀況為休克狀態 ，於急診曾懷疑有肺栓塞之變化。被害人於101 年4 月12日 12時進行解剖複驗，結果出現有心臟傳導系統疾病，切片及 外觀未有肺栓塞之變化。抽脂手術所產生併發症雖然機率很 低，但有下列之可能性1.麻醉藥物過敏；2.血栓及脂肪栓子 的形成並造成下肢及肺栓塞；3.失血；4.點滴過量；5.感染 、失溫；6.吸入性肺炎；7.心律不整及心跳停止等併發症。 被害人解剖時有明顯肺水腫，其重量表現為最終之結果，也 是導致呼吸困難之原因。就解剖結果分析，肺水腫之原因雖 多，解剖結果出現有心臟傳導系統血管狹窄及纖維化，研判 水腫之來源為心律不整加上點滴輸液的補充所造成。抽脂手 術會形成肺栓塞，外表常可見暗紅色之梗塞變化，鏡檢下可 見血栓或脂肪栓子的形成，本案外觀無梗塞之變化，鏡檢下 亦未見血栓形成，於新鮮檢體做脂肪染色也未發現有脂肪栓 子。雖然有近四分之一的案例未必能檢出栓子的形成；基於 解剖結果無法支持肺栓塞致死，但有心臟傳導系統病變，故 採後者做為死因。即因證據較支持後者等旨函覆本院，此有 法務部法醫研究所104 年6 月24日法醫理字第1040002037號 函附卷可參（見本院醫訴字卷㈠第149 頁、第150 頁）。 ⒋嗣本院審理時，前開主持法醫研究所鑑定作業並製作報告書 之鑑定人劉景勳法醫師，以及主持中山醫學大學前揭鑑定並 製作報告書之鑑定人高大成法醫師，均另以鑑定人身分到庭 就上開各該鑑定被害人死因之相關事項進行說明如下： ⑴鑑定人高大成於具結後陳稱：中山醫學大學法醫學科103 年 12月8 日委託鑑定結果報告關於解剖報告部分是我負責解讀 ，當初解剖的相關檢體沒有送來，但法醫研究所的解剖報告 我有全部看過，檢體的報告也有寫在上面，關於抽血檢查，
必須先檢測D-DIMER 的變化，如果D-DIMER 出現問題，很多 診斷都會出來，例如深部肺靜脈栓塞、心肌梗塞等等都有可 能，如果檢測後都不對，因心肌梗塞會造成即時死亡，所以 就作Troponin、CPK 、LDH ，一般認為這些數值如果都超過 20倍以上就認為是心肌梗塞，如果都沒有變化，就不是心肌 梗塞，就轉而去照X 光、心電圖、超音波，病人本身如果流 冷汗、昏迷休克不醒，就要做這些檢查，依據死者病歷，死 者有作過心電圖及超音波檢測，檢查後發現肺都黑掉了，絕 對是肺的問題，（當庭播放被害人胸部X 光影片供鑑定人說 明）死者心臟的寬度是胸腔的一半，所以這顆心臟是正常的 ，冠狀沒有硬化，所以沒有彎曲得很厲害，只有肺部裡的空 氣有減少的現象，肺部尖端沒有很明顯，表示呼吸不順，我 指的是泛白的部分，整個肺部的空氣非常少，連兩邊尖的地 方都泛白，這不是積水，是沒有空氣，肺部上面也沒有空氣 ，因為他的肺部有異狀，考慮到死者早上有做抽脂手術，所 以認為他有脂肪栓塞造成肺栓塞，抽脂手術造成脂肪栓塞的 併發症是無法預防的，在這種情況下，解剖時切片有可能沒 有切到脂肪栓子的部分，因為不是整個肺栓塞，如果沒有切 到有脂肪栓子那部分的檢體，在解剖報告上是不能直接認定 有肺栓塞，但解剖時會看病歷，在高雄榮總就有診斷病人可 能是肺栓塞，所以在解剖時就要注意，依解剖報告所載，死 者心臟全部都正常，他的肺卻是正常重量的2 倍重，肺有這 麼大的水腫，心臟還是340 公克，如果是因為冠狀動脈硬化 或其他因素所造成的血管狹窄，心臟的重量就會增加，如果 是血管纖維化，因為會萎縮，心臟的重量會減少，所以本件 死因是肺栓塞造成的，不是心臟的問題，而一旦在24小時內 發生肺栓塞，通常是沒辦法救回來的，這表示塞得很多，症 狀發生得很快等語（見本院醫訴字卷㈡第74頁至第81頁）。 ⑵鑑定人劉景勳於具結後則陳稱：當初在解剖死者的過程中， 就肺部部分，因為在解剖前有先告訴我們死者曾作過抽脂手 術，我們在解剖時第一個就會考慮有栓塞的可能性，在檢查 時會把肺臟的切片多作幾片，每一葉都沿著血管細切，去找 出最可能的部分帶回去作病理切片，並以蘇丹紅或蘇丹黑作 脂肪染色，我們切了十幾片，都沒有看到有脂肪栓塞的情形 ，而切了十幾片的切片，在統計上有百分之74至75左右是可 以找得到，但還有百分之25的案子在這種情況是找不到栓塞 的位置，可能塞在比較細的血管，不是比較粗的血管，所以 我在104 年6 月24日回覆法院的函文才會寫到「雖然有近四 分之一的案例未必能檢出栓子的形成」；第二，我們在切開 整個內臟的時候，外觀上沒有看到因為梗塞而出現末端缺血
性或出血性的變化，在鑑定過程，從外觀檢查我們有看到抽 脂手術幾個病變的地方，另外有看到胸部因為作CPR 所殘留 下來的肋骨骨折及皮下出血，我們把器官切開的時候，腦的 重量只有1,320 公克，蜘蛛膜比較蒼白，如果腦膜比較蒼白 ，表示打到腦部的血液有減少的情形，可能血液裡面的量比 正常的量來得少，然後我們以肉眼有看到他的心臟傳導系統 的位置有紅紅的點狀出血現象，因解剖時不會流血，如果是 生前傷的話，就是這個出血的情形，一般來講會點狀出血表 示他的心臟打出去的壓力比較大一點，才會跑到間質裡面去 ，表示心跳會比較快，我們把這個地方作切片，發現節律點 有點纖維化，在血管周邊有一圈圈的纖維組織把血管限制住 ，而所謂心臟傳導系統，就是心臟裡面有兩處由心肌退化出 來的節律點，神經進來後會釋放物質刺激節律點造成心臟跳 動，如果節律點有問題，傳導就會有問題，可能會造成心臟 跳動不規則，這時候叫做心律不整，如果碰到年輕的死者， 我們一定要把心臟傳導系統留下來作切片及染色，在檢查時 ，我們有看到急性心肌梗塞的變化，一般在病理上，在剛開 始4 個小時，變化比較輕微，如果超過4 個小時以上的心肌 梗塞的變化，我們在顯微鏡下可以看出一點點心肌細胞的溶 解及發炎細胞出現，這時候就可以清楚告訴你是急性心肌梗 塞的變化，依顯微鏡觀察結果，我們看到他有心肌梗塞病變 ，最重要是看到他的心臟傳導系統有纖維化及血管管腔狹窄 、閉合的情形，心臟傳導系統有纖維化，主要在肌肉裡有殘 雜一些纖維組織，如果整顆都纖維化可看得出來是白色的， 如果是米紅色夾白色的話不一定看得出來，這算潛在的變化 ，因為本案死者有夾白色及紅色，所以我們的結論是認為因 為他本身有潛在性的心臟血管疾病，在這個手術過程引發急 性發作造成死亡，且因一般來講，肺栓塞到末期有時候會因 為栓塞的物質流到血管，造成血管管壁破壞引發血液凝體的 問題，這個我們在解剖時也沒有看到，所以認為心臟血管疾 病急性發作這個結論應該是比較接近死者的真正的死因，另 解剖報告中雖寫到死者的肺間質有充血及水腫，而肺充血可 能的原因，第一個是因為在急救過程拼命地壓，那些血液跑 到肺臟裡面來不及回來，整個留在血管裡面，第二個是在末 期的時候心跳速率改變，這時候有一些血液打到那裡去，第 三個是末期死亡後血管放鬆，另外在榮總的病歷還有寫到低 容積性休克，就是有失血狀況，但我沒辦法就失血多少定量 出來，但至少解剖時血管沒有整個血不見的情形，所以那時 候不能直接告訴你是低容積性休克，但因心臟為了應付全身 養分的供應，此時心跳會加速，加上本身的心臟傳導系統有
一點病變，故我僅能依我看到的所有解剖結果，就所認最可 能的死因下結論，即認為超音波溶脂手術是導致死者併發心 臟血管疾病急性發作，進而導致心因性休克等語（見本院醫 訴字卷㈡第81頁至第87頁）。
⒌依前揭兩位鑑定人之鑑定意見，及法醫研究所解剖報告書、 鑑定報告書、函文、中山醫學大學法醫學科委託鑑定結果報 告等事證，就被害人之死因已有肺栓塞、心肌梗塞等急性心 血管疾病兩種不同說法，且均有相關之資料可資支持而有所 本。嗣本院將全部相關資料送請衛生福利部醫事審議委員會 （下稱醫審會）就被害人之死因再為鑑定，復據醫審會於鑑 定後，仍表示無法明確判斷被害人之死因究為肺栓塞或心肌 梗塞等心因性疾病，此有衛生福利部106 年4 月27日衛部醫 字第1061663536號函所附醫審會106 年3 月22日第0000000 號鑑定書及參考文獻在卷可參（本院醫訴字卷㈢第19頁至第 60頁），是本件依鑑定人就被害人死因所為鑑定之判斷，尚 有歧異。
⒍本院審酌本件被害人之死因經前揭鑑定人等鑑定之結果，固 有因肺栓塞及心肌梗塞等心因性疾病所致等兩種歧異見解， 而兩種說法並各有其據以推斷之理論基礎及相關事證或數據 可資支持，且兩位鑑定人及所屬鑑定單位之專業能力、權威 性或公信性亦難分軒輊，惟法醫研究所既為本件刑事案件於 偵查程序中，受承辦之臺灣高雄地方法院檢察署檢察官委託 鑑定之單位，並據此實際進行解剖，而經由直接接觸、觀察 鑑驗標的，進而隨觀察、檢測所得之發展進程，依印證或確 認之實際需要，主導、支配鑑驗採證之操作方向，並以此所 得內容作為其鑑定判斷之依據，相較於其他鑑定單位，因受 限於事實上無從取得並接觸、觀察鑑驗標的，僅能單純憑藉 間接取得之資料為其判斷依據而得者，就做成正確判斷所需 資源及條件之取得及支配上，顯然居於優勢之地位。質言之 ，前揭就本件被害人死因進行鑑定之法醫研究所與中山醫學 大學法醫學科等二處鑑定單位，於專業能力、經驗及技術條 件等客觀因素，既均相當且無從軒輊，鑑於法醫研究所為本 件鑑定時，除對鑑驗標的及鑑驗內容係本於直接之接觸、觀 察所為外，並得按鑑驗本旨及作成判斷之需求，實際主導並 進行操作及印證，就獲得形成判斷依據、確認採證方向所需 掌握之客觀條件相對充裕，亦即，其判斷作成之依據係在具 備較豐富之鑑驗及參考素材，並可資作成更為精確之判斷此 客觀條件下所形成，兩相權衡，自應以其本於有較大可能獲 致精確判斷之鑑驗條件及環境所得者較為可取。再參以衛生 福利部醫審會106 年3 月22日第0000000 號鑑定書另載有依
被害人於高雄榮總之抽血生化檢驗數值，或可支持法醫研究 所前揭鑑定結果，而被害人急救後之抽血檢驗資料中D-DIME R 之數值，亦或可據以推論中山醫學大學法醫學科前揭鑑定 結果之可能性，惟該檢驗資料係於急救中所獲得，可能造成 誤差等語（見本院醫訴字卷㈢第22頁），則中山醫學大學法 醫學科前揭鑑定所憑，既不能排除因急救醫療措施，而使被 害人血液檢出較高之D-DIMER 數值，致判斷時受此影響之可 能，且高雄榮總之急診病歷上雖載有肺栓塞一詞，但是否確 診尚未可知，況該病歷同時亦記載被害人有低血容性休克之 情形。是依上開事證，應認本件被害人之死亡，係如法醫研 究所之鑑定結果，即因超音波溶脂手術術後併發心臟血管疾 病死亡，堪予認定。
㈢被害人死亡之結果與接受超音波溶脂手術間因果關係之認定 ：
⒈查心肌梗塞等急性心血管疾病係抽脂手術可能產生之併發症 之一，此為被告所不爭執，且由○○診所之手術同意書上載 有「因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中 風」等內容（見相字卷第30頁、第33頁），以及醫審會106 年3 月22日第0000000 號鑑定書之鑑定意見亦明確肯認心肌 梗塞為一般抽脂手術之可能併發症（見本院醫訴字卷㈢第20 頁至第23頁）即可明瞭，上開事實於本案自殆無疑義。 ⒉本件被害人係因超音波溶脂手術術後併發心臟血管疾病死亡 業如前述。其具體之因果關聯，則據鑑定人劉景勳於本院審 理時，到庭證稱：「（本件）在解剖時，沒有看到任何檢驗 報告、血色素的檢驗值，唯一能夠看到的是腦膜比較蒼白， 腦膜是很薄的膜，但是裏面微血管很多，照理講，在末期死 亡的時候，應該是比較紅一點，但是我們看起來很蒼白，一 般來講，如果腦膜比較蒼白，是表示打到腦部的血液可能有 減少的情形，即產生低容積性休克的情形，假如又失血更多 ，可能連屍斑都不出現」、「（本件）死者死後就躺著，背 部的屍斑也是稍微有淡一點，但不到完全不見的情形，所以 應該不是大量失血，可能血液裏面的量有比正常的量來得少 ，這就是為什麼我們會想用併發心血管疾病去解釋這個東西 ，因為我們有看到心肌層可能因為後面（後期）比較激烈（ 心跳）運動造成某些肌肉細胞死亡，造成梗塞的現象出來」 、「我們無法判斷到底失血多少，但是我們可以知道末期血 管內的水分或血液的量有降低，心臟為了應付全身養分的供 應，會加速，加上本身的心臟傳導系統有一點病變，但是那 個病變可能平常沒有出現任何症狀，這二個（因素）在這時 候同時併發出來」等語（見本院醫訴字卷㈡第86頁）；而證
人即被害人之前兄嫂許○○於本院審理時證稱：本件被害人 是我的前小叔，我知道他在101 年4 月9 日死亡，我跟小孩 在前一天晚上還有跟他一起吃晚餐，當天我因為接到電話， 說他在醫院急救，他往生的當晚我有過去他的住處陪他父親 ，小孩子有跟我說叔叔大便在廁所，我就去清理糞便，我在 廁所清理時，看到他的糞便在馬桶的旁邊，有點暗紅色，馬 桶內沒有其他東西，在廁所外面靠近陽台的走廊上有看到他 穿過的紙褲，紙褲上面有一點點血跡，我從上面開始清下來 ，有清他房間的垃圾桶，垃圾桶裏面是空的，但有黃色、泡 沫狀的嘔吐物在裡面，房間裡沒有血跡或嘔吐物，但地上及 門階處有他自己踩到的糞便，有沾到糞便等語（見本院醫訴 字卷㈡第171 頁至第175 頁），足徵被害人於前揭時地因身 體不適，經送醫急救前，其生理作用上亦確有潛在出血之表 現，則鑑定人劉景勳前開關於被害人係因失血致體內血量減 少，甚至腦部因獲得供應之血量減少而呈現嗣後所見之腦膜 蒼白情形，其心臟亦因不堪激烈運作負荷而發生心肌梗塞結 果之判斷，確屬有據。辯護人就此雖以證人許○○所述上開 屋內混亂情形，究係發生於被害人做完抽脂手術返家後，抑 或在手術前已然存在，尚無法證明云云。然證人許○○上開 證述，不僅對被害人住處及房間狀態之描述均具體而明確， 主觀上亦無就此周邊事項故為虛偽證述之必要，證詞自堪採 信，又衡諸常情，以其前述目睹被害人住家內之混亂狀態， 已非一般住家凌亂或個人衛生習慣不佳可形容，亦甚難想像 僅為求美觀即不惜風險而願接受抽脂手術之被害人可容忍住 家之廁所、地板沾有糞便卻毫不在意或不予理會，而仍可逕 自前往診所接受抽脂手術，故辯護人所述實已違反常理，自 不足採。
3.依前所述，本件除據鑑定人劉景勳鑑定指明被害人發生前開 心臟病變之歷程，係因血液減少致心肌發生梗塞所致者外， 依證人許○○於被害人死亡後，在被害人住處所見暗紅色糞 便落在馬桶旁邊、脫於走廊上之紙褲沾有血跡、被害人曾有 嘔吐、踩踏自己之糞便，致糞便沾染於地上、門階等混亂情 形，足見被害人於該日15時49分許經救護人員送醫急救前， 其身體狀況已經處於極度痛苦，以致無法控制、維持基本之 生理機能及自理能力，而依其情節，亦與一般所見因偶然之 不明原因，或在無可預見下，突發心臟病變進而猝死之情況 顯有不同，自可排除被害人所遇，係全無徵兆之偶然突發心 臟病變之情形。今考量被害人係於同日上午方才接受對身體 具有高度侵入性之抽脂手術，嗣其手術完畢至前揭身體不適 並送醫急救之間，除依被告所辯，係在被告診所內進行術後
的靜臥恢復外，被害人嗣後亦隨即返家休息、睡覺，此有卷 附被害人於同日12時39分許，以手機通訊軟體Line與友人所 傳遞之簡單對話擷取畫面可稽，是本件除顯示被害人於手術 完畢返家至送醫急救之間，均處於休息、睡覺之狀態外，尚 無其他跡證顯示其於該段時間有發生任何事故，或另行從事 諸如劇烈運動等其他可能對身體機能造成過大負荷及影響之 活動，客觀上自可排除被害人在接受本件抽脂手術之後，至 其身體機能、生命現象發生前述重大變化之時點間，期間另 有其他足以造成上開結果發生之因果歷程介入之情形，對照 抽脂手術對於人體正常生理構造、機能所造成之侵害強度及 深度，客觀上自可認被害人死亡之結果與抽脂手術間具有自 然科學上之因果關係，故前開法醫研究所鑑定結果，認定被 害人死亡之結果係因接受被告所為超音波溶脂手術術後併發 之心臟血管病變，堪信非虛。
㈣上述因果歷程啟動時點之認定：
承前所述，上開抽脂手術既可認與被害人於術後之身體機能 、生命現象發生重大變化，進而引發死亡之結果間具有因果 關係，而參以本件救護人員於當日15時49分許到達被害人住 處時，被害人已有全身冰冷、喘不過氣，需給予氧氣面罩協 助呼吸、脈搏跳動次數已高達每分鐘154 次，已逾一般成人