給付保險金
臺灣高等法院 臺中分院(民事),保險上字,93年度,7號
TCHV,93,保險上,7,20050309,1

臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　九十三年度保險上字第七號
　　　上　訴　人　瑞士商環球瑞泰人壽保險股份有限公司台灣分公司
　　　法定代理人　包道霖
　　　被　上訴人　甲○○○
　　　複　代理人　丙○○
右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十三年一月十六日臺灣臺中
地方法院九十二年度保險字第一九號第一審判決提起上訴，經本院於九十四年二月二
十三日言詞辯論終結，判決如下：
　　　主　　　文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
　　　事實及理由
一、本件上訴人之法定代理人由乙○○變更為包道霖，有公司變更登記表附卷足稽，
　　是其聲明承受訴訟，尚無不符，合先敘明。
二、被上訴人起訴主張：訴外人李穆漢於民國（下同）九十一年間經所任職之瀚陽國
際有限公司（下稱瀚陽公司）投保個人傷害保險（下稱系爭傷害險），約定身故
保險金新台幣（下同）一千萬元、傷害醫療保險金三萬元、傷害住院醫療日額保
險附約每日二千元（最高給付額為二十萬元），並指定被上訴人為第一順位之身
故保險金受盆人，後於同年十二月二十五日續保，保險期間為九十一年十二月二
　 十日至九十二年十二月十九日。而其於九十二年二月八日晚上七時許，在臺北市
○○路三三一巷附近跌倒，經送往行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總
醫院（下稱臺北榮總）救治，於九十二年二月十九日仍因傷重不治，其住院期間
共計十一日，醫療費用為一萬四千六百五十九元，病房給付以每日四千元計算，
合計四萬四千元。經臺灣士林地方法院檢署檢察官會同法醫相驗結果，認定被保
險人李穆漢係因跌倒造成頭部外傷導致顱內出血死亡，被上訴人於九十二年二月
二十五日填具保險金申請書向上訴人就系爭傷害險李穆漢之醫療費用、病房費用
及身故保險金共計一千零五萬八千六百五十九元，請求理賠，惟上訴人竟於同年
四月九日寄發臺北郵局安和支局第四四八號存證信函表示拒絕給付，爰依保險契
約及保險法規定，訴請被上訴人給付一千零五萬八千六百五十九元及自起訴狀繕
本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。經原審為被上訴人全部
勝訴之判決。
三、上訴人提起上訴，聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人在第一審之訴及假
執行之聲請均駁回。（三）第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。併辯稱：依行
政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（以下簡稱台北榮總）之病歷紀
錄之記載，李穆漢有二十年之癲癇病史，並在地區醫院追蹤。惟李穆漢投保系爭
傷害險時，對其患有癲癇病史之情，並末於上訴人之書面詢問據實陳述，已影響
上訴人對危險之估計，自屬違反保險法第六十四條第一項據實告知義務甚明，上
訴人並已於九十二年四月九日寄發臺北郵局安和支局第四四八號存證信函解除系
爭傷害險之保險契約。且依臺北榮總病歷資料記載李穆漢係由於疾病發作導致頭
部受傷，且臺北市政府消防局救災救護勤務指揮中心（下稱臺北市政府消防局）
之服務紀錄表之備註欄上亦記載李穆漢當時有抽搐情形及頭部外傷，意識狀況對
疼痛有反應之情形；另土林地院檢察署驗斷書亦載「死者伊因癲癇宿疾發作，向
　　後仰倒在地，造成頭部外傷引發顱內出血而死亡．．．，」。足徵李穆漢係因癲
　　瘸宿疾發作，向後仰倒在地，造成頭部外傷引發顱內出血而死亡，是李穆漢既係
　　因疾病（癲癇）引起之外來突發事故傷害致死，即不符「『非』由疾病引起之外
　　來突發事故」之約定，上訴人即無給付意外保險金之義務。至檢察官之相驗屍體
　　證明書僅足認定李穆漢生前曾跌倒之事實且非屬自殺或他殺之情形，尚無法證明
　　其死亡原因確係出自意外事故等語。被上訴人則聲明：駁回上訴。
四、兩造對於被上訴人之子李穆漢於九十年十二月二十日經由瀚陽國際有限公司（以
下簡稱瀚陽公司）為其投保上訴人公司之個人傷害保險，約定身故保險金一千萬
元，傷害醫療保險金最高三萬元，採實支實付，傷害住院醫療日額每日四千元、
被上訴人為系爭傷害險之指定第一順位受益人。而李穆漢於九十二年二月八日晚
上七時許，在臺北市○○路三三一巷附近跌倒，經送臺北榮總救治，於九十二年
二月十九日仍因頭部外傷導致顱內出血傷重不治死亡之事實。均不爭執，且有被
上訴人提出台灣土林地方法院檢察署相驗屍體證明書、上訴人提出之個人傷害保
險要保書（見原審卷第十頁、第六十一頁）等附卷可稽，自堪信為真實。上訴人
並以前揭情詞置辯，經查：
　　（一）就上訴人辯稱李穆漢有癲癇病史，其於投保時違反告知義務，經其解除契
約部分，為被上訴人所否認。查，臺北榮總之出院病歷摘要及護理紀錄固
記載李穆漢有二十年癲癇病史，並於地區醫院追蹤等語，惟經向臺北榮總
函查結果，該出院病歷關於李穆漢有二十年癲癇病史並於地區醫院追蹤之
　　　　　記載，該院並非明確知悉，並非臺北榮總經診斷後所為關於病史之認定，
　　　　　其中住院護理病歷服藥情形所載「epilepsy藥（不詳）」，為服用抗癲癇
　　　　　藥物之病史，此均出自李穆漢姨丈莊家昌先生之敘述，故急診病歷於家屬
　　　　　尚未抵達前就過去病史之記載為 「unknown」，意為不明。此有臺北榮總
　　　　　九十二年十二月十七日函、九十三年五月十七日函、九十三年五月二十四
　　　　　日函等在卷可參（見原審卷第二○三頁、本院卷第六十七頁、第六十八頁
　　　　　）。證人莊家昌則證稱：伊與李穆漢無甚接觸，不知李之病史，也未告訴
　　　　　醫師病史等語。另經向中央健保局函查結果，李穆漢自八十八年十二月二
　　　　　十日起，僅分別有至雙湖診所及京華中醫診所有就診紀錄，再經分別向雙
　　　　　湖診所及京華中醫診所調取李穆漢於上開時間內之病歷紀錄，並無任何記
　　　　　載李穆漢有癲癇病症之診斷字句，此亦分別有中央健保局函及附件、雙湖
　　　　　診所函及附件、京華中醫診所病歷在卷足憑（見原審卷第一九一頁至第一
　　　　　九六頁）。已難認李穆漢確有二十年癲癇病史。況臺北市消防局救護紀錄
　　　　　及臺北榮總之急診病歷紀錄，就李穆漢過去病史均記載為不知；另李穆漢
　　　　　之妹李文莉於檢察官相驗中曾表示：死者二十幾歲曾發作癲癇症，當兵時
　　　　　也有一次頭部被撞擊等語（見台灣土林地方法院檢察署九十二年度相字第
　　　　　一四七號相驗卷九十二年二月十九日勘驗筆錄反面）。顯見關於過去病史
　　　　　之記載並非醫院基於先前之病歷紀錄所為之診斷，僅係依李穆漢家屬之陳
　　　　　述，該陳述之正確性並非無疑，故臺北榮總關於李穆漢出院病歷摘要之記
　　　　　載，尚不足認定李穆漢確有於九十年十二月二十日投保前二年內，因癲癇
　　　　　病症而於地區醫院接受醫師治療、診療或用藥之情形。從而，尚難認李穆
　　　　　漢有違反告知義務之情事。
（二）另查，保險契約乃保險人與要保人所訂立之債權契約，要保人指定第三人
為受益人者，該第三人並非契約當事人，苟保險人有違反告知義務之規定
，或有其他保險人得據以解除契約之情事，保險人僅得向要保人為之，而
不得據以主張向受益人解除契約（最高法院七十六年度台上字第一八０號
判例參照）。本件要保人為以李穆漢為法定代理人之瀚陽公司，有要保書
附卷足稽，被上訴人僅為受益人而非系爭保險契約之當事人，上訴人主張
被保險人李穆漢明知己身患有癲癇症狀，卻於投保個人傷害險時，於書面
詢問欄第二項內填載「否」，違反告知義務云云，縱然屬實，依上說明，
上訴人仍不得據以向被上訴人為解除契約。至上訴人通知瀚陽公司部分，
該存證信函並未載明送予當時瀚陽公司之法定代理人，亦未提出向其當時
之法定代理人送達之證明，自難認上訴人已合法向要保人解除契約。從而
，上訴人主張本件保險契約業經解除，自無足取。
　　（三）再者，本件被上訴人主張李穆漢係意外跌倒致顱內出血死亡之事實，業據
其提出台北榮總診斷證明書、台灣土林地方法院檢察署相驗屍體證明書等
為證，上訴人固不否認李穆漢因顱內出血死亡之事實，然主張李穆漢係因
癲癇發作而致跌倒始造成顱內出血死亡，並非意外，而係屬因疾病引起之
外來突發事故傷害致死，即非屬系爭傷害險之保險事故，無庸給付系爭保
險金等語。本件被保險人李穆漢係因跌倒致顱內出血而死亡，而癲癇疾病
未為撞擊情狀況不致引發顱內出血等情，為兩造所自承在卷。故就被保險
人李穆漢是否因癲癇而致跌倒，依法自應由上訴人負舉證責任。上訴人所
執之主張無非以李穆漢於書店內依一般常理不會跌倒，且依台灣土林地方
法院檢察署驗斷書、台北市消防局救護記錄表、及台北榮總病歷記錄所載
為據。惟查：
　　　　　（１）被上訴人雖不否認李穆漢二十年前曾有一次癲癇，然主張本件事故
中，李穆漢並非因癲癇而跌倒，縱係因癲癇而造成跌倒，仍應係外
　　　　　　　　來事故云云。頭部外傷之症狀包含意識程度降低、眩暈、噁心、嘔
　　　　　　　　吐、行為改變（如燥動不安、混亂）、抽搐等，此為眾所周知之醫
　　　　　　　　學常識。本件台北市消防局救護紀錄表雖載李穆漢有抽搐、癲癇、
　　　　　　　　肢體無力證狀，但此亦為頭部外傷症。至台北榮總病歷紀錄記載係
　　　　　　　　依家屬之陳述，但經向中央健康保險局函查，並無其因此就診記錄
　　　　　　　　，未能確認李穆漢於本件事故前確有癲癇疾病，己如前節（一）所
　　　　　　　　敘。況證人陳雪珠於警詢及檢察官勘驗時證稱，當天李穆漢至其所
　　　　　　　　開設之租書店看書，突然聽到李穆漢喊出「嗚」一聲，即見李穆漢
倒在書櫃前，其即打電話叫救護車並報警，當時只見李穆漢好像暈
　　　　　　　　倒一樣，並無明顯症狀等語明確（見臺灣士林地方法院檢察署九十
　　　　　　　　二年度相字第一四七號相驗卷第六頁、第十一頁）。足證李穆漢係
　　　　　　　　因倒地頭部受創併顱內出血、致腦幹衰竭而死亡無疑。
（２）就李穆漢因跌倒造成頭部顱內出血死亡一事，為上訴人不爭執之事
，就李穆漢之死亡原因，依相驗證明畫之記載「１直接引起死亡之
原因：甲、顱內出血　乙（甲之原因）頭部外傷　丙（乙之原因）
跌倒」，驗斷書上亦無上訴人所指載有「死者因癲癇症宿疾發作．
．」之文字，導致頭部外傷，進一步造成顱內死亡。因此李穆漢是
　　　　　　　　因為跌倒導致頭部外傷，進一步造成顱內出血死亡。因此李穆漢是
　　　　　　　　因為跌倒之外來因素，造成頭部外傷，而導致顱內出血死亡應足以
　　　　　　　　認定。而跌倒屬意外來突發事故應無疑義。另台北榮總亦函覆謂：
　　　　　　　　病患送至該院急診，原因不明，無法判定係因癲癇而跌倒或跌倒而
　　　　　　　　誘發癲癇等語。此有該院九十三年五月二十四日函附卷足稽，是亦
　　　　　　　　未能確定李穆漢跌倒之原因究係癲癇或單純意外。故上訴人認被保
　　　　　　　　險人係因癲癇而跌倒，亦未能證明。
（３）再者，查意外發生之原因甚多，於書店中若遭人不慎撞到亦可能跌
倒，又在書店活動過程，因一時不慎而失去平衡亦可能跌倒，或者
　 不慎滑倒亦可能跌倒，所以稱為意外即是因為發生不可預測之事，
　 因此上訴人單純以李穆漢在書店內為由直接推論主張李穆漢跌倒並
非外在環境所造成，並以主張李穆漢死亡是因為疾病所造成云云，
此於論理上並不可採。
（４）綜上所述，上訴人既無證據證明被保險人李穆漢確係因癲癇發作而
跌倒致顱內出血死亡之事實，所為李穆漢非因意外死亡之辯解，即
非可取。被上訴人主張李穆漢係意外死亡之事實，堪信屬實。
　　（四）況於意外險，被保險人發生意外之事故只問其是否為致死傷之主要有效原
因，換言之，若傷害之事故為死亡之主要有效原因者（相當因果關係），
　　　　　雖被保險人若不先有病，即不致因傷而死，亦不能謂非為事故之直接結果
　　　　　，此徵諸附加傷害保險約款自七十七年迄今，經財政部函准修正四次，於
　　　　　八十五年九月一日修正最新約款對意外傷害之定義已排除直接且單獨的原
　　　　　因，接受間接與併發等之因素甚明。因此縱然依上訴人所主張李穆漢是因
　　　　　為癲癇症狀發作而跌倒，然癲癇發作並不一定會發生跌倒的情形，更何況
　　　　　跌倒亦不一定會發生顱內出血死亡之情形，因此李穆漢死亡之主要有效原
　　　　　因為跌倒應可認定。至上訴人引用台灣高等法院九十二年度保險上字第五
　　　　　十號判決部分：該判決之被保險人因腦水腫、肺水腫而死亡，而依鑑定結
　　　　　果該被保險人因輕微跌倒不致於造成腦血腫及肺血腫，而高山症及該被保
　　　　　險人本身之心血管疾病才是造成腦血腫及肺血腫之原因，因此認定非屬意
　　　　　外死亡。此與本件狀況不同，本件被保險人係因為顱內出血死亡，而癲癇
　　　　　本身不可能會造成顱內出血，故兩件情況顯然不同，自不必加以援用。
五、如前所述，被保險人李穆漢既於保險期間因意外事故跌倒頭部外傷致顱內出血死
亡，被上訴人係本件保險契約之受益人，依法即有請求上訴人給付保險金之權利
。而被保險人李穆漢住院期間共計十一日，醫療費用為一萬四千六百五十九元，
病房給付以每日四千元計算，合計四萬四千元，加計身故保險金一千萬元，共計
一千零五萬八千六百五十九元。為兩造所自認在卷。又保險人應於要保人或被保
險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通
知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給
付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第三十四條定有明文。從而，被上訴人
依系爭傷害險契約之法律關係，請求上訴人給付身故保險金一千萬元、住院十一
日期間之醫療費用一萬四千六百五十九元及住院日額四萬四千元，共計一千零五
萬八千六百五十九元，及自起訴狀送達翌日即九十二年七月十一日起至清償日止
，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。是則原審判命上訴人如數
給付，並依兩造之聲請為供擔保後假執行及免假執行之宣告，於法並無不合。上
訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八
條，判決如主文。
中　　　華　　　民　　　國　　九十四　　年　　　三　　　月　　　九　　　日~B1民事第六庭審判長法　官　吳火川
~B2　　　　　　　　法　官　陳繼先
~B3　　　　　　　　法　官　吳惠郁
右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院提出上訴理由書(須按他造人數附具繕本)。上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
~B 　 　　　　　　書記官　柯孟伶
中　　　華　　　民　　　國　　九十四　　年　　　三　　　月　　　十　　　日 Ｈ