臺灣高等法院臺南分院民事判決 105年度醫上易字第3號
上 訴 人 胡吉雄
訴訟代理人 蘇慶良 律師
被上訴人 信合美診所
法定代理人 謝俊雄
被上訴 人 黃照文
共 同
訴訟代理人 何永福 律師
複代理人 陳奕璇 律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年7月
14日臺灣嘉義地方法院第一審判決（104年度醫字第8號）提起上
訴，本院於106年8月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人於原審起訴時係以信合美聯合診所為被告，茲於本院 審理時，發現名稱誤載，聲請更正被告為信合美診所，並據 被上訴人信合美診所提出扣繳單位設立（變更）登記申請書 影本2件在卷為憑（本院卷第258-259頁），且為被上訴人信 合美診所所不爭執，堪信屬實，自應予准許。又被上訴人信 合美診所為合夥組織，其法定代理人彭嘉謨，已於民國105 年3月1日變更為謝俊雄，有上開登記申請書為證，並據其聲 明承受訴訟，核無不合，亦應予准許。
二、上訴人主張：伊因左眼發生白內障病變，於民國104年1月16 日至被上訴人信合美診所就診，經被上訴人黃照文醫師診治 後，於同年1月22日接受左眼白內障摘除及人工水晶體植入 手術，伊於手術隔日即同年1月23日回診時，黃照文即發現 伊有左眼局部水腫之病症，仍未為任何積極治療。嗣於同年 1月24日再次回診時，伊視力由0.7降至0.3併眼睛疼痛及出 現嘔吐、噁心等症狀，黃照文始懷疑係眼內感染發炎，惟未 建議轉診，僅給予抗生素治療及加強抗生素眼藥水使用頻率 。同年1月26日回診時，伊視力僅有0.04，眼睛疼痛及嘔吐 、噁心，眼睛感染更嚴重，同年1月26日黃照文始安排轉診 嘉義長庚醫院，同日經嘉義長庚醫院診治後建議住院治療。 黃照文於同年1月22日為伊進行白內障摘除手術時，即因手 術過程感染，於翌（23）日起陸續出現併發症狀，然黃照文 卻未為積極治療，亦未安排伊及時轉診到其他醫院，延誤2 天轉診之黃金時機，致伊病情加劇，終致左眼失明，與被上 訴人之行為間具因果關係，伊之身體遭受損害，所受精神上
之痛苦深鉅，伊自104年1月26日由嘉義長庚醫院安排住院治 療，至同年2月16日始出院執行居家照顧，住院期間均由家 屬照護，以目前看護費一日新臺幣（下同）2,000元計算， 住院22日，受有看護費4萬4,000元之損害。又左眼疼痛，遭 受身體痛苦，精神同受折磨，請求非財產上損害100萬元。 被上訴人應依民法第184條、第188條第1項、第193條第1項 、第195條第1項、第227條、第227條之1負侵權行為或債務 不履行之連帶賠償責任，擇一為有利之認定，請求被上訴人 如數給付，並加付法定利息，原判決駁回請求，尚有未洽等 語。併上訴聲明：(一)原判決廢棄。(二)被上訴人應連帶給 付伊104萬4,000元，及自起訴狀送達之翌日起至清償日，按 年息百分之五計算之利息。(三)第1、2審訴訟費用由被上訴 人負擔。
三、被上訴人則抗辯稱：(一)上訴人於104年1月22日在被上訴人 信合美診所接受左眼白內障摘除併人工水晶體植入手術，手 術過程非常平順，無玻璃體漏出，手術過程非常成功。翌日 回診，角膜局部水腫乃術後數日內的正常反應，並非感染現 象，病患視力由術前0.05或0.1視力，進步到0.7（0.8）， 顯見術後隔日回診狀況非常良好。同年1月24日始出現感染 現象，當天上訴人下午回診，被上訴人黃照文醫師馬上至開 刀房幫上訴人進行眼內前房沖洗併抗生素眼內注射，而點用 及口服藥物亦有改用較強抗生素，被上訴人均依醫療常規為 積極處理，並囑咐上訴人應再回診追蹤，上訴人於1月26 日 再度回診，黃照文發現上訴人眼內炎更嚴重，遂立即將上訴 人轉診到嘉義長庚醫院，被上訴人之轉診應無延誤。依手術 及麻醉同意書及白內障手術說明均已說明手術後可能發生眼 球內微生物感染，被上訴人在術前已向上訴人做口頭解釋及 說明，術後亦有向上訴人為衛教，而上訴人主訴術後，曾用 衛生紙及毛巾擦眼，被上訴人認為本件眼內炎的發生，係上 訴人衛生不良所致，被上訴人並無任何疏失行為。被上訴人 當天為多位病患施行相同之手術，並未有人發生感染，足證 上訴人並非在醫院受感染而發生眼內炎。(二)補充鑑定書係 記載於104年1月24日病歷資料為下午到傍晚，該記載的原因 為當天上訴人看診時間下午3時19分，因為黃照文對上訴人 有作沖洗眼睛及檢查之處理等，上訴人離開診所時間雖未記 載，但鑑定書認為應該相關處理需一段時間，始記載下午到 傍晚，此不影響鑑定結果。信合美診所並非區域醫院，補充 鑑定書認為診所設備本與大型醫院不同，有關設備方面亦有 所不足，故將上訴人轉診，若被上訴人有自己的設備，就留 在自己的診所處理，何必轉診。上訴人主張不完全給付之前
提，必須被上訴人有過失，然本件兩次鑑定結果，均認被上 訴人處置符合醫療常規，縱認被上訴人有疏失行為，然上訴 人請求之慰撫金100萬元，亦屬過高等語。原審判決駁回上 訴人之請求，尚無違誤等語。併答辯聲明：(一)上訴駁回。 (二)第二審訴訟費用由上訴人負擔。
四、兩造爭執與不爭執事項
(一)兩造不爭執事項如下：
1.上訴人因左眼發生白內障病變，於104年1月16日至被上訴人 診所就醫，左眼視力矯正前為0.1，經被上訴人黃照文醫師 診治後，於同年1月22日接受左眼白內障摘除及人工水晶體 植入手術。
2.上訴人於手術隔日即同年1月23日回診時，左眼視力恢復為0 .7，並有局部水腫之情形。
3.於同年1月24日再次回診，被上訴人黃照文醫師發現疑似眼 內感染發炎、左眼視力下降為0.3，嗣於同年1月26日再回診 ，左眼視力降為0.04，經被上訴人黃照文醫師將上訴人轉診 嘉義長庚醫院。
4.復於同日即1月26日經嘉義長庚醫院診治後建議住院治療， 已於同年2月16日自眼科部出院，嗣於同年7月22日門診左眼 裸視0.2，呈穩定狀態。
(二)兩造爭執事項如下：
1.被上訴人進行本件手術之相關處置是否有醫療疏失（違反醫 療常規）？
2.上訴人請求被上訴人負侵權行為及債務不履行之損害賠償， 有無理由？
五、上訴人因左眼發生白內障病變，於104年1月16日至被上訴人 信合美診所就醫，左眼視力矯正前為0.1，經被上訴人黃照 文醫師診治後，於同年1月22日接受左眼白內障摘除及人工 水晶體植入手術，上訴人於手術隔日即同年1月23日回診時 ，左眼視力恢復為0.7，並有局部水腫之情形，於同年1月24 日再次回診，黃照文發現疑似眼內感染發炎、左眼視力下降 為0.3，同年1月26日再回診，左眼視力降為0.04，經黃照文 將上訴人轉診至嘉義長庚醫院，同日經嘉義長庚醫院診治後 建議住院治療，同年2月16日自眼科部出院，同年7月22日門 診左眼裸視0.2，呈穩定狀態等情，為兩造所不爭執，並有 信合美診所眼科初診病歷、嘉義長庚醫院病歷影本暨104年9 月5日（104）長庚院嘉字第0798號函附卷可憑（原審卷第10 5至132、147頁），堪信為真實。
六、上訴人主張其左眼術後感染視力喪失及被上訴人未積極治療 與遲延轉診等，係因被上訴人醫療過失行為所造成，被上訴
人應連帶負侵權行為之損害賠償責任，及應依民法第227 條 、第227條之1之規定，負債務不履行損害賠償責任。惟為被 上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件兩造主要爭執事 項，已如上述，茲分述如下：
(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條定有明文。而參以醫療糾紛之舉證責任，被 害人有專業知識掌握度之明顯落差，及取證之困難等舉證因 素，且醫療事件中舉證責任之分配將影響兩造當事人程序上 風險是否相當，於該條但書增定後，法院得於個案中基於誠 信原則、平等原則，調整當事人間之舉證責任。而於醫療訴 訟中，為貫徹武器平等原則之落實，可能之舉證責任減輕方 式，諸如原告具體化陳述義務之降低、法院職權探知、闡明 之強化或職權調查證據、證明妨礙法理之適用、非負舉證責 任人之說明義務強化、舉證責任轉換等。是以，參酌前揭說 明，本院審酌上訴人主張因左眼白內障經被上訴人黃照文手 術發生感染等相關處置，以被上訴人之醫療未符合醫療常規 為由，致其左眼視力失明，然為被上訴人所否認，雖仍應由 上訴人負舉證責任，惟被上訴人亦應負有強化說明義務之責 任，始為公允。次按，民法第184條第1項前段規定，因故意 或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。又侵權 行為法規範目的，在於合理分配損害，因此過失認定應採客 觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人 違反依其所屬職業（如醫師），通常所應預見及預防侵害他 人權利行為義務。從而行為人已依循一般公認臨床醫療行為 準則，以及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為 應有之所有注意。又醫師在初診病患時，雖然資訊不完全， 但仍必須依據病人主訴、現有病史資料、身體檢查發現及已 完成檢驗等，思考可能的診斷，以便確認診療方向並採取適 當處置。惟因醫學非萬能而有其限制，且醫師並非造物者， 因此醫師之臨床臆診雖然未必正確，但醫師已依照一般醫療 常規進行合理檢查與診斷等相關處置，即應認為無過失。(二)上訴人於前揭術後，雖有左眼球遭受感染之情形，然該感染 之原因為何？是否為被上訴人診所院內原因所致？經查： 1.上訴人於術後確實出現感染現象，……感染之原因可能是院 內或院外，院內原因包括：白內障手術過程消毒不確實，手 術器械消毒不完全，或管道與溶液遭受污染；院外原因包括 術後病患不經意揉眼睛，洗臉或洗頭時眼睛進水，或以不潔 的紙巾及衛生紙擦拭手術眼，睡覺時忘了戴鐵蓋，或不小心 碰撞眼球，都可能導致手術傷口裂開，造成細菌感染後眼球
化膿，嚴重者造成失明。儘管白內障手術有很高的成功率（ 將近百分之95），手術的併發症仍是不可避免的，任何手術 都有併發症的可能，白內障手術的併發感染機率為千分之一 至千分之三，因此沒有人能保證手術絕對百分之百成功的等 語，此有兩造同意委託之鑑定機關，即三軍總醫院依據原審 檢送之104年度醫字第8號影卷壹宗（內含被上訴人信合美診 所有關上訴人全部病歷）、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念 醫院胡吉雄病歷壹冊等資料鑑定，並以105年2月22日院三醫 勤字第1050002410號函暨所附鑑定意見書附卷可憑（原審卷 第263至265頁）；又關於本件是「院內感染」或「院外感染 」所致，該醫院補充鑑定意見認為，細菌引起的感染包括院 外感染和院內感染，引起院外感染最常見的細菌為革蘭氏陽 性菌，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌和革 蘭氏陰性的如大腸桿菌、流感嗜血桿菌等；引起院內感染的 則多為有耐藥性的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌 、克雷伯氏桿菌、產氣桿菌和綠膿桿菌等，院外感染的細菌 對抗生素敏感，院外感染容易控制，而院內感染則較難治。 由於原告（即上訴人，下同）轉診至嘉義長庚醫院後所採檢 體之細菌培養呈現陰性反應，故無法判定原告眼部之感染症 係為「院內原因」或是「院外原因」。……本件術後之情況 屬於手術後併發感染現象（也就是所謂的眼內炎）等語，此 亦有上開鑑定意見及該院105年5月27日院三醫勤字第105000 7409號函暨所附補充鑑定意見書附卷可稽（原審卷第321至 323、266頁）。
2.被上訴人信合美診所之上訴人眼科初診病歷，於104年1月23 日回診病歷載述「術後衛教」、1月24日之回診病歷載述「 病人自訴用衛生紙和毛巾擦眼」、「術後衛教」等語，此有 該病歷附卷可按（原審卷第111至113頁），此核與上訴人於 原審審理時自承因眼淚滴下來，伊有用毛巾擦眼邊淚水，也 有用衛生紙擦，是隔天回診回家裡時擦眼邊的淚水等語相符 （原審卷第90頁）。是以，上訴人於術後，雖左眼球遭受感 染，然至少係在術後隔天回診有以毛巾或衛生紙擦拭眼邊， 至其感染原因，顯乏證據足資認定為被上訴人手術過程或院 內感染所致，亦無法排除係上訴人在院外感染所致，尚難遽 為認定係被上訴人所為造成上訴人左眼之感染。 3.上訴人雖又主張既無證據可證明院內感染或院外感染，不應 逕自排除院內感染之可能性，且嘉義長庚醫院所採之檢體之 細菌培養呈現陰性，與原審認定上訴人以毛巾擦拭眼睛而感 染，顯有理由矛盾云云。然既無法證明為院內感染，即無從 為不利被上訴人之認定。至於嘉義長庚醫院所採之檢體之細
菌培養呈現陰性，與無法排除上訴人在院外感染所致，旨在 敘明不應由被上訴人負賠償責任之依據之一，難認有何矛盾 之情事。
(三)次查，被上訴人進行本件手術、轉診等相關處置是否有醫療 疏失（違反醫療常規）？
1.關於被上訴人所為之本件白內障手術之相關醫療行為，是否 符合醫療常規乙節，經詳核前述鑑定及補充鑑定意見內容認 為，被告（即被上訴人黃照文，下同）對原告所為之白內障 手術於手術前，做了詳細的眼部檢查，包括視力、驗光、眼 壓、裂隙燈、眼底視網膜及人工水晶體度數測量等，並完整 填寫手術及麻醉同意書，術中以局部麻醉方式進行，病歷上 顯示手術過程中未有明顯之併發症，手術之後開立口服抗生 素及止痛藥，眼用抗生素與類固醇藥水與抗生素藥膏治療， 符合醫療常規；被告醫師於術後第2日（即104年1月24日） 發現原告手術眼睛出現疑似感染現象，於當日積極處理，包 括眼前房內抗生素(Vigamox 0.1m)沖洗、結膜下抗生素(Gen tamicin+Cefazolin)注射，並加強術後口服抗生素(Augment in一天三次)及眼用抗生素(Vigamox及Cravit眼藥水每兩小 時一次），並於104年1月26日複診時發現以上之處置方式， 均無法控制感染時，即將原告轉診嘉義長庚醫院進一步治療 。因此，對原告所為之診治、用藥及轉診並無延遲，且相關 之處置程序，符合醫療常規（原審卷第265頁），並有該鑑 定意見所附之引用資料、信合美診所之白內障術前檢查紀錄 、手術及麻醉同意書、白內障手術說明、人工水晶體相關診 療費用同意書等附卷可稽（原審卷第266至279、117至131頁 ）。參以前述引用資料所附臺大醫院健康電子報─白內障的 手術治療亦載列：白內障手術雖然進步很多，而且遠較以往 安全，但仍有少數人可能發生併發症，例如……發炎、出血 、感染等語（原審卷第272頁），則上訴人手術後因少數併 發之眼內炎情形，雖屬憾事，然與前述白內障的手術治療之 相關併發症等說明，尚無不符。
2.被上訴人黃照文於發現術後疑似感染現象是否需做以下之相 關處置，或有以下設備可找出病因並給予有效之處置？（1) 注射（或點眼藥水或吃藥）予以適當抗生素治療。（2)抽取 前房水或玻璃體內之液體，施以抹片檢查。（3)做全套微生 物培養以找出病原體？此經本院檢送相關資料，函請中華民 國眼科醫學會鑑定結果，認為：醫師在病患1-2天回診時若 懷疑有眼內炎，應給予適當抗生素治療（如點抗生素眼藥、 眼內注射抗生素、結膜下注射抗生素、或投予全身性抗生素 等）。至於抽取前房水或玻璃體內之液體（以作抹片檢查或
做全套微生物培養）屬於侵入性檢查，……眼科醫師應依當 時實際臨床表現及病情嚴重度判斷是否需要進行等語，有該 會106年3月22日中眼台（106)字第025號鑑定函在卷可稽（ 本院卷第147-149頁），是黃照文既為相關之處置，已符合 醫療常規，且三軍總醫院所為上開鑑定，亦未認定黃照文有 此部分處置不當之過失責任，是黃照文縱未為其他侵入性之 檢查，仍應依當時情況而定，不能即認黃照文有何違反醫療 常規。
3.復按，醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定 病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，醫療法第 73條第1項前段定有明文。上訴人主張被上訴人黃照文於104 年1月24日下午3時19分，既已知上訴人患得急性眼內炎，信 合美診所應有能力預見可能性及準備，且仍有充足時間，卻 未告知病患轉診去其他醫院作相關檢查或治療，時間已有遲 延等語。惟關於被上訴人黃照文發現上訴人感染眼內炎之當 日或24小時內，未建議上訴人轉診，是否有遲延或違反前述 規定乙節？該醫院鑑定及補充鑑定意見已詳明載述：「被告 （即黃照文）於術後第二日（104年1月24日，星期六），依 病歷顯示時間應為下午至傍晚時分，發現原告手術眼睛出現 疑似感染現象，已於當日積極處理，包括眼前房內抗生素沖 洗、結膜下抗生素注射，並加強術後口服抗生素（一天三次 ）及眼用抗生素（眼藥水每兩小時一次），相關之處置程序 ，隔日星期日，診所應為休診日無法檢視病患，被告於104 年1月26日星期一上午複診時發現前兩日之處置方式均無法 控制感染時，即將原告轉診嘉義長庚醫院進一步治療，依醫 療法第73條規定：醫院、診所因限於人員、設備及專長能力 ，無法確定病人之病因或提供完整治療，應建議病人轉診。 前項轉診，應填具轉診病歷摘要交予病人，不得無故拖延或 拒絕。因此，被告對於原告其所為之診治、用藥及轉診並無 延遲，且亦填具轉診病歷摘要交予病人，並詳細介紹轉診醫 院及醫師。因此，相關之處置程序，符合醫療常規。」等語 （原審卷第324頁），而相關轉診之病歷摘要即信合美診所 全民健康保險轉診單，亦附於嘉義長庚醫院病歷資料內（原 審卷另附該醫院病歷資料）。至有無規範醫師需多久時間內 ，應填具轉診病歷摘要交予病人，建議病人轉診？仍應以因 感染細菌種類及毒性不同、或病患身體狀況不同，而有不同 的臨床表現或嚴重度。轉診的時機與病情嚴重度有關：對於 病情較嚴重者（如已出現角膜明顯水腫及視力喪失），應當 盡快轉診；而對於病情相對輕微者可以先給予適當抗生素治 療，觀察其反應後決定是否轉診，亦經上開中華民國眼科醫
學會鑑定在卷。基於醫療資源之合理分配與運用，被上訴人 僅為一般聯合診所，並非大型區域或教學型醫院，於104年1 月24日下午3時19分對上訴人為前述診療及處置後，並未同 時建議轉診至大型醫療機構，嗣於同年1月26日上午上班時 日複診時發現前兩日之處置方式，均無法控制感染時，即依 規定程序將上訴人轉診嘉義長庚醫院進一步治療，已盡轉診 責任，難謂有何不符醫療常規之處。上訴人雖主張上訴人 104年1月23日回診時，有左眼局部水腫（localized edema ）之病症，同年1月24日人再度回診時，已從左眼局部水腫 惡化為明顯水腫（edema+），已為被上訴人所否認，辯稱： 上訴人於104年1月23日回診時，雖有角膜局部水腫之現象， 惟此現象係前揭手術後數日內之正常反應，並非感染現象， 且上訴人之視力由原本術前0.05或0.1之視力，進步到0.7（ 0.8），顯見上訴人於前揭手術後，回診之狀況，尚無不良 。另由上訴人104年1月24日之病歷觀之，均未見有任何上訴 人所稱局部水腫已惡化為明顯水腫之記載（病歷上所載「ed ema+」意即「輕微水腫」，若係明顯水腫則會記載「edema Ⅲ～IV」）。況依病歷所載，上訴人於24日當日回診時，視 力仍有0.3，並未視力喪失，未有病情較嚴重之情況等語（ 本院卷第302至303頁），並有上開病歷資料在卷可憑。且三 軍總醫院所為上開鑑定，亦未認定被上訴人黃照文有此部分 延遲轉診之過失責任，是以，上訴人主張被上訴人未積極治 療及有遲延而未盡轉診責任云云，尚無可憑採。 4.被上訴人黃照文對上訴人所為之白內障手術於手術前，做了 詳細的眼部檢查，包括視力、驗光、眼壓、裂隙燈、眼底視 網膜及人工水晶體度數測量等，並完整填寫手術及麻醉同意 書，術中以局部麻醉方式進行，病歷上顯示手術過程中未有 明顯之併發症，手術之後開立口服抗生素及止痛藥，眼用抗 生素與類固醇藥水與抗生素藥膏治療，符合醫療常規等情， 亦有前述鑑定意見書可憑，並有前述病歷、信合美診所之白 內障術前檢查紀錄、手術及麻醉同意書、白內障手術說明、 人工水晶體相關診療費用同意書等附卷可稽（原審卷第105 至131頁），均核與本院前述認定無違。
(四)被上訴人既已盡其說明義務，證明本件手術無違反醫療常規 ，已難認其等有過失，且本件無法證明上訴人左眼感染與該 手術過程，或係可歸責被上訴人之院內感染所致，再參以被 上訴人於術後之治療及轉診處置亦無不當。況且，上訴人對 於被上訴人有何不法侵害之行為，迄亦未提出其他積極證據 以實其說。則被上訴人施行醫療行為時既無過失，而上訴人 左眼感染致視力受影響之損害，亦難認係因被上訴人醫療行
為之疏失所致，應認被上訴人於履行債務時亦已盡善良管理 人注意義務，而無可歸責之事由，雖醫療結果，未符合上訴 人需求，然醫療本有風險或併發症，醫學非萬能而有其限制 ，且被上訴人黃照文亦已依照一般醫療常規進行合理檢查與 診斷等相關處置，即應認為無過失，亦難認有違反兩造醫療 契約之約定本旨。上訴人主張依侵權行為或債務不履行之法 律關係，請求被上訴人賠償其損害，尚屬無據。七、綜上所述，被上訴人之前述手術等相關醫療行為均符合醫療 常規及轉診規定。從而，上訴人本於侵權行為及債務不履行 之法律關係，請求法院擇一為有利之認定，並聲明被上訴人 應連帶給付上訴人104萬4,000元，及自起訴狀繕本送達被告 之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，均非正 當，無從准許。原審為上訴人敗訴之判決，經核於法並無不 合，上訴人上訴意旨，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為 無理由，應予駁回其上訴。
八、又本件待證事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證， 對判決之結果已不生影響，爰不一一詳為審酌，附此敘明。九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 8 月 29 日
民事第二庭 審判長法 官 高明發
法 官 莊俊華
法 官 李杭倫
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 106 年 8 月 29 日
書記官 岑玢